МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ПРАВО
НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
21 сентября 2006 г.
(Д)
УТВЕРЖДАЮ
Директор Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
21 сентября 2006 года
1. Общие положения
Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью
унификации данных и алгоритмов проведения экспертизы реестров
рецептов, представляемых фармацевтическими организациями, заключившими
государственный контракт с территориальным фондом ОМС по результатам
открытого конкурса на право осуществления поставки и отпуска
лекарственных средств, и предназначены для проведения территориальными
фондами обязательного медицинского страхования и страховыми
медицинскими организациями медико-экономического контроля
лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право
на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.
Методические рекомендации по проведению автоматизированной
экспертизы реестров рецептов разработаны на основе следующих
нормативных документов:
1. Методических рекомендаций по организации информационного
взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения отдельных
категорий граждан при обязательном медицинском страховании (с
изменениями и дополнениями), утвержденных Приказом ФОМС от 21.03.2006
N 38;
2. Методических рекомендаций "Организация и проведение
медико-экономического контроля за назначением и обеспечением
лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право
на получение государственной социальной помощи", утвержденных ФОМС
25.02.2005 N 844/30-3/и;
3. Приказа Минздравсоцразвития России от 13.06.2006 N 476 "О
рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания
рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями
(организациями)";
4. Приказа ФОМС от 28.12.2005 N 129 (в редакции Приказа ФОМС от
31.05.2006 N 61) "Об утверждении регистров учета средств на реализацию
мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами".
Автоматизированная экспертиза реестров рецептов является
составной частью медико-экономического контроля лекарственного
обеспечения в фармацевтических организациях.
Автоматизированная экспертиза реестров рецептов представляет
собой проверку выполнения критериев, установленных нормативными
документами ФОМС:
- соответствия лиц, получивших лекарственные средства,
региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на
получение государственной социальной помощи;
- соответствия стоимости отпущенных лекарственных средств ценам,
не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с
учетом действующего налогового законодательства и предельной торговой
надбавки к ценам на лекарственные средства;
- соответствия отпущенных лекарственных средств утвержденному
Перечню лекарственных средств;
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим
сроком действия и оформленным с нарушением установленного порядка;
- факта отпуска лекарственных средств по рецептам врачей
(фельдшеров) и/или лечебно-профилактических учреждений, не имеющих
право на выписку рецептов.
2. Алгоритмы экспертиз
Исходными данными для проведения экспертиз реестров рецептов
являются данные, предоставляемые фармацевтическими организациями в
виде файла записей установленного формата в соответствии с Приказом
ФОМС от 21.03.2006 N 38.
Перечень исходных данных приведен в таблице 1.
Таблица 1
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование файла в соответствии с Приказом | Формальное |
| | ФОМС N 38 от 21.03.2006 | наименование |
| | | таблицы |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 1 | Файл записей типа "Л" - данные об отпущенных | L |
| | лекарственных средствах | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 2 | Файл записей типа "Р" - данные о выписанных | R |
| | рецептах | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 3 | Файл записей типа МКВ - Международный | MKB |
| | классификатор болезней МКБ-10 | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 4 | Файл записей типа "ПЛС" - Перечень лекарственных| PLS |
| | средств | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 5 | Файл записей типа СВФ - Справочник врачей и | Doctor |
| | фельдшеров, имеющих право на выписку рецептов | |
| | отдельным категориям граждан | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 6 | Файл записей типа "ПЦЛС" - Справочник | PCLS |
| | предельных цен возмещения ЛС для региона | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 7 | Файл записей типа "ЦЛС" - Справочник | CLS |
| | зарегистрированных цен ЛС | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 8 | Файл записей типа "Л" - реестр оплаченных | PayL |
| | рецептов | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 9 | Файл записей типа "ФП" - персональные данные о | FP |
| | пациенте (региональный сегмент федерального | |
| | регистра лиц, имеющих право на получение | |
| | государственной социальной помощи в виде | |
| | дополнительного набора социальных услуг) | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 10| Файл записей типа "ФЛ" - данные о документах, | FL |
| | подтверждающих право гражданина на получение | |
| | ГСП | |
|---|-------------------------------------------------|--------------|
| 11| Файл записей типа "ЛПУ" - Справочник лечебно - | LPU |
| | профилактических учреждений | |
----------------------------------------------------------------------
3. Алгоритмы экспертиз
Алгоритмы автоматизированной экспертизы реестров рецептов разбиты
на следующие группы:
- синтаксический контроль (наличие формальных ошибок в реестрах
данных);
- семантический контроль (наличие смысловых ошибок в значениях
данных);
- строгий контроль.
