Фрагмент документа "ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ЛЯМБЛИОЗА. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ".
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЯМБЛИОЗА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Из клинической симптоматики при лямблиозной инфекции можно
выделить четыре основные синдрома: болевой, диспепсический,
астеноневротический и аллергодерматологический.
По клиническому течению выделяют острую и хроническую форму
лямблиоза. Лямблиоз также может протекать в субклинической и
бессимптомной формах.
Острый лямблиоз характеризуется лихорадкой, рвотой, диареей,
краснухоподобной или кореподобной сыпью, анорексией, резкими болями в
верхней и средней эпигастральной области, вздутием кишечника и без
специального обследования на лямблиоз проходит под диагнозом "кишечная
инфекция неясной этиологии". Острая форма чаще всего встречается у
детей раннего возраста. Острый период длится обычно несколько дней,
после чего лямблиоз чаще всего переходит в подострую или хроническую
стадии.
Хронический лямблиоз сопровождается основным синдромокомплексом:
хроническая интоксикация, гиповитаминоз, диспепсия, дисбактериоз.
Характерными являются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта,
персистирующая диарея, чередование запоров и поносов, мальабсорбция,
схваткообразные боли в животе, диспепсия, тошнота, снижение аппетита,
симптомы нарушений общего состояния (головные боли, раздражительность,
недомогание, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность,
гипотрофия, у детей - отставание в физическом развитии, потеря веса),
симптомы со стороны кожи - кроме описанных выше, крапивница,
строфулюс, почесуха.
У взрослых больных лямблиозом наиболее часто отмечаются боли в
правом подреберье, усиливающиеся при приеме жирной пищи, горечь или
сухость во рту, тошнота, неустойчивый стул, боли в эпигастральной
области, реже беспокоят боли вокруг пупка, снижение аппетита, головные
боли и головокружение. У большинства больных язык обложен желтоватым
налетом, отмечается болезненность при пальпации в точке проекции
желчного пузыря, эпигастральной области. Вследствие бурного
размножения лямблий в кишечнике, особенно при нерациональном питании,
резко изменяется микробный пейзаж кишечника. Появляются микроорганизмы
и грибы, которых не бывает в кишечнике в обычных условиях и которые, в
свою очередь, стимулируют процесс размножения простейших, резко
снижается количество кишечной палочки, бифидумбактерий, лактобактерий,
обеспечивающих физиологический процесс пищеварения и всасывания.
Отмечаются также клинические формы лямблиоза с преобладанием
аллергических проявлений в виде неукротимого кожного зуда, крапивницы,
бронхиальной астмы и астматического бронхита, эозинофильных легочных
инфильтратов, иногда упорных блефаритов.
Наиболее выраженные клинические проявления совпадают с периодами
максимальной интенсивности цистовыделения.
Бледность кожных покровов, особенно лица, отмечается почти у всех
больных, даже при высоких показателях гемоглобина. При длительном
течении заболевания и высокой степени интоксикаций выделяется резкая
бледность кожи носа ("мраморный нос"). У детей с длительной
персистенцией инвазии фолликулярный гиперкератоз, (преимущественная
локализация на разгибательной поверхности рук, ног, боковых
поверхностях груди, живота), волнистая пигментация кожи шеи, бледность
и субиктеричный оттенок носогубного треугольника являются
патогномоничными симптомами лямблиоза.
Дерматозы, такие как атонический дерматит на фоне лямблиоза, у
детей протекают более тяжело, носят хроническое торпидное,
непрерывно-рецидивирующее течение, при этом синдром интоксикации более
выражен. У детей раннего возраста экзема носит диффузный,
распространенный характер, с непрерывно-рецидивирующим течением.
Отмечается упорное мокнутие, выраженный зуд. В большинстве случаев у
детей с экземой и лямблиозом ярко проявляются признаки вторичного
синдрома мальабсорбции (жидкий и частый стул, кал пенистый с
неприятным запахом). У детей более старшего возраста клинически в
локтевых и подколенных сгибах может быть нейродермит с поражением
кожи. В период обострения нейродермита характерными признаками
являются эритродермия и выраженный "скальпирующий" зуд кожи.
