Фрагмент документа "О ДАЛЬНЕЙШЕМ РАЗВИТИИ ИНФОРМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".
КАРТА ЗАПИСИ КОНСУЛЬТАЦИИ БОЛЬНОГО С ОСТРЫМ
ОТРАВЛЕНИЕМ ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
N -----
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| 1. ДАННЫЕ ОБ АБОНЕНТЕ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| |1.1. Дата обращения "--" -------- 200- г. |1.2. Время -- час. -- мин. |1.3. ФИО консультанта -------------| |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ---------------------------------------------------------------------------------------- |
| | --- | --- | --- | --- | |
| 1.4. Вид обращения: |1.4.1. | | по телефону|1.4.2. | | письменное|1.4.3. | | персональное|1.4.4. | | прочее| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| ---------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | |
| 1.5. Повод для обращения:|1.5.1. | | случай с пациентом|1.5.2. | | запрос информации|1.5.3. | | прочее | |
| | --- | --- | --- | |
| ----------------------------------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- --- |
| 1.6. ФИО абонента ---------------------- 1.7. Абонент: 1.7.1. | | частное лицо 1.7.2. | | должностное лицо: |
| --- --- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |1.7.2.1. | | фельдшер СМП|1.7.2.2. | | врач СМП|1.7.2.3. | | врач анестезиолог-|1.7.2.4. | | врач- | |
| | --- | --- | --- реаниматолог | --- токсиколог | |
| |-------------------------|--------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |1.7.2.5. | | врач пр. |1.7.2.6. | | научный сотрудник|1.7.2.7. | | организатор |1.7.2.8. | | пр. ---| |
| | --- специальн. | --- | --- здравоохранения| --- | |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1.8. Организация: |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | --- | --- | --- | ---| --- | --- | |
| |1.8.1. | | станция СМП|1.8.2. | | |1.8.3. | | городская|1.8.4. | ||1.8.5. | | областная, |1.8.6. | | | |
| | --- | --- | --- | ---| --- | --- | |
| |N п/с ----- N бр -----|поликлиника,|больница N --- |ЦРБ |краевая, республиканская|центр/ | |
| | |здравпункт | | |больница |отделение | |
| | | | | | |острых | |
| | | | | | |отравлений | |
| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | ---| --- | --- | --- | --- | |
| |1.8.7. | | |1.8.8. | ||1.8.9. | | инфекционная|1.8.10. | | |1.8.11. | | |1.8.12. | | медицинский| |
| | --- | ---| --- | --- | --- | --- | |
| |медсанчасть |госпиталь |больница |психиатрическая|медицинский |вытрезвитель | |
| | | | |больница |институт или| | |
| | | | | |НИИ | | |
| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | ---| --- | --- | --- | --- | |
| |1.8.13. | | |1.8.14. | ||1.8.15. | | мед.|1.8.16. | | ОВД|1.8.17. | | ветлечебница|1.8.18. | | прочее | |
| | --- | ---| --- | --- | --- | --- | |
| |Роспотребнадзор|бюро СМЭ |часть СИЗО | | | | |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1.9. Субъект РФ ------------------ 1.10. Населенный пункт ------------------------------------- |
| ул. --------------------- дом -------- корп. ------------ кв. -------- 1.11 Тел/факс ----------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2. ДАННЫЕ О БОЛЬНОМ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------------------------- |
| --- | --- | --- | |
| 2.1. | | Человек 2.1.1. пол:|2.1.1.1. | | женский |2.1.1.2. | | мужской | |
| --- | --- | --- | |
| ----------------------------------------|------------------------------------------------------------------| |
| --- | --- | --- | --- | |
| 2.2. | | Животное: |2.2.1. | | кошка|2.2.2. | | собака|2.2.3. | | прочее (указать) ----------------- | |
| --- | --- | --- | --- | |
| ------------------------------------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 2.1.2. ФИО пострадавшего --------------------------------------------- 2.1.3. возраст ---------------------- |
| 2.1.4. N страхового полиса ------------------------- 2.1.5. вес ------------ кг ----- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------- |
