Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН".
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Наименование | Дата выдачи |
| документа, | |
| удостоверяющего | |
| личность | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Номер документа | Дата рождения |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Кем выдан | Место рождения |
----------------------------------------------------------------------
имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в
виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального
закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи"
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Полный адрес места жительства, места пребывания (нужное
подчеркнуть), телефон ------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Наименование | Дата выдачи |
| документа, | |
| удостоверяющего | |
| личность | |
| представителя | |
| гражданина или | |
| законного | |
| представителя | |
| несовершеннолетнего | |
| или | |
| недееспособного | |
| лица | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Номер документа | Дата рождения |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Кем выдан | Место рождения |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Наименование | |
| документа, | |
| подтверждающего | |
| полномочия | |
| представителя | |
| гражданина | |
| или | |
| законного | |
| представителя | |
| несовершеннолетнего или | |
| недееспособного | |
| лица | |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Номер документа | Дата выдачи |
|---------------------------------|----------------------------------|
| Кем выдан | |
----------------------------------------------------------------------
Прошу предоставить мне:
набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи
6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи
6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее) за счет суммы (части суммы) ежемесячной
денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
---------------------------------
| | | | |
|---|---|-----|-----------------|
| Дата |Подпись заявителя|
---------------------------------
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999
г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
----------------------------------------------------------------------
| Регистрационный | Дата приема | Подпись специалиста |
| номер заявления | заявления | (расшифровка |
| | | подписи) |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ----------------------------------------------------
Принято
----------------------------------------------------------------------
| Регистрационный | Дата приема | Подпись специалиста |
| номер заявления | заявления | (расшифровка |
| | | подписи) |
----------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Порядку предоставления
набора социальных услуг
отдельным категориям граждан,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 29 декабря 2004 года
N 328
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона ---------------
код категории -------------
СНИЛС ---------------------
|
Фрагмент документа "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН".