ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ КАДРАМИ.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РЕКОМЕНДАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
26 мая 2006 г.
N 2813-ВС
(Д)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
26 мая 2006 года
N 2813-ВС
Аннотация
Рекомендуются методологические подходы к обеспечению медицинскими
кадрами лечебно-профилактических учреждений первичного звена
здравоохранения, научно обоснованные и апробированные субъектами
Российской Федерации в ходе модернизации охраны здоровья населения.
Определены основные направления развития кадрового потенциала
первичной медико-санитарной помощи, в частности в сельской местности,
за счет улучшения качества подготовки и повышения квалификации
медицинских работников, организации общей врачебной практики (семейной
медицины), закрепления, оценки и оплаты труда медицинских работников.
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России N 503 от
11.08.05 рабочую группу по разработке Методических рекомендаций
составили:
сопредседатели:
Володин Н.Н., директор Департамента фармацевтической
деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования
Минздравсоцразвития России;
Сергиенко В.И. - заместитель руководителя Федерального агентства
по здравоохранению и социальному развитию;
члены рабочей группы:
Владимиров В.Г., Калинкин М.Н., Ковалерский Г.М., Михайлова Ю.В.,
С.И. Шляфер.
В разработке участвовали сотрудники ФГУ ЦНИИ организации и
информатизации здравоохранения Росздрава (директор проф. Михайлова
Ю.В.) и представители субъектов Российской Федерации: Сон И.М., Сохов
С.Т., Магнитский В.А., Калининская А.А., Калашников В.В., Матвеев
Э.Н., Сковердяк Л.А., Кайгородова Т.В., Михеев П.А., а также Вялкова
Г.М., Денисов И.Н., Замахаев С.А., Кобылкина Т.С., Кожевников В.В.,
Лухачевский С.Е., Назаров В.И., Семенченко Е.Г., Шестаков М.Г.
Методические рекомендации предназначены организаторам
здравоохранения субъектов Российской Федерации и муниципальных
образований, руководителям лечебно-профилактических учреждений
первичного звена, научным сотрудникам и преподавателям высших и
средних учебных заведений медицинского профиля.
1. Введение
Одной из главных причин низкого уровня здоровья населения России
остается неэффективность отечественного здравоохранения, которое не
отвечает реалиям рыночной экономики. Проблемы в охране здоровья
граждан страны накапливаются.
В значительной мере они связаны с состоянием медицинских кадров.
Они неравномерно распределены по субъектам Федерации и внутри
административных территорий, в частности городской и сельской
местности.
Не отвечает современным требованиям соотношение числа врачей и
средних медицинских работников. Даже для врачей общей практики
(семейных) оно составляет 1:1,5 вместо 1:2 - 3.
Сохраняется диспропорция соотношения числа специалистов лечебного
профиля и диагностического блока, а также врачей первичного звена
обслуживания пациентов и врачей-специалистов.
Несовершенна нормативно-правовая база кадрового обеспечения
здравоохранения. Оплата труда не стимулирует работу по профилактике и
лечению. Не определены пределы численности обслуживаемого населения.
Неудовлетворительно медико-техническое оснащение и информационное
обеспечение рабочего места. Не отработан уровень обучения и
квалификационных экзаменов. Канцелярская работа занимает до 30 - 40%
рабочего времени врача.
В результате доступность адекватной медицинской помощи
уменьшилась для большинства граждан страны. Качество медицинского
обслуживания ухудшается несмотря на рост должностей медицинского
персонала и затрат на предоставляемые услуги.
Президент Российской Федерации Путин В.В. неоднократно
декларирует здоровье нации в качестве приоритета государственной
политики страны. Здравоохранение занимает важное место среди
национальных проектов. В Посланиях Президента Российской Федерации
определена необходимость его модернизации, которая стала основным
направлением развития отрасли на ближайшие годы.
"Главная цель модернизации российского здравоохранения -
повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев
населения, гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть
общеизвестны и понятны. И по каждому заболеванию должны быть
выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным
перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с
минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи".
Результативность и эффективность работы в этом направлении в
значительной степени определяются кадровым потенциалом. Вместе с тем
деформация экономического и демографического развития страны,
ухудшение материального и снижение культурного уровня значительной
части населения, разрушение основополагающих принципов медицинского
обслуживания нарушило динамику развития кадровых ресурсов в разных
экономо-географических зонах страны.
Разделение полномочий государственной власти федерального,
регионального и муниципального уровней изменило условия, требования и
подходы к подготовке, квалификации и закреплению кадров
здравоохранения. Перестройка идет в направлении перехода от оплаты
факта существования учреждения и должности к оплате качества и объемом
реально оказываемых населению услуг.
Одновременно решается ключевое противоречие между первичным
звеном здравоохранения и стационарным этапом. Объем финансирования
амбулаторно-поликлинического обслуживания 80% заболевших до сих пор не
превышает 40% расходов здравоохранения, тогда как стационарный этап
(для 20% заболевших) потребляет 60% ассигнований. Диспропорции
финансирования ограничивают развитие материально-технической базы и
внедрение ресурсосберегающих технологий помощи на до- и
постгоспитальном этапах.
2. Первичная медико-санитарная помощь - основной, доступный и
бесплатный для каждого гражданина России вид
медицинского обслуживания
2.1. Основные подходы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)
к развитию первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) как ключевого
элемента здравоохранения определены Международной конференцией в
Алма-Ате в 1978 г. До сих пор сохраняют значимость установки на
организацию адекватного обслуживания, приемлемого для населения,
доступного материально, а также профессионально и научно
обоснованного.
По определению Большой медицинской энциклопедии 1992 г. система
первичной медицинской помощи включает поликлиники, здравпункты,
медсанчасти, скорую и неотложную помощь, родовспоможение, а также
частично стационары, куда первично обращаются или доставляются
пациенты. К ней относятся также фельдшерские (ФП) и
фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), врачебные амбулатории и
участковые больницы сельской местности.
В 2003 году 56 сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения
подтвержден приоритет ПМСП для деятельности ВОЗ. Реализация этого
направления обеспечивается ресурсами с целью уменьшить неравенство в
охране здоровья; укрепить кадровый потенциал; вовлечь местные общины и
добровольные группы, а также научными исследованиями методов
мониторинга, укрепления ПМСП в рамках здравоохранения в целом. В
Европе ПМСП определяется как предоставление диагностических и лечебных
услуг, часто в сочетании с профилактикой заболеваний, дополняемое
услугами по укреплению здоровья и реабилитации.
Приказ Минздравсоцразвития РФ N 487 от 29.07.05 определил ПМСП
как комплекс профилактических, лечебно-диагностических,
санитарно-эпидемиологических (в пределах установленных полномочий) и
реабилитационных мероприятий, оказываемых населению медицинскими
работниками в амбулаторно-поликлинических, больничных и
стационарно-поликлинических учреждениях здравоохранения муниципального
района и городского округа.
В этих учреждениях работает персонал, в т.ч. врачи и средние
медицинские работники функционально различного назначения;
- лечебного профиля - персонал амбулаторного приема для взрослых
и детей, скорой и неотложной помощи, учреждений родовспоможения,
приемных покоев больниц, обеспечивающий лечение обратившихся за
помощью больных при первом контакте с ними. Среди них выделяется
подгруппа усиления - заведующие отделениями, их заместители, врачи и
средний медицинский персонал цехового приема, военных комиссариатов,
травмопунктов;
- параклиники - персонал лечебно-вспомогательных и
диагностических подразделений;
- управления - руководители медицинских учреждений, их
заместители, методисты, статистики;
- группа средних медицинских работников, самостоятельно
обслуживающих население: фельдшеры, медицинские сестры, акушерки,
зубные врачи.
Развитие первичной медико-санитарной помощи в муниципальном
здравоохранении повышает ее доступность; сокращает дублирование в
работе; позволяет интегрировать неотложную помощь в систему общей
врачебной практики, определяет развитие стационарной и скорой
медицинской помощи. Она оказывается бесплатно при состояниях,
требующих срочного медицинского вмешательства, независимо от
подчиненности и собственности.
Работники этой системы проводят:
- профилактику и лечение наиболее распространенных болезней,
травм, отравлений и других неотложных состояний;
- санитарно-гигиеническое образование населения.
Первичная медико-санитарная помощь гражданам Российской Федерации
оказывается, в основном, по месту их жительства, как правило,
учреждениями муниципальной системы здравоохранения, но ее на основе
договоров со страховыми организациями могут оказывать учреждения и
другой подчиненности, в т.ч. ведомственные и частные.
2.2. Состояние кадровых ресурсов ПМСП - слабое звено в управлении
здравоохранением.
Как показывают отчетные данные, обеспеченность населения России
врачами составила 42,4 на 10 тыс. нас., средними медицинскими
работниками - 95,6, в т.ч. фельдшерами - 10,4; акушерками - 4,6.
Соотношение числа врачей и средних медицинских работников варьирует в
зависимости от типа учреждения. В амбулаторно-поликлинических
учреждениях оно составляет 1:2,2; в скорой и неотложной помощи -
1:2,5; в дневных стационарах амбулаторно-поликлинических учреждений -
1:1,7, тогда как в стационарах круглосуточного пребывания - 1:3,8.