Лямблиоз утяжеляет течение других атонических заболеваний, таких
как бронхиальная астма, поллинозы и др.
В результате длительной персистенции лямблий в организме,
накопления продуктов дисметаболизма, в т.ч. за счет субстанций распада
жизнедеятельности простейших, особенно при сниженной иммунной защите,
способной ограничить их размножение, формируется синдром хронической
эндогенной интоксикации. Нарушения полостного и мембранного
пищеварения способствуют проникновению в организм продуктов неполного
расщепления, оказывающих аллергизирующее воздействие, и проявляются в
виде истинных и ложных аллергических реакций. В большинстве случаев
при лямблиозной инвазии возникают псевдоаллергические
(анафилактоидные) реакции. Больных беспокоит выраженный зуд кожи и
конъюнктивы, чувство "песка" в глазах, ринорея. Однако поражение
желудочно-кишечного тракта при крапивнице, отеке Квинке у детей с
лямблиозом малосимптомное, стертое, гастроэнтерологическая
симптоматика проявляется в отдаленные сроки после острого процесса.
Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости у
детей с лямблиозной инфекцией также свидетельствуют о патологии
билиарнопанкреатической системы, которая выражена в виде гипотонуса
желчного пузыря и гипертонуса сфинктера желчного пузыря, явлений
холестаза и реактивных изменений в поджелудочной железе.
При длительном течении лямблиоза у детей выявляются
функциональные и органические изменения ЖКТ и билиарнопанкреатической
системы в виде дискинетических расстройств желчевыделительной системы,
функциональные расстройства желудка, реактивного панкреатита,
хронического гастродуоденита и хронической патологии билиарной
системы.
Отмечаются существенные различия тяжести патологических изменений
пищеварительной системы в разных возрастных группах.
Утяжеление клинических симптомов у детей наблюдается в старших
возрастных группах и формирование у них органической патологии
пищеварительной системы. У большинства больных лямблиозом отмечается
повышение уровня эозинофилов в крови.
Со стороны сердечно-сосудистой системы наиболее часто при
лямблиозе встречается симптом - экстрасистолическая аритмия (возможно
- рефлекторная, за счет вздутия в дуодено-гастральной зоне), развитие
юношеской гипертонии.
Длительная персистенция лямблий создает нередко интермитирующее
течение, зависящее от степени и характера взаимодействия паразитов с
организмом ребенка или взрослого на данном отрезке времени. При
повышении защитных реакций организма, всех звеньев иммунитета,
правильном питании, достаточном отдыхе и т.д. ухудшаются условия для
размножения лямблий и происходит определенное "самоочищение"
организма, уменьшается клиническая симптоматика заболевания. С другой
стороны, воздействие всех факторов, ослабляющих иммунитет, нарушения в
питании (особенно преобладание углеводистой пищи, сахаров)
способствуют быстрому размножению лямблий и развитию рецидива
заболевания со всем комплексом симптомов.
Проблема лечения и профилактики лямблиоза остается актуальной,
поскольку Lamblia intestinalis (Giardia intestinalis) широко
распространены в окружающей среде и человеческой популяции.
Противолямблиозные препараты обладают побочными эффектами,
поэтому проводить лечение инвазированных лямблиями, особенно детей,
без лабораторного обследования не допускается. Специфическое лечение
лямблиоза назначают при обнаружении возбудителя и наличии клинических
проявлений болезни. Контактным лицам лечение назначается при
обнаружении возбудителя вне зависимости от клинических проявлений.
Наиболее эффективен метод трехэтапного лечения лямблиозной
инвазии: подготовительный этап до 1 - 2 недель, этиотропное лечение,
восстановление кишечной микрофлоры.
Подготовка к лечению направлена на уменьшение эндотоксикоза,
повышение защитных сил макроорганизма и устранение явлений холестаза и
моторных изменений пищеварительного тракта. Непременными условиями
подготовительного этапа являются обеспечение хорошего пассажа
кишечного содержимого (ликвидации запоров) и ритмичного
желчеотделения. На этапе подготовительного лечения используются
спазмолитики (например: но-шпа, папаверин, галидор и др.), желчегонные
препараты (например: раствор сорбита 10%-ного, холензим, лиобил,
аллохол, фламин, одестон, галстена и др.), послабляющие средства
(например: раствор серно-кислой магнезии, кофеол, лактулоза и др.).