| <*> Бланк формата А3. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 3.1. Жалобы больного --------------------------------------------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| 3.2. Краткие сведения об анамнезе заболевания -------------------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИЧНОГО ВЕЩЕСТВА |
| И ЭТИОЛОГИЯ ОТРАВЛЕНИЯ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| 4.1. Токсикант (разборчиво) | |4.1.1. код по МКБ 10 ------ | |
| -------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- |--- |--- |--- |--- |--- |--- | |
| | 4.2.1. | | || | таблетки|| | капсулы || | драже || | кристаллы|| | порошок|| | гранулы | |
| | --- |--- |--- |--- |--- |--- |--- | |
| 4.2. Агрегатное | твердое |------------|-----------------|--------------|-------------|-----------|--------------| |
| состояние | --- |--- |--- |--- |--- |--- |--- | |
| | 4.2.2. | | || | мазь || | гель || | паста || | линимент || | свечи || | пластырь | |
| | --- |--- |--- |--- |--- |--- |--- | |
| | мягкое |------------|-----------------|--------------|-------------|--------------------------- |
| | --- |--- |--- |--- |--- | |
| | 4.2.3. | | || | раствор || | настой || | суспензия || | эмульсия | |
| | --- |--- |--- |--- |--- | |
| | жидкость | | | | | |
| | |------------|-----------------|--------------|-------------- |
| | --- |--- |--- |--- |--- | --- |
| | 4.2.4. | | || | газ || | аэрозоль || | пар || | дым | | | неизвестно |
| | --- |--- |--- |--- |--- | --- |
| | газообразное | | | | | |
| | --------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4.3. Доза: ------- мг/кг веса |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | | | | | | | | --- |
| 4.3.1. |-----| штук 4.3.2. |-----| грамм 4.3.3. |-----| кг 4.3.4. |-----| мл 4.3.5. | | неизвестно |
| --- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4.4. Экспозиция: |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | --- |
| 4.4.1. |-----| минут 4.4.2. |-----| часов 4.4.3. |-----| суток 4.4.4. |-----| месяцев 4.3.5. | | неизвестно |
| --- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4.5. Характер отравления |
| --- --- --- --- |
| 4.5.1. | | индивидуальное 4.5.2. | | семейное 4.5.3. | | групповое 4.5.4.| | массовое |
| --- --- --- --- |
| | | |
| Количество пострадавших |-----| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4.6. Тип отравления |
| --- --- --- --- |
| 4.6.1. | | острое 4.6.2. | | острое повторное 4.6.3. | | хроническое 4.6.4. | | неизвестно |
| --- --- --- --- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 4.7. Обстоятельства отравления |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| --- | ---| ---| --- | --- | ---| --- | |
| 4.7.1. | | |4.7.1.1. | ||4.7.1.2. | ||4.7.1.3. | | |4.7.1.4. | | |4.7.1.5. | ||4.7.1.6. | | прерывание | |
| --- | ---| ---| --- | --- | ---| --- | |
| преднамеренное |суицидальное|криминальное|наркотическое |одурманивание|алкогольное |беременности | |
| | | |опьянение | |опьянение | | |
| | | | | | | | |
|-----------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | ---| --- | --- | --- | |
| |4.7.2.1. | | |4.7.2.2. | ||4.7.2.3. | | |4.7.2.4. | | медицинская|4.7.2.5. | | побочное | |
| | --- | ---| --- | --- | --- | |
| --- |ошибочный прием|самолечение |производственное|ошибка |действие | |
| 4.7.2. | | |-----------------------------------------------------------------------------------------------| |
| --- | --- | --- | --- | --- | |
| случайное |4.7.2.6. | | контакт|4.7.2.7. | | контакт|4.7.2.8. | | пищевое,|4.7.2.9. | | другое ---------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |с ядовитым животным |с ядовитым растением |немикробной этиологии|-----------------------------| |
| ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| --- |
| 4.7.3. | | неизвестно |
| --- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 5. СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS) БОЛЬНОГО |
| НА МОМЕНТ КОНСУЛЬТАЦИИ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |5.1. | | удовлетворительное|5.2. | | средней тяжести |5.3. | | тяжелое |5.4. | | крайне тяжелое | |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |---------------------------|---------------------------|------------------------|-------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |5.5. | | агональное |5.6. | | клиническая смерть|5.7. | | биологическая |5.8. | | объективно | |
