ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ
И ФОРМЫ СВЕДЕНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ
ФОНДАМИ ОМС ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СУБСИДИЙ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ (ДЕТЕЙ)
ИЗ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
8 февраля 2005 г.
N 12
(Д)
Во исполнение Федерального закона от 20 декабря 2004 г. N 165-ФЗ
"О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования
на 2005 год" на основании Устава Федерального фонда обязательного
медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства
Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857 (в редакции
Постановления Правительства Российской Федерации от 16 декабря 2004 г.
N 795 "О внесении изменения в Устав Федерального фонда обязательного
медицинского страхования"), с целью обеспечения порядка направления
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования субсидий на
обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)
из средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования
приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с даты подписания Приказа:
1.1. Форму заявки для предоставления Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования субсидии на обязательное
медицинское страхование неработающего населения (детей) в 2005 году
(Приложение 1);
1.2. Форму сведений для предоставления Федеральным фондом
обязательного медицинского страхования субсидии на обязательное
медицинское страхование неработающего населения (детей) (Приложение
2).
2. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования представлять:
- заявки для предоставления Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования субсидии на обязательное медицинское
страхование неработающего населения (детей) в 2005 году в соответствии
с утвержденной настоящим Приказом формой в срок до 30 января текущего
года;
- сведения для предоставления Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования субсидии на обязательное медицинское
страхование неработающего населения (детей) в соответствии с
утвержденной настоящим Приказом формой ежемесячно в срок до 5-го числа
месяца, следующего за текущим.
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
8 февраля 2005 г.
N 12
Приложение 1
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 8 февраля 2005 года
N 12
ЗАЯВКА <*>
----------------------------------------------------------
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
для предоставления Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования субсидий на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения (детей) в 2005 году
--------------------------------
<*> Заявка представляется территориальным фондом ОМС в ФОМС в
срок до 30 января соответствующего года.
Стоимость утвержденной в установленном порядке на
текущий год территориальной программы ОМС, млн. руб.
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование показателей | По состоянию на |
| п/п| | 01.01.2005 |
|----|--------------------------------------------|------------------|
| 1 | Численность застрахованного неработающего | |
| | населения, обеспеченного страховыми | |
| | медицинскими полисами обязательного | |
| | страхования граждан, по состоянию на 1 | |
| | января | |
| | текущего года: | |
| | всего, чел. | |
| | в том числе: | |
| | численность застрахованного неработающего | |
| | населения (детей), обеспеченного страховыми| |
| | медицинскими полисами обязательного | |
| | страхования граждан, чел. | |
|----|--------------------------------------------|------------------|
| 2 | Страховые взносы на обязательное | |
| | медицинское | |
| | страхование неработающего населения, | |
| | уплачиваемые в территориальные фонды ОМС | |
| | органами исполнительной власти субъектов | |
| | Российской Федерации, местного | |
| | самоуправления, утвержденные на текущий год| |
| | согласно бюджету ТФОМС: | |
| | всего, млн. руб. | |
| | на одного неработающего, руб. | |
----------------------------------------------------------------------
Справочно:
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской
Федерации об утверждении территориальной программы ОМС.
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской
Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.
Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн. руб.
Исполнительный директор ТФОМС ------ (подпись) Расшифровка
подписи
Главный бухгалтер ТФОМС ------------ (подпись) Расшифровка
подписи
М.П.
Приложение 2
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 8 февраля 2005 года
N 12
СВЕДЕНИЯ
за ------------- месяц 2005 года <*>
--------------------------------------------------------
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
для предоставления Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования субсидии на обязательное
медицинское страхование неработающего
населения (детей)
--------------------------------
<*> Сведения представляются в ФОМС ежемесячно в срок до 5-го
числа месяца, следующего за текущим.
Стоимость утвержденной в установленном порядке на
текущий год территориальной программы ОМС, млн. руб.
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование показателей | По состоянию на |
| п/п| | 01.01.2005 |
|----|--------------------------------------------|------------------|
|1 | Среднесписочная численность застрахованного| |
| | неработающего населения, обеспеченного | |
| | страховыми медицинскими полисами | |
| | обязательного | |
| | страхования граждан, с начала года: | |
| | всего, чел. | |
| | в том числе: | |
| | среднесписочная численность застрахованного| |
| | неработающего населения (детей), | |
| | обеспеченного | |
| | страховыми медицинскими полисами | |
| | обязательного | |
| | страхования граждан, чел. | |
|----|--------------------------------------------|------------------|
|2 | Страховые взносы на обязательное | |
| | медицинское | |
| | страхование неработающего населения, | |
| | уплачиваемые в территориальные фонды ОМС | |
| | органами исполнительной власти субъектов | |
| | Российской Федерации, местного | |
| | самоуправления, утвержденные на текущий год| |
| | согласно бюджету ТФОМС: | |
| | всего, млн. руб. | |
| | на одного неработающего, руб. | |
|----|--------------------------------------------|------------------|
|3 | Фактическое перечисление на счета ТФОМС | |
| | страховых взносов на ОМС неработающего | |
| | населения на дату представления сведений: | |
| | всего, млн. руб. (платежные поручения N, | |
| | дата) | |
| | на одного неработающего, руб. | |
----------------------------------------------------------------------
Справочно:
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской
Федерации об утверждении территориальной программы ОМС.
Дата, N, наименование правового акта субъекта Российской
Федерации об утверждении бюджета ТФОМС.
Расчетная стоимость территориальной программы ОМС, млн. руб.
Исполнительный директор ТФОМС ------ (подпись) Расшифровка
подписи
Главный бухгалтер ТФОМС ------------ (подпись) Расшифровка
подписи
М.П. |