Важную роль в подготовке и лечении протозоозов, особенно
лямблиоза, играют диетические мероприятия, ограничение поступления
простых углеводов в пищу. На фоне воспалительного процесса в
кишечнике, особенно у детей раннего возраста, развивается синдром
вторичной лактазной недостаточности и целиакии от стертых до
выраженных форм. Результатом этого является образование большого
количества промежуточных сахаров в просвете кишечника больного,
создающих питательную среду для простейших и условно-патогенной флоры,
которая обильно пролиферирует, усиливая воспалительный процесс.
Разорвать этот "порочный круг" невозможно без назначения безлактозной
и аглютеновой диеты как минимум на 3 - 4 месяца. При этом из рациона
ребенка исключается цельное молоко или производят его замену соевыми,
низколактозными смесями, гидролизатами коровьего молока. Резко
ограничивают или исключают продукты, содержащие глютен, - это
хлебобулочные и макаронные изделия, все крупы, кроме рисовой,
гречневой и кукурузной. Вместо хлеба можно использовать оладьи на
кефире из рисовой, гречневой или кукурузной муки или использовать хлеб
на основе отрубей. Вместо мучных продуктов, привычных для детей, к
которым относится печенье, сдоба, можно использовать в пищу кукурузные
хлопья (поп-корн), рисовые шарики, хлебцы (рисовые и кукурузные), не
имеющие в своем составе пшеничной муки. Рекомендуется кислое питье в
виде клюквенных, брусничных морсов (при их переносимости), нежирный
кефир, компоты из сухофруктов. Мясо отварное нежирное и овощные
гарниры. Овощные салаты, винегрет из вареной моркови и свеклы,
заправленные подсолнечным маслом.
В период противолямблиозной терапии возможно ухудшение основного
заболевания, обострение кожного процесса. В связи с этим во время
лечения необходимо усилить базисную, особенно дезинтоксикационную
(сорбенты, усиленный водный режим) терапию, местное лечение, а в ряде
случаев показано назначение гормональных препаратов.
При проведении дезинтоксикации используются как энтеросорбенты -
энтеросорбентные препараты (например, энтеросгель, отруби, СУМС,
активированный уголь, карболен, полифепан, смекта, энтеродез и др.),
так и инфузионная терапия (например, гемодез, 5%-ный раствор глюкозы,
физиологический раствор и др.). Для снижения остроты аллергических
реакций взрослым и детям назначаются антигистаминные средства в
возрастных дозировках. У детей старше 12 лет препаратом выбора
является, например, телфаст, у которого отсутствует седативный,
кардиотоксический эффект, влияния на систему цитохрома Р-450,
кумуляции и тахифилаксии. При резко выраженных аллергических реакциях
допустимо внутривенное введение глюкокортикоидов короткими курсами (до
5 - 7 дней в дозе 1 мг/кг) как при подготовке, так и при назначении
этиотропного лечения.
Для этиотропной терапии назначаются препараты, которые эффективны
в отношении патогенных (Trichomonas hominis, Entamoeba histolytica,
Lamblia intestinalis, Blastocistis hominis) и условно-патогенных
простейших - например макмирор, метронидазол, тинидазол, тиберал,
фуразолидон, интетрикс, хлорхинальдол и др.
При выборе препарата необходимо учитывать сопутствующую, фоновую
патологию у каждого пациента. Так, при наличии заболеваний
мочевыводящей системы (инфекция МВП, хронический пиелонефрит, цистит)
целесообразно применение макмирора или других нитрофурановых
препаратов; при сопутствующих гастритах, ассоциированных с
Helicobacter pylori более оправдан метронидазол, при массивной
пролиферации условно-патогенной флоры и дрожжевых грибов лучше
применять интетрикс или хлорхинальдол, обладающие широким спектром
активности в отношении бактерий, грибов и простейших.
