РАСПОРЯЖЕНИЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВО РФ
26 мая 2005 г.
N 667-р
(НТЦС)
Утвердить прилагаемую форму анкеты, подлежащей представлению в
государственный орган гражданином Российской Федерации, изъявившим
желание участвовать в конкурсе на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы Российской Федерации.
Председатель Правительства
Российской Федерации
М.Фрадков
26 мая 2005 г.
N 667-р
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 26 мая 2005 года
N 667-р
(форма)
АНКЕТА
(заполняется собственноручно)
------------------------------------------------------------------------
| | Место |
| | для |
| | фотографии |
|----------------------------------------------------------------------|
| 1. Фамилия ------------------------------------------------------ |
| Имя ------------------------------------------------------ |
| Отчество ----------------------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------|
| 2. Если изменяли фамилию, имя | |
| или отчество, то укажите их, а | |
| также когда, | |
| где и по какой причине изменяли | |
|---------------------------------------|------------------------------|
| 3. Число, месяц, год и место | |
| рождения | |
| (село, деревня, город, район, | |
| область, край, республика, | |
| страна) | |
|---------------------------------------|------------------------------|
| 4. Гражданство (если изменяли, | |
| то укажите, когда и по какой | |
| причине, если имеете гражданство | |
| другого государства - укажите) | |
|---------------------------------------|------------------------------|
| 5. Образование (когда и какие | |
| учебные заведения окончили, | |
| номера дипломов) | |
| Направление подготовки или | |
| специальность по диплому | |
| Квалификация по диплому | |
|---------------------------------------|------------------------------|
| 6. Послевузовское | |
| профессиональное образование: | |
| аспирантура, адъюнктура, | |
| докторантура (наименование | |
| образовательного или научного | |
| учреждения, год окончания) | |
| Ученая степень, ученое звание | |
| (когда присвоены, номера | |
| дипломов, аттестатов) | |
|---------------------------------------|------------------------------|
| 7. Какими иностранными языками и | |
| языками народов Российской | |
| Федерации владеете и в какой | |
| степени (читаете и переводите со | |
| словарем, читаете и можете | |
| объясняться, владеете свободно) | |
|---------------------------------------|------------------------------|
| 8. Классный чин федеральной | |
| гражданской службы, | |
| дипломатический ранг, воинское | |
| или специальное звание, классный | |
| чин правоохранительной службы, | |
| классный чин гражданской службы | |
| субъекта Российской Федерации, | |
| квалификационный разряд | |
| государственной службы | |
| (кем и когда присвоены) | |
|---------------------------------------|------------------------------|
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за | |
| что) | |
|---------------------------------------|------------------------------|
| 10. Допуск к государственной | |
| тайне, оформленный за период | |
| работы, службы, учебы, его | |
| форма, номер и дата (если | |
| имеется) | |
|----------------------------------------------------------------------|
| 11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая |
| учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, |
| военную службу, работу по совместительству, |
| предпринимательскую деятельность и т.п.). |
|----------------------------------------------------------------------|
| При заполнении данного пункта необходимо именовать организации |
| так, как они назывались в свое время, военную службу |
| записывать с указанием должности и номера воинской части. |
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| Месяц и год | Должность с указанием | Адрес |
| | организации | организации |
| | | (в т.ч. за |
| | | границей) |
|---------------------|------------------------|-----------------------|
| поступления| ухода | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|-------|------------------------|-----------------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------------|
| 12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия |
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| 13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и |
| дети), а также муж (жена), в том числе бывшие. |
| Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, |
| необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество. |
|----------------------------------------------------------------------|
| Степень | Фамилия, | Год, | Место работы | Домашний адрес |
| родства | имя, | число, | (наименование | (адрес |
| | отчество | месяц и | и адрес | регистрации, |
| | | место | организации), | фактического |
| | | рождения | должность | проживания) |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|---------------|------------------|
| | | | | |
|----------------------------------------------------------------------|
| 14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и |
| дети), а также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно |
| проживающие за границей и (или) оформляющие документы для |
| выезда на постоянное место жительства в другое государство |
|----------------------------------------------------------------------|
| (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за |
| границей) |
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
|----------------------------------------------------------------------|
------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------
| 15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
| 16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
| 17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического |
| проживания), номер телефона (либо иной вид связи) |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| 18. Паспорт или документ, его заменяющий |
|----------------------------------------------------------------------|
| (серия, номер, кем и когда выдан) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 19. Наличие заграничного паспорта |
|----------------------------------------------------------------------|
| (серия, номер, кем и когда выдан) |
|----------------------------------------------------------------------|
| 20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного |
| страхования (если имеется) ----------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------|
| 21. ИНН (если имеется) ----------------------------------------- |
|----------------------------------------------------------------------|
| 22. Дополнительные сведения (участие в выборных |
| представительных органах, другая информация, которую желаете |
| сообщить о себе)---------------------------------------------- |
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
|----------------------------------------------------------------------|
| |
| 23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о |
| себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным |
| требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме |
| на должность. |
| На проведение в отношении меня проверочных мероприятий |
| согласен (согласна). |
| |
| |
| "-----" -------------- 20-- г. Подпись |
|--------------------------------------------------------------------- |
| Фотография и данные о трудовой деятельности, |
| М.П. воинской службе и об учебе оформляемого лица |
| соответствуют документам, удостоверяющим |
| личность, записям в трудовой книжке, документам |
| об образовании и воинской службе. |
|----------------------------------------------------------------------|
| "-----" -------------- 20-- г . |
| ----------------------------- |
| (подпись, фамилия работника |
| кадровой службы) |
------------------------------------------------------------------------ |