О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
28 ноября 2005 г.
N 701
(Д)
В соответствии с пунктом 5.2.11 Положения о Министерстве
здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162), и в целях осуществления в
2006 году Фондом социального страхования Российской Федерации функций
по оплате услуг медицинской помощи женщинам в период беременности и
родов, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями
здравоохранения, приказываю:
1. Утвердить:
форму родового сертификата согласно приложению N 1;
Инструкцию по заполнению родового сертификата согласно приложению
N 2;
Порядок обеспечения родовыми сертификатами государственных и
муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения согласно
приложению N 3.
2. Настоящий Приказ вступает в силу одновременно с вступлением в
силу Федерального закона "О бюджете Фонда социального страхования
Российской Федерации на 2006 год".
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
28 ноября 2005 г.
N 701
Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
(форма)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000000 |
| з | Ф.И.О. ------------------------------------------------------------------------------ |
| а | (полностью) |
| п | Адрес регистрации места жительства ----------------------------------------------------------|
| о | |
| л | ---------------------------------|
| н | Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | | |
| я | ---------------------------------|
| е | ---------------------------------|
| т | ------- ------- ------- ----- | | | | | | | | | | | | | |
| с | СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | ---------------------------------|
| я | ------- ------- ------- ----- |
| | |
| | |
| Л | ----- ----- --------- |
| П | Дата выдачи | | | | | | | | | | | Расписка получателя ---------------------------------------|
| У | -----.-----.--------- |
| , | |
| | ---------------------------------------------------------------------------------------------|
| о | линия отреза |
| с | ---------------------------------------------------------------------------------------------|
| у | |
| щ | ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000000 |
| е | (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период |
| с | наблюдения женщины до родов) |
| т | |
| в | 1. Кем выдан ------------------------------------------------ |
| л | (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной |
| я | женщиной и выдавшего родовый сертификат) |
| ю | ----- ----- --------- ----- ----- |
| щ | 2. Дата выдачи | | | | | | | | | | | 3. Срок беременности | | | | | | |
| и | -----.-----.--------- ----- ----- |
| м | (недель, на момент: постановки |
| | на учет/выдачи сертификата) |
| н | ----- ----- --------- ------------------------- |
| а | 4. Дата постановки | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| б | на учет -----.-----.--------- ------------------------- |
| л | 6. Номер ------------------------- |
| ю | ------- ------- ------- ----- полиса | | | | | | | | | | | | | |
| д | 5. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | ОМС: ------------------------- |
| е | ------- ------- ------- ----- |
| н | 7. Ф.И.О. -----------------------------------------------------------------------------------|
| и | (полностью) |
| е | ----- ----- --------- |
| | 8. Дата рождения | | | | | | | | | | | |
| з | -----.-----.--------- |
| а | 9. Документ, удостоверяющий личность --------------------------------------------------------|
| | (название, серия, номер, кем и когда выдан) |
| б | 10. Адрес регистрации места --------------------------------------------------------|
| е | жительства |
| р | |
| е | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| м | |
| е | ---------------------------------------------------------------------------------------------|
| н | линия отреза |
| н | ---------------------------------------------------------------------------------------------|
| о | |
| й | ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА А 0000000 выдается |
| | (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой женщине |
| | в период родов женщины) на руки |
| | вместе с |
| | 1. Кем выдан ------------------------------------------------ родовым |
| | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) сертификатом |
| | ----- ----- --------- ------------------------- для |
| | 2. Дата выдачи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | передачи в |
| | -----.-----.--------- ------------------------- роддом |
| | 4. Номер ------------------------- (отделение) |
| | ------- ------- ------- ----- полиса | | | | | | | | | | | | | |
| | 3. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | ОМС: ------------------------- |
| | ------- ------- ------- ----- |
| | 5. Ф.И.О. -------------------------------------------------------------------- |
| | (полностью) |
| | ----- ----- --------- |
| | 6. Дата рождения | | | | | | | | | | | |
| | -----.-----.--------- |
| | 7. Документ, удостоверяющий личность ----------------------------------------- |
| | (название, серия, номер, кем и когда выдан) |
| | 8. Адрес регистрации места ------------------------------------------ |
| | жительства |
| | |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов ------------ ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| |------------------------------------ |
| |------------------------------------ |
| |заполняется 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды --------------------------------------- |
| |по месту ----- ----- --------- ----------- |
| |родов 10. Дата родов | | | | | | | | | | | 11. Исход родов | | | |.| | (код по |
| | -----.-----.--------- ----------- МКБ-10) |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ----------------------- ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| |------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | линия отреза |
| |------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| | |
| | |
| | РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ |
| | А 0000000 |
| | 1. Ф.И.О. --------------------------------------------------------------------------- |
| | 3. Номер ------------------------- |
| | ------- ------- ------- ----- полиса | | | | | | | | | | | | | |
| | 2. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | ОМС: ------------------------- |
| | ------- ------- ------- ----- ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | 4. Кем выдан ------------------------------------------------------------------------ |
| | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) |
| | ----- ----- --------- |
| | 5. Дата выдачи | | | | | | | | | | | |
| | -----.-----.--------- |
| | 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды --------------------------------------- |
| | ----- ----- --------- ----- ----- |
| | 7. Дата родов | | | | | | | | | | | 8. Время родов | | |.| | | |
| | -----.-----.--------- ----- ----- |
| | 9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол --------- ------ |
| | Рост -------- ------ |
| | Вес --------- ------ |
| | |
| | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ПЕЧАТЬ ЛПУ |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
1. Родовый сертификат заполняется <*> государственными и
муниципальными учреждениями (отделениями) здравоохранения,
оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности и
родов, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части
осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и
гинекология" (далее - учреждения здравоохранения).
--------------------------------
<*> Родовый сертификат заполняется и выдается женщине при сроке
беременности свыше 30 недель.
2. Родовый сертификат состоит из четырех частей:
первая часть - корешок родового сертификата, предназначенный для
подтверждения выдачи родового сертификата;
вторая часть - талон N 1 родового сертификата, предназначенный
для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой
женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе
(далее - женская консультация);
третья часть - талон N 2 родового сертификата, предназначенный
для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой
женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных
центрах (далее - родильный дом);
четвертая часть - родовый сертификат, служащий подтверждением
оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов
учреждениями здравоохранения.
3. Родовый сертификат, корешок родового сертификата, талон N 1
родового сертификата и пункты 1 - 8 талона N 2 родового сертификата
одновременно заполняются медицинским работником женской консультации
при предъявлении женщиной паспорта или иного документа,
удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского
страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования <*>.
--------------------------------
<*> Для работающих женщин.
4. Записи в родовом сертификате выполняются разборчиво на русском
языке ручкой синего или фиолетового цвета.
5. При заполнении корешка родового сертификата:
в строке "Ф.И.О." указывается полностью, без сокращений фамилия,
имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом,
удостоверяющим ее личность;
строка "Адрес регистрации места жительства" заполняется на
основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства;
в строке "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования;
в строке "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса
обязательного медицинского страхования;
строка "Дата выдачи" включает число, месяц, год выдачи родового
сертификата;
строка "Расписка получателя" должна содержать подпись беременной
женщины, получившей родовый сертификат.
6. При заполнении талона N 1 родового сертификата:
в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес
женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее
штамп;
в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи
родового сертификата;
в п. 3 "Срок беременности" указывается полное число недель на
момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с
беременностью и полное число недель беременности на момент выдачи
женщине родового сертификата.
в п. 4 "Дата постановки на учет" указывается число, месяц, год,
когда женщина впервые обратилась в женскую консультацию в связи с
данной беременностью;
в п. 5 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования;
в п. 6 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса
обязательного медицинского страхования;
в п. 7 "Ф.И.О." указывается полностью, без сокращений фамилия,
имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом,
удостоверяющим ее личность;
в п. 8 "Дата рождения" указывается число, месяц, год рождения
беременной женщины в соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность;
в п. 9 "Документ, удостоверяющий личность" указывается конкретное
название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты;
п. 10 "Адрес регистрации места жительства" заполняется на
основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства.
Талон N 1 родового сертификата заверяется подписью руководителя и
печатью женской консультации (треугольная печать, предусмотренная для
листков нетрудоспособности), проставляемой в правом нижнем углу талона
N 1 родового сертификата.