| | --- | --- | --- смерть | --- не определено | |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 6. ПРОВЕДЕННЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 6.1. Температура тела - -- град. С. 6.2. PS - -- уд. в мин. 6.3. ЧСС - -- уд. в мин. 6.4. АД - --/-- мм. рт.ст. |
| ------------------------------------------------------ |
| | 6.5. ЧДД - -- в мин. --- | --- | --- | |
| | 6.5.1. | | спонтанное дыхание |6.5.1.1. | | адекватное |6.5.1.2. | | неадекватное | |
| --- | --- | --- | |
| --------------------------------|-------------------------|--------------------------| |
| --- | --- | --- | |
| 6.5.2. | | ИВЛ - |6.5.2.1. | | |6.5.2.2. | | с интубацией | |
| --- | --- | --- | |
| |без интубации трахеи |трахеи | |
| ------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 6.6. Анализ крови: 6.6.1. НВ ------ 6.6.2. Эр ------- 6.6.3. Ht ------- 6.6.4. Le ------- 6.6.5. СОЭ ------- |
| 6.6.6. свободный НВ ------- 6.6.7. СОНВ -------- 6.6.8. МtНВ -------- 6.6.9. АХЭ -------- |
| 6.6.10. сахар ----- 6.6.11. креатинин ------ 6.6.12. мочевина ----- 6.6.13. амилаза ----- |
| 6.6.14. КОС --------- 6.6.15. pH -------- 6.6.16. ВЕ -------- 6.6.17. другие ------------ |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| 6.7. Эндоскопическое исследование -------------------------------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| 6.8. Рентгенологическое исследование ----------------------------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| 6.9. Люмбальная пункция (описание ликвора) ----------------------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| 6.10. Другие исследования: --------------------------------------------------------------------------------- |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 7. ВЫЯВЛЕННЫЕ СИМПТОМЫ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | | --- | | --- | | | |
| |7.1. Кожные покровы|7.2.4. | | |7.3. Дыхательная|7.4.5. | | |7.6. |7.7. По лабораторным| |
| | | --- | система | --- |Мочевыделительная | данным | |
| | |психомоторное| |гипотензия |система | | |
| | |возбуждение | |--------------| | | |
| |-------------------|-------------|----------------| --- |-------------------|--------------------| |
| | --- | --- | --- |7.4.6. | | | --- | --- | |
| |7.1.1. | | сухость |7.2.5. | | |7.3.1. | | | --- |7.6.1. | | анурия |7.7.1. | | алкалоз | |
| | --- | --- | --- |внутри - | --- | --- | |
| | |галлюциноз |тахипное |желудочковая | | | |
| | | | |блокада | | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------|--------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |7.1.2. | | |7.2.6. | | |7.3.2. | | |7.4.7. | | AV |7.6.2. | | |7.7.2. | | ацидоз | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |влажность |миоз |брадипное |блокада |олигоурия | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------|--------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |7.1.3. | | |7.2.7. | | |7.3.3. | | апноэ|7.4.8. | | |7.6.3. | | |7.7.3. | | гемолиз | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |бледность |мидриаз | |экстрасистолия|полиурия | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------|--------------------| |
| | --- | --- | --- |7.5. | --- | --- | |
| |7.1.4. | | |7.2.8. | | |7.3.4. | | |Желудочно- |7.6.4. | | дизурия |7.7.4. | | анемия | |
| | --- | --- | --- |кишечный | --- | --- | |
| |гиперемия |анизокория |аспирация |тракт | | | |
| |-------------------|-------------|----------------| |-------------------|--------------------| |
| | --- | --- | --- | | --- | --- | |
| |7.1.5. | | цианоз |7.2.9. | | |7.3.5. | | | |7.6.5. | | цвет |7.7.5. | | | |
| | --- | --- | --- | | --- | --- | |
| | |арефлексия |бронхорея | |мочи |гипергликемия | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------| | |
| | --- | --- | --- | --- | | | |
| |7.1.6. | | желтуха |7.2.10. | | |7.3.6. | | |7.5.1. | | | | | |
| | --- | --- | --- | --- | | | |
| | |гипертонус |асфиксия |тошнота, рвота| | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------|--------------------| |
| | --- | --- | --- | --- |7.8. Другие данные | --- | |
| |7.1.7. | | |7.2.11. | | |7.3.7. | | |7.5.2. | | | (вписать) |7.7.6. | | | |
| | --- | --- | --- | --- | | --- | |
| |мраморность |судороги |одышка |боль при | |гипогликемия | |
| | | | |глотании | | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------| | | |
| | --- | --- | --- | --- | | | |
| |7.1.8. | | |7.2.12. | | |7.3.8. | | |7.5.3. | | | | | |
| | --- --------| --- | --- | --- | | | |
| | |тризм |бронхоспазм |метал вкус | | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------|--------------------| |
| |7.2. Психо- | --- |7.4. Сердечно- | --- | | --- | |
| |неврологический |7.2.13. | | |сосудистая |7.5.4. | | | |7.7.7. | | | |
| |статус | --- |система | --- | | --- | |
| | |гиперкинез | |сухость | |гепатопатия | |
| | | | |слизист. | | | |
| | |-------------| |--------------|-------------------| | |
| | | --- | | --- | | | |
| | |7.2.14. | | | |7.5.5. | | | | | |
| | | --- | | --- | | | |
| | |тремор | |гиперсаливация| | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------|--------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | | --- | |
| |7.2.1. | | ясное |7.2.15. | | |7.4.1. | | |7.5.6. | | | |7.7.8. | | | |
| | --- | --- | --- | --- | | --- | |
| |сознание |миофибриляции|брадикардия |желуд. | |нефропатия | |
| | | | |кровотеч. | | | |
| | | |----------------|--------------|-------------------| | |
| | | | --- | --- | | | |
| | | |7.4.2. | | |7.5.7. | | | | | |
| | | | --- | --- | | | |
| | | |тахикардия |тенезмы | | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------|--------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | | --- | |
| |7.2.2. | | сопор |7.2.16. | | |7.4.3. | | |7.5.8. | | | |7.7.9. | | | |
| | --- | --- | --- | --- | | --- | |
| | |парестезия |аритмия |патологические| |гипоксемия | |
| | | | |примеси в кале| | | |
| |-------------------|-------------|----------------|--------------|-------------------| | |
| | --- | --- | --- | --- | | | |
| |7.2.3. | | кома |7.2.17. | | |7.4.4. | | |7.5.9. | | | | | |
| | --- | --- | --- | --- | | | |
| | |-------------|гипертензия |диарея | | | |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 8. ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВЕДЕННЫЕ ДО КОНСУЛЬТАЦИИ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | --- | |
| |8.1. | | Антидоты (наименование и доза) ------------------------------------------------------------------| |
| | --- | |
| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |8.2. | | Промывание желудка |8.3. | | Гастроэнтеросорбция |8.4. | | Форсированный |8.5. | | Кишечный | |
| | --- | --- | --- | --- | |
| | | |диурез |лаваж | |
| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |8.6. | | Гемосорбция|8.7. | | Гемодиализ|8.8. | | Перитонеальный|8.9. | | Замещение|8.10. | | Физио-, | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| | | |диализ |крови |химио-, гемотерапия | |
| |--------------------|-------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |8.11. | | Др. методы|8.12. | | Фармакологическая|8.13. | | Симптоматическое|8.14. | | Прочее -------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |детоксикации -------|стимуляция кишечника |лечение |------------------------------| |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 8.15. Количественные характеристики ------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --------------------------------------------------------------------------------- |
| | --- | --- | --- | |
| 8.16. Эффект лечения |8.15.1. | | положительный|8.15.2. | | эффекта нет|8.15.3. | | лечение | |
| | --- | --- | --- | |
| | | |не проводилось | |
| --------------------------------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 9. ЦЕЛЬ КОНСУЛЬТАЦИИ И СОДЕРЖАНИЕ ОТВЕТА КОНСУЛЬТАНТА |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| 9.1. Цель консультации |9.1.1. | | |9.1.2. | | |9.1.3. | | |9.1.4. | | |9.1.5. | | выезд | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |выбор тактики |помощь |необходимость |необходимость |токсиколога | |
