МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО.
ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ
ПИСЬМО
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
10 ноября 2006 г.
N 5922-РХ
(Д)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
10 ноября 2006 года
N 5922-РХ
Настоящее методическое письмо подготовлено Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации в
соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и
Международным банком реконструкции и развития о займе для
финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза
и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и
методических документов по вопросам диагностики, лечения,
эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих
заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 г. N
251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых
актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения,
эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих
заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр
по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (академик РАМН,
д.м.н., профессор В.В. Покровский, д.м.н. О.Г. Юрин, к.м.н. Н.В.
Козырина, Е.В. Буравцова).
Методическое письмо предназначено для специалистов
лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диагностику и
лечение больных ВИЧ-инфекцией, а также для врачей-интернов,
клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "Инфекционные
болезни", "Кожные и венерические болезни", "Акушерство и гинекология",
"Урология", "Врач общей практики".
Список сокращений
----------------------------------------------------------------------
| ВИЧ | Вирус иммунодефицита человека |
|---------------|----------------------------------------------------|
| ВИЧ-инфекция | Заболевание, вызываемое ВИЧ |
|---------------|----------------------------------------------------|
| ВГВ | Вирусный гепатит В |
|---------------|----------------------------------------------------|
| ВГС | Вирусный гепатит С |
|---------------|----------------------------------------------------|
| ИБ | Иммунный блоттинг |
|---------------|----------------------------------------------------|
| ИФА | Иммуноферментный анализ |
|---------------|----------------------------------------------------|
| МКБ-10 | Международная классификация болезней, 10 пересмотр |
|---------------|----------------------------------------------------|
| ПГЛ | Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия |
|---------------|----------------------------------------------------|
| ПЦР (PCR) | Полимеразная цепная реакция |
|---------------|----------------------------------------------------|
| СПИД | Синдром приобретенного иммунного дефицита |
|---------------|----------------------------------------------------|
| CD4 | CD4 клетки |
|---------------|----------------------------------------------------|
| p24Ag | Антиген ВИЧ - р24 |
----------------------------------------------------------------------
Введение
ВИЧ-инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь,
развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ). Важной особенностью ВИЧ является способность поражать
и вызывать гибель некоторых клеток иммунной системы, в результате чего
развивается и медленно прогрессирует иммунодефицитное состояние
(откуда и название заболевания). Через несколько лет после заражения
этот иммунодефицит приводит к появлению у больного заболеваний,
вызванных условно-патогенными микроорганизмами. По мере
прогрессирования иммунодефицита эти заболевания становятся все более
тяжелыми и, при отсутствии лечения, приводят к гибели больного. Под
термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) подразумеваются
некоторые тяжелые оппортунистические заболевания (инфекционной,
паразитарной или онкологической природы), развивающиеся у больных
ВИЧ-инфекцией.
Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ
(антиретровирусная терапия), в сочетании с профилактикой и лечением
оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную
систему, предупредить развитие оппортунистических заболеваний (или
привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить
трудоспособность и улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ.
Стандартизация методов диагностики и лечения ВИЧ-инфекции
позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи лицам, зараженным
ВИЧ.
1. Постановка диагноза ВИЧ-инфекции
Согласно Федеральному закону от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О
предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)"
государством гарантируется доступность медицинского
освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и
анонимного, с предварительным и последующим консультированием (статья
4).
Статья 7 того же закона предусматривает, что: "Медицинское
освидетельствование проводится в учреждениях государственной
муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в себя, в
том числе, соответствующее лабораторное исследование, которое
проводится на основании лицензии, предоставленной в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации"; "Выдача
официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у
освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями
государственной или муниципальной системы здравоохранения".
Выявление ВИЧ-инфекции, точнее положительного результата
исследования на антитела к ВИЧ возможно как в результате скринингового
обследования, так и в результате обращения пациента к врачу для
обследования на ВИЧ или с клиническими проявлениями, подозрительными
на ВИЧ-инфекцию.
Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется
врачом-клиницистом путем комплексной оценки эпидемиологических данных,
результатов клинического обследования и лабораторных исследований.
Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных
этапа:
1. Установления собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть
определение состояния инфицирования ВИЧ.
2. Установление развернутого клинического диагноза, то есть
определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных
(развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих заболеваний,
определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня CD4-клеток
в крови и уровня РНК ВИЧ в крови).
1.1. Установление факта инфицирования ВИЧ
Эпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекции
Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор
эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об
обследуемом пациенте.
При этом у пациента или представленных им медицинских документов
необходимо выяснить:
- Факты, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:
- Переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей
от ВИЧ-инфицированного лица.
- Рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.
- Факты, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:
- Рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери.
- Регулярные не защищенные (без использования презерватива)
половые контакты с больным ВИЧ-инфекцией или совместный с ним
парентеральный прием психоактивных веществ.
- Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка.
- Грудное (путем приложения к груди или с использованием
сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.
- Факты, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:
- Парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся
инструментами, возможно контаминированными ВИЧ (то есть парентеральные
вмешательства, которые проводились во внутрибольничных и подобных им
очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на
территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ).
- Повреждение кожных покровов или слизистых инструментом,
контаминированным ВИЧ (например, при оказании медицинской помощи
больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на
слизистые или поврежденную кожу обследуемого.
- Однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или
регулярные половые контакты с использованием презерватива.
- Половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях,
где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой
относится пациент.
- Переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные
вмешательства на территориях с высоким (более 1%) уровнем
распространения ВИЧ.
- Факты, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:
- Половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные
вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.
Отсутствие факторов очень высокого, высокого или определенного,
а, тем более, и возможного, риска заражения ВИЧ может ставить под
сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях
рекомендуется повторить.
Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции
Одним из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов,
встречаемых практически на всех стадиях заболевания, является так
называемая "персистирующая генерализованная лимфоаденопатия" (ПГЛ).
Под ней понимают увеличение не менее 2-х лимфоузлов, не менее чем в
двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых)
до размера более 1 см (у детей более 0,5 см) в диаметре, сохраняющиеся
в течение не менее 3-х месяцев. Лимфатические узлы у больных
ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с
окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение
лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться или
отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ.
Кроме того, о наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать
обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у
людей с нормальным иммунитетом. Особенно это касается тяжелых форм
этих заболеваний.
В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции
свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих
заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):
1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.
2. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный).
3. Криптококкоз внелегочный.
4. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.
5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов, кроме
печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес.,
цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).
6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не
заживающие более 1 месяца или бронхит, пневмония, эзофагит).
7. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в
повседневной деятельности.
8. "Синдром истощения" - потеря веса более 10% от исходного или
диарея продолжительностью не менее 1 месяца или лихорадка более 1
месяца.
9. Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).
10. Изоспориаз кишечника, хронический (более 1 месяца).
11. Саркома Капоши.
12. Лимфома Беркита.
13. Иммунобластная саркома.
14. Лимфома мозга первичная.
15. Микобактериозы, вызванные M. Avium-intracellulare или M.
Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или
с поражениями вне легких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов).
16. Туберкулез внелегочный.
17. Салмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная
септецемия.
18. Пневмоцистная пневмония.
19. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
20. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.
Кроме того, у многих больных ВИЧ-инфекцией имеются признаки
развивающихся на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний, не
перечисленных в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные
стоматиты, вульвовагиниты и т.д.). Несмотря на то, что они достаточно
часто встречаются не только у больных ВИЧ-инфекцией, такие поражения
можно рассматривать как свидетельствующие об определенной вероятности
наличия ВИЧ-инфекции.
Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение
ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений
заставляет более критично относиться к данным лабораторных
исследований и повторить их.
Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции
Лабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном
согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое
консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции. После
обследования, при любом его исходе, проводится послетестовое
консультирование. Целью консультирования является информирование
пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, осознание им степени
опасности своего поведения с точки зрения возможности заражения
ВИЧ-инфекцией и мотивация изменения поведения в сторону более
безопасного. Другой целью консультирования является психологическая
подготовка пациента к адекватному восприятию возможного диагноза
ВИЧ-инфекции и адаптация его к возможной перспективе жизни с
ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным
специалистом, не обязательно медиком. В случае получения
положительного результата обследования на ВИЧ или подтверждения
диагноза ВИЧ-инфекции послетестовое консультирование проводится
подготовленным специалистом с медицинским образованием.
Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные
методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а так же
методы обнаружения антител к ВИЧ.
Обнаружение антител к ВИЧ
В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной
диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с
последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного
блоттинга.
Антитела к ВИЧ появляются у 90 - 95% зараженных в течение 3-х
месяцев после заражения, у 5 - 9% - через 6 месяцев от момента
заражения, и у 0,5 - 1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок
обнаружения антител - 2 недели от момента заражения.
Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе
проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с
использованием различных тестов, обычно, иммуноферментных. На втором
этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к
отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в
исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов
второго этапа.
В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных
к применению в установленном порядке. Диагностические процедуры должны
проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по
применению соответствующих тестов.
Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от
ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных,
так и у незараженных детей в первые 6 - 12 (иногда до 18) месяцев
жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У
незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают
вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у
ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в
возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в
возрасте 12 и более месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери,
свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции (если он не получал
грудного вскармливания).
Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала
Выделение и идентификация культуры ВИЧ является достоверным
признаком инфицирования ВИЧ, однако, этот метод малодоступен, требует
длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального
оборудования, кроме того он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса
и его идентификация проводятся только в научных целях или в
исключительно сложных для диагностики случаях.
В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы
для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти
тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров
ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител
достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении
положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов
следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении
антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.
У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, у которых
обнаружение антител к ВИЧ в течение первых полутора лет жизни не
является подтверждением ВИЧ-инфекции, исследование, направленное на
обнаружение генетического материала ВИЧ имеет важное практическое
значение. Обнаружение с помощью лицензированных тест-систем генного
материала (ДНК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах
крови пациента является критерием, подтверждающем наличие у него
ВИЧ-инфекции (при обследовании ребенка пуповинная кровь не может
использоваться).
Применяемые в настоящее время генно-инженерные методы позволяют
провести не только качественный (определение наличия), но и
количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови.
Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой "вирусной
нагрузки") имеет большое значение для оценки эффективности
противоретровирусной терапии.
Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции
При ВИЧ-инфекции может наблюдаться: снижение количества
лимфоцитов, особенно CD4-лимфоцитов, увеличение процентного содержания
CD8-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4 / CD8 (снижение этого
значения ниже 1), возрастание количества иммуноглобулинов и другие
изменения. Обнаружение этих признаков является дополнительным
свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции. Однако эти изменения
являются не специфическими. Они могут отсутствовать, иметь
индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других
заболеваниях.
1.2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции
После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции
необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который
позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента. При
необходимости, для этого осуществляются дополнительные исследования.
1.2.1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
Клинические категории больных ВИЧ-инфекцией определяются с
помощью классификации стадий ВИЧ-инфекции. Приведенная ниже
клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции позволяет осуществлять
диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать
течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к
назначению лекарственных препаратов. Данная редакция Российской
классификации ВИЧ-инфекции рекомендована Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития России от 17.03.2006 N 166 "Об
утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального
государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о
контингентах больных ВИЧ-инфекцией".
В последней редакции Российской классификации выделяется 5 стадий
заболевания, которые определяется исключительно клиническими
критериями - наличием определенных вторичных заболеваний. Уровень РНК
ВИЧ в крови или количество CD4-лимфоцитов не принимаются во внимание
при определении стадии болезни.
Российская классификация ВИЧ-инфекции
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений.
Варианты течения:
А. Бессимптомная
Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний
В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний.
4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные
поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные
фарингиты, синуситы.
Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной
терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная,
после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка
более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами
продолжительностью более 1 месяца; туберкулез; повторные или стойкие
вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних
органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;
локализованная саркома Капоши.
Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной
терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная,
после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные,
грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная
пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпес
вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы;
диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной
системы различной этиологии.
Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной
терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная,
после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне
противоретровирусной терапии).
5. Терминальная стадия.
Характеристика стадий ВИЧ-инфекции
Стадия 1. "Стадия инкубации" - период от момента заражения до
появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой
инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно
составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может
затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ,
однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не
выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на
основании эпидемиологических данных и может быть лабораторно
подтвержден обнаружением в крови пациента вируса иммунодефицита
человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.
Стадия 2. "Стадия первичных проявлений". В этот период активная
репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ
организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или
выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой
ВИЧ-инфекции в течение 6 месяцев после сероконверсии (появления
антител к ВИЧ). Стадия первичных проявлений может протекать в
нескольких формах.
2А. "Бессимптомная", когда какие-либо клинические проявления
ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне
иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ
проявляется при этом лишь выработкой антител.
2Б. "Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний" может
проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто
это - лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на
коже и слизистых, увеличением лимфатических узлов, фарингит. Может
отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда
развивается так называемый "асептический менингит", проявляющийся
менингиальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают
нормальный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в
ликворе отмечается небольшой лимфоцитоз. Поскольку такая клиническая
симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях,
особенно при так называемых "детских инфекциях", острую ВИЧ-инфекцию
иногда называют "мононуклеозоподобный синдром", "краснухоподобный
синдром". В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться
широкоплазменные лимфоциты ("мононуклеары"). Это еще больше усиливает
сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако
яркая "мононуклеозоподобная" или "краснухоподобная" симптоматика
отмечается лишь у 15 - 30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных
отмечается 1 - 2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У
отдельных больных могут отмечаются поражения аутоиммунной природы. В
целом острая клиническая инфекция отмечается у 50 - 90% инфицированных
лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции,
как правило, опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ.
Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови
больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В
стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня
CD4-лимфоцитов.
2В. "Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями".
В 10 - 15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне
снижения уровня CD4-лимфоцитов и развившегося вследствие этого
иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии
(ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и
другие). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны,
хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный
эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь
смертельный исход.
Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции
варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако, обычно она
составляет 2 - 3 недели. Исключение составляет увеличение
лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего
заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут
рецидивировать. Бессимптомное протекание стадии начальной ВИЧ-инфекции
прогностически более благоприятно. Чем тяжелее протекала острая
инфекция и, особенно, если она сопровождалась вторичными
заболеваниями, тем больше вероятность быстрого прогрессирования
ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным прогнозом считается и длительное течение
острого периода ВИЧ-инфекции (сохранение клинической симптоматики
более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной
ВИЧ-инфекции в течение 1 года после появления симптомов острой
инфекции или сероконверсии. У подавляющего большинства пациентов
стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у
некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных
заболеваний.
Стадия 3. "Субклиническая" характеризуется медленным
прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации
иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4-клеток. В крови
обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении
со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим
проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов,
которое, однако, может и отсутствовать.
Длительность субклинической стадии может варьировать от 2 - 3-х
до 20 и более лет, в среднем - 6 - 7 лет. В этот период отмечается
постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем, со скоростью
9
0,05 - 0,07 х 10 /л в год.
Стадия 4. "Стадия вторичных заболеваний". Продолжающаяся
репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью CD4-клеток и истощением
их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных
(оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических.
Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с
лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обусловливают
клиническую картину стадии вторичных заболеваний.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии
4А, 4Б, 4В.
Стадия 4А - обычно развивается через 6 - 7 лет от момента
заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные
поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания
верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с
9
уровнем CD4-лимфоцитов ниже 0,5 х 10 /л.
Стадия 4Б (через 7 - 10 лет от момента заражения) - кожные
поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению.
Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечаться
локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные конституциональные
симптомы (потеря веса, лихорадка), поражения периферической нервной
системы, туберкулез. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с
9
уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,35 х 10 /л.
Стадия 4В (через 10 - 12 лет) характеризуется развитием тяжелых,
угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их
генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия 4В
9
развивается у пациентов с уровнем CD4-лимфоцитов менее 0,2 х 10 /л.
В целом, переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний
является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма.
Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня
CD4-лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней
мере на какое-то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой
терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать.
Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования
(на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне
противоретровирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и
ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной
терапии, на фоне противоретровирусной терапии).
Стадия 5. Терминальная стадия. В стадии 5 имеющиеся у больных
вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно
проводимые противоретровирусная терапия и терапия вторичных
заболеваний не эффективны и больной погибает в течение нескольких
месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4-клеток ниже
9
0,05 х 10 /л.
Клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим
разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий
заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные
колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через
прохождение всех стадий болезни не обязательна. Например, латентная
стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти
сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Продолжительность течения
ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Наиболее быстрое из
описанных прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти
составило 28 недель. С другой стороны, известны случаи, когда болезнь
оставалась бессимптомной в течение более 20 лет. Как правило, чем в
более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем быстрее ее
прогрессирование.
1.3. Обоснование и формулировка клинического диагноза
ВИЧ-инфекции
При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию
записывается обоснование диагноза ВИЧ-инфекции и сам диагноз.
При обосновании клинического диагноза ВИЧ-инфекции следует
указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на
основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, затем обосновать
стадию и фазу заболевания. Также указывается какой стадии и почему
соответствует состояние пациента в настоящее время.
При формулировке диагноза констатируется наличие ВИЧ-инфекции,
указывается стадия и фаза заболевания. Стадия заболевания определяется
по наиболее тяжелому состоянию, которое когда-либо отмечалось у
пациента.
Если в настоящее время состояние пациента соответствует более
ранней стадии болезни, через дефис указывается стадия и фаза, которой
фактически соответствует состояние пациента.
Необходимо также указать вторичное заболевание (или заболевания),
обусловившее стадию болезни и, если ВИЧ-инфекция находится в стадии
прогрессирования, указать заболевание (или заболевания), обусловившее
фазу прогрессирования.
Помимо вторичных заболеваний, то есть заболеваний развивающихся
вследствие характерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита, у больных
ВИЧ-инфекцией часто отмечаются заболевания, имеющие сходные с
ВИЧ-инфекцией механизмы передачи (сифилис и другие ИППП, вирусные
гепатиты) или способствующие заражению ВИЧ (наркомания). Эти
заболевания иногда называют связанными с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у
больных ВИЧ-инфекцией, как и у прочих пациентов, могут отмечаться
другие сопутствующие заболевания, которые также должны быть отражены в
диагнозе.
Примеры формулировки диагноза:
1. ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3).
2. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4А) в фазе
прогрессирования. Опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит.
3. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе
прогрессирования. Рецидивирующий опоясывающий лишай. Кандидозный
стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный гепатит С.
4. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б/4А) в фазе
прогрессирования. Рецидивирующий опоясывающий лишай в анамнезе.
Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - хронический вирусный
гепатит С.
5. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе
прогрессирования. Пневмоцистная пневмония, кандидозный стоматит.
6. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В/3) в фазе
ремиссии. Пневмоцистная пневмония в анамнезе.
Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым
контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливается эпидемиологический диагноз:
- Детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей -
"Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".
- Прочим пациентам - "Контакт по ВИЧ-инфекции".
С этим диагнозом пациент наблюдается, пока диагноз ВИЧ-инфекции
не будет подтвержден или опровергнут.
Также следует указать название нозологической формы по МКБ-10 в
соответствии с Приложением к методическому письму.
2. Определение случая СПИДа
СПИД является эпидемиологическим понятием. Во многих странах в
целях эпидемиологического надзора регистрируются не случаи
ВИЧ-инфекции (как в России), а случаи СПИДа, то есть случаи, когда у
больного ВИЧ-инфекцией развивается хотя бы одно из заболеваний или
состояний, определенных экспертами как состояния индикаторные для
СПИДа (СПИД индикаторные состояния). При этом критерии, предложенные
экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Центров по
контролю за заболеваниями США (CDC), различаются.
В Российской Федерации Перечень состояний, свидетельствующих о
развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита, определен
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 17.03.2006 N 166.
Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из рекомендованного
перечнем заболеваний, постановка ему диагноза "СПИД" неправомерна,
даже если он находится в терминальной стадии заболевания.
Приложение
к письму Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
10 ноября 2006 года
N 5922-РХ
СПИСОК СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ВИЧ В МКБ-10
---------------------------------------------------------------------
| В20 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека |
| | [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных |
| | болезней |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.0 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной |
| | инфекции |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.1 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других |
| | бактериальных инфекций |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.2 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями |
| | цитомегаловирусного заболевания |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.3 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных |
| | инфекций |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.4 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.5 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.6 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, |
| | вызванной Pneumocystis carinii |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.7 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных |
| | инфекций |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.8 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других |
| | инфекционных и паразитарных болезней |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В20.9 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненными |
| | инфекционных и паразитарных болезней |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В21 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека |
| | [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообра- |
| | зований |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В21.0 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Капоши |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В21.1 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В21.2 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других |
| | неходжкинских лимфом |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В21.3 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других |
| | злокачественных новообразований лимфатической, |
| | кроветворной и родственных им тканей |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В21.7 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных |
| | злокачественных новообразований |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В21.8 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других |
| | злокачественных новообразований |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В21.9 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных |
| | злокачественных новообразований |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В22 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека |
| | [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В22.0 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В22.1 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического |
| | интерстициального пневмонита |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В22.2 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего |
| | синдрома |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В22.7 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных |
| | болезней, классифицированных в других рубриках |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В23 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека |
| | [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В23.0 | Острый ВИЧ-инфекционный синдром |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В23.1 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) |
| | генерализованной лимфаденопатии |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В23.2 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических |
| | и иммунологических нарушений, не классифицированных в |
| | других рубриках |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В23.8 | Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных |
| | состояний |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| В24 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека |
| | [ВИЧ], неуточненная |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| F02.4 | Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита |
| | человека [ВИЧ] (В22.0) |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| R75 | Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека |
| | [ВИЧ] |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| Z11.4 | Специальное скрининговое обследование с целью выявления |
| | инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| Z20.6 | Контакт с больным и возможность заражения вирусом |
| | иммунодефицита человека [ВИЧ] |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| Z21 | Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом |
| | иммунодефицита человека [ВИЧ] |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| Z71.7 | Консультирование по вопросам, связанным с вирусом |
| | иммунодефицита человека [ВИЧ] |
|-------|-----------------------------------------------------------|
| Z83.0 | В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом |
| | иммунодефицита человека [ВИЧ] |
--------------------------------------------------------------------- |