О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
25 октября 2006 г.
N 730
(Д)
В целях реализации в 2007 году функций по оплате государственным
и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии
медицинским организациям, в которых в установленном законодательством
Российской Федерации порядке размещен муниципальный заказ) услуг в
части медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и
родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение
первого года жизни, приказываю:
1. Внести изменения в Приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701
"О родовом сертификате" (зарегистрирован в Министерстве юстиции
Российской Федерации 30 декабря 2005 г. N 7337) согласно приложению.
2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 января 2007 года.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
25 октября 2006 г.
N 730
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
15 ноября 2006 г.
N 8478
Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 октября 2006 года
N 730
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"
1. В Приказе:
в преамбуле слова "в 2006 году" исключить, после слов
"учреждениями здравоохранения" дополнить словами "а также в части
диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни";
пункт 2 исключить.
2. Изложить приложение N 1 к Приказу "Форма родового сертификата"
в новой редакции согласно Приложению к настоящим изменениям.
3. В приложении N 2 к Приказу "Инструкция по заполнению родового
сертификата":
пункт 1 после слов "акушерство и гинекология" дополнить словами
", а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение
первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в
части осуществления работ и услуг по специальности "педиатрия";
в пункте 2:
в абзаце первом слово "четырех" заменить словом "шести";
дополнить абзацами шестым и седьмым, изложив их в следующей
редакции:
"пятая часть - талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный
для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев
диспансерного наблюдения ребенка;
шестая часть - талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный
для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев
диспансерного наблюдения ребенка.";
в пункте 6:
в абзаце четвертом слова "на момент постановки женщины на учет
для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель"
исключить;
в абзаце девятом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата
рождения женщины";
в абзаце двенадцатом слова "(треугольная печать, предусмотренная
для листков нетрудоспособности)" исключить, после слов "женской
консультации" добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:
"<*> Здесь и далее - при отсутствии у женской консультации
(родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью
соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит
женская консультация (родильный дом).";
в пункте 7:
в абзаце седьмом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата
рождения женщины";
в абзаце десятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для
листков нетрудоспособности)" исключить;
в пункте 8:
абзац четвертый дополнить словами "в случае смерти матери или
ребенка";
в абзаце пятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для
листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту
жительства - проставляется круглая печать)" исключить;
в пункте 9.1:
в абзаце первом слова "женской консультации" заменить словами
"учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат";
в абзаце втором слово "беременной" исключить;
в абзаце пятом слова "женской консультации, выдавшей родовый
сертификат, или ставится ее штамп" заменить словами "учреждения
здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его
штамп";
в пункте 9.2:
в абзаце первом цифры "6 - 9" заменить цифрами "6 - 10";
дополнить абзацем шестым, изложив его в следующей редакции:
"в п. 10 "Число детей у женщины, включая рожденных ранее"
указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных
ею ранее.";
абзац шестой считать абзацем седьмым;
в абзаце седьмом слова "(треугольная печать, предусмотренная для
листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту
жительства - проставляется круглая печать)" исключить;
дополнить новыми пунктами 10 и 11, изложив их в следующей
редакции:
"10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:
10.1. лицевой стороны:
в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес
учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи
родового сертификата;
в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений
фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом,
удостоверяющим ее личность;
в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового
полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается
полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была
предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число,
месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений
фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового
полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и
адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное
наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются
даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения
ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется
подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения,
осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в
правом нижнем углу;
10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения
женщиной двойни и более детей и включающей сведения о втором и
последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью,
без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается
номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго
и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения
ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания
диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его
жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее
заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения
здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей,
проставляемой в правом нижнем углу.
В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она
погашается следующим образом: "Z".
11. При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:
11.1. лицевой стороны:
в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес
учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи
родового сертификата;
в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений
фамилия, имя, отчество женщины;
в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового
полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается
полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была
предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указывается число,
месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью, без сокращений
фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового
полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 "Наименование ЛПУ" указывается полное наименование и
адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное
наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются
даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения
ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется
подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения,
осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в
правом нижнем углу;
11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения
женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и
последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указывается полностью,
без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается
номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго
и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения
ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания
диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его
жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее
заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения
здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей,
проставляемой в правом нижнем углу.
В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она
погашается следующим образом: "Z".".
Пункт 10 считать пунктом 12.
В пункте 12 после слов "не более двух исправлений" дополнить
словами "в одной части родового сертификата".
Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
"О родовом сертификате"
"Приложение N 1
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 года
N 701
ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА |
| | Б 0000000 |
| заполняется | Ф.И.О. ----------------------------------------------------------------------------------------|
| ЛПУ, | (полностью) |
| осуществляющим | Адрес регистрации места жительства ------------------------------------------------------------|
| наблюдение за | ------------------------¬ |
| беременной | Номер полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | ------- ------- ------- ----- ------------------------- |
| | СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------- ------- ------- ----- ------------------------- |
| | ----- ----- --------- |
| | Дата выдачи | | | | | | | | | | | Расписка получателя ---------------------------------|
| | -----.-----.--------- |
| | |
| | -----------------------------------------------------------------------------------------------|
| | линия отреза |
| | -----------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| | ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА |
| | (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 |
| | в период наблюдения женщины до родов) |
| | |
| | 1. Кем выдан ------------------------------------------------ |
| | (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение |
| | за беременной женщиной и выдавшего родовый |
| | сертификат) |
| | ----- ----- --------- ----- |
| | 2. Дата выдачи | | | | | | | | | | | 3. Срок беременности | | | |
| | -----.-----.--------- ----- |
| | (недель, на момент выдачи |
| | сертификата) |
| | ----- ----- --------- |
| | 4. Дата постановки | | | | | | | | | | | ------------------------- |
| | на учет -----.-----.--------- | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | ------- ------- ------- ----- 6. Номер ------------------------- |
| | 5. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | полиса | | | | | | | | | | | | | |
| | ------- ------- ------- ----- ОМС: ------------------------- |
| | 7. Ф.И.О. -------------------------------------------------------------------------------------|
| | (полностью) |
| | ----- ----- --------- |
| | 8. Дата рождения | | | | | | | | | | | |
| | женщины -----.-----.--------- |
| | 9. Документ, удостоверяющий личность ----------------------------------------------------------|
| | (название, серия, номер, кем и когда выдан) |
| | 10. Адрес регистрации места ----------------------------------------------------------|
| | жительства |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ ----------------------- ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | |
| | -----------------------------------------------------------------------------------------------|
| | линия отреза |
| | -----------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| | ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выдается |
| | (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 женщине |
| | в период родов женщины) на руки |
| | вместе с |
| | 1. Кем выдан ------------------------------------------------ родовым |
| | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) сертификатом и |
| | ----- ----- --------- ------------------------- талонами NN |
| | 2. Дата выдачи | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 3-1, 3-2 для |
| | -----.-----.--------- ------------------------- передачи в |
| | ------- ------- ------- ----- 4. Номер ------------------------- роддом |
| | 3. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | полиса | | | | | | | | | | | | | (отделение) |
| | ------- ------- ------- ----- ОМС: ------------------------- |
| | 5. Ф.И.О. -------------------------------------------------------------------- |
| | (полностью) |
| | ----- ----- --------- |
| | 6. Дата рождения | | | | | | | | | | | |
| | женщины -----.-----.--------- |
| | 7. Документ, удостоверяющий личность ----------------------------------------- |
| | (название, номер, серия, кем и когда |
| | выдан) |
| | 8. Адрес регистрации места ----------------------------------------- |
| | жительства |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов ----- ПЕЧАТЬ ЛПУ |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| заполняется | 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды -------------------------------- |
| по месту | - ----- ----- --------- ----------- |
| родов | 10. Дата родов | | | | | | | | | | | 11. Исход родов | | | | | | (код по |
| | -----.-----.--------- ----------- МКБ-10) |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ---------------- ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | линия отреза |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| | РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ |
| | Б 0000000 |
| | |
| | 1. Ф.И.О. ------------------------------------------------- |
| | ------- ------- ------- ----- 3. Номер ------------------------- |
| | 2. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | полиса | | | | | | | | | | | | | |
| | ------- ------- ------- ----- ОМС: ------------------------- |
| | ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | 4. Кем выдан ----------------------------------------------------------------------------------|
| | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) |
| | ----- ----- --------- |
| | 5. Дата выдачи | | | | | | | | | | | |
| | -----.-----.--------- |
| | 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды -------------------------------------------------|
| | ----- ----- --------- ----- ----- |
| | 7. Дата родов | | | | | | | | | | | 8. Время родов | | | | | | |
| | -----.-----.--------- ----- ----- |
| | 9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол --------- --------- --------- |
| | Рост --------- --------- --------- |
| | Вес --------- --------- --------- |
| | ----- |
| | 10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее | | | |
| | ----- |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ---------------- ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | линия отреза |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| | ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА выдается |
| | (на оплату услуг за вторые шесть месяцев Б 0000000 женщине |
| | диспансерного наблюдения ребенка) на руки |
| | вместе с |
| заполняется | 1. Кем выдан ------------------------------------------------ родовым |
| ЛПУ, | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) сертификатом |
| осуществляющим | ----- ----- --------- для |
| диспансерное | 2. Дата выдачи | | | | | | | | | | | передачи в |
| наблюдение | -----.-----.--------- детское |
| ребенка | 3. Ф.И.О. матери ------------------------------------------------------------- лечебное |
| | (полностью) учреждение |
| | ------- ------- ------- ----- 5. Номер ------------------------- |
| | 4. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | полиса | | | | | | | | | | | | | |
| | матери ------- ------- ------- ----- ОМС ------------------------- |
| | матери ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды -------------------------------- |
| | ----- ----- --------- |
| | 7. Дата рождения | | | | | | | | | | | |
| | ребенка (дата родов) -----.-----.--------- |
| | 8. Ф.И.О. ребенка ------------------------------------------------------------ |
| | (полностью. При рождении двойни и более детей |
| | заполняется оборотная сторона талона) |
| | ------------------------- |
| | 9. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | 10. Наименование ЛПУ --------------------------------------------------------- |
| | (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка) |
| | ----- ----- --------- ----- ----- --------- |
| | 11. Период диспансерного с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | | |
| | наблюдения ребенка: -----.-----.--------- -----.-----.--------- |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное |
| | наблюдение ребенка ------------ ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | |
| |-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------------------------------------- |
| | линия отреза |
| |-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | ------------------------------------------------------------------------------- |
| | |
| | ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА |
| | (на оплату услуг за первые шесть месяцев Б 0000000 |
| | диспансерного наблюдения ребенка) |
| | |
| | 1. Кем выдан ------------------------------------------------ |
| | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) |
| | ----- ----- --------- |
| | 2. Дата выдачи | | | | | | | | | | | |
| | -----.-----.--------- |
| | 3. Ф.И.О. матери ------------------------------------------------------------- |
| | (полностью) |
| | ------- ------- ------- ----- 5. Номер ------------------------- |
| | 4. СНИЛС | | | |-| | | |-| | | | | | | полиса | | | | | | | | | | | | | |
| | матери ------- ------- ------- ----- ОМС ------------------------- |
| | матери ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды -------------------------------- |
| | ----- ----- --------- |
| | 7. Дата рождения | | | | | | | | | | | |
| | ребенка (дата родов) -----.-----.--------- |
| | 8. Ф.И.О. ребенка ------------------------------------------------------------ |
| | (полностью. При рождении двойни и более детей |
| | заполняется оборотная сторона талона) |
| | ------------------------- |
| | 9. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | ------------------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- |
| | 10. Наименование ЛПУ --------------------------------------------------------- |
| | (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка) |
| | ----- ----- --------- ----- ----- --------- |
| | 11. Период диспансерного с | | | | | | | | | | | по | | | | | | | | | | | |
| | наблюдения ребенка: -----.-----.--------- -----.-----.--------- |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное |
| | наблюдение ребенка ------------ ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | линия отреза |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| Заполняется в | Сведения о втором и последующих детях: |
| случае рождения | |
| двойни и более | 8.1. Ф.И.О. ребенка ----------------------------------------------------------------------------|
| детей | (полностью) |
| | ------------------------- ----- ----- --------- |
| | 9.1. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | 11.1. Период с | | | | | | | | | | | |
| | ОМС ребенка ------------------------- диспансерного -----.-----.--------- |
| | ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- |
| | | | | | | | | | | | | | | ребенка по | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- -----.-----.--------- |
| | 8.2. Ф.И.О. ребенка ----------------------------------------------------------------------------|
| | (полностью) |
| | ------------------------- ----- ----- --------- |
| | 9.2. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | 11.2. Период с | | | | | | | | | | | |
| | ОМС ребенка ------------------------- диспансерного -----.-----.--------- |
| | ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- |
| | | | | | | | | | | | | | | ребенка по | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- -----.-----.--------- |
| | 8.3. Ф.И.О. ребенка ----------------------------------------------------------------------------|
| | (полностью) |
| | ------------------------- ----- ----- --------- |
| | 9.3. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | 11.3. Период с | | | | | | | | | | | |
| | ОМС ребенка ------------------------- диспансерного -----.-----.--------- |
| | ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- |
| | | | | | | | | | | | | | | ребенка по | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- -----.-----.--------- |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное |
| | наблюдение ребенка ------------ ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | линия отреза |
|-------------------|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| Заполняется в | Сведения о втором и последующих детях: |
| случае рождения | |
| двойни и более | 8.1. Ф.И.О. ребенка ----------------------------------------------------------------------------|
| детей | (полностью) |
| | ------------------------- ----- ----- --------- |
| | 9.1. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | 11.1. Период с | | | | | | | | | | | |
| | ОМС ребенка ------------------------- диспансерного -----.-----.--------- |
| | ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- |
| | | | | | | | | | | | | | | ребенка по | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- -----.-----.--------- |
| | 8.2. Ф.И.О. ребенка ----------------------------------------------------------------------------|
| | (полностью) |
| | ------------------------- ----- ----- --------- |
| | 9.2. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | 11.2. Период с | | | | | | | | | | | |
| | ОМС ребенка ------------------------- диспансерного -----.-----.--------- |
| | ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- |
| | | | | | | | | | | | | | | ребенка по | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- -----.-----.--------- |
| | 8.3. Ф.И.О. ребенка ----------------------------------------------------------------------------|
| | (полностью) |
| | ------------------------- ----- ----- --------- |
| | 9.3. Номер полиса | | | | | | | | | | | | | 11.3. Период с | | | | | | | | | | | |
| | ОМС ребенка ------------------------- диспансерного -----.-----.--------- |
| | ------------------------- наблюдения ----- ----- --------- |
| | | | | | | | | | | | | | | ребенка по | | | | | | | | | | | |
| | ------------------------- -----.-----.--------- |
| | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное |
| | наблюдение ребенка ------------ ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
". |