7. При заполнении талона N 2 родового сертификата:
в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес
женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее
штамп;
в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи
родового сертификата;
в п. 3 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования;
в п. 4 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса
обязательного медицинского страхования;
в п. 5 "Ф.И.О." указывается полностью, без сокращений фамилия,
имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом,
удостоверяющим ее личность;
в п. 6 "Дата рождения" указывается число, месяц, год рождения
беременной женщины в соответствии с записью в документе,
удостоверяющем ее личность;
в п. 7 "Документ, удостоверяющий личность" указывается конкретное
название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты;
п. 8 "Адрес регистрации места жительства" заполняется на
основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства.
Заполненные пункты 1 - 8 талона N 2 родового сертификата
заверяются подписью руководителя и печатью женской консультации
(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности),
проставляемой в правом среднем углу талона N 2 родового сертификата.
8. Пункты 9 - 11 талона N 2 родового сертификата заполняются
медицинским работником родильного дома:
в п. 9 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается
полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была
предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его
штамп;
в п. 10 "Дата родов" указывается число, месяц, год, когда были
приняты роды;
в п. 11 "Исход родов" указывается код по МКБ-10.
Заполненные пункты 9 - 11 талона N 2 родового сертификата
заверяются подписью руководителя и печатью родильного дома
(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в
случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется
круглая печать), проставляемой в правом нижнем углу бланка родового
сертификата.
9. Заполнение Родового сертификата осуществляется в следующем
порядке:
9.1. Пункты 1 - 5 заполняются медицинским работником женской
консультации:
в п. 1 "Ф.И.О." указывается полностью, без сокращений фамилия,
имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом,
удостоверяющим ее личность;
в п. 2 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования;
в п. 3 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса
обязательного медицинского страхования;
в п. 4 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес
женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее
штамп;
в п. 5 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи
родового сертификата.
9.2. Пункты 6 - 9 родового сертификата заполняются медицинским
работником родильного дома:
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается
полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была
предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его
штамп;
в п. 7 "Дата родов" указывается число, месяц и год родов;
в п. 8 "Время родов" указываются часы и минуты родов;
в п. 9 "Сведения о ребенке" указывается пол родившегося ребенка,
его рост и вес.
Родовый сертификат заверяется подписью руководителя родильного
дома и печатью родильного дома (треугольная печать, предусмотренная
для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по
месту жительства - проставляется круглая печать), проставляемой в
правом нижнем углу родового сертификата.
10. Исправленный или зачеркнутый текст родового сертификата (не
более двух исправлений) подтверждается записью "исправленному верить",
подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения. Оттиски
печатей и штампов должны быть четкими и соответствовать названию,
записанному в уставе учреждения здравоохранения.
Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
ПОРЯДОК
ОБЕСПЕЧЕНИЯ РОДОВЫМИ СЕРТИФИКАТАМИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ
И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с обеспечением
родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений
здравоохранения, оказывающих услуги медицинской помощи женщинам в
период беременности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в
части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и
гинекология" (далее - женские консультации), а также вопросы,
связанные с учетом и хранением родовых сертификатов.
2. Изготовление родовых сертификатов осуществляется Фондом
социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд).
Родовые сертификаты направляются предприятием-изготовителем в
исполнительные органы Фонда.
3. Исполнительные органы Фонда (региональные отделения, филиалы
региональных отделений) обеспечивают родовыми сертификатами женские
консультации по мере необходимости на основании отчетов-заявок на
получение родовых сертификатов, представляемых на соответствующий
квартал года в порядке, установленном пунктом 13 настоящего Порядка.
В женских консультациях не допускается наличие запаса родовых
сертификатов, превышающего квартальную потребность в них.
4. Выдача родовых сертификатов осуществляется одновременно с
оформлением накладных в двух экземплярах, одна из которых (первый)
передается женской консультации, вторая остается в исполнительном
органе Фонда.
Доставка родовых сертификатов от исполнительных органов Фонда
производится за счет средств получателя.
5. Родовые сертификаты являются документами строгой отчетности и
должны храниться в специальных помещениях, сейфах или в специально
изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежными
внутренними или навесными замками. Помещения, сейфы, шкафы, где
хранятся родовые сертификаты, должны быть закрыты на замки и опечатаны
печатью.
Родовые сертификаты подлежат бухгалтерскому учету на забалансовом
счете 03 "Бланки строгой отчетности".
6. Исполнительные органы Фонда и женские консультации обязаны
вести строгий учет родовых сертификатов.
7. Учет прихода и расхода родовых сертификатов осуществляется на
бумажном и магнитном носителях по программе, разработанной Фондом.
8. Учет прихода и расхода родовых сертификатов на бумажном
носителе осуществляется в книге учета прихода-расхода родовых
сертификатов исполнительного органа Фонда и книге учета прихода
родовых сертификатов женской консультацией, формы которых
предусмотрены приложениями N 1 и 2 к настоящему Порядку. Они должны
быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице запись,
содержащую количество страниц, наименование, печать и подпись
руководителя исполнительного органа Фонда (женской консультации).
Записи в книгах производятся в хронологическом порядке лицом,
ответственным за получение, выдачу и хранение родовых сертификатов
(далее - ответственное лицо).
9. Ответственное лицо назначается приказом руководителя
исполнительного органа Фонда (женской консультации).
Ответственное лицо получает родовые сертификаты на основании
доверенности, оформленной в установленном порядке (с подписью
руководителя, главного бухгалтера, заверенных круглой печатью).
10. Лечащие врачи женской консультации либо работники женской
консультации, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на
основании приказа руководителя женской консультации получают родовые
сертификаты под отчет от ответственного лица. При получении новых
родовых сертификатов указанные лица обязаны сдать ответственному лицу
корешки ранее полученных родовых сертификатов. Учет распределения
родовых сертификатов осуществляется в книге, форма которой
предусмотрена приложением N 3 к настоящему Порядку.
11. Оформленные корешки родовых сертификатов хранятся в женских
консультациях в течение трех лет, после чего уничтожаются в этой же
женской консультации в соответствии с Актом об уничтожении корешков
родовых сертификатов, срок хранения которых истек, форма которого
предусмотрена приложением N 4 к настоящему Порядку.
12. Женские консультации ведут учет испорченных, утерянных,
похищенных родовых сертификатов в Книге учета испорченных, утерянных,
похищенных родовых сертификатов, форма которой предусмотрена
приложением N 5 к настоящему Порядку.
В конце года женские консультации передают информацию об
испорченных, утерянных и похищенных родовых сертификатах в
исполнительные органы Фонда.
Испорченные родовые сертификаты хранятся в женских консультациях
в отдельной папке, имеющей их опись, в которой указываются фамилия,
имя, отчество лечащего врача, выдавшего родовый сертификат, дата
сдачи, номера и серии испорченных родовых сертификатов.
Уничтожение испорченных родовых сертификатов производится в
женских консультациях по истечении 3-х лет комиссией, созданной по
приказу руководителя женской консультации, по Акту об уничтожении
испорченных родовых сертификатов, форма которого предусмотрена
приложением N 6 к настоящему Порядку.
13. Женские консультации обязаны представлять в исполнительные
органы Фонда:
ежеквартально, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным
кварталом, отчеты-заявки на получение родовых сертификатов на
соответствующий квартал, форма которых предусмотрена приложением N 7 к
настоящему Порядку. Отчеты-заявки представляются независимо от того,
имеется ли необходимость в получении новых родовых сертификатов;
ежегодно, до 1 февраля текущего года, заявку на родовые
сертификаты на следующий календарный год, форма которой предусмотрена
приложением N 8 к настоящему Порядку.
Отчет-заявка и заявка подписываются руководителем и главным
бухгалтером женской консультации и заверяются печатью женской
консультации.
14. Региональные отделения Фонда на основании данных,
представленных женскими консультациями, ежегодно, не позднее 10
февраля текущего года, представляют в Фонд заявку на родовые
сертификаты на следующий календарный год, форма которой предусмотрена
приложением N 8 к настоящему Порядку.
15. Ответственность за получение, распределение и хранение
родовых сертификатов, а также за их учет и отчетность по ним несут
руководители и главные бухгалтеры исполнительных органов Фонда,
женских консультаций.
Лечащие врачи, а также работники женских консультаций,
оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа
руководителя женской консультации несут личную ответственность за
сохранность полученных родовых сертификатов.
16. Исполнительные органы Фонда осуществляют контроль за
организацией учета и хранения родовых сертификатов в женских
консультациях.
Приложение N 1
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
КНИГА УЧЕТА
ПРИХОДА-РАСХОДА РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ
ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
--------------------------------- --------------- ----------------
(наименование (ИНН) (КПП)
исполнительного органа Фонда)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | ПРИХОД | РАСХОД |
|п/п|---------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------|
| | Дата | Накладная на | Реквизиты | Количество | Накладная | Реквизиты | Количество | Получатель |
| | получения | получение | полученных | полученных | на выдачу | выданных | выданных |--------------------------------------------|
| | родовых | родовых | родовых | родовых | родовых | родовых | родовых | доверенность |
| | сертификатов| сертификатов |сертификатов| сертификатов| сертификатов |сертификатов | сертификатов |--------------------------------------------|
| | | |------------| | |-------------| |Ф.И.О.| N |дата|наименование|ИНН|КПП|подпись|
| | | |серия| N | | |серия| N | | | | | женской | | | <*> |
| | |----------------| |------| |------------------| |-------| | | | |консультации| | | |
| | | N | Дата | | с|по | | N | Дата | | с|по | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|----|-----------|-----|--|---|-------------|----|-------------|-----|--|----|----------------|------|---|----|------------|---|---|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |12| 13 | 14 | 15 | 16| 17 | 18 | 19| 20| 21 |
|---|-------------|----|-----------|-----|--|---|-------------|----|-------------|-----|--|----|----------------|------|---|----|------------|---|---|-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|-------------|----|-----------|-----|--|---|-------------|----|-------------|-----|--|----|----------------|------|---|----|------------|---|---|-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Для бумажного носителя.
Приложение N 2
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
КНИГА
УЧЕТА ПРИХОДА РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ
От кого получены родовые сертификаты ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование женской консультации)
------------- ---------------- -----------------------
(ОГРН) (ИНН) (КПП)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Отчет-заявка| Дата | Накладная | Реквизиты родовых | Количество | Остаток родовых | Общее количество |
|п/п | | получения |на получение| сертификатов | полученных | сертификатов от | родовых |
| | | родовых | родовых |-------------------| родовых | предыдущей партии | сертификатов (гр.|
| | | сертификатов |сертификатов| серия | N | сертификатов | | 12 + гр. 13) |
| |------------| |------------| |-----------| | | |
| | N| дата | | N |дата| | с | по | | | |
|----|--|---------|--------------|-------|----|-------|----|------|--------------|-------------------|------------------|
| 1 | | 2 | 3 | 4 | 5 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|----|--|---------|--------------|-------|----|-------|----|------|--------------|-------------------|------------------|
| | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
КНИГА
УЧЕТА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ
------------------------------------- ------------- --------------
(наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Количество | Количество | Реквизиты родовых| Получатель родовых | Реквизиты корешков | Количество | Подпись лица, | Лицо, ответственное |
|п/п| | родовых | выданных | сертификатов | сертификатов (или | родовых | возвращенных | получающего | за хранение родовых |
| | | сертификатов | родовых | | лицо, сдающее | сертификатов | корешков | бланки, | сертификатов и |
| | | в наличии | сертификатов | | корешки) | | родовых | возвращающего | корешков родовых |
| | | | |------------------|----------------------------|---------------------| сертификатов | корешки родовых| сертификатов |
| | | | | серия | N |Ф.И.О.| должность|заявка <*>| серия | N | | сертификатов |---------------------------|
| | | | | |----------| | |----------| |-------------| | |Ф.И.О.|должность| подпись |
| | | | | | с | по | | | N | дата | | с | по | | | | | |
|---|----|----------------|----------------|-------|----|-----|------|----------|---|------|-------|----|--------|-----------------|----------------|------|---------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|----|----------------|----------------|-------|----|-----|------|----------|---|------|-------|----|--------|-----------------|----------------|------|---------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Для структурных подразделений женской консультации.
Приложение N 4
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ,
СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК
от ---------------- N -------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование женской консультации)
В соответствии с п. 11 Порядка обеспечения родовыми сертификатами
государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и
хранения комиссией в составе:
---------------- ------------------ ---------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
---------------- ------------------ ---------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
---------------- ------------------ ---------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
произведено уничтожение корешков родовых сертификатов, срок
хранения которых истек.
Перечень
уничтоженных корешков родовых сертификатов
------------------------------------------------------------------
|N п/п |Дата | Серия | N | Количество |
| | | |---------------------| |
| | | | с | по | |
|------|-----|----------|---------|-----------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|------|-----|----------|---------|-----------|------------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Всего уничтожено путем сожжения -------- штук корешков родовых
сертификатов, срок хранения которых истек.
Председатель комиссии: --------------- -----------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии: --------------- -----------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать
Приложение N 5
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
КНИГА
УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ
РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
------------------------------------- ------------- --------------
(наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН)
----------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата| Ф.И.О. | Количество | Из них: |
|п/п| | медицинского | родовых |-------------------------------------------|
| | | работника | сертификатов | испорченных |утерянных, похищенных|
| | | | |---------------------|---------------------|
| | | | |реквизиты| Количество|реквизиты |количество|
| | | | |---------| |----------| |
| | | | |серия| N | |серия | N | |
|---|-----|-----------------|--------------|-----|---|-----------|------|---|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---|-----|-----------------|--------------|-----|---|-----------|------|---|----------|
| | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 6
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
АКТ
ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
от ---------------- N -------------
--------------------------------------------------- --------------
(наименование женской консультации) ОГРН
В соответствии с п. 12 Порядка обеспечения родовыми сертификатами
государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и
хранения комиссией в составе:
---------------- ------------------ ---------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
---------------- ------------------ ---------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
---------------- ------------------ ---------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
произведено уничтожение испорченных родовых сертификатов.
Перечень
уничтоженных родовых сертификатов:
------------------------------------------------------------------
|N п/п | Серия | N |
| | |-------------------------------|
| | | с | по |
|------|-------------------------|--------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|------|-------------------------|--------------|----------------|
| | | | |
|------|-------------------------|--------------|----------------|
Всего уничтожено путем сожжения ------------- штук испорченных
родовых сертификатов.
Председатель комиссии: --------------- -----------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии: --------------- -----------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать
Приложение N 7
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
ОТЧЕТ-ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ
КОНСУЛЬТАЦИЕЙ НА ------ КВАРТАЛ 20-- Г.
Дата ---------------- N -------------
------------------------------------- ------------- -----------
(наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН)
Лицензия <*> N ---- Дата ------ Срок действия с --- по ---------------
-----------------------------------------------------------------------------------
| Количество родовых сертификатов |
|---------------------------------------------------------------------------------|
| остаток | заказано |получено |израсходовано в ---------- |остаток на|заказано|
| на начало| на ----- |в -- кв. | квартале 20-- г. |конец |на кв. |
| отчетного| кв. 20-- г.|20-- г. |---------------------------|отчетного |20-- г. |
| периода | (отчетный |(отчетном|выдано|испорчено|утеряно |периода | |
| | период) |периоде) | | |(похищено)| | |
|----------|------------|---------|------|---------|----------|----------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----------|------------|---------|------|---------|----------|----------|--------|
| | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Руководитель женской --------------- -----------------------
консультации (подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер --------------- -----------------------
женской консультации (подпись) (Ф.И.О.)
Дата
Печать
--------------------------------
<*> Лицензия на медицинскую деятельность в части осуществления
работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология".
Приложение N 8
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
ЗАЯВКА
НА РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫ НА 20-- Г.
---------------------------------------- ------------- -----------
(наименование женской консультации, (ОГРН) (ИНН)
регионального отделения Фонда)
Просит обеспечить родовыми сертификатами на 20-- год в количестве
--------------------------------------------------------------- штук.
(прописью)
------------------------------------------------------------------------
| Количество родовых сертификатов |
|----------------------------------------------------------------------|
| заказано | остаток на| потребность | в том числе по кварталам |
| на | 01.01.20--| на 20-- г. |-------------------------------|
| предыдущий | | всего | I | II | III | IV |
| год | | |квартал|квартал|квартал|квартал|
|------------|-----------|-------------|-------|-------|-------|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------------|-----------|-------------|-------|-------|-------|-------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Руководитель женской --------------- -----------------------
консультации (подпись) (Ф.И.О.)
(регионального
отделения Фонда)
Главный бухгалтер --------------- -----------------------
женской консультации (подпись) (Ф.И.О.)
(регионального
отделения Фонда)
Дата
Печать |