Обеспечение медицинскими работниками населения по субъектам
Российской Федерации и внутри них различается, но отмечается общая
тенденция к их сокращению. В первичном звене врачебные должности
начинают замещать специалисты со средним медицинским образованием.
Пополнение кадрами вдвое меньше убыли. Высока доля пенсионеров.
Характер и глубина подготовки специалистов не соответствует
потребностям практического здравоохранения. Создался дефицит кадров на
приоритетных направлениях первичной медико-санитарной помощи.
Сохраняется тенденция кадров к специализации. Квалифицированные
специалисты концентрируются в городах. Сокращаются возможности
профессиональной реализации, повышения квалификации и социальных
гарантий.
Расширение внебольничной помощи предполагает:
- создание консультативно-диагностических и лечебных центров с
отделениями медико-социальной реабилитации, ухода, малокоечных дневных
стационаров при амбулаториях, поликлиниках, отделениях общеврачебной
практики, отделений амбулаторной хирургии, профилактической помощи
матери и ребенку, стационаров на дому;
- организацию различных видов общеврачебной практики
(индивидуальной, групповой, центров семейной медицины) с
круглосуточным оказанием медицинской помощи из расчета 1200 - 1500
человек на 1 врача и 2 средних медицинских работников. В сельской
местности преобладает индивидуальная практика, в крупных муниципальных
образованиях на базе сельских врачебных амбулаторий организуется
групповая;
- создание школ профилактики для населения.
Мероприятия по развитию кадрового потенциала включают:
- мониторинг и анализ использования медицинских кадров, а также
прогнозирование развития кадрового потенциала в первичном звене
здравоохранения;
- определение потребности в кадрах с учетом текучести и
естественной убыли их;
- рационализацию использования трудовых ресурсов за счет
переподготовки и трудоустройства работников, высвобождающихся в ходе
реструктуризации сети медицинских учреждений.
Чтобы решить эти задачи, органы управления здравоохранением
субъекта Федерации активизируют:
- контроль соблюдения Федерального и территориального
законодательства и подзаконных актов по здравоохранению в части
использования кадрового потенциала и повышения профессиональной
подготовки работников;
- улучшение подготовки и повышение квалификации кадров на основе
договора с высшими и средними специальными учебными заведениями как на
территории субъекта Федерации, так и других регионов;
- контроль занятости медицинских работников и трудоустройство
молодых специалистов в соответствии с Договором о трудоустройстве.
Приоритетное укомплектование учреждений сельского здравоохранения;
- взаимодействие со Службой занятости населения в переподготовке
высвобождаемых медицинских работников перед их трудоустройством и
обеспечении занятости работников, прибывших из других регионов.
Сохранение и закрепление трудового потенциала, в т.ч. в системе
первичной медико-санитарной помощи, обеспечивает:
- взаимодействие организационных, образовательных, нравственных,
социально-психологических, нормативно-правовых, информационных,
научно-методических, финансово-материальных и других механизмов в ходе
подготовки и работы медицинских работников;
- контрактная форма подготовки кадров;
- совершенствование нормативной базы, регулирующей оплату труда
медицинских работников, гарантии сроков ее выплаты, материальное
стимулирование медицинской деятельности в неблагоприятных условиях;
- решение социально-бытовых проблем, создание современных рабочих
мест, поддержание авторитета профессии и возможность профессионального
роста (в клинике, ординатуре, аспирантуре) независимо от подчиненности
учреждения, где работает медицинский работник - федеральное,
региональное или муниципальное.
Качество медицинского обслуживания как соответствие получаемой
пациентом помощи его потребностям и ожиданиям, современному уровню
науки и применяемых технологий оздоровления обеспечивается
оптимизацией использования ресурсов, внедрением современных технологий
обслуживания, мониторированием результатов с последующей коррекцией
предпринимаемых мер.
Проблема доступности амбулаторно-поликлинической, стационарной,
скорой и неотложной медицинской помощи для населения решается как на
уровне первичной медицинской помощи, так и специализированной. Решение
должно учитывать характер расселения жителей, особенности проживания в
городской или сельской местности.
Качество медицинской помощи оценивается сопоставлением реальной
ситуации со стандартами:
- обеспечения здравоохранения кадровыми, материальными,
финансовыми, информационными ресурсами;
- используемых лечебно-диагностических, профилактических,
реабилитационных, организационных, производственных технологий;
- медицинской, социальной, экономической эффективности.
С проблемой качества медицинской помощи тесно связаны вопросы:
- аккредитации - определение соответствия медицинского учреждения
установленным профессиональным стандартам;
- лицензирования - документальное подтверждение органами
исполнительной власти права учреждения заниматься определенным видом
медицинской деятельности;
- сертификации - утверждение третьей независимой стороной
соответствия медицинских услуг требованиям нормативов и стандартов.
Перераспределение в ходе реструктуризации сети учреждений
ресурсов внутри этапов и между ними, между уровнями медицинского
обслуживания с учетом вида и интенсивности оказываемой помощи,
лечебно-диагностической эффективности ее, а также сложившегося
ресурсного обеспечения меняет содержание деятельности врача ПМСП.
Доступность для граждан возможности сохранить и укрепить свое
здоровье обеспечивается по этапам:
- определение потребности населения в конкретных видах первичной
и специализированной медицинской помощи;
- структурные преобразования сети медицинских учреждений
муниципального, субъектов Федерации и федерального подчинения.
Содержанием этих этапов является:
а) расширение объемов первичной помощи, оказываемой врачом общей
практики, сокращение (с учетом местных возможностей) стационарных коек
круглосуточного пребывания при одновременном создании поликлинических
консультативно-диагностических центров, межрайонных центров
специализированной помощи;
б) развитие стационарзамещающих учреждений с обслуживанием
больных средним медицинским персоналом на дому, в стационарах одного
дня, в дневных стационарах, в специализированных центрах.
Реструктуризация требует первоначальных финансовых вложений в
организацию дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, в
оснащение кабинетов общей врачебной практики. Средства, высвобождаемые
в ходе ее проведения, целесообразно сохранять за учреждением для
расширения его лечебно-диагностических возможностей, повышения
заработной платы персонала, укрепления медико-технической и
материально-технической базы.
Качество и эффективность работы кадров ПМСП повышают:
- информационное обеспечение врачей и средних медицинских
работников;
- укрепление связей офисов врачей общей практики (семейных
врачей) (ВОП/СВ) с органами местного самоуправления, а также с
консультативными центрами и медицинскими учреждениями более высокого
уровня с внедрением телемедицины;
- формирование у медицинской общественности и населения установок
на внедрение и развитие семейной медицины;
- использование стандартов диагностического обследования, лечения
и реабилитации на этапе первичного звена;
- частичное или полное фондодержание ВОП/СВ, которое усиливает
его ответственность за здоровье прикрепленного населения и повышает
материальную заинтересованность:
а) в оптимизации объемов стационарной помощи, когда
круглосуточное наблюдение определяет только тяжелое состояние
пациента;
б) в привлечении к оказанию отдельных видов специализированной
помощи межрайонных центров.
3. Главная, ключевая цель кадровой политики
в здравоохранении Российской Федерации
3.1. Стержень модернизации ПМСП - организация общей врачебной
практики.
Накопленный практический опыт подтверждает, что внедрение ВОП/СВ
с одновременной реорганизацией амбулаторно-поликлинического сектора
здравоохранения повышает доступность догоспитального этапа медицинской
помощи. Увеличивается ее объем, охват населения иммунопрофилактикой,
медицинскими осмотрами и диспансеризацией. При этом уменьшается
количество вызовов скорой помощи, повышается качество и обеспечивается
непрерывность оказания медицинской помощи, оптимизируется
использование наличных ресурсов. Почти на 40% сокращается число
больных, направляемых на специализированные консультативные
амбулаторные приемы (за счет уменьшения числа непрофильных пациентов).
Это улучшает условия оказания специализированной амбулаторной помощи.
ВОП/СВ могут взять на себя до 50% объемов работы кардиолога и
ревматолога, 30% - гастроэнтеролога, 20% - эндокринолога, 45% -
хирурга, 29% - уролога, 30% - травматолога, 35% - оториноларинголога,
29% - офтальмолога, 46% - невропатолога, 20% - дерматовенеролога и 30%
- акушера-гинеколога. Роль специалистов смещается в сторону
консультативной помощи общепрактикующим врачам и фельдшерам.
Уменьшается нагрузка на стационарный сектор. Расширение диапазона
амбулаторно-поликлинических услуг при использовании
стационарзамещающих технологий, контроль ВОП за госпитализацией,
сокращение объема госпитализации стимулирует реструктуризацию коечной
сети.
В итоге совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи:
- уменьшаются показатели заболеваемости населения и улучшаются
демографические показатели;
- с ростом ответственности за здоровье пациента повышается
авторитет медицинских работников среди населения;
- меняется характер работы всех специалистов
амбулаторно-поликлинического звена.
