ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ
БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
16 марта 2007 г.
N 172
(Д)
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря
2006 г. N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной
нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих
обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого
образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками
листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.
3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить
изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных
настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской
Федерации В.И. Стародубова.
Министр
М.ЗУРАБОВ
16 марта 2007 г.
N 172
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
25 апреля 2007 г.
N 9340
Приложение
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 марта 2007 года
N 172
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| заполняется |ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000 |
| врачом | ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ |
| и остается в | (соответствующее |
| медицинской | подчеркнуть) |
| организации |--------------------------------------------- ----------------------------------|
| | (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача) |
| |--------------------------------------------- N истории болезни ----------------|
| | (домашний адрес) |
| |Место работы -------------------------------- Основное / по |
| | (наименование организации) совместительству |
| | (нужное подчеркнуть) |
| |Для предъявления по основному месту работы |
| |выдан листок нетрудоспособности |
| |Серия ----------- N ---------------- |
| |Выдан ------------------------------ 20-- г. ----------------------------------|
| | (число, месяц, год) (расписка получателя) |
|--------------|---------------------------------------------------------------------------------|
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ | линия отреза |
| ВРАЧОМ |ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ |
| МЕДИЦИНСКОЙ |ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N --- Серия АА 0000000 |
| ОРГАНИЗАЦИИ | (соответствующее подчеркнуть) ------------- |
| |-------------------------------------------- ------------------| Печать | |
| | (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской |медицинской| |
| | или его штамп) организации) |организации| |
| |Выдан ----------------------- 20-- г. | | |
| | (число, месяц) | | |
| |----------------------------------------- Возраст ------------ ------------- |
| | (фамилия, имя, отчество (полных лет) --------------- |
| | нетрудоспособного) |МУЖ. |ЖЕН. | |
| |Место работы --------------------------------------------------|-------------| |
| | (наименование организации) |(подчеркнуть)| |
| |Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) | | |
| |Для предъявления по основному месту работы выдан листок --------------- |
| |нетрудоспособности |
| |Серия ----------------- N ------------- |
| |---------------------------------------------------------------------------------|
| | Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание |
| |или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), |
| |уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень |
| |заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в |
| |санатории, отпуск по беременности и родам: |
| |---------------------------------------------------------------------------------|
| | (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов, |
| | при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, |
| | при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, |
| | ее номер, место нахождения санатория) |
| |---------------------------------------------------------------------------------|
| |РЕЖИМ: |Направлен в бюро МСЭ -------- 20-- г. |
| | |Подпись председателя ВК ------------------|
| |--------------------------------------|------------------------------------------|
| |Отметки о нарушении режима: |Регистрация документов |
| | Подпись врача: -------------- |в бюро МСЭ ------------------ 20-- г. |
| |--------------------------------------| |
| |Находился в стационаре |Освидетельствован |
| |с -------- 20-- г. по -------- 20-- г.|в бюро МСЭ ------------------ 20-- г. |
| |--------------------------------------| |
| |Разрешена выдача (продление) листка|Заключение бюро МСЭ ----------------------|
| |нетрудоспособности гражданам,| (степень |
| |находящимся вне постоянного места|------------------------------------------|
| |жительства | ограничения способности к трудовой |
| |с --------- 20-- г. по ------- 20-- г.| деятельности) |
| |Подпись руководителя -------| --------- |
| |медицинской организации ------ | |Подпись руководителя | | |
| | | М.П. |бюро МСЭ ------------- | М.П. | |
| |---------------------------------------------------------------------------- |
| | ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ |
| |---------------------------------------------------------------------------------|
| | С какого числа | По какое число | Специальность | Подпись |
| | | включительно | и фамилия врача | врача |
| |------------------|--------------------------|-----------------|-----------------|
| |С ----------------|--------------------------| | |
| | (число, месяц) | (прописью число и месяц) | | |
| |------------------|--------------------------|-----------------|-----------------|
| |С ----------------|--------------------------| | |
| | (число, месяц) | (прописью число и месяц) | | |
| |------------------|--------------------------|-----------------|-----------------|
| |С ----------------|--------------------------| | |
| | (число, месяц) | (прописью число и месяц) | | |
| |------------------|--------------------------|-----------------|-----------------|
| |С ----------------|--------------------------| | |
| | (число, месяц) | (прописью число и месяц) | | |
| |---------------------------------------------------------------------------------|
| | ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ --------------|
| | -- ------------------------- | Печать ||
| |С ----------------------------------- | (специальность, фамилия, | медицинской||
| | (прописью число и месяц) | ------------------------- | организации||
| | > подпись врача) | ||
| |Выдан новый листок (продолжение) N -- | ------------------------- | ||
| | -- --------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| К сведению врача |
| |
| За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские |
| организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, |
| а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, |
| несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации |
| |
| -------------------------------------------------------------------------------- |
| наименование организации |
| Подразделение -------------- Должность (профессия) ---------------- Таб. N ----- |
| Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора |
| (служебного контракта) --------------------------------------------------------- |
| Не работал с "--" ---------- 20-- г. по "--" -------- 20-- г. Приступил к работе |
| "--" ---------- 20-- г. |
| Подпись руководителя подразделения ------ Подпись табельщика --------- Дата ---- |
| -------------------------------------------------------------------------------- |
| Продолжительность страхового стажа -- лет -- месяцев -- дней |
| Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное |
| подчеркнуть) |
| Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, |
| работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, |
| осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть) |
| Подпись руководителя кадровой службы организации ------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------- |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Назначение пособия |
| |
| Ф.И.О. ------------------------------------------------------ назначено пособие: |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| по временной нетрудоспособности в размере|по беременности и родам в размере |
| ---------------% за ---- календарных дней| |
| по уходу за больным ребенком, членом|100% за -------- календарных дней |
| семьи в течение календарного года| |
| за --------------------- календарных дней| |
| (с учетом настоящего периода | |
| нетрудоспособности) | |
|------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Пособие снижено с "--" --------- 20-- г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть) |
| по причине --------------------------------------------------------------------- |
| -------------------------------------------------------------------------------- |
| Акт формы Н-1 от "--" --------------- 20-- г. ---------------------------------- |
| Особые отметки ----------------------------------------------------------------- |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Сведения о заработной плате
------------------------------------------------------------------------------------------
| Расчетный период |Число календарных|Сумма фактического|Тарифная ставка|Средний дневной|
| для исчисления |дней, учитываемых|заработка за | (должностной | заработок |
| пособия |в расчетном |расчетный период |оклад, денежное| |
| |периоде | |вознаграждение | |
| | | | <*>) | |
|-------------------|-----------------|------------------|---------------|---------------|
|с "--" ---- 20-- г.| | | | |
|по "--" --- 20-- г.| | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки
(должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается пособие
----------------------------------------------------------------------------------------------------
| За период | Число календарных| Размер пособия в| Размер |Размер дневного|Размер дневного|
| | дней, подлежащих | процентах к |дневного | пособия, | пособия, |
| | оплате | заработной плате| пособия |исчисленного из|исчисленного из|
| | | |(в руб. и| максимального |МРОТ (в руб. и |
| | | | коп.) |размера пособия| коп.) |
| | | | | | |
| | | | | | |
|-------------------|------------------|-----------------|---------|---------------|---------------|
|с "--" ---- 20-- г.| | | | | |
|по "--" --- 20-- г.| | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ------------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя ----------------------------------------
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче) ----------------------------------------------
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за --------------- месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера ---------------
Дата ---------------- |