О ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 05.08.2003 N 330
"О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
ПИСЬМО
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
11 июля 2005 г.
N 3237-ВС
(Д)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации в целях реализации Приказа Минздрава России от 05.08.2003 N
330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в
лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (далее -
Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных учреждений
вносит дополнительные разъяснения и уточнения.
Питание больных, находящихся на стационарном лечении, должно
удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и
восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т.д.),
поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно
уделяться особое внимание.
С целью рационального решения вышеуказанных задач Приказом
определены новые подходы к:
- организации лечебного питания;
- ведению учетно-отчетной документации;
- формированию специализированных диет, с введением
специализированных продуктов питания и смесей для энтерального питания
в лечебный рацион больных.
В Приложении N 3 Приказа утверждено Положение о Совете по
лечебному питанию лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в
функции которого входит: утверждение номенклатуры диет, диетических
продуктов, специализированных лечебных смесей, семидневных меню,
картотеки блюд и набора смесей для энтерального питания; внедрение
новых технологий профилактического и лечебного питания и контроль за
его организацией, а также анализ эффективности данных видов питания
при различных заболеваниях.
Для оптимизации лечебного питания, совершенствования организации
и улучшения управления ее качеством в ЛПУ Приказом введена новая
номенклатура диет (система стандартных диет), принцип формирования
которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части
коррекции пищевого статуса больного.
Диеты различаются по содержанию основных пищевых веществ и
энергетической ценности, технологии приготовления пищи и
среднесуточному набору продуктов.
Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты
номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от
заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с
учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их
сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа).
В данном письме также приводится таблица соответствия новой
номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной системы (таблица
1).
Таблица 1
Новая номенклатура диет
(система стандартных диет)
------------------------------------------------------------------
| N | Варианты стандартных диет |Обозначения | Ранее |
|п/п| |стандартных | применявшиеся |
| | | диет в | диеты номерной |
| | |документации| системы |
| | | пищеблока | |
|---|-----------------------------|------------|-----------------|
| 1.|Основной вариант стандартной | ОВД | 1, 2, 3, 5, 6, |
| |диеты | |7, 9, 10, 12, 13,|
| | | | 14, 15 |
|---|-----------------------------|------------|-----------------|
| 2.|Вариант диеты с механическим | ЩД | 1б, 4б, 4в, 5n |
| |и химическим щажением | | (1 вариант) |
| |(щадящая диета) | | |
|---|-----------------------------|------------|-----------------|
| 3.|Вариант диеты с повышенным | ВБД | 4а, 4г, 5n |
| |количеством белка | | (II вариант), |
| |(высокобелковая диета) | | 7в, 7г, 9, 10б, |
| | | | 11, R-I, R-II |
|---|-----------------------------|------------|-----------------|
| 4.|Вариант диеты с пониженным | НБД | 7б, 7а |
| |количеством белка | | |
| |(низкобелковая диета) | | |
|---|-----------------------------|------------|-----------------|
| 5.|Вариант диеты с пониженной | НКД | 8, 8а, 8б, 9а, |
| |калорийностью | | 10с |
| |(низкокалорийная диета) | | |
------------------------------------------------------------------
Порядок организации лечебного питания в ЛПУ отражен в Приложении
N 4 Приказа, где содержатся правила:
- выписки питания для больных;
- контроля за качеством готовой пищи;
- оборудования пищеблока и буфетных;
- транспортировки готовой пищи;
- организации санитарно-гигиенического режима пищеблока и
буфетных.
Вышеуказанное Приложение также представляет учетно-отчетные
формы, которые ведутся в ЛПУ:
- порционник;
- сводные сведения о наличии больных, состоящих на питании;
- раздаточная ведомость;
- карточка-раскладка;
- меню-раскладка для приготовления питания;
- личная медицинская книжка работника пищеблока;
- журнал "Здоровье";
- журнал С-витаминизации блюд;
- журнал контроля за качеством готовой пищи (бракеражный).
Указанная документация утверждается главным врачом ЛПУ и является
основой для других финансовых документов, предъявляемых контролирующим
органам (страховые компании, контрольно-ревизионные комиссии и др.).
Количество пищевого вещества, рассчитанное по таблицам
химического состава пищи, не всегда означает количество усвоенного
больным нутриента. На потребность организма в белке существенное
влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности
органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека
значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при острых и
обострении хронических заболеваний, а также в период ранней
реконвалесценции, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
------------------------------------------------------------------
| Клинические состояния |Грамм белка на |
| |1 кг массы тела|
|------------------------------------------------|---------------|
|Острое состояние и стадия обострения хронических| 0,8 - 1,0 |
|заболеваний | |
|------------------------------------------------|---------------|
|Обширные оперативные вмешательства | 1,1 - 1,5 |
|------------------------------------------------|---------------|
|Тяжелая травма | 1,5 - 2,0 |
|------------------------------------------------|---------------|
|Ожоги | 1,5 - 2,5 |
|------------------------------------------------|---------------|
|Почечная недостаточность без диализа | 0,55 |
|------------------------------------------------|---------------|
|Почечная недостаточность с диализом | 1,2 |
|------------------------------------------------|---------------|
|Почечная недостаточность с перитонеальным | 1,4 |
|диализом | |
|------------------------------------------------|---------------|
|Печеночная энцефалопатия, стадия IV | 0,55 |
|------------------------------------------------|---------------|
|Пожилой возраст (для сравнения) | 1,0 - 1,25 |
|------------------------------------------------|---------------|
|Здоровые (для сравнения) | 0,6 - 0,8 |
------------------------------------------------------------------
Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют о
том, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить
потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и
минорными биологически активными компонентами для поддержания его
жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии.
Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов)
замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки
реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий.
При ряде заболеваний невозможно адекватно обеспечить
энергетические и пластические потребности организма естественным
путем, такой категории больных назначается специализированное и
энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ представлена в
Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению данного
вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного,
получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору
состава смесей для энтерального питания.
Специализированные пищевые продукты и смеси для энтерального
питания создаются на основе новых технологий с направленным изменением
химического состава, для восполнения потребностей организма больного
человека в зависимости от пораженного органа или заболевания. Их
включение в состав клинического питания больных, наряду с диетическим
рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению
комплексного лечения каждому больному.
Выбор специализированных диетических продуктов, смесей для
лечебного питания должен основываться на положениях, представленных в
Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96 "Гигиенические
требования к качеству и безопасности продовольственного сырья и
пищевых продуктов" (утвержденных Постановлением Госкомсанэпиднадзора
Российской Федерации от 24.10.96 N 27, с изменениями от 11.10.98,
21.03.2000, 13.01.2001).
Основные принципы выбора специализированных диетических продуктов
(смесей) следующие:
- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность
удовлетворять физиологические потребности человека, соответствующие
гигиеническим нормативам, установленным санитарными правилами и
нормами;
- органолептические свойства продовольственного сырья и пищевых
продуктов должны удовлетворять традиционно сложившимся вкусам и
привычкам;
- показатели пищевой ценности, включающие содержание основных
пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и
микроэлементы), биологической ценности (содержание белка) и
энергетической ценности.
В стандартные диеты рекомендуется включать также
специализированные диетические продукты и смеси для энтерального
питания для индивидуализации химического состава и энергетической
ценности лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний,
пищевого статуса и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем при
ряде заболеваний даже использование варианта диеты с повышенным
содержанием белка (высокобелковая диета) не может полностью обеспечить
суточный объем легкоусвояемого белка без включения специализированных
продуктов питания, обогащенных белком. В связи с этим в настоящем
письме произведен перерасчет процентного соотношения белка
традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по
стандартным диетам в зависимости от состояния больного и назначенного
ему больничного режима (таблица 3).
Таблица 3
Система коррекции стандартных меню
специализированными белковыми смесями
------------------------------------------------------------------
| Показатели | Соотношение белка |
| | традиционных продуктов |
| | питания и |
| | специализированных |
| | белковых смесей (%) <*> |
|--------------------------------------|-------------------------|
| Диета ОВД (суточная норма белка 85 - 90,0 грамм) |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок пищевых продуктов | 80% |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок диетических продуктов | 20% |
|(специализированной белковой смеси) | |
|--------------------------------------|-------------------------|
| Диета ЩД (суточная норма белка 80 - 90,0 грамм) |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок пищевых продуктов | 50% - 80% <**> |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок диетических продуктов | 50% - 20% <**> |
|(специализированной белковой смеси) | |
|--------------------------------------|-------------------------|
| Диета ВБД (суточная норма белка 110 - 120,0 грамм) |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок пищевых продуктов | 80% |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок диетических продуктов | 20% |
|(специализированной белковой смеси) | |
|--------------------------------------|-------------------------|
| Диета НБД (суточная норма белка 20 - 60,0 грамм) |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок пищевых продуктов | 10% |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок диетических продуктов | 90% |
|(специализированной белковой смеси) | |
|--------------------------------------|-------------------------|
| Диета НКД (суточная норма белка 70 - 80,0 грамм) |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок пищевых продуктов | 80% |
|--------------------------------------|-------------------------|
|Белок диетических продуктов | 20% |
|(специализированной белковой смеси) | |
------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Коррекция по белку стандартных диет проводится включением в
состав меню карточек-раскладок приготовления каш, слизистых супов,
киселей, напитков и др. полноценного белка в виде специализированной
белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.
<**> Объем введения легкоусвояемого белка зависит от состояния
больного:
- удовлетворительное: 80% белок пищевых продуктов / 20% белок
диетических продуктов;
- средней тяжести 70 - 75% белок пищевых продуктов / 30% - 25%
белок диетических продуктов;
- состояние тяжелое 50% белок пищевых продуктов / 50% белок
диетических продуктов.
С целью разъяснения ряда положений Приказа Минздравсоцразвитием
России издано методическое письмо от 23.12.2004 "Способ определения
пищевого статуса больных и методы его коррекции специализированными
продуктами лечебного питания в условиях стационарного и
санаторно-курортного лечения" и утверждены методические рекомендации
от 03.02.2005 "Организация лечебного питания в
лечебно-профилактических учреждениях".
Таким образом, оценка и коррекция нутриционного статуса больных
необходима как для улучшения качества лечения больных и профилактики
осложнений, так и для повышения качества их жизни. Правильно
подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное
развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций
организма и восстановление психосоматического здоровья больного,
вследствие чего диетотерапия является высокоэффективным методом
терапевтического воздействия, позволяющим корригировать весь комплекс
метаболических нарушений.
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
11 июля 2005 г.
N 3237-ВС |