Необходимо учитывать, что препараты имеют ряд противопоказаний:
болезни крови, ЦНС, повышенную чувствительность к препарату и др. При
лечении лямблиоза и санации кишечника при массивном заселении
условно-патогенными простейшими у детей с атопическими дерматитами
применяется тиберал, который эффективен при лечении кишечных
протозоозов и вызывает относительно небольшую частоту обострений
кожного процесса. При назначении тиберала следует помнить о
возможности развития побочных эффектов со стороны ЦНС, особенно у
детей, с исходно неблагоприятным преморбидным фоном (резидуальные
проявления тяжелого перинатального поражения ЦНС, эписиндром в
анамнезе). В этих случаях лечение лучше проводить в условиях
стационара. У детей возможно деление суточной дозы на 2 - 3 приема,
что уменьшает риск побочных явлений.
Однако традиционные препараты: метронидазол, тинидазол и
орнидазол - не всегда эффективны, особенно у детей с различной
патологией пищеварительной системы. В ряде случаев у пациентов
наблюдаются побочные реакции: диспепсический и астено-невротический
синдром, аллергические проявления. Это обусловлено следующими
факторами: резким снижением иммунной защиты; отсутствием достаточного
набора простицидных препаратов с выраженным противолямблиозным
действием и без побочных вредных эффектов; высоким уровнем
реинфицирования, особенно в детских коллективах и семье; возможным
появлением устойчивых форм паразитов к использовавшимся многие годы
препаратам (трихопол, фуразолидон); существенными побочными эффектами
при применении трихопола, фуразолидона. Специфическое лечение
лямблиоза проводится на фоне назначения антигистаминных препаратов.
Следует помнить об опасности побочных токсических эффектов при
применении производных 8-оксихинолинового ряда (аминохинол, делагил)
совместно с большинством антигистаминных препаратов (особенно
производные астемизола, кларитин). В этом случае у больных возможны
тяжелые нарушения ритма сердца вплоть до синдрома внезапной смерти.
Применение, например, препарата зиртек в этом отношении более
безопасно, так как он не вступает во взаимодействие с другими
медикаментами.
Лечение детей с лямблиозом, особенно в сочетании его с
аллергодерматозами или другими аллергическими заболеваниями
(бронхиальная астма, аллергический ринит и др.), для практических
врачей представляет определенные трудности. Для выбора правильной
тактики лечения лямблиоза врачу необходимо определить:
- выраженность и длительность существования клинических
проявлений лямблиоза (приведены выше);
- эффективность ранее проводимой терапии лямблиоза (если
паразитоз выявляется не впервые);
- возможные источники инфицирования и реинфицирования (члены
семьи, окружающие в детских коллективах);
- наличие сопутствующих и острых заболеваний, фазу их течения
(компенсация, декомпенсация).
Основная направленность заключается в рациональной желчегонной и
противовоспалительной терапии, повышении иммунитета и создании
условий, ингибирующих размножение лямблий.
После окончания курса любым из перечисленных препаратов
необходимо проведение контрольного паразитологического обследования
для определения эффективности лечения. Чтобы объективно судить об
эффекте лечения и исключить реинвазию, исследовать материал от
больного необходимо не позднее 1 - 1,5 недель после окончания лечения.
Ввиду установленного губительного воздействия высоких
концентраций желчи на вегетативные формы лямблий показано совместное
назначение лямблиоцидного препарата и желчегонных средств, которое
осуществляется с обязательным учетом типа дискинезии желчевыводящей
системы.
На фоне эндотоксикозной терапии и соответствующей диеты
назначается медикаментозная терапия, направленная на нормализацию
желчевыделения и коррекцию функциональных расстройств пищеварительного
тракта. При выраженном болевом синдроме и признаках гипертонуса
сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и желчного пузыря в течение
3 - 5 дней назначают холеспазмолитики, например но-шпу, папаверин и
др., в дозировках, соответствующих возрасту детей. Кроме этого, в
комплекс лечебных мероприятий включают физиотерапию в виде
лекарственного электрофореза, например с дибазолом или папаверином.