Формальное описание алгоритмов экспертизы приведено на языке
T-SQL (Transact Structured Query Language) в соответствии со
стандартом ANSI SQL-92.
Перечень и описание алгоритмов автоматизированной экспертизы
реестров рецептов приведены в таблице 2.
Таблица 2
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Код | Наименование | Текст алгоритма (T-SQL) | Описание | Код |
| алгоритма| | | | ошибки |
|----------|------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------|
| 00 | Синтаксический контроль | |
|----------|------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------|
| 00.01 | Номер рецепта | SELECT * FROM L WHERE ISNUMERIC | Проверка корректности | Р06 |
| | не корректен | (REVERSE(SUBSTRING(REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN-LR))),| формата номера рецепта | |
| | | 1, CHARINDEX(` `,REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN-LR))), | (номер рецепта должен | |
| | | 1) -1))) = 0 | быть положительным целым | |
| | | | числом). Номер рецепта | |
| | | | получаем из строки | |
| | | | SN-LR, учитывая, что | |
| | | | между серией и номером | |
| | | | стоит пробел. | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"). | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 00.02 | Серия рецепта | SELECT * FROM L WHERE | Проверка серии рецепта | Р07 |
| | не корректна | REVERSE(SUBSTRING(REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN-LR))), | на отличие от допустимых | |
| | | CHARINDEXC(` `,REVERSE(LTRIM(RTRIM(SN-LR))), | значений, принятых в | |
| | | 1) + 1, | регионе. | |
| | | LEN(LTRIM(RTRIM(SN-LR))))) NOT IN ("50","5006") | Замечание: "50" и "5006" | |
| | | | (пример допустимых серий | |
| | | | на территории региона). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"). | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 00.03 | Код диагноза | SELECT * FROM L | Проверка диагноза, | Р08 |
| | отсутствует в | WHERE DS NOT IN | поставленного в рецепте, на | |
| | справочнике | (SELECT DS FROM MKB) | наличие его в справочнике | |
| | МКБ-10 | | МКБ-10. Поиск диагноза | |
| | | | осуществляется по полю DS. | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), файл типа | |
| | | | МКБ. Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 00.04 | Код ЛПУ | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Р04 |
| | отсутствует в | LEFT OUTER JOIN LPU ON | соответствие хотя бы | |
| | справочнике ЛПУ, | LPU.C-OGRN = L.C-OGRN AND | одному из критериев: | |
| | работающих в | LPU.MCOD = L.MCOD AND | - лечебно-профилактическое | |
| | системе ДЛО | L.DATE-VR BETWEEN LPU.DATE-B AND | учреждение с таким | |
| | | (CASE LPU.DATE-E WHEN " THEN `01/01/2222` ELSE | C-OGRN и MCOD не найдено | |
| | | ISNULL(LPU.DATE-E, `01/01/2222`) END) | в справочнике ЛПУ; | |
| | | WHERE LPU.C-OGRN IS NULL | - на дату выписки рецепта | |
| | | | (DATE-VR) ЛПУ не имело | |
| | | | права выписки льготных | |
| | | | рецептов. | |
| | | | L.DATE-VR > LPU.DATE-E | |
| | | | (дата исключения ЛПУ из | |
| | | | справочника, при этом | |
| | | | учитывается, что эта | |
| | | | дата может быть пустой) | |
| | | | или | |
| | | | L.DATE-VR < LPU.DATE-B | |
| | | | (дата включения ЛПУ в | |
| | | | справочник). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), файл типа | |
| | | | "ЛПУ". | |
| | | | Выходные данные: перечень | |
| | | | рецептов реестра, содержащих | |
| | | | ошибку | |
|----------|------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------|
| 01 | Семантический контроль | |
|----------|------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------|
| 01.01 | Просроченный | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Р10 |
| | рецепт | WHERE DATE-OBR > DATEADD(DAY,30,DATE-VR) | соответствие критерию: | |
| | | | - дата выписки рецепта | |
| | | | отличается от даты обращения | |
| | | | больше чем на 30 дней. | |
| | | | L.DATE-OBR > L.DATE-VR + | |
| | | | 30 дней. | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"). | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 01.02 | Проверка дублей | SELECT L.* FROM L INNER JOIN | Проверка рецепта на | Л04 |
| | внутри реестра | (SELECT SN-LR | соответствие обоим критериям: | |
| | | FROM L | - рецепт имеет поле | |
| | | GROUP BY SN-LR | D-TYPE = 000; | |
| | | HAVING COUNT(*) > 1) T ON | - в текущем реестре | |
| | | T.SN-LR = L.SN-LR AND | существует более одного | |
| | | T.D-TYPE = `000` | рецепта, имеющего такую | |
| | | | же серию и номер | |
| | | | (SN-LR). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"). | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 01.03 | МНН отпущенного ЛС | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Р05 |
| | не соответствует | INNER OUTER PLS ON | соответствие критерию: | |
| | указанному в | PLS.NOMK-LS = L.NOMK-LS | - рецепт найден в списке | |
| | реестре выписанных | INNER JOIN R ON | выписанных рецептов, но | |
| | рецептов | R.SN-LR = L.SN-LR AND | ЛС в рецепте, предъявленном | |
| | | R.DATE-VR = L.DATE-VR AND | на экспертизу, не | |
| | | R.C-OGRN = L.C-OGRN AND | соответствует МНН выписанного | |
| | | R.MCOD = L.MCOD AND | рецепта. | |
| | | R.C-MNN <> PLS.C-MNN | Поиск рецепта осуществляется | |
| | | | по следующим | |
| | | | полям: | |
| | | | - Серия и номер рецепта | |
| | | | SN-LR; | |
| | | | - Дата выписки DATE-VR; | |
| | | | - ЛПУ с такими C-OGRN и | |
| | | | MCOD. | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), реестр выписанных | |
| | | | рецептов, файл типа "ПЛС". | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 01.04 | Код ЛПУ в | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Р11 |
| | обcлуженном | INNER JOIN R ON | соответствие критерию: | |
| | рецепте не | R.SN-LR = L.SN-LR AND | - рецепт найден в списке | |
| | соответствует | (R.C-OGRN <> L.C-OGRN OR | выписанных рецептов, | |
| | коду, указанному в | R.MCOD <> L.MCOD) | полученных от ЛПУ, но в | |
| | реестре выписанных | | выписанном рецепте и в | |
| | рецептов | | рецепте, предъявленном | |
| | | | на экспертизу, указаны | |
| | | | разные ЛПУ. | |
| | | | Поиск рецепта | |
| | | | осуществляется по полю: | |
| | | | - Серия и номер рецепта | |
| | | | SN-LR. | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), реестр | |
| | | | выписанных рецептов | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 01.05 | СНИЛС пациента в | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | П05 |
| | обслуженном | INNER JOIN R ON | соответствие критерию: | |
| | рецепте не | R.SN-LR = L.SN-LR AND | - рецепт найден в списке | |
| | соответствует | R.DATE-VR = L.DATE-VR AND | выписанных рецептов, | |
| | СНИЛС, указанному | R.C-OGRN = L.C-OGRN AND | полученных от ЛПУ, но в | |
| | в реестре | R.MCOD = L.MCOD AND | выписанном рецепте и в | |
| | выписанных | R.SS <> L.SS | рецепте, предъявленном | |
| | рецептов | | на экспертизу, указаны | |
| | | | разные пациенты. | |
| | | | Поиск рецепта | |
| | | | осуществляется по следующим | |
| | | | полям: | |
| | | | - Серия и номер рецепта | |
| | | | SN-LR; | |
| | | | - ЛПУ (C-OGRN, MCOD). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), реестр | |
| | | | выписанных рецептов. | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 01.06 | Дата выписки в | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Р12 |
| | обслуженном | INNER JOIN R ON | соответствие критерию: | |
| | рецепте не | R.SN-LR = L.SN-LR AND | - рецепт найден в списке | |
| | соответствует | R.C-OGRN = L.C-OGRN AND | выписанных рецептов, | |
| | дате, указанной в | R.MCOD = L.MCOD AND | полученных от ЛПУ, но в | |
| | реестре выписанных | R.DATE-VR <> L.DATE-VR | выписанном рецепте и в | |
| | рецептов | | рецепте, предъявленном | |
| | | | на экспертизу, указаны | |
| | | | разные даты выписки. | |
| | | | Поиск рецепта | |
| | | | осуществляется по следующим | |
| | | | полям: | |
| | | | - Серия и номер рецепта | |
| | | | SN-LR; | |
| | | | - ЛПУ (C-OGRN, MCOD). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), реестр | |
| | | | выписанных рецептов. | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 01.07 | Рецепт не найден в | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Р09 |
| | реестре выписанных | LEFT OUTER JOIN R ON | соответствие критерию: | |
| | рецептов | R.SN-LR = L.SN-LR | - рецепт не найден в | |
| | | WHERE R.SN-LR IS NULL | списке выписанных рецептов, | |
| | | | полученных от ЛПУ. | |
| | | | Поиск рецепта | |
| | | | осуществляется по полю: | |
| | | | - Серия и номер рецепта | |
| | | | SN-LR. | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), реестр | |
| | | | выписанных рецептов. | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 02 | Строгий контроль |
|----------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 02.01 | На дату выписки | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Р13 |
| | рецепта врач был | LEFT OUTER JOIN DOCTOR ON | соответствие хотя бы | |
| | исключен из | DOCTOR.PCOD = L.PCOD AND | одному из критериев: | |
| | регистра врачей | L.DATE-VR < | - врач, выписавший рецепт, не | |
| | | (CASE DOCTOR.DATE-E WHEN " THEN `01/01/2222` | найден в справочнике врачей и | |
| | | ELSE ISNULL(DOCTOR.DATE-E, `01/01/2222`) END) | фельдшеров, имеющих право на | |
| | | WHERE DOCTOR.PCOD IS NULL | выписку рецептов. | |
| | | | Поиск осуществляется по | |
| | | | полю: | |
| | | | - PCOD доктора; | |
| | | | - врач был исключен из | |
| | | | регистра врачей до даты | |
| | | | выписки рецепта | |
| | | | L.DATE-VR > | |
| | | | Doctor.DATE-E (дата | |
| | | | исключения из регистра | |
| | | | врачей, имеющих право на | |
| | | | выписку льготных категорий | |
| | | | граждан, учитывается, что эта | |
| | | | дата может быть пустой). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), файл типа | |
| | | | "СВФ". | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 02.02 | Рецепт уже оплачен | SELECT L.* FROM L | Проверка рецептов | Л03 |
| | | INNER JOIN PAYL ON | реестра на соответствие | |
| | | PAYL.SN-LR - L.SN-LR AND | критерию: | |
| | | PAYL.C-OGRN = L.C-OGRN AND | - присутствует ли рецепт | |
| | | PAYL.PCOD = L.PCOD AND | среди оплаченных ранее. | |
| | | PAYL.SS = L.SS AND | Поиск осуществляется по | |
| | | PAYL.DATE-VR <> L.DATE-VR | совпадению (всех) | |
| | | | следующих полей: | |
| | | | - SN-LR; | |
| | | | - C-ОGRN; | |
| | | | - PCOD; | |
| | | | - SS; | |
| | | | - DATE-VR. | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), реестр оплаченных | |
| | | | рецептов. | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 02.03 | Отпущенное ЛС не | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Л05 |
| | входит в Перечень | LEFT OUTER JOIN PLS ON | соответствие хотя бы | |
| | ЛС на дату отпуска | PLS.NOMK-LS = L.NOMK-LS AND | одному из критериев: | |
| | | L.DATE-OTP BETWEEN-PLS.DATE-B AND | - лекарственное средство | |
| | | (CASE PLS.DATE-E WHEN " THEN `01/01/2222` ELSE | с NOMK-LS, отпущенным по | |
| | | ISNULL(PLS.DATE-E, `01/01/2222`) END) | рецепту, не найдено в | |
| | | WHERE PLS. NOMK-LS IS NULL | справочнике лекарственных | |
| | | | средств; | |
| | | | - ЛС не действует (не | |
| | | | действовало) на дату | |
| | | | отпуска рецепта. | |
| | | | L.DATE-OTP < PLS.DATE-B | |
| | | | (дата включения в | |
| | | | справочник) | |
| | | | или | |
| | | | L.DATE-OTP > PLS.DATE-E | |
| | | | (дата исключения из | |
| | | | справочника, учитывается, | |
| | | | что эта дата может | |
| | | | быть пустой). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), файл типа | |
| | | | "ПЛС". | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 02.04 | В рецепте указан | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Л06 |
| | некорректный код | LEFT OUTER JOIN CLS ON | соответствие хотя бы | |
| | позиции перечня | CLS.C-PFS = L.C-PFS AND | одному из критериев: | |
| | | L.DATE-OTP BETWEEN CLS.DATE-BP AND | - в справочнике | |
| | | (CASE CLS.DATE-EP WHEN " THEN `01/01/2222` ELSE | зарегистрированных цен не | |
| | | ISNULL(CLS.DATE-EP, `01/01/2222`) END) | найдена цена с кодом C-PFS, | |
| | | WHERE CLS.C-PFS IS NULL | указанным в рецепте; | |
| | | | - дата действия цены не | |
| | | | соответствует дате | |
| | | | отпуска рецепта: | |
| | | | L.DATE-OTP > CLS.DATE-EP | |
| | | | (дата окончания действия | |
| | | | цены, учитывается, что | |
| | | | эта дата может быть | |
| | | | пустой) | |
| | | | или | |
| | | | L.DATE-OTP < CLS.DATE-BP | |
| | | | (дата начала действия | |
| | | | цены). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), файл типа | |
| | | | "ЦЛС". | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 02.05 | Пациент не | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | П01 |
| | имеет права на | LEFT OUTER JOIN FP ON | соответствие хотя бы одному | |
| | ГСП | FP.SS = L.SS AND | из следующих критериев: | |
| | | FP.S-EDV = 1 AND | - человек с таким СНИЛСом | |
| | | L.DATE-VR < | (SS) не найден в реестре | |
| | | (CASE FP.DATE-RSE WHEN " THEN `01/01/2222` ELSE | лиц, имеющих право | |
| | | ISNULL(FP.DATE-RSE, `01/01/2222`) END) | на получение НСУ; | |
| | | WHERE FP.SS IS NULL | - человек, получивший | |
| | | | рецепт, отказался от | |
| | | | получения НСУ (S-EDV=0); | |
| | | | - человек, получивший | |
| | | | рецепт, исключен из | |
| | | | регистра лиц, имеющих | |
| | | | право на получение НСУ, | |
| | | | раньше, чем был выписан | |
| | | | рецепт. | |
| | | | L.DATE-VR > P.DATE-RSE | |
| | | | (дата исключения из | |
| | | | регионального сегмента | |
| | | | регистра, учитывается, | |
| | | | что эта дата может быть | |
| | | | пустой). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), региональный | |
| | | | сегмент регистра лиц, имеющих | |
| | | | право на получение | |
| | | | государственной социальной | |
| | | | помощи в виде дополнительного | |
| | | | набора социальных услуг, | |
| | | | рецептов (файл записей типа | |
| | | | "ФП"). | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 02.06 | У пациента нет | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | П03 |
| | льготы на дату | LEFT OUTER JOIN FL ON | соответствие критерию: | |
| | выписки рецепта | FL.SS = L.SS AND | - на дату выписки | |
| | | L.DATE-VR BETWEEN FL.DATE-BL AND | рецепта льготник не имел | |
| | | (CASE FP.DATE-EL WHEN " THEN `01/01/2222` ELSE | ни одной действующей | |
| | | ISNULL(FP.DATE-EL, `01/01/2222`) END) | льготы. | |
| | | WHERE FL.SS IS NULL | L.DATE-VR < FL.DATE-BL | |
| | | | (дата начала действия) | |
| | | | или | |
| | | | L.DATE-VR > FL.DATE-EL | |
| | | | (дата окончания | |
| | | | действия, учитывается, | |
| | | | что эта дата может быть | |
| | | | пустой). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), файл типа | |
| | | | "ФЛ" - данные о | |
| | | | документах. | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 02.07 | Превышена цена | SELECT L.* FROM L | Проверка рецепта на | Л02 |
| | отпущенного ЛС | LEFT OUTER JOIN PCLS ON | соответствие хотя бы одному | |
| | | L.C-PFS = PCLS.C-PFS | из следующих критериев: | |
| | | WHERE | - в справочнике | |
| | | ((PCLS.MSG-TEXT LIKE `%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%`) AND | зарегистрированных цен не | |
| | | (L.SL-ALL - ROUND(ROUND(PCLS.PR-REG-LIM * | найдена цена с кодом C-PFS, | |
| | | L.DOZ-LS, 2) * L.KO-ALL, 2) >= 0.01)) | указанным в рецепте; | |
| | | OR | - превышение предельной | |
| | | ((PCLS.MSG-TEXT NOT LIKE `%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%`) | цены отпуска на 0,01 | |
| | | AND | руб. | |
| | | (L.SL-ALL - ROUND(PCLS.PR-REG-LIM * L.KO-ALL, | Более подробно алгоритм | |
| | | 2)) > 0.01)) | расчета суммы превышения | |
| | | OR PCLS.PR-REG-LIM IS NULL | приведен в описании | |
| | | | алгоритма Расчет цены | |
| | | | превышения (код 02.08). | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), файл типа | |
| | | | "ПЦЛС". | |
| | | | Выходные данные: | |
| | | | перечень рецептов реестра, | |
| | | | содержащих ошибку | |
|----------|--------------------|-------------------------------------------------|-------------------------------|--------|
| 02.08 | Расчет цены | SELECT L.*, | Расчет суммы отказа для | |
| | превышения | CASE | рецептов с превышением | |
| | | WHEN PCLS.PR-REG-LIM IS NULL THEN L.SL-ALL | предельной цены. | |
| | | WHEN (PCLS.MSG-TEXT LIKE `%ЦЕНА УКАЗАНА ЗА%`) | Для заданного в рецепте | |
| | | AND | C-PFS берется цена из | |
| | | (L.SL-ALL > ROUND(ROUND(PCLS.PR-REG-LIM * | справочника | |
| | | L.DOZ-LS, 2) * L.KO-ALL, 2)) | зарегистрированных предельных | |
| | | THEN L.SL-ALL - ROUND(ROUND(PCLS.PR-REG-LIM * | цен (PR-REG-LIM) для данного | |
| | | L.DOZ-LS, 2) * L.KO-ALL, 2) | региона. | |
| | | WHEN (PCLS.MSG-TEXT NOT LIKE `%ЦЕНА УКАЗАНА | Если PR-REG-LIM не | |
| | | ЗA%`) AND | найдена, то | |
| | | (L.SL-ALL > ROUND(PCLS.PR-REG-LIM * L.KO-ALL, | СуммаПревышения = | |
| | | 2)) THEN L.SL-ALL - ROUND(PCLS.PR-REG-LIM * | SL-ALL, в противном | |
| | | L.KO-ALL, 2) | случае: ПредельнаяЦена = | |
| | | ELSE 0 | PR-RE-LIM Если для цены | |
| | | END AS [СУММАПРЕВЫШЕНИЯ] | в справочнике цен указано | |
| | | FROM L | примечание - `Цена | |
| | | LEFT OUTER JOIN PCLS | указана за 1 ME` или | |
| | | ON L.C-PFS = PCLS.C-PFS | `Цена указана за 1 | |
| | | | грамм`, то полученная | |
| | | | предельная Цена | |
| | | | вычисляется так: | |
| | | | ПредельнаяЦена = | |
| | | | ОкруглитьДоКопеек | |
| | | | Значение (PR-REG-LIM * | |
| | | | DOZ-ME | |
| | | | (УказаннаяВРецепте | |
| | | | Дозировка)) | |
| | | | Тогда | |
| | | | Если SL-ALL > | |
| | | | ОкруглитьДоКопеек | |
| | | | (ПредельнаяЦена*КО-АLL) | |
| | | | Считаем | |
| | | | СуммаПревышения = SL-ALL | |
| | | | - ОкруглитьДоКопеек | |
| | | | (ПредельнаяЦена*КолВо) | |
| | | | В противном случае | |
| | | | СуммаПревышения = 0. | |
| | | | Входные данные: реестр | |
| | | | рецептов (файл записей | |
| | | | типа "Л"), файл типа | |
| | | | "ПЦЛС". | |
| | | | Выходные данные: реестр | |
| | | | рецептов с дополнительной | |
| | | | колонкой "СуммаПревышения" и | |
| | | | просчитанными для каждого | |
| | | | рецепта значениями | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Коды ошибок
Выявленным в ходе проведения экспертиз ошибкам присвоены
соответствующие формальные коды. Перечень ошибок, выявляемых в ходе
автоматизированной экспертизы реестров рецептов, приведен в таблице 3.
Таблица 3
-------------------------------------------------------------------------
| Наименование ошибки | Код | Код ошибки по |
| | ошибки | Приказу ФОМС от |
| | | 21.03.2006 N 38 |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| "Предоставление ЛС лицам, не включенным | П | П |
| в Регистр" (не имеющим права на | | |
| ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.) | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Пациент не имеет права на ГСП | П01 | П01 |
| (отсутствует в Регистре) | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| У пациента нет льготы на дату выписки | П03 | П03 |
| рецепта | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| СНИЛС пациента в обслуженном рецепте | П05 | - |
| не соответствует СНИЛС, указанному в | | |
| реестре выписанных рецептов | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| "Предоставление ЛС, не входящих в | Л | Л |
| Перечень ЛС" | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Отпущенное ЛС не входит в Перечень ЛС | Л05 | Л01 |
| на дату отпуска | | |
|------------------------------------------|---------| |
| В рецепте указан некорректный код | Л06 | |
| позиции перечня | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| "Дублирование рецептов" | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Проверка дублей внутри реестра | Л04 | Л04 |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Рецепт уже оплачен | Л03 | Л03 |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| "Предоставление ЛС по рецептам, | Р | Р |
| оформленным с нарушением установленного | | |
| порядка" | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Номер рецепта не корректен | Р06 | Р02 |
|------------------------------------------|---------| |
| Серия рецепта не корректна | Р07 | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Код диагноза отсутствует в | Р08 | - |
| справочнике МКБ-10 | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Код ЛПУ отсутствует в справочнике | Р04 | Р04 |
| ЛПУ, работающих в системе ДЛО | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Врач/фельдшер отсутствует в регистре | Р03 | Р03 |
| врачей | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Рецепт не найден в реестре выписанных | Р09 | - |
| рецептов | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Просроченный рецепт | Р10 | - |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| МНН отпущенного ЛС не соответствует | Р05 | Р05 |
| указанному в реестре выписанных | | |
| рецептов | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Код ЛПУ в обслуженном рецепте не | Р11 | - |
| соответствует коду, указанному в | | |
| реестре выписанных рецептов | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Дата выписки в обслуженном рецепте не | Р12 | - |
| соответствует дате, указанной в | | |
| реестре выписанных рецептов | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| На дату выписки рецепта врач был | Р13 | - |
| исключен из регистра врачей | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Ошибки по результатам экспертизы | Э | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Код диагноза не соответствует | Э01 | - |
| выписанному ЛС | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| "Превышение цены ЛС" | | |
|------------------------------------------|---------|------------------|
| Превышена цена отпущенного ЛС | Л02 | Л02 |
-------------------------------------------------------------------------
5. Жизненный цикл рецепта ДЛО
------------------------------------------------------------------------------------------------
| Зона ответственности Контрольные данные |
| |
| |
| Лечебно-профилактическое учреждение -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- |
| |
| |
| |
| --- ------------------- ---------------- Рецептурные |
| |1| |Реестр выписанных| | Выписка | данные |
| --- --| реестров |<---| | Дата выписки |
| | | ------------------- ---------------- |
| | | \/ ------------------- |
| --- | ---------------- |Реестр выписанных| |
| |1| | | Выбор аптеки | | рецептов | |
| --- | ---------------- ------------------- |
| Аптечное учреждение - -- -- -- |- -- --/\-- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- |
| --- | \/ | |
| |2| | ---------------- ---------------------- |
| --- | |Предъявление к|->|Прием на отсроченное| Дата предъявления |
| | | | обслуживанию | |обслуживание | |
| | | ---------------- ---------------------- |
| | | \/ \/ |
| | | ---------------- -------------------- |
| | | | Обслуживание |<-| Отсроченное | Дата помещения |
| | | | | | обслуживание | на обслуживание |
| | | ---------------- -------------------- |
| | | ------------------- \/ \/ |
| | | |Реестр отпущенных| ----------------- -------------------- |
| | | | лекарственных |<--| Отпуск | | Реестр отложенных|---- Дата отпуска |
| | | | средств | | лекарственных | | рецептов | | Сумма |
| | | ------------------- | средств | -------------------- | Торговое |
| | | | ----------------- | наименование |
| --- | | | ------------------------ |
| |2| | | | |Реестр отпущенных ЛС и| |
| --- | | | | отложенных рецептов | |
| | | | ------------------------ |
| Фармдистрибьютер -- -- -- -- -- -- -|- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -|- -- -- -- -- -- - |
| --- | | | | |
| |3| | | | | |
| --- | | \/ | |
| | | | ------------------- | |
| | | | | Обработка, | | |
| | | | | формирование |<------------ | |
| | | | | реестра и счета | | | |
| | | | ------------------- | | |
| | | | \/ | | |
| | | | ------------------- | | Дата и номер счета |
| | | | | Предъявление к | | | Сумма |
| --- | | | оплате | | ------------------------ |
| |3| | | ------------------- | |Реестр отпущенных ЛС, | |
| --- | | | | |предъявленных к оплате| |
| | | | | ------------------------ |
| Территориальный фонд ОМС -- -- -- -|- -- -- -- -- -- -- --|-- -- -- --|-- -- -- -- -- -- - |
| | | | | | |
| --- | | \/ | | |
| |4| | | ------------------- ------------------ | Дата экспертизы |
| --- | | |Реестр отпущенных| | Дефектная | | Код дефекта |
| | | | | лекарственных | | ведомость | | Сумма |
| | | | | средств | | | | |
| | | | ------------------- ------------------ | |
| | | | \/ /\ | |
| | | | ------------------- ----------------------| |
| | | ----------->| |->|Реестр рецептов, не || |
| | | | Экспертиза | |прошедших экспертизу|| |
| | ---------------------->| | ----------------------| |
| | | |<------------------------ Дата экспертизы |
| | ------------------- Код дефекта |
| | \/ Сумма |
| | ------------------- |
| | |Реестр рецептов, | |
| | |прошедших | |
| | |экспертизу | |
| | ------------------- |
| | \/ |
| | ------------------- Дата и номер |
| | | Оплата | платежного |
| | ------------------- поручения |
| | Сумма |
| | ---------------------------- |
| --- |Реестр оплаченных рецептов| |
| |4| | Реестр отказов в оплате | |
| --- ---------------------------- |
| -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- -- - |
| |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |