Страницы: 1 2
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТЧЕТНЫХ ФОРМ
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
7 сентября 2006 г.
N 103
(Д)
В целях оптимизации сбора статистической информации о ходе
реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Отраслевую отчетную форму N 1-НП "Сведения о реализации
приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения" (ЛПУ)
(приложение N 1);
1.2. Отраслевую отчетную форму N 2-НП "Сведения о реализации
приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения" (ТФОМС)
(приложение N 2);
1.3. Инструкцию по заполнению отраслевых отчетных форм N 1-НП
"Сведения о реализации приоритетного национального проекта в сфере
здравоохранения" (ЛПУ) и N 2-НП "Сведения о реализации приоритетного
национального проекта в сфере здравоохранения" (ТФОМС) (приложение N
3).
2. Отраслевые отчетные формы N 1-НП "Сведения о реализации
приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения" (ЛПУ) и N
2-НП "Сведения о реализации приоритетного национального проекта в
сфере здравоохранения" (ТФОМС) и инструкцию по их заполнению ввести в
действие с 1 июля 2006 года.
3. Организационно-аналитическому управлению (С.В. Шуралева)
оказывать организационно-методическую помощь территориальным фондам
обязательного медицинского страхования при составлении отчета по форме
N НП.
4. Приказы ФОМС от 11 апреля 2006 г. N 43 "Об утверждении
отчетных форм", от 12 мая 2006 г. N 56 "О внесении изменений и
дополнений в Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 11 апреля 2006 г. N 43" и от 14 июля 2006 г. N 77 "О
внесении изменений и дополнений в Приказ Федерального фонда
обязательного медицинского страхования от 11 апреля 2006 г. N 43"
считать утратившими силу с 1 июля 2006 года.
5. Контроль за выполнением Приказа возложить на заместителя
директора Д.Р. Шиляева.
Директор
А.М.ТАРАНОВ
7 сентября 2006 г.
N 103
Приложение N 1
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 7 сентября 2006 года
N 103
------------------------------------------------------------------
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------
|СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО|
| ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |
| за ------ месяц 20-- г., год 20-- г. |
---------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N 1-НП |
| |представления| ---------------------|
|-----------------------------|-------------| |
|- Учреждения здравоохранения,| 15 числа, | Утверждена Приказом |
| участвующие в реализации |следующего за| Федерального фонда |
| приоритетного национального| отчетным | ОМС |
| проекта в сфере | месяцем | от N |
| здравоохранения, | | |
| территориальному фонду ОМС | | -------------------- |
| (ТФОМС) | | | Месячная | |
|-------------------------------------------| | Годовая | |
| | -------------------- |
--------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации ----------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес -----------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |------------------------------------------------------------------------------|
|по ОКУД| отчитывающейся| вид | территории| министерства | |
| | организации по| деятельности| по ОКАТО | (ведомства), органа| |
| | ОКПО | по ОКВЭД | | управления по ОКОГУ| |
|-------|---------------|-------------|-----------|--------------------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|---------------|-------------|-----------|--------------------|---------------|
| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Реализация дополнительной диспансеризации
граждан, работающих в государственных
и муниципальных учреждениях
Таблица 1000
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Число | Остаток | Сумма средств,| Сумма средств, израсходованных ЛПУ на | Остаток |
| работающих | денежных | перечисленных | дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.) |неиспользованных|
| граждан, |средств на |ТФОМС в ЛПУ на |-----------------------------------------------------|денежных средств|
| прошедших | начало |дополнительную |всего | в том числе по статьям (подстатьям) | на конец |
| дополнительную| отчетного |диспансеризацию| | экономической классификации расходов | отчетного |
|диспансеризацию| периода | (тыс. руб.) | | бюджетов Российской Федерации: | периода |
| (законченные |(тыс. руб.)| | |----------------------------------------------| (тыс. руб.) |
| случаи) чел. | | | | подстатья | подстатья | статья 340 |подстатья| |
| | | | | 211 | 213 |"Увеличение | 226 | |
| | | | |"Заработная|"Начисления| стоимости | "Прочие | |
| | | | | плата" | на оплату |материальных| услуги" | |
| | | | | | труда" | запасов" | | |
|---------------|-----------|---------------|------|-----------|-----------|------------|---------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---------------|-----------|---------------|------|-----------|-----------|------------|---------|----------------|
| | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в
пояснительной записке.
Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
"--" ------------ 200- г. М.П.
----------------------------------
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих
в государственных и муниципальных учреждениях
Таблица 2000
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Наименование вида| N | Численность работающих | Взято на Д-учет | Распределение прошедших дополнительную |
| экономической |стр.| граждан, прошедших дополнительную | | диспансеризацию граждан по группам состояния |
| деятельности | | диспансеризацию (законченные случаи), чел. | | здоровья |
| гражданина, | |------------------------------------------------|---------------------------------|-------------------------------------------------------------------------|
| прошедшего | | всего | в том числе: | всего| в том числе: | I группа - | II группа | III группа - | IV группа - | V группа -|
| диспансеризацию | | |----------------------------------------| |--------------------------| практически| - риск | нуждаются в доп.| нуждаются в доп.| нуждаются |
| | | | городских| сельских| осмотренных | | на ранних | на поздних | здоровые | развития | обследовании, | обследовании, | в ДВМП |
| | | | | | специалистами | | стадиях | стадиях | | заболеваний| лечении в | лечении в | |
| | | | | | выездных бригад | | заболевания| заболевания | | | амбулаторно - | стационарах | |
| | | | | | (законченные | | | | | | поликлинических | субъекта РФ | |
| | | | | | случаи) | | | | | | условиях | | |
|-----------------|----|-------|----------|---------|-------------------|------|------------|-------------|------------|------------|-----------------|-----------------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|-----------------|----|-------|----------|---------|-------------------|------|------------|-------------|------------|------------|-----------------|-----------------|-----------|
| Образование | 01 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|-------|----------|---------|-------------------|------|------------|-------------|------------|------------|-----------------|-----------------|-----------|
| Здравоохранение | 02 | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|-------|----------|---------|-------------------|------|------------|-------------|------------|------------|-----------------|-----------------|-----------|
| Предоставление | 03 | | | | | | | | | | | | |
| социальных услуг| | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|-------|----------|---------|-------------------|------|------------|-------------|------------|------------|-----------------|-----------------|-----------|
| Деятельность по | 04 | | | | | | | | | | | | |
| организации | | | | | | | | | | | | | |
| отдыха, | | | | | | | | | | | | | |
| развлечений, | | | | | | | | | | | | | |
|культуры и спорта| | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|-------|----------|---------|-------------------|------|------------|-------------|------------|------------|-----------------|-----------------|-----------|
| Научно- | 05 | | | | | | | | | | | | |
|исследовательские| | | | | | | | | | | | | |
| учреждения | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|-------|----------|---------|-------------------|------|------------|-------------|------------|------------|-----------------|-----------------|-----------|
| Всего | 06 | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Число выездных бригад -------------------
Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
"--" ------------ 200- г. М.П.
Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих
в государственных и муниципальных учреждениях
Таблица 3000
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Выявлено больных с заболеваниями (код по МКБ-10) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| всего | в том числе с социально-значимыми: |
| (чел.) |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| (гр. 2 | туберкулез A15 - A19 |злокачественные новообразо- | сахарный диабет |
| + гр. | (чел.) |вания C00 - C97 (чел.) | E10 - E14 (чел.) |
| 6 + |---------------------------------------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|
| гр. 10 |всего| в том числе: |всего| в том числе: |всего| в том числе: |
| + гр. | |---------------------------------------------| |--------------------------------------------| |---------------------------------------------------------|
| 17 | | на ранних | на поздних | госпитализировано| | на ранних | на поздних | госпитализировано| | на ранних | на поздних | госпитализировано| проведено |
| т. | | стадиях | стадиях | | | стадиях | стадиях | | | стадиях | стадиях | | лечение в |
| 3000 | | заболевания| заболевания | | | заболевания| заболевания| | | заболевания| заболевания| | амбулат.- |
| продолж.) | | | | | | | | | | | | | поликлинич.|
| | | | | | | | | | | | | | условиях |
|------------|-----|------------|-------------|------------------|-----|------------|------------|------------------|-----|------------|------------|------------------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|------------|-----|------------|-------------|------------------|-----|------------|------------|------------------|-----|------------|------------|------------------|------------|
| | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
"--" ------------ 200- г. М.П.
----------------------------------
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих
в государственных и муниципальных учреждениях
Таблица 3000
(продолжение)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |N |Всего|Некоторые |Болезни |Болезни |Психические |Болезни|Болезни |Болезни |Болезни |Из них: |
| заболевания |строки| |инфекционные|крови и |эндокринной |расстройства и|нервной|глаза |уха и |системы |ишемическая|
| | | |и |кроветворных|системы, |расстройства |системы|и его |сосцевидного|кровообращения|болезнь |
| | | |паразитарные|органов, |расстройства|поведения | |придаточного|отростка | |сердца |
| | | |болезни |отдельные |питания и | | |органа | | | |
| | | | |нарушения, |нарушения | | | | | | |
| | | | |вовлекающие |обмена | | | | | | |
| | | | |иммунный |веществ | | | | | | |
| | | | |механизм | | | | | | | |
|-----------------|------|-----|------------|------------|------------|--------------|-------|------------|------------|--------------|-----------|
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|-----------------|------|-----|------------|------------|------------|--------------|-------|------------|------------|--------------|-----------|
| Код по МКБ-10 | 01 |A00 -| A00 - | D50 - | E00 - | F00 - | G00 - | H00 - | H60 - | I00 - | I20 - |
| | |T98 | B99 | D89 | E90 | F99 | G99 | H59 | H95 | I99 | I25 |
|-----------------|------|-----|------------|------------|------------|--------------|-------|------------|------------|--------------|-----------|
| Численность | 02 | | | | | | | | | | |
| выявленных | | | | | | | | | | | |
|больных с данным | | | | | | | | | | | |
| заболеванием, | | | | | | | | | | | |
|установленным во | | | | | | | | | | | |
| время | | | | | | | | | | | |
| дополнительной | | | | | | | | | | | |
| диспансеризации | | | | | | | | | | | |
|-----------------|------|-----|------------|------------|------------|--------------|-------|------------|------------|--------------|-----------|
| Численность | 03 | | | | | | | | | | |
| выявленных | | | | | | | | | | | |
| нуждающихся в | | | | | | | | | | | |
| амбулаторно- | | | | | | | | | | | |
| поликлинич. | | | | | | | | | | | |
|лечении (из числа| | | | | | | | | | | |
| выявленных | | | | | | | | | | | |
|больных стр. 02) | | | | | | | | | | | |
|-----------------|------|-----|------------|------------|------------|--------------|-------|------------|------------|--------------|-----------|
| Численность | 04 | | | | | | | | | | |
| пролеченных | | | | | | | | | | | |
| больных в | | | | | | | | | | | |
| амбулат.- | | | | | | | | | | | |
| поликлинич. | | | | | | | | | | | |
| условиях (из | | | | | | | | | | | |
|числа нуждающихся| | | | | | | | | | | |
| в лечении стр. | | | | | | | | | | | |
| 03) | | | | | | | | | | | |
|-----------------|------|-----|------------|------------|------------|--------------|-------|------------|------------|--------------|-----------|
| Численность | 05 | | | | | | | | | | |
| больных, | | | | | | | | | | | |
| нуждающихся в | | | | | | | | | | | |
| стационарн. | | | | | | | | | | | |
|лечении (из числа| | | | | | | | | | | |
| выявленных | | | | | | | | | | | |
|больных стр. 02) | | | | | | | | | | | |
|-----------------|------|-----|------------|------------|------------|--------------|-------|------------|------------|--------------|-----------|
|Госпитализировано| 06 | | | | | | | | | | |
| больных в | | | | | | | | | | | |
| стационары | | | | | | | | | | | |
| (из числа | | | | | | | | | | | |
| нуждающихся в | | | | | | | | | | | |
| госпитализации | | | | | | | | | | | |
| стр. 05) | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продолжение таблицы
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Болезни, |Болезни|Болезни |Болезни |Болезни |Болезни |Доброкачественные|Симптомы, |
| заболевания | характеризующиеся|органов|органов |кожи и |костно- |мочеполовой|новообразования |признаки и |
| | повышенным |дыхания|пищеварения|подкожной|мышечной |системы | |отклонения |
| | кровяным | | |клетчатки|системы и | | |от нормы, |
| | давлением | | | |соединительной| | |выявленные |
| | | | | |ткани | | |при |
| | | | | | | | |клинических и|
| | | | | | | | |лабораторных |
| | | | | | | | |исследованиях|
|-----------------|------------------|-------|-----------|---------|--------------|-----------|-----------------|-------------|
| 15 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 |
|-----------------|------------------|-------|-----------|---------|--------------|-----------|-----------------|-------------|
| Код по МКБ-10 | I10 - | J00 - | K00 - | L00 - | M00 - | N00 - | D10 - | R00 - |
| | I15 | J99 | K93 | L99 | M99 | N99 | D36.9 | R99 |
|-----------------|------------------|-------|-----------|---------|--------------|-----------|-----------------|-------------|
| Численность | | | | | | | | |
| выявленных | | | | | | | | |
|больных с данным | | | | | | | | |
| заболеванием, | | | | | | | | |
|установленным во | | | | | | | | |
| время | | | | | | | | |
| дополнительной | | | | | | | | |
| диспансеризации | | | | | | | | |
|-----------------|------------------|-------|-----------|---------|--------------|-----------|-----------------|-------------|
| Численность | | | | | | | | |
| выявленных | | | | | | | | |
| нуждающихся в | | | | | | | | |
| амбулаторно- | | | | | | | | |
| поликлинич. | | | | | | | | |
|лечении (из числа| | | | | | | | |
| выявленных | | | | | | | | |
|больных стр. 02) | | | | | | | | |
|-----------------|------------------|-------|-----------|---------|--------------|-----------|-----------------|-------------|
| Численность | | | | | | | | |
| пролеченных | | | | | | | | |
| больных в | | | | | | | | |
| амбулат.- | | | | | | | | |
| поликлинич. | | | | | | | | |
| условиях (из | | | | | | | | |
|числа нуждающихся| | | | | | | | |
| в лечении стр. | | | | | | | | |
| 03) | | | | | | | | |
|-----------------|------------------|-------|-----------|---------|--------------|-----------|-----------------|-------------|
| Численность | | | | | | | | |
| больных, | | | | | | | | |
| нуждающихся в | | | | | | | | |
| стационарн. | | | | | | | | |
|лечении (из числа| | | | | | | | |
| выявленных | | | | | | | | |
|больных стр. 02) | | | | | | | | |
|-----------------|------------------|-------|-----------|---------|--------------|-----------|-----------------|-------------|
|Госпитализировано| | | | | | | | |
| больных в | | | | | | | | |
| стационары | | | | | | | | |
| (из числа | | | | | | | | |
| нуждающихся в | | | | | | | | |
| госпитализации | | | | | | | | |
| стр. 05) | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
"--" ------------ 200- г. М.П.
----------------------------------
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Выполнение учреждениями здравоохранения государственного
задания по оказанию дополнительной медицинской помощи
Таблица 4000
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Численность | N | Всего ВОП | В том числе: | Всего | В том числе: |
| медицинского |стр.| (семейных |--------------------------------| медицинских |-----------------------------------|
| персонала | | врачей), | ВОП | врачей- | врачей- | сестер |медицинских|медицинских|медицинских|
| (чел.) | | врачей- |(семейные|терапевтов |педиатров | участковых, |сестер ВОП | сестер | сестер |
|---------------| |терапевтов | врачи) |участковых |участковых| медицинских | (семейных |участковых |участковых |
| Сумма средств | |участковых,| (чел.) | (чел.) | (чел.) | сестер ВОП | врачей) | врачей- | врачей- |
| на выполнение | | врачей- | | | | (семейных | (чел.) |терапевтов | педиатров |
| гос. задания | | педиатров | | | |врачей) (чел.)| |участковых |участковых |
| по оказанию | |участковых,| | | |гр. 8 + 9 + 10| | (чел.) | (чел.) |
| дополнительной| | (чел.) | | | | | | | |
| мед. помощи | | | | | | | | | |
| (тыс. руб.) | |гр. 4 + 5 +| | | | | | | |
| | | 6 | | | | | | | |
|---------------|----|-----------|---------|-----------|----------|--------------|-----------|-----------|-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---------------|----|-----------|---------|-----------|----------|--------------|-----------|-----------|-----------|
| Численность | 01 | | | | | | | | |
| врачей и | | | | | | | | | |
| медицинских | | | | | | | | | |
| сестер | | | | | | | | | |
|---------------|----|-----------|---------|-----------|----------|--------------|-----------|-----------|-----------|
| (тыс. руб.) | 02 | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Финансирование государственного задания по оказанию
дополнительной медицинской помощи
Таблица 5000
------------------------------------------------------------------------------------
|Остаток денежных| Сумма средств, | Сумма средств, | Остаток |
| средств на | перечисленных | израсходованных ЛПУ на |неизрасходованных|
|начало отчетного| ТФОМС в ЛПУ на | выполнение государственного |денежных средств |
| периода | выполнение | задания по оказанию | на конец |
| (тыс. руб.) |государственного| дополнительной медицинской | отчетного |
| | задания по | помощи (тыс. руб.) | периода |
| | оказанию |------------------------------| (тыс. руб.) |
| | дополнительной |всего | в том числе по | |
| | медицинской | | подстатьям | |
| | помощи | | экономической | |
| | (тыс. руб.) | |классификации расходов | |
| | | | бюджетов Российской | |
| | | | Федерации: | |
| | | |-----------------------| |
| | | | подстатья | подстатья | |
| | | | 211 | 213 | |
| | | |"Заработная|"Начисления| |
| | | | плата" | на оплату | |
| | | | | труда" | |
|----------------|----------------|------|-----------|-----------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------------|----------------|------|-----------|-----------|-----------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в
пояснительной записке.
Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
"--" ------------ 200- г.
М.П.
----------------------------------
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Дополнительная оплата амбулаторно-поликлинической помощи,
оказанной неработающим пенсионерам в рамках
территориальной программы ОМС
Таблица 6000
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Медицинская помощь, | Остаток |Сумма фактически | Сумма средств, |Сумма средств на| Остаток |
| оказанная неработающим | денежных | оплаченных СМО |полученных ЛПУ от| дополнительную |неиспользованных |
| пенсионерам |средств на |(ТФОМС) счетов за| ТФОМС на | оплату |денежных средств |
|------------------------| начало |амб.-пол. помощь | дополнительную | амбулаторно- | на конец |
| число | число | отчетного | неработающим | оплату | поликлинической|отчетного периода|
|неработающих|выполненных| периода | пенсионерам за | амбулаторно- | помощи | (тыс. руб.) |
|пенсионеров,| посещений |(тыс. руб.)| отчетный период | поликлинической | неработающим | |
| которым | (тыс.) | | (тыс. руб.) | помощи | пенсионерам, | |
| оказана | | | | неработающим | израсходованных| |
| амб.-пол. | | | |пенсионерам (тыс.| ЛПУ (тыс. руб.)| |
| помощь | | | | руб.) | | |
| (чел.) | | | | | | |
|------------|-----------|-----------|-----------------|-----------------|----------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------------|-----------|-----------|-----------------|-----------------|----------------|-----------------|
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в
пояснительной записке.
Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
М.П.
"--" ------------ 200- г.
----------------------------------
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Приложение N 2
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 7 сентября 2006 года
N 103
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
------------------------------------------------------------------
| КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------
|СВЕДЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ ПРИОРИТЕТНОГО НАЦИОНАЛЬНОГО|
| ПРОЕКТА В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ |
| за ------ месяц 20-- г., год 20-- г. |
---------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | | Форма N 2-НП |
| |представления| ---------------------|
|-----------------------------|-------------| |
|- ТФОМС сводный отчет по | 25 числа, | Утверждена Приказом |
| субъекту Российской |следующего за| Федерального фонда |
| Федерации Федеральному | отчетным | ОМС |
| фонду ОМС | месяцем | от N |
|-------------------------------------------| |
| | -------------------- |
| | | Месячная | |
| | | Годовая | |
--------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации ----------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес -----------------------------------------------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |------------------------------------------------------------------------------|
|по ОКУД| отчитывающейся| вид | территории| министерства | |
| | организации по| деятельности| по ОКАТО | (ведомства), органа| |
| | ОКПО | по ОКВЭД | | управления по ОКОГУ| |
|-------|---------------|-------------|-----------|--------------------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|---------------|-------------|-----------|--------------------|---------------|
| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Реализация дополнительной диспансеризации
граждан, работающих в государственных
и муниципальных учреждениях
Таблица 1001
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Число | Остаток | Сумма поступивших| Сумма средств, | Сумма средств, израсходованных ЛПУ на | Остаток |
| работающих | денежных | от ФОМС субсидий | перечисленных | дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.) |неиспользованных|
| граждан, |средств на | на оплату | ТФОМС в ЛПУ на |-----------------------------------------------------|денежных средств|
| прошедших | начало | счетов за | дополнительную |всего | в том числе по статьям (подстатьям) | на конец |
| дополнительную| отчетного | проведение | диспансеризацию| | экономической классификации расходов | отчетного |
|диспансеризацию| периода | дополнительной | (тыс. руб.) | | бюджетов Российской Федерации: | периода |
| (законченные |(тыс. руб.)| диспансеризац- | | |----------------------------------------------| (тыс. руб.) |
| случаи), чел. | | ии (тыс. руб.) | | | подстатья | подстатья | статья 340 |подстатья| |
| | | | | | 211 | 213 |"Увеличение | 226 | |
| | | | | |"Заработная|"Начисления| стоимости | "Прочие | |
| | | | | | плата" | на оплату |материальных| услуги" | |
| | | | | | | труда" | запасов" | | |
|---------------|-----------|------------------|----------------|------|-----------|-----------|------------|---------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---------------|-----------|------------------|----------------|------|-----------|-----------|------------|---------|----------------|
| | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Причину неиспользования средств на конец отчетного периода указать в
пояснительной записке.
Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
"--" ------------ 200- г. М.П.
----------------------------------
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих
в государственных и муниципальных учреждениях
Таблица 2001
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Наименование вида| N | Численность работающих граждан (чел.) | Взято на Д-учет | Распределение прошедших дополнительную |
| экономической |стр.|------------------------------------------------------------------|--------------------------------| диспансеризацию граждан по группам состояния |
| деятельности | | подлежащих |прошедших дополнительную |всего | в том числе: | здоровья |
| гражданина, | | дополнительной |диспансеризацию (законченные случаи) | |-------------------------|--------------------------------------------------------------------------|
| прошедшего | | диспансеризации | | | на ранних | на поздних | I группа | II группа | III группа - | IV группа - | V группа |
| диспансеризацию | |-------------------------|----------------------------------------| | стадиях | стадиях | - практически| - риск | нуждаются в | нуждаются в | - нуждаются в|
| | |всего |в том числе: |всего | в том числе: | | заболевания| заболевания| здоровые | развития | доп. | доп. | ДВМП |
| | | |------------------| |--------------------------------| | | | | заболеваний| обследовании, | обследовании,| |
| | | |городских|сельских| |городских|сельских|осмотренных | | | | | | лечении в | лечении в | |
| | | | | | | | |специалистами| | | | | | амбулаторно - | стационарах | |
| | | | | | | | |выездных | | | | | | поликлинических| субъекта РФ | |
| | | | | | | | |бригад | | | | | | условиях | | |
| | | | | | | | |(законченные | | | | | | | | |
| | | | | | | | |случаи) | | | | | | | | |
|-----------------|----|------|---------|--------|-------|---------|--------|-------------|------|------------|------------|--------------|------------|----------------|--------------|--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|-----------------|----|------|---------|--------|-------|---------|--------|-------------|------|------------|------------|--------------|------------|----------------|--------------|--------------|
| Образование | 01 | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|------|---------|--------|-------|---------|--------|-------------|------|------------|------------|--------------|------------|----------------|--------------|--------------|
| Здравоохранение | 02 | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|------|---------|--------|-------|---------|--------|-------------|------|------------|------------|--------------|------------|----------------|--------------|--------------|
| Предоставление | 03 | | | | | | | | | | | | | | | |
| социальных услуг| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|------|---------|--------|-------|---------|--------|-------------|------|------------|------------|--------------|------------|----------------|--------------|--------------|
| Деятельность по | 04 | | | | | | | | | | | | | | | |
| организации | | | | | | | | | | | | | | | | |
| отдыха, | | | | | | | | | | | | | | | | |
| развлечений, | | | | | | | | | | | | | | | | |
|культуры и спорта| | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|------|---------|--------|-------|---------|--------|-------------|------|------------|------------|--------------|------------|----------------|--------------|--------------|
| Научно- | 05 | | | | | | | | | | | | | | | |
|исследовательские| | | | | | | | | | | | | | | | |
| учреждения | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|----|------|---------|--------|-------|---------|--------|-------------|------|------------|------------|--------------|------------|----------------|--------------|--------------|
| Всего | 06 | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Число выездных бригад -------------------
Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
"--" ------------ 200- г. М.П.
----------------------------------
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих
в государственных и муниципальных учреждениях
Таблица 3001
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Выявлено больных с заболеваниями (код по МКБ-10) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| всего | в том числе с социально-значимыми: |
| (чел.) |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| (гр. 2 | туберкулез A15 - A19 |злокачественные новообразо- | сахарный диабет |
| + гр. | (чел.) |вания C00 - C97 (чел.) | E10 - E14 (чел.) |
| 6 + |---------------------------------------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|
| гр. 10 |всего| в том числе: |всего| в том числе: |всего| в том числе: |
| + гр. | |---------------------------------------------| |--------------------------------------------| |---------------------------------------------------------|
| 17 | | на ранних | на поздних | госпитализировано| | на ранних | на поздних | госпитализировано| | на ранних | на поздних | госпитализировано| проведено |
| т. | | стадиях | стадиях | | | стадиях | стадиях | | | стадиях | стадиях | | лечение в |
| 3000 | | заболевания| заболевания | | | заболевания| заболевания| | | заболевания| заболевания| | амбулат.- |
| продолж.) | | | | | | | | | | | | | поликлинич.|
| | | | | | | | | | | | | | условиях |
|------------|-----|------------|-------------|------------------|-----|------------|------------|------------------|-----|------------|------------|------------------|------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|------------|-----|------------|-------------|------------------|-----|------------|------------|------------------|-----|------------|------------|------------------|------------|
| | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель ТФОМС (Ф.И.О.)
-----------
(подпись)
М.П.
"--" ------------ 200- г.
----------------------------------
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)
Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих
в государственных и муниципальных учреждениях
Таблица 3001
(продолжение)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |N |Всего|Некоторые |Болезни |Болезни |Психические |Болезни|Болезни |Болезни |Болезни |Из них: |
| заболевания |строки| |инфекционные|крови и |эндокринной |расстройства и|нервной|глаза |уха и |системы |ишемическая|
Страницы: 1 2 |