О МЕРАХ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ УЧЕТА НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ СВЕДЕНИЙ О ЧИСЛЕННОСТИ ИЗБИРАТЕЛЕЙ, УЧАСТНИКОВ РЕФЕРЕНДУМА. Указ. Мэр Москвы. 22.04.05 27-УМ

Сведения
        о гражданах, снятых с регистрационного учета по месту
       жительства в связи с выбытием на новое место жительство
      за период с "---"--------200--г. по "---"----------200--г.

          Административный округ -----------------------
                                    (наименование)
                           Район ---------------------
                                    (наименование)

----------------------------------------------------------------
|Фамилия, |   Дата   |  Адрес       | Новый       |Дата убытия |
|  имя,   | рождения |  места       | адрес места |            |
|отчество |          |  жительства  | жительства  |            |
|         |          |  (старый)    |             |            |
|---------|----------|--------------|-------------|------------|
----------------------------------------------------------------

Наименование организации, представившей сведения:---------------
Должность  ------------      /Фамилия/
            (подпись)
"--------"-----------200--г.
  м.п.

                                                              Форма 11