| |лечения |в диагностике |госпитализации |вызова "03" | | |
| -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |9.1.6. | | |9.1.7. | | |9.1.8. | | проведение|9.1.9. | | перевод в центр|9.1.10. | | прочее ---------| |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |определение |запрос сведений|токсикологических |острых отравлений | | |
| |места |о яде |исследований | | | |
| |госпитализации | | | | | |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------------------------------------------------- |
| 9.2. Содержание ответа|9.2.3. рекомендована |9.2.5. |9.2.6. химико- | |
| консультанта |госпитализация в |рекомендована |токсикологическое | |
| | |консультация |(ХТ) исследование | |
| -----------------------|------------------------|-----------------------------|----------------------------| |
| |9.2.1. диагноз | --- | --- | --- | |
| |"Отравление" |9.2.3.1. | | центр |9.2.5.1. | | токсиколога |9.2.6.1. | | целесообразно | |
| | | --- | --- | --- | |
| | |острых отравлений | | | |
| |----------------------|------------------------|-----------------------------|----------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |9.2.1.1. | | |9.2.3.2. | | отд. общей |9.2.5.2. | | психиатра, |9.2.6.2. | | нецелесообразно| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |установлен |реанимации |нарколога | | |
| |----------------------|------------------------|-----------------------------|----------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |9.2.1.2. | | |9.2.3.3. | | |9.2.5.3. | | инфекциониста |9.2.6.3. | | разрешено | |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |подтвержден |соматическое отделение | | | |
| |----------------------|------------------------|-----------------------------|----------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |9.2.1.3. | | |9.2.3.4. | | |9.2.5.4. | | аллерголога |9.2.6.4. | | не разрешено | |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |не исключен |соматопсихиатрическое | | | |
| |----------------------|отделение |-----------------------------|----------------------------| |
| | --- | | --- |9.2.7. ХТ исследованием | |
| |9.2.1.4. | | риск | |9.2.5.5. | | невропатолога |определен: | |
| | --- | | --- | | |
| |отравления минимален | | | | |
| | |------------------------|-----------------------------| | |
| |----------------------| --- | --- | | |
| | --- |9.2.3.5. | | |9.2.5.6. | | нейрохирурга | | |
| |9.2.1.5. | | исключен | --- | --- | | |
| | --- |наркологическое |-----------------------------|----------------------------| |
| | |отделение | --- | --- | |
| | | |9.2.5.7. | | травматолога |9.2.7.1. | | конкретный яд | |
| | | | --- | --- | |
| |----------------------|------------------------|-----------------------------|----------------------------| |
| |9.2.2. степень тяжести| --- | --- | --- | |
| | |9.2.3.6. | | |9.2.5.8. | | хирурга |9.2.7.2. | | группа ядов | |
| | | --- | --- | --- | |
| | |инфекционное отделение | | | |
| |----------------------|------------------------|-----------------------------|----------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |9.2.2.1. | | легкая |9.2.3.7. | | прочее |9.2.5.9. | | терапевта, |9.2.7.3. | | токсикант: ----| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| | | |нефролога |----------------------------| |
| |----------------------|------------------------|-----------------------------| | |
| | --- | --- | --- | | |
| |9.2.2.2. | | средняя |9.2.4. | | |9.2.5.10. | | эпидемиолога | | |
| | --- | --- | --- | | |
| | |в госпитализации | | | |
| |----------------------|не нуждается |-----------------------------|----------------------------| |
| | --- | | --- |9.2.7.4. яд не определен | |
| |9.2.2.3. | | тяжелая | |9.2.5.11. | | | | |
| | --- | | --- | | |
| | | |др. специалистов | | |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ---------------------------------------------------------------- |
| | --- | --- | |
| 9.2.8. выезд токсиколога |9.2.8.1. | | рекомендован |9.2.8.2. | | нецелесообразен | |
| на консультацию | --- | --- | |
| |-----------------------------|--------------------------------| |
| | --- | --- | |
| 9.2.9. вызов "03" |9.2.9.1. | | рекомендован |9.2.9.2. | | не рекомендован | |
| | --- | --- | |
| |-----------------------------|--------------------------------| |
| | --- | --- | |
| 9.2.10. вызов участкового врача |9.2.10.1. | | рекомендован |9.2.10.2. | | не рекомендован | |
| | --- | --- | |
| ---------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | |
| 9.2.11. рекомендована |9.2.11.1. | | клинико-|9.2.11.1. | | |9.2.11.1. | | | |
| дополнительная диагностика | --- | --- | --- | |
| |лабораторная |функциональная |инструментальная | |
| ---------------------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
| | --- | --- | --- | |
| 9.3. Решение: |9.3.1. | | в лечении не нуждается|9.3.2. | | в лечении |9.3.3. | | в лечении нуждается| |
| | --- | --- | --- | |
| | |токсиколога не нуждается | | |
| -------------------------------------------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 9.4. Рекомендованная тактика лечения: |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |9.4.1. | | антидоты|9.4.2. | | промывание|9.4.3. | | |9.4.4. | | |9.4.5. | | кишечный| |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| | |желудка |гастроэнтеросорбция |форсированный |лаваж | |
| | |желудка | |диурез |лаваж | |
| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |9.4.6. | | |9.4.7. | | гемодиализ|9.4.8. | | перитонеальный|9.4.9. | | замещение|9.4.10. | | физио-, | |
| | --- | --- | --- | --- | --- | |
| |гемосорбция| |диализ |крови |химио-, гемотерапия | |
| |----------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |9.4.11. | | др. методы|9.4.12. | | фармакологическая|9.4.13. | | симтоматичес-|9.4.14. | | прочее --------| |
| | --- | --- | --- | --- | |
| |детоксикации ---------|стимуляция кишечника |кое лечение |---------------------------| |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 9.4.15. количественные характеристики ---------------------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --- |
| 9.5. | | Дана общая информация о яде |
| --- |
| ------------------------------------------------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| --------------------------- ---------------------- ---------------------------- |
| | --- | | --- | | --- | |
| 9.6. Повторная консультация |9.6.1. | | рекомендована,| |9.6.2. | | проведена| |9.6.3. | | не | |
| | --- | | --- | | --- | |
| |дата --------------------| | | |рекомендована | |
| --------------------------- ---------------------- ---------------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 9.6.2.1. дополнительная информация (при повторной консультации) дата --------- время -------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 10. ПРИМЕЧАНИЯ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------- ------------------------- ----------------------- |
| | --- | | --- | | --- | |
| 11. РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ |11.1. | | положительный| |11.2. | | отрицательный| |11.3. | | неизвестный| |
| | --- | | --- | | --- | |
| ------------------------- ------------------------- ----------------------- |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Подпись консультанта ------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 12. ОТМЕТКА ОПЕРАТОРА О ВНЕСЕНИИ ДАННЫХ В КОМПЬЮТЕР -------------- Подпись ------------------ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 13. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 14. ЗАМЕЧАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КОНСУЛЬТАЦИИ (заполняется должностным или проверяющим лицом) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ------------------------------------------- |
| (Должность и ФИО) |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 21 февраля 2005 года
N 152
|
Фрагмент документа "О ДАЛЬНЕЙШЕМ РАЗВИТИИ ИНФОРМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ".