ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
(Редакция на 25.11.2003)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
26 февраля 2002 г.
N 141-ПП
(ЮИАИ)
Во исполнение постановления Правительства Москвы от 22 января
2002 года N 62-ПП "О выполнении Программы обеспечения медицинской
помощью населения г. Москвы на 2000-2001 гг. и мерах по охране
здоровья москвичей в 2002-2003 гг." в соответствии с постановлением
Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N
4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского
страхования граждан на 1993 год" и в целях дальнейшего развития
системы городского здравоохранения, совершенствования организации и
финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению по
Московской городской программе обязательного медицинского страхования,
Правительство Москвы постановляет:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования
населения города Москвы (приложение).
2. Московскому городскому фонду обязательного медицинского
страхования (МГФОМС) и Комитету здравоохранения Москвы привести
нормативные документы, регламентирующие деятельность системы
обязательного медицинского страхования, в соответствие с Правилами
обязательного медицинского страхования населения города Москвы,
утвержденными настоящим постановлением.
3. Считать утратившим силу постановление Правительства Москвы от
9 февраля 1999 года N 96 "Об утверждении Правил обязательного
медицинского страхования населения г. Москвы".
4. Настоящее постановление подлежит опубликованию в официальных
изданиях Правительства Москвы.
5. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на
первого заместителя Мэра Москвы в Правительстве Москвы Швецову Л.И.
Мэр Москвы
Ю.М. Лужков
26 февраля 2002 г.
N 141-ПП
Приложение
к постановлению Правительства Москвы
от 26 февраля 2002 года
N 141-ПП
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения
города Москвы (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом
Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 16
июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального
страхования" и иными правовыми актами и распорядительными документами,
действующими в системе обязательного медицинского страхования (далее -
ОМС).
1.2. Настоящие Правила регулируют правоотношения в системе ОМС
города Москвы.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня
1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской
Федерации" населению города Москвы гарантируются предоставление
медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на
условиях Московской городской программы ОМС.
Московская городская программа ОМС предусматривает виды и условия
оказания медицинской и лекарственной помощи, перечень медицинских
учреждений и страховых медицинских организаций, участвующих в
реализации программы ОМС, а также Московский городской реестр
медицинских услуг в системе ОМС.
Московский городской реестр медицинских услуг в системе ОМС,
тарифы на медицинские услуги и стандарты стационарной медицинской
помощи утверждаются в соответствии с Генеральным соглашением о тарифах
на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской
программе ОМС, Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС в
установленном порядке.
1.4. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь,
страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Реализацию
государственной политики в области обязательного медицинского
страхования в городе Москве обеспечивает Московский городской фонд ОМС
(далее - МГФОМС).
1.5. При обязательном медицинском страховании населения города
Москвы страхователем неработающего населения является Правительство
Москвы; страхователями работающего населения являются предприятия,
учреждения, организации, самозанятые граждане и иные хозяйствующие
субъекты, зарегистрированные в установленном порядке в городе Москве
(далее - предприятия).
1.6. Страховыми медицинскими организациями (далее - СМО),
осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать
юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими
субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской
Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на
право заниматься обязательным медицинским страхованием и организующие
свою деятельность в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации. СМО осуществляют обязательное медицинское
страхование на некоммерческой основе.
2. Взаимоотношения МГФОМС со страхователем
2.1. МГФОМС является самостоятельным государственным
некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для
аккумулирования поступающих страховых взносов и иных финансовых
средств, определенных Положением о МГФОМС, обеспечения финансовой
стабильности, всеобщности государственной системы обязательного
медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на
проведение ОМС.
2.2. Страхователи, расположенные на территории города Москвы,
регистрируются в этом качестве и уплачивают страховые взносы на
обязательное медицинское страхование, пени и штрафы в порядке,
установленном действующим законодательством.
2.3. Финансирование Московской городской программы ОМС
определяется с учетом поступления страховых взносов на обязательное
медицинское страхование населения города Москвы от страхователей.
В случае изменения финансового обеспечения системы ОМС в городе
Москве правление МГФОМС вправе обратиться в Правительство Москвы с
предложениями об изменении Московской городской программы ОМС.
2.4. МГФОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского
страхования на территории города Москвы.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации
3.1. Взаимоотношения страхователя и СМО определяются договором
обязательного медицинского страхования в форме договора взаимодействия
МГФОМС, страхователя и страховой медицинской организации.
3.2. Договор страхования (взаимодействия) предусматривает
обязательства СМО при наступлении страхового случая. Страховым случаем
является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью
получения медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС.
3.3. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному риску
(стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение
срока действия договора) не определяется.
3.4. Договор страхования (взаимодействия) может быть расторгнут
сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренным в
договоре, а также при расторжении договора между СМО и МГФОМС.
4. Взаимоотношения МГФОМС и страховых
медицинских организаций
4.1. Финансирование обязательного медицинского страхования
осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам,
определяемым на основе Временного порядка финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского страхования,
утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского
страхования регулирует взаимоотношения МГФОМС и СМО.
Для исполнения договоров о финансировании обязательного
медицинского страхования необходимо Соглашение о порядке управления
счетом ОМС, заключаемое МГФОМС, банковским учреждением и СМО.
МГФОМС осуществляет финансирование СМО в соответствии с Порядком
финансового взаимодействия в системе ОМС города Москвы, утверждаемым
Правлением МГФОМС, и на основании договоров о финансировании
обязательного медицинского страхования по дифференцированным
среднедушевым нормативам.
МГФОМС перечисляет страховые платежи на счет ОМС, открытый
страховой медицинской организацией в соответствии с Соглашением о
порядке управления счетом ОМС.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного
медицинского страхования при недостатке у СМО средств для оплаты
медицинской помощи в рамках Московской городской программы
обязательного медицинского страхования она обращается в МГФОМС за
субвенциями.
4.4. При нарушении страховой медицинской организацией требований
Правил обязательного медицинского страхования населения города Москвы
в части оплаты медицинской помощи застрахованным Московский городской
фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с договором
о финансировании обязательного медицинского страхования применяет к
СМО финансовые санкции.
Сумма средств ОМС, неправомерно полученная СМО, а также
перечисленная страховой медицинской организацией в качестве оплаты по
счетам лечебно-профилактических учреждений, относится на дебиторскую
задолженность СМО и удерживается МГФОМС при последующих платежах.
4.5. В течение месяца после предоставления страховой медицинской
организацией бухгалтерской (квартальной и годовой) отчетности МГФОМС и
СМО производят сверку расчетов по средствам ОМС, в том числе доходов
от инвестирования страховых резервов страховой медицинской
организации, с оформлением акта сверки в установленном порядке.
4.6. В случае несвоевременного перечисления Московским городским
фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской
организации средств на обязательное медицинское страхование МГФОМС
уплачивает страховой медицинской организации пени в размере 0,1% от
суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки
при отсутствии в СМО страховых резервов.
4.7. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по
реализации Московской городской программы ОМС страховая медицинская
организация образует из полученных от МГФОМС средств в порядке и на
условиях, установленных Московским городским фондом обязательного
медицинского страхования, необходимые резервы оплаты медицинских
услуг, запасной резерв и резерв финансирования предупредительных
мероприятий.
4.8. МГФОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых
медицинских организаций в части целевого и рационального использования
средств ОМС в соответствии с законодательными, нормативно-правовыми
актами и распорядительными документами, действующими в системе ОМС.
4.9. МГФОМС устанавливает порядок формирования и использования
страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.10. Средства, полученные СМО по регрессным искам, направляются
на восстановление средств резервов страховой медицинской организации в
полном объеме.
4.11. При выявлении случаев использования СМО средств
обязательного медицинского страхования с нарушением законодательных,
нормативно-правовых актов, распорядительных документов и договоров в
системе ОМС СМО восстанавливает указанные средства за счет собственных
средств.
Нецелевое расходование средств ОМС страховой медицинской
организацией является основанием для предъявления к ней финансовых
санкций, определенных договором о финансировании обязательного
медицинского страхования, и (или) расторжения договора о
финансировании обязательного медицинского страхования и Соглашения о
порядке управления счетом ОМС.
4.12. Доход, полученный за счет инвестирования временно свободных
средств страховых резервов, используется на пополнение резервов и
формирование доходов СМО в порядке и на условиях, устанавливаемых
МГФОМС.
4.13. Средства, полученные в виде штрафов и пеней по договору о
финансировании обязательного медицинского страхования, используются
сторонами в соответствии с условиями указанного договора.
4.14. Во исполнение условий договора о финансировании
обязательного медицинского страхования, Соглашения о порядке
управления счетом ОМС и настоящих Правил МГФОМС в рамках своей
компетенции обязан использовать все имеющиеся в его распоряжении
средства для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного
медицинского страхования в городе Москве.
5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций
и медицинских учреждений в системе обязательного
медицинского страхования
5.1. Медицинскими учреждениями в системе ОМС выступают
хозяйствующие субъекты любых форм собственности, предусмотренных
законодательством Российской Федерации, имеющие государственную
лицензию на медицинскую деятельность и организовавшие деятельность по
ОМС в соответствии с действующим законодательством и нормативными
актами Российской Федерации и города Москвы.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению
города Москвы, финансируемой за счет средств обязательного
медицинского страхования, определяются совместно органами управления
здравоохранением и МГФОМС.
5.3. Отношения между медицинским учреждением и СМО строятся на
основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением
услуг.
Медицинское учреждение имеет право на заключение договора на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС при наличии лицензии на право занятия медицинской деятельностью,
выданной Лицензионной комиссией Комитета здравоохранения Москвы, с
приложением перечня видов медицинской помощи, предоставляемых в данном
учреждении.
Медицинские учреждения, не подведомственные Комитету
здравоохранения Москвы, участвуют в реализации Московской городской
программы ОМС на основании решения Межведомственной комиссии по отбору
медицинских учреждений для выполнения Московской городской программы
ОМС.
5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать СМО в заключении
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.5. По обязательствам договора на предоставление
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС оплата
счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным по
обязательному медицинскому страхованию в городе Москве, осуществляется
за счет средств страховых резервов страховой медицинской организации,
принявшей на себя обязательства по оплате медицинскому учреждению
предоставленной медицинской помощи в условиях ОМС.
Виды и способы оплаты медицинских услуг определяются Положением о
порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС города Москвы.
5.6. Медицинское учреждение обязано вести отдельный учет
использования средств ОМС и представлять в СМО, выполняющую
обязательства по организации деятельности медицинского учреждения по
ОМС, сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном
порядке.
5.7. Медицинское учреждение ведет учет пролеченных пациентов и
объемов оказанной им медицинской помощи по ОМС в соответствии с
инструктивными документами МГФОМС по информационному обеспечению
системы ОМС и предъявляет к оплате счета за оказанную медицинскую
помощь по формам, утвержденным МГФОМС.
Медицинские учреждения, пользующиеся корпоративной сетью
автоматизированной системы ОМС (АИС ОМС), осуществляют информационное
взаимодействие с СМО на аппаратно-программных комплексах в
соответствии с распорядительными документами МГФОМС.
Медицинское учреждение обязано использовать все имеющиеся в его
распоряжении средства для идентификации пациента, обратившегося за
медицинской помощью.
5.8. Договоры, заключенные СМО с медицинскими учреждениями, по
совокупности должны обеспечивать застрахованным по ОМС медицинскую
помощь в полном объеме по всем видам, включенным в Московскую
городскую программу ОМС.
5.9. Медицинское учреждение несет ответственность за:
- предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего
качества;
- предоставление в полном объеме и в установленные сроки
достоверной информации о деятельности по обязательному медицинскому
страхованию в городе Москве, в т.ч. об объемах оказанной медицинской
помощи и расходовании средств ОМС;
- достоверный учет пролеченных пациентов и объема оказанной им
помощи, формирование счетов-фактур, предъявляемых к оплате;
- предоставление достоверной ведомственной статистической
отчетности.
5.10. СМО не вправе отказать медицинскому учреждению в заключении
договора на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по ОМС.
5.11. Оплата счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями,
осуществляется страховыми медицинскими организациями ежемесячно по
тарифам, утвержденным Комиссией по тарифам на медицинские услуги в
системе ОМС города Москвы в соответствии с Генеральным соглашением о
тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по Московской городской
программе ОМС.
Расчет и индексация тарифов на медицинские услуги производится в
соответствии с Методикой расчета тарифов на медицинские услуги,
оказываемые по Московской городской программе ОМС, утверждаемой
Комиссией по тарифам на услуги в системе ОМС.
5.12. СМО проверяют достоверность сформированных и предъявленных
к оплате счетов-фактур/реестров на пациентов и контролируют объем,
сроки, обоснованность и качество оказанной застрахованным медицинской
помощи в соответствии с Положением о медико-экономическом контроле
объемов и экспертизе качества медицинской помощи.
5.13. СМО обеспечивают информационно-технологическую поддержку
прикладных программных комплексов по учету лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг), оказанных по программе ОМС в медицинских
учреждениях, пользующихся корпоративной сетью автоматизированной
информационной системы ОМС, с которыми страховая медицинская
организация состоит в договорных отношениях.
5.14. В случае невыполнения медицинским учреждением взятых на
себя договорных обязательств СМО вправе применить к нему финансовые
санкции, размер и основания для которых определены договором на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по
ОМС и Положением о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе
качества медицинской помощи.
5.15. СМО несет ответственность за:
- оплату медицинской помощи, оказанной ее застрахованным, в срок
и в полном объеме;
- проведение экспертной оценки предъявленных к оплате
счетов-фактур/реестров на пациентов в соответствии с Положением о
медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества
медицинской помощи;
- обеспечение прав застрахованных при получении медицинской
помощи и их защиту;
- целевое и рациональное использование средств ОМС.
СМО контролирует полноту представляемой медицинским учреждением
ведомственной статистической отчетности.
При прекращении договорных отношений с медицинским учреждением
страховая медицинская организация осуществляет оплату счетов-фактур за
медицинскую помощь пациентам, лечение которых начато в период действия
договора.
5.16. Нарушение договорных обязательств со стороны страховой
медицинской организации может служить для медицинского учреждения
основанием для:
- применения к страховой медицинской организации финансовых
санкций, определенных договором;
- обращения за судебной защитой, о чем письменно должны быть
уведомлены СМО, орган управления здравоохранением, МГФОМС.
6. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования (далее - полис ОМС) выдается страховой медицинской
организацией в установленном порядке. На территории города Москвы
действует полис ОМС единого образца.
Полис ОМС является государственным документом, подтверждающим
право застрахованного гражданина на бесплатное получение медицинских
услуг в объеме действующей Московской городской программы ОМС.
На период оформления полиса ОМС действует лист регистрации заявки
на выдачу полиса ОМС. Полис ОМС выдается СМО в порядке, установленном
нормативно-распорядительными документами, действующими в системе ОМС
города Москвы.
6.2. Полисы ОМС выдаются в городе Москве страховыми медицинскими
организациями:
- гражданам Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам
без гражданства, имеющим место жительства в городе Москве;
- абзац утратил силу.
- не имеющим в городе Москве места жительства гражданам
Российской Федерации, иностранным гражданам и лицам без гражданства,
работающим на московских предприятиях на основании соответствующих
договоров.
6.3. СМО не имеет права отказать в выдаче полиса ОМС категориям
граждан, указанным в п. 6.2 настоящих Правил.
В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично
полис ОМС может быть получен другим лицом при предъявлении им
документа, удостоверяющего личность, личного заявления и доверенности
на получение полиса ОМС.
За граждан, застрахованных по обязательному медицинскому
страхованию в городе Москве на основании договоров обязательного
медицинского страхования в форме договоров взаимодействия МГФОМС,
страхователя и страховой медицинской организации, полисы ОМС по
доверенности может получить представитель страхователя.
6.4. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны
предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи
застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет при себе
полиса ОМС, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую
организацию или обращается за подтверждением в МГФОМС, которые обязаны
подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.
6.5. При увольнении работающего гражданина с места работы
администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее
полис ОМС и вернуть его страховой медицинской организации.
6.6. СМО ведут регистры застрахованных и несут ответственность за
сохранность, полноту и достоверность информации о своих
застрахованных.
6.7. Объединение сводных регистров страховых медицинских
организаций осуществляется на программном комплексе МГФОМС в виде
Единого регистра застрахованных по ОМС, правила ведения и поддержки
которого регламентируются распорядительными документами МГФОМС.
6.8. СМО обязаны ознакомить всех граждан, получающих полис ОМС, с
действующей Московской городской программой ОМС, правами
застрахованного при получении медицинской помощи, обязанностями
страховой медицинской организации и медицинского учреждения в
отношении застрахованного, указать адрес страховой медицинской
организации, номера телефонов справочно-информационных служб страховой
медицинской организации.
|