Подушевое финансирование по численности обслуживаемого населения
с частичным фондодержанием является оптимальным для ВОП/СВ.
В проблемных регионах с низкой плотностью населения - горных,
степных, таежных, Крайнего Севера, особенно в сельской местности,
доступность первичной медицинской помощи уже обеспечивается врачом
общей практики, а также институтом фельдшерской помощи.
Однако вопреки программе "Общая врачебная (семейная) практика"
большинство поликлиник оказывают первичную медицинскую помощь силами
участковых терапевтов, с одной стороны, и профильных специалистов, с
другой, при соотношении их численности 1:3,8. С 1995 г. подготовлено в
клинической ординатуре и на циклах повышения квалификации по
специальности "Общая врачебная практика (семейная медицина)" более
8000 врачей, но в системе Минздравсоцразвития России в 2004 г.
работало лишь 3940 врачей. Следовательно, несколько тысяч
подготовленных специалистов продолжают работать участковыми
терапевтами.
Темпы внедрения практики ВОП/СВ широко варьируют. Активно
работают в этом направлении органы здравоохранения г.
Санкт-Петербурга, Тульской, Самарской областей, Республик Бурятия,
Мордовия, Чувашия, Татарстан, Ставропольского края.
Важно увеличить объемы подготовки и медицинских сестер общей
практики, численность которых почти 4,7 тыс. человек.
Внедрению ВОП/СВ препятствует отсутствие муниципального заказа и
системы распределения молодых специалистов. Президент Российской
Федерации Путин В.В. на совещании по проблемам малых городов 17.07.03
допустил возможность возрождения распределительной системы.
Ускорить внедрение института ВОП/СВ может изменение его статуса;
перестройка отношений между врачами общей практики и администрацией
ЛПУ в виде субподрядного договора на реализацию муниципального заказа.
3.2. Организацию работы лечебно-профилактических учреждений
первичного звена здравоохранения в сельской и труднодоступной
местности определяют:
- ландшафтные и климатические особенности района обслуживания,
протяженность территории (степные районы), сезонная труднодоступность
поселений (горные районы, районы Крайнего Севера), сочетание обоих
факторов (таежные районы);
- неравномерное расселение малочисленного населения. Поселения
удалены от мест оказания медицинской помощи. Дороги или отсутствуют,
или в плохом состоянии и труднопроходимы в осенний и весенний сезоны;
- особенности труда и быта работников агропромышленного комплекса
в различных сельскохозяйственных зонах;
- медико-техническая и материально-техническая маломощность
сельских ЛПУ ограничивают пределы квалифицированной и
специализированной помощи больным, затрудняют внедрение современных
диагностических и лечебных технологий.
Медицинскую помощь сельскому населению обычно оказывают работники
ФП и ФАПов, сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц. Эти
учреждения сокращаются как из-за уменьшения численности обслуживаемого
населения, так и вследствие отсутствия кадров медработников. В 2004 г.
первичную медицинскую помощь жителям сельской местности Российской
Федерации оказывали почти 7,8 тыс. амбулаторно-поликлинических
учреждений, в т.ч. более 4 тыс. врачебных амбулаторий, а также более
42,5 тыс. фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов, скорую помощь
- почти 1,3 тыс. отделений (станций). Число вакантных врачебных
должностей по сельским учреждениям Минздравсоцразвития РФ достигает
8,2 тыс., а среднего медицинского персонала - 8,4 тыс. В течение года
не были укомплектованы медицинскими кадрами 2,5% ФАПов, 10% сельских
участковых больниц, 14,5% сельских врачебных амбулаторий.
В сельской местности работает всего 521 ВОП/СВ (около 13%). Из
289 сельских врачебных амбулаторий в 5 работало только по одному врачу
общей практики (семейному). Активно готовятся врачи сельской общей
(семейной) практики в Чувашской Республике, в Республике Карелия, в
Саратовской, Самарской, Тульской, Тверской, Мурманской областях.
В Кировской, Самарской, Саратовской областях накоплен опыт
создания на базе участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий
филиалов отделений (станций) скорой и неотложной помощи с
круглосуточным закреплением санитарного транспорта.
Развитие выездных форм специализированной помощи приближает ее к
сельскому населению. В частности, практикуются такие формы оказания
ее, как:
- выездная работа врачей центральных районных больниц (ЦРБ);
- постоянно действующие при ЦРБ выездные бригады, обеспеченные
транспортом и медицинской аппаратурой;
- межрайонные специализированные выездные бригады;
- плановая консультативная помощь областных (краевых,
республиканских) больниц и диспансеров;
- выездная работа специалистов межрайонных учреждений.
Стационарзамещающие технологии внедрены и развиваются в сельской
местности Воронежской, Самарской, Саратовской, Владимирской,
Мурманской областей, в Республиках Бурятия и Татарстан. Обеспеченность
стационарзамещающими койками должна составлять 1,4 - 1,5 на 1000
населения.
4. Кадровые ресурсы - самые дорогостоящие в
здравоохранении. Стоимость их возрастает по мере
накопления работниками профессионализма и опыта.
Изменение стратегии в охране здоровья населения меняет
направленность профессиональной (в т.ч.
медико-технической) подготовки медицинских работников.
Одновременно оно предъявляет повышенные требования к
их личным и деловым качествам в работе с людьми и
организациями
Развитие кадрового потенциала включает планирование, подготовку и
закрепление его. Численность и структура кадров, в т.ч. первичного
звена, устанавливаются в соответствии с Программой государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной
медицинской помощи. Планирование опирается на дифференцированные
нормативы потребности населения в различных видах медицинской помощи с
учетом региональных особенностей охраны здоровья населения,
демографической ситуации, прогноза их развития. Потребность в
медицинских кадрах исчисляется с учетом возрастно-половой структуры
населения, показателей острой и хронической заболеваемости населения,
объема лечебно-диагностических и реабилитационных услуг, с учетом
перечня необходимых профилактических мероприятий.
Сформированный государственный заказ на специалистов в
соответствии с потребностями средне- и долгосрочных перспектив
регионов составляет основу планов целевого приема в учебные заведения,
профессиональной ориентации и подготовки молодых специалистов, а также
переподготовки работников.
Довузовская подготовка абитуриента включает профессиональную
ориентацию. Слабая подготовка абитуриентов и дефекты профориентации
учащихся общеобразовательных школ побуждают создавать в
общеобразовательных учреждениях, лицеях и гимназиях
медико-биологические классы, где углубленно изучаются биология, химия
и другие предметы естественного профиля подготовки. Чтобы определить
готовность абитуриента к медицинской работе, при поступлении в учебное
заведение непременно должно проводиться собеседование. Предпочтение в
приеме отдается санитарам, медицинским сестрам, фельдшерам, имеющим
стаж работы в ЛПУ, и абитуриентам из медицинских династий. Необходимо
решить вопрос об открытии при высших медицинских и фармацевтических
учебных заведениях, наряду с коммерческими, подготовительных отделений
на бюджетном финансировании.
Утверждены государственные образовательные стандарты. Единый
государственный образовательный стандарт высшего профессионального
образования по специальностям, типовые программы по предметам учебного
плана обеспечивают единство требований при контроле знаний и умений на
этапах обучения. Тестовый контроль знаний выпускников медицинских и
фармацевтических учреждений по единым федеральным тестам проводится во
всех образовательных учреждениях страны.
Начата подготовка специалистов с высшим образованием по новым
специальностям - "Биотехнология", "Экономика управления
здравоохранением", "Клиническая психология", "Социальная работа",
"Сестринское дело" и работников со средним профессиональным
образованием - "Медицинский технолог", "Медицинский лабораторный
техник".
Реализуется "Отраслевая программа содействия занятости
медицинских и фармацевтических работников". Внедряется "Доктрина
среднего медицинского и фармацевтического образования". Утверждена
"Отраслевая программа развития сестринского дела в Российской
Федерации".
Для укомплектования кадрами медицинских учреждений
трудонедостаточных, отдаленных и сельских районов расширяется практика
заключения контрактов на любом этапе обучения между обучающимся,
образовательным учреждением и работодателем с гарантиями
трудоустройства выпускников. В медицинских и фармацевтических вузах
Минздравсоцразвития России отработана практика целевого приема на
основе договоров между вузом, органом управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации и гражданином, направляемым на обучение
и повышение квалификации.
Целевой прием - основной инструмент подготовки специалистов
первичного звена здравоохранения для конкретного региона в конкретном
учебном заведении. Поэтому общие договорные отношения дополняются
индивидуальным договором между администрацией и учащимся (студентом,
интерном, ординатором, врачом, фельдшером, медицинской сестрой) на
целевую подготовку по первичной медицинской помощи с указанием видов
социальной поддержки, обязанностей специалиста, условий расторжения
договора.
Обеспечивается непрерывность целенаправленной организационной,
учебной и методической подготовки кадров по общей врачебной практике.
Особое внимание уделяется протоколам ведения пациентов с наиболее
распространенными состояниями: пневмония, депрессия, диспепсия,
профилактика и лечение пролежней, геморрой, ОРЗ и грипп, синусит и
отит, острая боль в пояснице и в грудной полости, сердечная
недостаточность, хронические болевые синдромы, не связанные со
злокачественными опухолями.
5. Повышение квалификации медицинских работников
столь же рентабельно, как и модернизация оборудования.
Направленность работы в этом направлении определяют
структурная перестройка здравоохранения,
технологическое совершенствование учебного процесса,
сертификация специалистов на основе профессиональных
стандартов
Постдипломное образование дифференцирует подготовку специалиста:
после окончания вуза - в интернатуре, после окончания вуза и
практической работы - в ординатуре, далее - тематическое и общее
усовершенствование. Непрерывное послевузовское образование требует
обучающих программ, экспертных систем и методических материалов,
систем передачи знаний с использованием телемедицины, дистанционного
образования и др.
Так, в Тверской области успешно реализуются 4 программы
последипломной подготовки ВОП/СВ:
- традиционной двухгодичной клинической ординатуры по
общеврачебной практике для молодых специалистов и работающих врачей;
- очно-заочной ординатуры сроком 2,5 года для участковых
терапевтов со стажем работы, для сельских врачей участковых больниц и
врачебных амбулаторий;
- шестимесячная переподготовка специалистов со стажем работы
более 5 лет по профилю "Лечебное дело" для сельских врачей участковых
больниц и сельских амбулаторий;
- тематическое двухмесячное усовершенствование для врачей с
сертификатом специалиста и стажем работы в качестве врача общей
практики не менее 5 лет.
Разработаны сборники тестовых заданий для послевузовского и
дополнительного образования, а также на получение или подтверждение
квалификационных категорий.
Существует много разнонаправленных подходов к оценке отдельных
аспектов деятельности медицинских учреждений, результатов их работы и
деловых качеств медицинского персонала системы ПМСП.
В частности, оценка работы первичной медицинской помощи включает
показатели функции врачебной должности, число посещений на 1 жителя в
год, в т.ч. с профилактической целью, число обследований, процент
охвата населения диспансерным наблюдением.
Информативен анализ динамики показателей:
- сокращения первичной заболеваемости;
- уменьшения кратности обращения к врачу вследствие заболевания;
- уменьшения доли осложнений;
- уменьшения частоты обострений хронических заболеваний;
- сокращения средней длительности случая заболевания, в т.ч.
хронического;
- снижения доли лиц с ограниченными возможностями, а также
выходящих на инвалидность;
- уменьшения числа госпитализаций;
- сокращения внебольничной летальности.
В качестве комплексного показателя демонстративна динамика
перемещения прикрепленного на обслуживание населения по группам
здоровья (из третьей - во вторую, из второй - в первую), а также
динамика удельного веса лиц с хроническими заболеваниями и относящихся
к группе длительно и часто болеющих (ДЧБ).
В Тверской области в качестве показателя оценки кадрового
потенциала используются: процент укомплектованности физическими лицами
должностей врачей и средних медицинских работников, доля
сертифицированных врачей и средних медицинских работников, процент
врачей и средних медицинских работников, имеющих квалификационную
категорию, доля специалистов с ученой степенью.
Разрабатываются интегральные индексы. В частности, Петрашевич
В.А. и Петрова Н.Г. (Санкт-Петербург) предложили:
а) индекс активности профилактической работы (ИАПР), вычисляемый
по формуле:
ИАПР = (ЧПП x ЧФС) / ЧЖУ,
где:
ЧПП - число профилактических прививок;
ЧФС - число осмотренных флюорографическим методом;
ЧЖУ - число жителей на участке;
б) индекс активности лечебной работы (ИАЛР):
ИАЛР = (ЧБИ x ЧПс) / ЧЗб,
где:
ЧБИ - число биохимических исследований;
ЧПс - число посещений;
ЧЗб - число заболевших;
в) индекс качества (ИК):
ИК = (ЧВНп x ЧУ x ЧГ) / ЧН ,
60
где:
ЧВНп - число вызовов неотложной помощи;
ЧУ - число умерших на дому;
ЧГ - число госпитализаций;
ЧН - численность населения моложе 60 лет;
60
г) суммарный индекс участка (СИУ):
СИУ = ИК x 1000 / ИАПР x ИАЛР.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.07.05 N
461 "О программе государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 г."
определен порядок финансирования лечебных учреждений различного
подчинения.
Скорая и неотложная помощь, а также первичная медико-санитарная
помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и
больничных организациях, в т.ч. женщинам в период беременности, во
время и после родов, оказывается за счет бюджетов муниципальных
образований.
Этим же Постановлением установлены нормативы объемов медицинской
помощи:
- амбулаторно-поликлиническая помощь - 9,168 посещений на 1
человека в год, в т.ч. в рамках базовой программы - 8,458. Финансовые
затраты - 1005 руб. на 1 посещение, в т.ч. 75,7 руб. за счет фонда
ОМС;
- помощь в дневном стационаре - 0,577 пациенто-дня на 1 человека
в год. Норматив затрат - 207,7 руб. на 1 пациенто-день, в т.ч. 197,7
руб. за счет средств ОМС;
- скорая медицинская помощь - 0,318 вызова на 1 человека в год -
913,3 руб. на 1 вызов.
Для сравнения - норматив стационарной помощи составляет 2,812
койко-дня на 1 человека в год, в т.ч. в рамках базовой программы -
1,942 койко-дня. Норматив затрат - 588,4 руб. на 1 койко-день, в т.ч.
452,6 руб. за счет средств ОМС.
Подушевой норматив финансирования Программы определен в 3378 руб.
на 1 человека в год, в т.ч. 1613 руб. за счет средств ОМС.
В современных условиях источниками финансирования оплаты труда
медицинских работников служат бюджет, обязательное медицинское
страхование (ОМС), платные услуги, добровольное медицинское
страхование (ДМС), прочие поступления. Предусматривается переход к
одноканальному финансовому обеспечению программно-целевого управления
отраслью, ориентированного на достижение конечного результата.
Согласно Приказу Минздрава России N 48 от 24.02.98 оклад
работника, в т.ч. первичного звена, определяется ставкой по Единой
тарифной сетке (ЕТС) в зависимости от стажа, квалификации и
специальности его. Тарифная ставка (оклад) не ограничивается. Это
позволяет руководителям учреждений по согласованию с профсоюзным
органом изменять порядок оплаты труда, а также привлекать внебюджетные
источники финансирования.
Уравнительная система оплаты труда, где товаром является время, а
не оказанная медицинская услуга, усугубляет негативные процессы в
здравоохранении. Принятые законы дифференцируют заработную плату
работников здравоохранения в муниципальных образованиях и субъектах
Российской Федерации. Оклад без надбавок финансируется федеральным
бюджетом, а расходы на выплаты надбавок за особые условия труда, стаж
работы, ученые степени возложены бюджеты субъектов Федерации.
Дифференциация оплаты труда позволяет дополнить существующую систему
оплаты материальным стимулированием с учетом объема работы и качества
оказанной медицинской помощи.
Основной задачей реформирования системы оплаты труда в
здравоохранении должны стать отказ от затратного обеспечения и
создание такой системы финансирования, которая заинтересовала бы
работника в интенсификации труда, во внедрении новейших медицинских
технологий, в улучшении качества оказания медицинской помощи и
сокращении времени лечения больных.
6. Заключение
Цель проводимой реформы отечественного здравоохранения, важной
составляющей которого является первичная медико-санитарная помощь,
состоит в том, чтобы повысить медицинскую, социальную и экономическую
эффективность системы охраны здоровья населения. Первоочередной,
главнейшей задачей всех медицинских работников страны, и в первую
очередь первичного звена, является:
- консолидация всех слоев общества в охране здоровья, поскольку
проблема улучшения здоровья - это проблема изменения ценности здоровья
в системе ценностей общества и личности;
- развитие межведомственного сотрудничества в элиминации
факторов, неблагоприятных для здоровья людей, и в санитарном
просвещении населения обеспечивается многоканальным массированным
информационным воздействием социальной рекламы в целях укрепления
семьи, формирования здорового, физически активного образа жизни;
- обоснование инвестиций в программы по охране здоровья и в
развитие медицинской помощи, прежде всего, на укрепление первичного
звена;
- ориентация первичной медико-санитарной помощи на посемейное
обслуживание.
Критериями достижения к 2008 г. поставленной цели являются:
- увеличение ожидаемой при рождении продолжительности жизни до 67
лет, средней продолжительности жизни больных с хронической патологией
до 13,5 лет;
- снижение младенческой смертности до 10,3 на 1000 родившихся;
- сокращение смертности от несчастных случаев, отравлений и травм
до 180 на 100 тыс. населения.
Первоочередная задача региональных органов здравоохранения -
ревизия состава сотрудников первичной медико-социальной помощи с целью
разработки плана подготовки и повышения квалификации, а также
пересмотра должностных обязанностей с повышением статуса фельдшерского
звания до уровня помощника врача с соответствующей муниципальной
доплатой к окладу. |