В ДОПОЛНЕНИЕ К ПИСЬМУ ОТ 27.07.2005 N 01И-374/05
ПИСЬМО
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
4 августа 2005 г.
N 02И-395/05
(Д)
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает, что в связи с вступлением в силу
17.07.2005 Федерального закона Российской Федерации от 02.07.2005 N
80-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О лицензировании
отдельных видов деятельности", Федеральный закон "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)" и Кодекс Российской Федерации об
административных правонарушениях" вводятся новые формы заявлений о
переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий.
Приложение: 1. Форма заявления на медицинскую деятельность на 4
л. в 1 экз.
2. Форма заявления на фармацевтическую деятельность на 4 л. в 1
экз.
3. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II на
4 л. в 1 экз.
4. Форма заявления на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III на 4 л. в 1 экз.
5. Форма заявления на производство лекарственных средств на 3 л.
в 1 экз.
6. Форма заявления на производство медицинской техники на 4 л. в
1 экз.
7. Форма заявления на деятельность по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан на 4 л. в 1 экз.
Указанные документы также размещены на сайтах
www.roszdravnadzor.ru и www.medlicenz.ru.
А.С.ЮРЬЕВ
4 августа 2005 г.
N 02И-395/05
Приложение
Регистрационный номер: -------------------------- от ---------------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N ------, выданного ------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ----------- по -----------
в связи с:
--------- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
предпринимателя
--------- <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
--------- <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
--------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
--------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате|Сведения о |
| | | |правопреемнике |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 1.|Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
| |ФИО, паспортные данные| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (для| | |
| |медицинской деятельности) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 4.|Место нахождения юридического| | |
| |лица | | |
| |Место жительства| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя (для| | |
| |медицинской деятельности) | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -----------|1. Адрес: ----------|
| |лицензируемого вида|Основание |Основание |
| |деятельности (с указанием|использования |использования: |
| |оснований использования|---------------------|--------------------|
| |помещений и оснований|2. |Основание изменения:|
| |изменения адресов мест|3. |--------------------|
| |осуществления деятельности) |4. |2. |
| | |5. |3. |
| | | |4. |
| | | |5. |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 6.|Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 7.|ОГРН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 8.|Данные документа,|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |подтверждающего факт внесения|---------------------|--------------------|
| |сведений о юридическом лице| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |или индивидуальном| документ) | документ) |
| |предпринимателе в Единый|Дата выдачи|Дата выдачи|
| |государственный реестр |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия ------ N|Бланк: серия ----- N|
| | |------------ |------------ |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 9.|ИНН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения ---|Код подразделения --|
| |подразделения, адрес|---------------------|--------------------|
| |налоговой инспекции (с|Адрес налоговой|Адрес налоговой|
| |указанием почтового индекса) |инспекции |инспекции |
| | |---------------------|--------------------|
| | |---------------------|--------------------|
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |лицензиата на учет в|---------------------|--------------------|
| |налоговом органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи|Дата выдачи|
| | |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия ------ N|Бланк: серия ----- N|
| | |------------ |------------ |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|12.|ГРН | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|13.|Данные документа,|Выдан: -------------------------- |
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи: -------------------- |
| |юридическом лице или|Бланк: серия -------- N --------- |
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе, содержащиеся| |
| |в Едином государственном| |
| |реестре | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|14.|Информационное письмо|Выдан: -------------------------- |
| |соответствующего органа| (орган, выдавший документ) |
| |государственной статистики об|Дата выдачи: -------------------- |
| |учете в ЕГРПО (с указанием|Номер письма: ------------ |
| |кода по ОКПО) |ОКПО: ------------------------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|15.|Решение учредителя (иного|Оформлено "--" ----------- ---- г. |
| |уполномоченного органа|Утверждено ------------------- |
| |юридического лица) |Номер решения ----------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|16.|Контактный телефон, факс | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|17.|Адрес электронной почты | |
------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" -------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (в ред. от
02.07.2005) в случае реорганизации юридического лица в форме
преобразования, изменения его наименования или места его нахождения,
изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя,
в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо
его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем
через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей
статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его
правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: -------------------------- от -----------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность,
регистрационный N ---------,
выданного --------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ----------- по -----------
в связи с:
--------- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
--------- <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
--------- <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
--------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
--------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате|Сведения о |
| | | |правопреемнике |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 1.|Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
| |ФИО, паспортные данные| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 4.|Место нахождения юридического| | |
| |лица | | |
| |Место жительства| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -----------|1. Адрес: ----------|
| |лицензируемого вида| Основание |Основание |
| |деятельности (с указанием|использования |использования: |
| |оснований использования|---------------------|--------------------|
| |помещений и оснований| Вид обособленного|Основание изменения:|
| |изменения адресов мест|объекта |--------------------|
| |осуществления деятельности),|---------------------|2. |
| |виды обособленных объектов с|Виды работ,|3. |
| |указанием видов|осуществляемых на|4. |
| |осуществляемых работ на|объекте |5. |
| |объекте |---------------------| |
| | |2. | |
| | |3. | |
| | |4. | |
| | |5. | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 6.|Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 7.|ОГРН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 8.|Данные документа,|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |подтверждающего факт внесения|---------------------|--------------------|
| |сведений о юридическом лице| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |или индивидуальном| документ) | документ) |
| |предпринимателе в Единый|Дата выдачи|Дата выдачи|
| |государственный реестр |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия -------|
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 9.|ИНН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения ---|Код подразделения --|
| |подразделения, адрес|---------------------|--------------------|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой|Адрес налоговой|
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |---------------------|--------------------|
| | |---------------------|--------------------|
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |лицензиата на учет в|---------------------|--------------------|
| |налоговом органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи|Дата выдачи|
| | |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия -------|
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|12.|ГРН | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|13.|Данные документа,|Выдан ------------------------------------|
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи ------------------------------|
| |юридическом лице или|Бланк: серия ----------- N ---------------|
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе, содержащиеся| |
| |в Едином государственном| |
| |реестре | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|14.|Решение учредителя (иного|Оформлено "--" ----------- ---- г. |
| |уполномоченного органа|Утверждено -------------------------- |
| |юридического лица) |Номер решения ----------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|15.|Контактный телефон, факс | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|16.|Адрес электронной почты | |
------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" -------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае
реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его
наименования или места его нахождения, изменения имени или места
жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов
мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат -
юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его
правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем
через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц или Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей
статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его
правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: -------------------------- от -----------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список II в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
-- <*> разработка -- <*> хранение -- <*> распределение
-- <*> производство -- <*> перевозка -- <*> приобретение
-- <*> изготовление -- <*> отпуск -- <*> использование
-- <*> переработка -- <*> реализация -- <*> уничтожение
регистрационный N ---------, выданного -------------------------------
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ----------- по -----------
в связи с:
--------- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
--------- <*> изменением наименования юридического лица
--------- <*> изменением места нахождения юридического лица
--------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
--------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате|Сведения о |
| | | |правопреемнике |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 1.|Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 4.|Место нахождения юридического| | |
| |лица | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -----------|1. Адрес: ----------|
| |лицензируемого вида| Основание |Основание |
| |деятельности (с указанием|использования |использования: |
| |оснований использования|---------------------|--------------------|
| |помещений и оснований| Вид обособленного|Основание изменения:|
| |изменения адресов мест|объекта |--------------------|
| |осуществления деятельности),|---------------------|2. |
| |виды обособленных объектов |2. |3. |
| | |3. |4. |
| | |4. |5. |
| | |5. | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 6.|Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 7.|ОГРН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 8.|Данные документа,|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |подтверждающего факт внесения|---------------------|--------------------|
| |сведений о юридическом лице| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |в Единый государственный| документ) | документ) |
| |реестр |Дата выдачи|Дата выдачи|
| | |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия -------|
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 9.|ИНН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения ---|Код подразделения --|
| |подразделения, адрес|---------------------|--------------------|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой|Адрес налоговой|
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |---------------------|--------------------|
| | |---------------------|--------------------|
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |лицензиата на учет в|---------------------|--------------------|
| |налоговом органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи|Дата выдачи|
| | |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия -------|
| | |N ------------------ |N ----------------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|12.|ГРН | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|13.|Данные документа,|Выдан ------------------------------------|
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи -----------------------------|
| |юридическом лице,|Бланк: серия ----------- N ---------------|
| |содержащиеся в Едином| |
| |государственном реестре | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|14.|Решение учредителя (иного|Оформлено "--" ----------- ---- г. |
| |уполномоченного органа|Утверждено ------------------------ |
| |юридического лица) |Номер решения ----------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|15.|Контактный телефон, факс | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|16.|Адрес электронной почты | |
------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" -------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае
реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его
наименования или места его нахождения, изменения имени или места
жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов
мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат -
юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его
правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем
через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц или Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей
статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений. Уведомление об
отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в
письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: -------------------------- от -----------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III
в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
-- <*> разработка -- <*> хранение -- <*> распределение
-- <*> производство -- <*> перевозка -- <*> приобретение
-- <*> изготовление -- <*> отпуск -- <*> использование
-- <*> переработка -- <*> реализация -- <*> уничтожение
регистрационный N ---------, выданного ---------------------------
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ----------- по -----------
в связи с:
--------- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
--------- <*> изменением наименования юридического лица
--------- <*> изменением места нахождения юридического лица
--------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
--------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате|Сведения о |
| | | |правопреемнике |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 1.|Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 2.|Сокращенное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 3.|Фирменное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 4.|Место нахождения юридического| | |
| |лица | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -----------|1. Адрес: ----------|
| |лицензируемого вида| Основание |Основание |
| |деятельности (с указанием|использования |использования: |
| |оснований использования|---------------------|--------------------|
| |помещений и оснований| Вид обособленного|Основание изменения:|
| |изменения адресов мест|объекта |--------------------|
| |осуществления деятельности),|---------------------|2. |
| |виды обособленных объектов |2. |3. |
| | |3. |4. |
| | |4. |5. |
| | |5. | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 6.|Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 7.|ОГРН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 8.|Данные документа,|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |подтверждающего факт внесения|---------------------|--------------------|
| |сведений о юридическом лице| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |в Единый государственный| документ) | документ) |
| |реестр |Дата выдачи|Дата выдачи|
| | |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия -------|
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 9.|ИНН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения ---|Код подразделения --|
| |подразделения, адрес|---------------------|--------------------|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой|Адрес налоговой|
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |---------------------|--------------------|
| | |---------------------|--------------------|
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |лицензиата на учет в|---------------------|--------------------|
| |налоговом органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи|Дата выдачи|
| | |---------------------|--------------------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия -------|
| | |N ------------------ |N ----------------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|12.|ГРН | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|13.|Данные документа,|Выдан ------------------------------------|
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи -----------------------------|
| |юридическом лице,|Бланк: серия ----------- N ---------------|
| |содержащиеся в Едином| |
| |государственном реестре | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|14.|Решение учредителя (иного|Оформлено "--" ----------- ---- г. |
| |уполномоченного органа|Утверждено ------------------------ |
| |юридического лица) |Номер решения ----------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|15.|Контактный телефон, факс | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|16.|Адрес электронной почты | |
------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от
08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" -------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае
реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения его
наименования или места его нахождения, изменения имени или места
жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения адресов
мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат -
юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его
правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем
через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц или Единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей
статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его
правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: -------------------------- от -------------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств
регистрационный N ---------, выданного -------------------------------
(наименование лицензирующего
органа)
на срок с ----------- по -----------
в связи с:
--------- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
--------- <*> изменением наименования юридического лица
--------- <*> изменением места нахождения юридического лица
--------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом
--------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Организация-заявитель:
------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате|Сведения о |
| | | |правопреемнике |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 1 |Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 2 |Сокращенное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 3 |Фирменное наименование <*> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 4 |Место нахождения юридического| | |
| |лица | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 5 |Адреса мест осуществления|1. Адрес: -----------|1. Адрес: ----------|
| |лицензируемого вида|Основание |Основание |
| |деятельности |использования: |использования: |
| |(адреса территориально|---------------------|--------------------|
| |обособленных подразделений и|Вид обособленного|Основание изменения:|
| |объектов) |объекта: |--------------------|
| | |---------------------|2. |
| | |Виды работ,|3. |
| | |осуществляемых на|4. |
| | |объекте: |5. |
| | |---------------------| |
| | |2. | |
| | |3. | |
| | |4. | |
| | |5. | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 6 |Почтовый адрес лицензиата | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 7 |ОГРН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 8 |Данные документа,|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |подтверждающего факт внесения|---------------------|--------------------|
| |сведений о юридическом лице| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |в Единый государственный| документ) | документ) |
| |реестр (ЕГРЮЛ) |Дата выдачи ---------|Дата выдачи --------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия -------|
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
| 9 |ИНН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|10 |Наименование, код|Код подразделения ---|Код подразделения --|
| |подразделения, адрес|---------------------|--------------------|
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой|Адрес налоговой|
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |---------------------|--------------------|
| | |---------------------|--------------------|
|---|-----------------------------|---------------------|--------------------|
|11 |Данные документа о постановке|Выдан ---------------|Выдан --------------|
| |лицензиата на учет в|---------------------|--------------------|
| |налоговом органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи ---------|Дата выдачи --------|
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия -------|
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|12 |ГРН | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|13 |Данные документа,|Выдан ------------------------------------|
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи -----------------------------|
| |юридическом лице,|Бланк: серия ----------- N ---------------|
| |содержащиеся в Едином| |
| |государственном реестре | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|14 |Решение учредителя |Оформлено "--" ----------- ---- г. |
| |(иного уполномоченного органа|Утверждено -------------------------- |
| |юридического лица) |Номер решения ----------- |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|15 |Контактный телефон, факс | |
|---|-----------------------------|------------------------------------------|
|16 |Адрес электронной почты | |
------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Если таковые имеются.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить: документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству лекарственных средств.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"--" -------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случаях:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения адресов мест осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности - лицензиат - юридическое лицо или
его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем
через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц либо со дня изменения
адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида
деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей
статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его
правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: -------------------------- от ---------------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии N ----------,
выданного -------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ----------- по -----------
на производство медицинской техники
в связи с:
--------- <**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
--------- <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
--------- <**> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
--------- <**> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
--------- <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
---------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате|Сведения о |
| | | |правопреемнике |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 1.|Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
| |ФИО, паспортные данные| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 2.|Сокращенное наименование <**>| | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 3.|Фирменное наименование <**> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 4.|Место нахождения юридического| | |
| |лица | | |
| |Место жительства| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -----------|1. Адрес: ---------- |
| |лицензируемого вида|2. Адрес: -----------|2. Адрес: ---------- |
| |деятельности | |Основание изменения: |
| |(с указанием оснований| |-------------------- |
| |изменения адресов мест|---------------------------------------------|
| |осуществления деятельности| N |Наименование| Сведения |Обозначение |
| |<**>). |п/п| изделия |о регистрации|нормативного |
| |Перечень медицинской техники,| | |и разрешении |документа |
| |на производство которой| | |к применению | |
| |выдана лицензия, с указанием| | | изделия | |
| |сведений о регистрации и| | |в медицинской| |
| |разрешении к применению| | | практике | |
| |изделий в медицинской|---|------------|-------------|--------------|
| |практике, обозначений|1. | | | |
| |нормативных документов. |2. | | | |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
| 6.|Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 7.|ОГРН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 8.|Данные документа,|Выдан ---------------|Выдан -------------- |
| |подтверждающего факт внесения|---------------------|-------------------- |
| |сведений о юридическом лице| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |или индивидуальном| документ) | документ) |
| |предпринимателе в Единый|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |государственный реестр |------------- |------------- |
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия ------- |
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 9.|ИНН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения ---|Код подразделения -- |
| |подразделения, адрес|---------------------|-------------------- |
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой|Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |---------------------|-------------------- |
| | |---------------------|-------------------- |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан ---------------|Выдан -------------- |
| |лицензиата на учет в|---------------------|-------------------- |
| |налоговом органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |------------- |------------- |
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия ------- |
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|12.|ГРН | |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|13.|Данные документа,|Выдан -------------------------- |
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи -------------------- |
| |юридическом лице или|Бланк: серия -------- N --------- |
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе, содержащиеся| |
| |в Едином государственном| |
| |реестре | |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|14.|Решение учредителя (иного|Оформлено "--" ----------- ---- г. |
| |уполномоченного органа|Утверждено ------------------- |
| |юридического лица) |Номер решения ----------- |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|15.|Контактный телефон, факс | |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|16.|Адрес электронной почты | |
---------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого
вида деятельности.