Больным с гипотонически-гипокинетическим типом дискинетических
расстройств билиарной системы назначают желчегонные средства,
обладающие холекинетическим действием: например, магния сульфат 3 раза
в день, сорбит или ксилит 3 раза в день до еды в течение 3 - 4 недель,
лекарственный электрофорез с магния сульфатом на область печени.
Тюбажи с 30 - 50% раствора сорбита, ксилита или с минеральной водой;
спазмолитики (но-шпа, галидор, папаверин и др.); энтеросорбенты
(отруби, энтеросгель, полифепан, смекта и др.); ферменты назначаются
по показаниям, но для детей раннего возраста обязательно. Физиотерапия
(озокерит или парафин на область живота, электрофорез с сульфатом
магния на область правого подреберья).
При выявленных изменениях микробиоценоза толстого кишечника -
биопрепараты и фаги в возрастных дозировках в течение 4 недель. При
реактивных изменениях в поджелудочной железе - ферментные препараты
(например, панкреатин, мезим форте и др.) в зависимости от возраста
ребенка в течение 3 - 4 недель.
При органических заболеваниях гастродуоденальной зоны, в
частности при хроническом гастродуодените с сохраненной и повышенной
кислотообразующей функцией желудка, применяются: препараты,
способствующие нормализации моторно-эвакуаторной функции ЖКТ
(например, церукал, реглан или мотилиум и др.), в дозах,
соответствующих возрасту ребенка, в течение 5 - 7 дней; блокаторы
Н2-рецепторов гистамина (например, гистак, рантак или фамотидин и др.)
в возрастных дозировках в течение 4 недель; антациды (например,
альмагель, альфа-гель, маалокс и др.) по 1 дозированной ложке на ночь
в течение 3 недель и физиотерапию (ЭВТ на эпигастральную область,
КВЧ-терапию) в течение 7 - 10 дней. При язвенных дефектах и эрозиях
ДПК назначают аналогичную терапию. Этиотропная терапия:
антибактериальная (например, метронидазол и амоксициллин в
соответствии с возрастом ребенка в течение 2 недель), де-нол как
препарат гастроцитопротекторного действия сроком на 4 - 8 недель.
При хроническом гастродуодените со сниженной кислотообразующей
функцией желудка используется, например, сок подорожника или
плантаглюцид в возрастных дозах в течение 4 недель и тепловые
процедуры в виде аппликации парафина или озокерита, электрофореза с
новокаином на эпигастральную область (8 - 10 процедур).
При хроническом панкреатите назначают заместительную терапию в
виде ферментных препаратов: например, панкреатин в зависимости от
возраста в течение 4 недель и электрофорез с новокаином на
эпигастральную область (10 процедур). Курс патогенетического лечения
составляет 25 - 30 дней.
Существует зависимость особенностей течения лямблиоза и
эффективности химиотерапии от иммунологического статуса организма.
Иммуномодулирующая терапия: например, ликопид, полиоксидоний
нуклеинат натрия, димефосфана и др.
Применяется 20%-ный раствор спиртовой вытяжки прополиса по 5
капель 2 раза в день - в течение 2 месяцев.
Как средство неспецифической защиты рекомендуется, например, сера
очищенная, 0,25%-ный раствор сульфата цинка, семя тыквы (75 - 100 г
очищенного семени за 30 мин. до еды 1 раз в 10 - 30 дней).
Третий этап восстановительного лечения включает назначение
средств, восстанавливающих кишечную микрофлору (особенно актуально в
случае кишечных протозоозов). Применяются препараты, содержащие
бифидо- и лактобактерии, лиофилизированные и живые (например,
бифидумбактерин-концентрат, кисломолочный бифидумбактерин, линекс),
бактисубтил, флонивин, энтерол, дюфалак, хилак форте. Применяется
отвар березовых почек в течение 2 - 3 недель, после перерыва - 10 -
12-дневный курс отвара толокнянки. При фитотерапии необходимо
учитывать возможность непереносимости у больных с поллинозами.
|
Фрагмент документа "ПРОФИЛАКТИКА ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ЛЯМБЛИОЗА. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ".