О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
14 апреля 2006 г.
N 260-р
(Д)
В целях дальнейшего совершенствования организации
лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических
учреждениях Департамента здравоохранения, его правового обеспечения,
исключения претензий, в том числе и необоснованных, со стороны
пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета
здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 N 688 "Об утверждении форм
медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации",
приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 N
113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови":
1. Утвердить формы документов для правового обеспечения
лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических
учреждениях Департамента здравоохранения (приложения N 1-8).
2. Начальникам УЗ АО, главным специалистам Департамента
здравоохранения, главным врачам ЛПУ городского подчинения:
2.1. Обеспечить использование форм документов для правового
обеспечения лечебно-диагностического процесса (приложения N 1-8) в
подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.
2.2. В случае отказа пациента или его законного представителя от
документального оформления частных правовых отношений с
лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа осуществлять
путем составления соответствующего акта в установленном порядке
заместителем главного врача по медицинской части, заведующим
отделением и лечащим врачом.
3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на
заместителя руководителя Департамента Ф.М. Семенова.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П. Сельцовский
14 апреля 2006 г.
N 260-р
Приложение N 1
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
Главному врачу
--------------------------
--------------------------
(наименование ЛПУ, Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании статьи 48 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан, пункта 1 статьи 5 Федерального
закона от 12.01.1996 N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", приказа
Департамента здравоохранения города Москвы от 23.02.1996 N 101.
Я, --------------------------------------------------------------
(Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты документа,
----------------------------------------------------------------------
подтверждающего право представлять интересы умершего)
---------------------------------------------------------------------,
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо, взявшее на
себя обязанности погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от
проведения патологоанатомического вскрытия умершего ------------------
----------------------------------------------------------------------
(место смерти и дата)
----------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным мотивам;
- по иным мотивам, основаниям (указать) ------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Я информирован о невозможности проведения экспертного анализа в
случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии
патологоанатомического вскрытия.
Я не имею претензий к медицинскому персоналу по поводу ----------
----------------------------------------------------------------------
(наименование ЛПУ)
качества диагностики и лечения.
"--" ------------ 200- г. ----------------------------------------
(подпись заявителя, Ф.И.О., дата)
"--" ------------ 200- г. ----------------------------------------
(подпись, Ф.И.О. должностного лица
ЛПУ, дата)
Приложение N 2
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Я, -------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
пациент --------------------------------------------------------------
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ----------------------------------
(фамилия, имя, отчество,
---------------------------------------------------------------------,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенной мне (пациенту) госпитализации.
О своем (пациента) заболевании и возможных осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь
каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае
развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент
(законный представитель) -----------------------------------------
(подпись, фамилия, дата)
Врач -------------------------------------------------------------
(подпись, фамилия, дата)
Приложение N 3
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ОТКАЗ
ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
На основании статьи 33 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан я, ------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
пациент --------------------------------------------------------------
(наименование ЛПУ)
или законный представитель пациента ----------------------------------
(фамилия, имя, отчество
---------------------------------------------------------------------,
пациента) (фамилия, имя, отчество законного представителя,
реквизиты документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенного мне (пациенту) медицинского вмешательства
----------------------------------------------------------------------
(название медицинского вмешательства)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мне разъяснены возможные последствия отказа (прекращения
лечения), а именно: --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь
каких-либо претензий к лечебно-профилактическому учреждению в случае
развития негативных последствий вследствие моего решения.
Пациент (законный представитель) ---------------------------------
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)
Лечащий врач -----------------------------------------------------
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
Приложение N 4
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО
В соответствии со статьями 31 и 34 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан принято решение о
необходимости неотложного медицинского вмешательства (операции) без
согласия больного в его интересах.
Основания:
1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю: ---
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Отсутствие законного представителя больного:
- не достигшего 15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов консилиума или
дежурного (лечащего) врача -------------------------------------------
(фамилии, имя, отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ -----------
----------------------------------------------------------------------
(подпись, фамилия, имя, отчество, дата)
----------------------------------------------------------------------
Ознакомлен: законный представитель больного --------------------------
(подпись, фамилия,
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы больного, дата)
Приложение N 5
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Я, -----------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
получил(а) разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне
объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер
и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития
которых я согласен(а) на проведение всех нужных лечебных мероприятий.
Я извещен(а) о вероятном течении заболевания при отказе от операции
переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей.
Я имел(а) все возможности задать любые интересующие меня вопросы
касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения и получил
на них исчерпывающие ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а
также об их примерной стоимости.
Я согласен с предложенным планом лечения ------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от
25.11.2002 N 363) ----------------------------------------------------
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право
представлять интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе --------------------------------------
(подпись, Ф.И.О. врача)
----------------------------------------------------------------------
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения ---------------------
(подпись пациента,
----------------------------------------------------------------------
Ф.И.О., дата)
или расписался (согласно пункту 1.7 Инструкции по применению
компонентов крови, утвержденной приказом Минздрава России от
25.11.2002 N 363) ----------------------------------------------------
(подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)
Приложение N 6-А
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ (ПРОЦЕДУРУ)*
Я, -------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в -------------------------------------- отделении
---------------------------------------------------------------------,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
уполномочиваю врачей -------------------------------------------------
(фамилии, имена, отчества)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
выполнить мне манипуляцию, процедуру (нужное подчеркнуть) ------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные с дальнейшим развитием этого заболевания. Я понимаю
необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры).
Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции
(процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может
потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я удостоверяю, что текст моего информированного согласия на
операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент --------------------------------------------------------------
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
----------------------------------------------------------------------
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право
----------------------------------------------------------------------
представлять интересы пациента, дата)
----------------------------------------------------------------------
(подписи лечащего врача, оперирующего врача, анестезиолога,
----------------------------------------------------------------------
фамилии, имена, отчества, дата)
применяется в соответствии с примерным перечнем диагностических и
лечебных исследований (процедур, манипуляций).
Приложение N 6-Б
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР, МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
1. Установка катетера в периферические и центральные сосуды.
2. Различные виды диагностических пункций полостей и органов
(стернальная, плевральная, люмбальная, суставная, брюшной полости и
т.д.).
3. Лучевые методы диагностики с использованием
рентген-контрастных веществ.
4. Диагностическое выскабливание матки и гистероскопия.
5. Все виды электрокоагуляций.
6. Переливание крови, ее компонентов и кровезаменителей.
7. Подготовка и проведение эндоскопических исследований (в том
числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников) с возможной
лечебно-диагностической биопсией.
8. Плановая электроимпульсная терапия.
9. Велоэргометрия (тредмилметрия).
10. Операционная и пункционная биопсия.
11. Плазмаферез.
12. Гипербарическая оксигенация.
Приложение N 7
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАТА
Я, ------------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в ------------------------------------- отделении,
(наименование отделения)
получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего
заболевания, информацию об альтернативных методах лечения,
консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата.
Я проинформирован(а) о возможности получения имплантата бесплатно
в рамках Программы государственных гарантий по обеспечению граждан
Российской Федерации медицинской помощью.
Совместно с лечащим врачом мне подобран имплантат ---------------
----------------------------------------------------------------------
приобретенный мной самостоятельно в сторонней организации на
добровольной основе за счет личных средств.
У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по
компенсации затраченных на его приобретение средств.
Прошу установить мне приобретенный мной за счет собственных
средств имплантат.
Пациент --------------------------------------------------------------
(Ф.И.О., паспортные данные, дата, подпись пациента, его
----------------------------------------------------------------------
родственника или законного представителя, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять интересы пациента)
Врач -----------------------------------------------------------------
(Ф.И.О., дата, подпись лечащего врача)
Согласовано ----------------------------------------------------------
(Ф.И.О., дата, подпись заведующего отделением)
Приложение N 8
к распоряжению Департамента
здравоохранения города Москвы
от 14 апреля 2006 года
N 260-р
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Я, -------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в -------------------------------------- отделении
---------------------------------------------------------------------,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного лечения
и действием лекарственных препаратов, с возможными изменениями
медикаментозной терапии в случае непереносимости тех или иных
лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья, требующего
изменения тактики лечения, а также применением лекарственных
препаратов и других методов лечения, которые могут быть назначены
врачами-консультантами по согласованию с моим лечащим врачом.
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или
дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях
лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и лечения. Я
получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на вопросы и имел(а)
достаточно времени на принятие решения о согласии на предложенное мне
обследование и лечение.
Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима могу
быть досрочно выписан из лечебно-профилактического учреждения.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ----------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
Пациент --------------------------------------------------------------
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)
Дата ------------------ |