<**> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
документ, подтверждающий полномочия
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
производство медицинской техники.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" -------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от
08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в
случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального
предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо
его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем
через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей
статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его
правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: -------------------------- от -----------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии N ----------,
выданного --------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ----------- по -----------
на изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
в связи с:
--------- <**> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
--------- <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
--------- <**> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
--------- <**> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
--------- <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
---------------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе |Сведения о лицензиате|Сведения о - |
| | | |правопреемнике |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 1.|Организационно-правовая | | |
| |форма и полное наименование| | |
| |юридического лица | | |
| |ФИО, паспортные данные| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 2.|Сокращенное наименование <**>| | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 3.|Фирменное наименование <**> | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 4.|Место нахождения юридического| | |
| |лица | | |
| |Место жительства| | |
| |индивидуального | | |
| |предпринимателя | | |
| |(с указанием почтового| | |
| |индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 5.|Адреса мест осуществления|1. Адрес: -----------|1. Адрес: ---------- |
| |лицензируемого вида|2. Адрес: -----------|2. Адрес: ---------- |
| |деятельности | |Основание изменения: |
| |(с указанием оснований| |-------------------- |
| |изменения адресов мест|---------------------------------------------|
| |осуществления деятельности| N |Наименование| Сведения |Обозначение |
| |<**>). |п/п| изделия |о регистрации|нормативного |
| |Перечень изделий, на| | |и разрешении |документа |
| |изготовление которых выдана| | |к применению | |
| |лицензия, с указанием| | | изделия | |
| |сведений о регистрации и|---|------------|-------------|--------------|
| |разрешении к применению|1. | | | |
| |изделий, обозначений|2. | | | |
| |нормативных документов. | | | | |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
| 6.|Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| |указанием почтового индекса) | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 7.|ОГРН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 8.|Данные документа,|Выдан ---------------|Выдан -------------- |
| |подтверждающего факт внесения|---------------------|-------------------- |
| |сведений о юридическом лице| (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| |или индивидуальном| документ) | документ) |
| |предпринимателе в Единый|Дата выдачи |Дата выдачи |
| |государственный реестр |------------- |------------- |
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия ------- |
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
| 9.|ИНН | | |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
|10.|Наименование, код|Код подразделения ---|Код подразделения -- |
| |подразделения, адрес|---------------------|-------------------- |
| |налоговой инспекции |Адрес налоговой|Адрес налоговой |
| |(с указанием почтового|инспекции |инспекции |
| |индекса) |---------------------|-------------------- |
| | |---------------------|-------------------- |
|---|-----------------------------|---------------------|-----------------------|
|11.|Данные документа о постановке|Выдан ---------------|Выдан -------------- |
| |лицензиата на учет в|---------------------|-------------------- |
| |налоговом органе | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |------------- |------------- |
| | |Бланк: серия --------|Бланк: серия ------- |
| | |N ---------- |N ---------- |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|12.|ГРН | |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|13.|Данные документа,|Выдан -------------------------- |
| |подтверждающего внесение| (орган, выдавший документ) |
| |изменений в сведения о|Дата выдачи --------------------- |
| |юридическом лице или|Бланк: серия -------- N --------- |
| |индивидуальном | |
| |предпринимателе, содержащиеся| |
| |в Едином государственном| |
| |реестре | |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|14.|Решение учредителя (иного|Оформлено "--" ----------- ---- г. |
| |уполномоченного органа|Утверждено ------------------- |
| |юридического лица) |Номер решения ----------- |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|15.|Контактный телефон, факс | |
|---|-----------------------------|---------------------------------------------|
|16.|Адрес электронной почты | |
---------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого
вида деятельности.
<**> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
документ, подтверждающий полномочия
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" -------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального
предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом
или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо
его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его
правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем
через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня
изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при
наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии
юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой
правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей
статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
может быть отказано в случае представления лицензиатом или его
правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его
правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа. |