О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ
ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 19 МАЯ 2007 Г. N 296
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ФИНАНСИРОВАНИЯ В 2007 ГОДУ РАСХОДОВ
НА РЕАЛИЗАЦИЮ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПИЛОТНОГО
ПРОЕКТА, НАПРАВЛЕННОГО НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА УСЛУГ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, И ПЕРЕЧНЯ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
УЧАСТВУЮЩИХ В ЕГО РЕАЛИЗАЦИИ"
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
25 мая 2007 г.
N 360
(Д)
В соответствии с пунктом 3 Постановления Правительства Российской
Федерации от 19 мая 2007 г. N 296 "Об утверждении Правил
финансирования в 2007 году расходов на реализацию в субъектах
Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение
качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской
Федерации, участвующих в его реализации" ("Российская газета" от 26
мая 2007 г. N 4374) приказываю:
1. Утвердить:
форму заявки территориального фонда обязательного медицинского
страхования о размере средств на реализацию пилотного проекта,
направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения,
согласно приложению N 1;
форму соглашения между Министерством здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, высшим органом
исполнительной власти субъекта Российской Федерации и Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования об условиях реализации
пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере
здравоохранения, согласно приложению N 2;
форму договора между органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, территориальным фондом обязательного
медицинского страхования и учреждением здравоохранения о реализации
учреждением здравоохранения пилотного проекта, направленного на
повышение качества услуг в сфере здравоохранения, согласно приложению
N 3.
2. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования:
утвердить порядок представления учреждениями здравоохранения в
страховую медицинскую организацию (при ее отсутствии - в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования) счетов по
оплате оказанной ими медицинской помощи и реестра этих счетов для
проведения медико-экономической экспертизы.
3. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов
Российской Федерации совместно с территориальными фондами
обязательного медицинского страхования в целях реализации пилотного
проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере
здравоохранения, определить порядок взаимодействия между
территориальными фондами обязательного медицинского страхования,
страховыми медицинскими организациями, учреждениями здравоохранения по
реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества
услуг в сфере здравоохранения.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра Р.А. Хальфина.
Врио Министра
В.И.СТАРОДУБОВ
25 мая 2007 г.
N 360
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
1 июня 2007 г.
N 9579
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 мая 2007 года
N 360
Заявка
территориального фонда обязательного медицинского
страхования о размере средств на реализацию
пилотного проекта, направленного на повышение
качества услуг в сфере здравоохранения
на ------------------- 2007 года
(месяц)
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
----------------------------------------------------------------------
|N | Наименование показателей |За месяц |
|п/п | | |
|-----|----------------------------------------------------|---------|
|1. | Сумма фактически оплаченных счетов за медицинскую | |
| | помощь, оказанную населению, застрахованному в | |
| | системе обязательного медицинского страхования, за | |
| | финансируемый месяц (руб. коп.) | |
|-----|----------------------------------------------------|---------|
|2. | Сумма средств Федерального фонда обязательного | |
| | медицинского страхования из расчета 25% от суммы | |
| | фактически оплаченных счетов за медицинскую | |
| | помощь, оказанную населению, застрахованному в | |
| | системе обязательного медицинского страхования, за | |
| | финансируемый месяц (руб. коп.) | |
----------------------------------------------------------------------
Исполнительный директор
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ----------- ---------------
(подпись) (расшифровка
подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования ----------- ---------------
(подпись) (расшифровка
подписи)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 мая 2007 года
N 360
СОГЛАШЕНИЕ
МЕЖДУ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,
ВЫСШИМ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ФЕДЕРАЛЬНЫМ ФОНДОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ УСЛОВИЯХ РЕАЛИЗАЦИИ
ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, НАПРАВЛЕННОГО НА ПОВЫШЕНИЕ
КАЧЕСТВА УСЛУГ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
г. ---------------- "--" ---------------
Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (далее - Министерство) в лице Министра, действующего на
основании Положения о Министерстве здравоохранения и социального
развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321, и -------
----------------------------------------------------------------------
(наименование высшего органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
(далее - Субъект), в лице
---------------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О. должностного лица, его должность)
действующего на основании
----------------------------------------------------------------------
(наименование нормативного правового акта)
--------------------------------------------------- и Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) в лице
директора, действующего на основании Устава Федерального фонда
обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 857, именуемые
в дальнейшем Стороны, в целях взаимодействия и координации
деятельности по реализации пилотного проекта, направленного на
повышение качества услуг в сфере здравоохранения (далее - пилотный
проект), заключили настоящее Соглашение о нижеследующем.
1. Предмет Соглашения
Предметом настоящего Соглашения являются условия реализации
пилотного проекта.
2. Права и обязательства Сторон по реализации
пилотного проекта
2.1. Министерство:
2.1.1. осуществляет организационное, методическое руководство и
дает необходимые разъяснения по реализации пилотного проекта;
2.1.2. обеспечивает осуществление мониторинга реализации
пилотного проекта по следующим направлениям:
ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждений
здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта,
преимущественно на одноканальное финансирование через систему
обязательного медицинского страхования;
обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в
соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе
стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества оказанной
медицинской помощи;
осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений
частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской
помощи, на основе финансирования по подушевому нормативу и создание
системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов;
реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости
от конечных результатов труда;
обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее
качества.
2.2. Субъект:
2.2.1. осуществляет реализацию пилотного проекта на следующих
условиях <*> с достижением целевых показателей:
--------------------------------
<*> Часть субъектов Российской Федерации будет реализовывать одно
или несколько условий, в зависимости от объемов софинансирования
пилотного проекта или их отсутствия.
а) ориентация на конечный результат с поэтапным переходом
учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного
проекта, преимущественно на одноканальное финансирование через систему
обязательного медицинского страхования:
целевые показатели:
соотношение средств обязательного медицинского страхования и
средств консолидированного бюджета, направляемых на финансирование
здравоохранения (%);
соотношение средств обязательного медицинского страхования и
средств бюджета соответствующего уровня в общем объеме финансирования
учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта
(%);
доля средств, полученных учреждениями здравоохранения на
реализацию пилотного проекта и направленных на оплату труда
медицинских работников (%);
доля средств, полученных учреждениями здравоохранения на
реализацию пилотного проекта и направленных на обеспечение
медикаментами (%);
доля средств, полученных учреждениями здравоохранения на
реализацию пилотного проекта и направленных на оснащение медицинским
оборудованием, инструментарием, мягким инвентарем и изделиями
медицинского назначения (%);
величина норматива подушевого финансирования территориальной
программы государственных гарантий, в т.ч. по базовой программе
обязательного медицинского страхования (руб.);
б) обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в
соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе
стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества оказанной
медицинской помощи:
целевые показатели:
число учреждений здравоохранения, участвующих в реализации
пилотного проекта, оснащенных в соответствии с табелями оснащения,
рекомендованными Министерством (%);
число учреждений здравоохранения, участвующих в реализации
пилотного проекта, внедривших стандарты медицинской помощи (%);
доля реестров счетов по оплате оказанной медицинской помощи,
сформированных на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по
стандартам медицинской помощи, с учетом конечного результата (%);
число учреждений здравоохранения, размещающих услуги
немедицинского характера (привлечение внешних исполнителей) из общего
числа учреждений здравоохранения;
число учреждений здравоохранения, не относящихся к
государственной и муниципальной системам, в которых размещается
государственное задание из общего числа учреждений здравоохранения, в
которых размещено государственное задание;
в) осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений
частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской
помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание
системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов:
целевые показатели:
доля амбулаторно-поликлинических учреждений в системе
обязательного медицинского страхования, которые финансируются на
основе подушевого норматива (%);
доля учреждений здравоохранения, оказывающих
амбулаторно-поликлиническую помощь, внедривших частичное фондодержание
от общего числа учреждений данного типа (%);
увеличение нормативов подушевого финансирования для
амбулаторно-поликлинических учреждений (в % к 2006 г.);
внедрение системы внутриучрежденческого расчета в
амбулаторно-поликлинических учреждениях, участвующих в реализации
пилотного проекта;
внедрение системы межучрежденческих расчетов за оказание
стационарной медицинской помощи, диагностических услуг, консультаций
специалистов и скорой медицинской помощи;
уровень госпитализации (на 10 тыс. человек);
число мест в дневных стационарах (на 100 тыс. человек);
число лиц, которым оказана скорая медицинская помощь (на 1 000
человек);
доля муниципальных образований, в которых внедрена система
свободного выбора населением врача первичного звена;
г) реформирование оплаты труда медицинских работников в
зависимости от конечных результатов труда:
целевые показатели:
средний уровень оплаты труда медицинских работников учреждений
здравоохранения, оказывающих стационарную помощь (руб.);
рост абсолютного значения средней заработной платы медицинских
работников за счет введения новой системы оплаты труда (по отношению к
уровню 2006 года в %);
доля муниципальных образований, учреждения здравоохранения
которых перешли на новую систему оплаты труда (%);
доля государственных и муниципальных учреждений здравоохранения,
которые перешли на новую систему оплаты труда, от общего числа
учреждений здравоохранения в субъекте Российской Федерации (%);
удовлетворенность населения медицинской помощью по данным опросов
(%);
доля обоснованных жалоб населения на качество медицинской помощи
в общем объеме жалоб (%);
д) обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки
ее качества:
целевые показатели:
доля учреждений здравоохранения, работающих в системе
обязательного медицинского страхования и внедривших систему
персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи (%);
рост автоматизированных рабочих мест в учреждениях
здравоохранения (%);
е) информационная поддержка реализации пилотного проекта:
целевые показатели:
доля учреждений здравоохранения, имеющих регулярно обновляемые
сайты в сети Интернет (в %);
доля учреждений здравоохранения, опубликовавших (в СМИ, отдельном
издании, в сети Интернет) публичный отчет о медицинской и
финансово-хозяйственной деятельности (в %) <*>;
--------------------------------
<*> Каждый субъект Российской Федерации указывает показатели,
характеризующие реализуемые субъектом Российской Федерации условия
пилотного проекта.
2.2.2. обеспечивает принятие нормативных правовых актов субъекта
Российской Федерации, необходимых для реализации пилотного проекта;
2.2.3. участвует в софинансировании пилотного проекта в размере
----------------------------------------------------------------------
(тысяч рублей)
путем принятия субъектом Российской Федерации в установленном порядке
закона или иного нормативного правового акта, определяющего расходные
обязательства субъекта Российской Федерации по софинансированию
расходов в 2007 году в рамках реализации пилотного проекта;
2.2.4. разрабатывает календарный план Субъекта по реализации
пилотного проекта;
2.2.5. определяет перечень учреждений здравоохранения,
участвующих в реализации пилотного проекта <*>;
--------------------------------
<*> В перечень учреждений здравоохранения, участвующих в
реализации пилотного проекта, могут быть включены учреждения
здравоохранения, в которых в установленном порядке размещен
государственный и (или) муниципальный заказ.
2.2.6. обеспечивает представление учреждениями здравоохранения в
территориальные фонды обязательного медицинского страхования
отчетности об использовании средств, выделяемых на реализацию
пилотного проекта;
2.2.7. осуществляет контроль за расходованием средств, выделяемых
на реализацию пилотного проекта;
2.2.8. организует проведение анализа реализации пилотного проекта
и представляет ежемесячный, ежеквартальный, полугодовой и годовой
доклады в Министерство;
2.2.9. проводит информационно-разъяснительную работу с
медицинскими работниками и населением по вопросам реализации пилотного
проекта.
2.3. Фонд:
2.3.1. ежемесячно перечисляет бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования средства, предусмотренные на
реализацию пилотного проекта, в виде субсидий в соответствии с
платежными поручениями на отдельные открытые для финансирования
пилотного проекта счета территориальных фондов обязательного
медицинского страхования в учреждениях Центрального банка Российской
Федерации на балансовом счете по учету средств территориальных фондов.
В течение 1-го месяца реализации пилотного проекта перечисляется одна
двенадцатая суммы ----------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
(тысяч рублей)
а в последующие месяцы реализации пилотного проекта - на основании
заявки территориального фонда обязательного медицинского страхования о
размере средств на реализацию пилотного проекта, направленного на
повышение качества услуг в сфере здравоохранения, по форме,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации от ----- 2007 г. N ----;
2.3.2. осуществляет контроль за расходованием средств,
направленных на оплату оказанной медицинской помощи, на основании
представленных отчетов территориальных фондов обязательного
медицинского страхования;
2.3.3. информирует Министерство о случаях нецелевого расходования
средств, предусмотренных на реализацию пилотного проекта <*>;
--------------------------------
<*> Кроме Тюменской области и Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры.
2.3.4. представляет в Министерство в пределах компетенции
ежемесячно информацию о ходе реализации пилотного проекта.
3. Срок действия Соглашения
Настоящее Соглашение вступает в силу с даты его подписания и
действует до 31 декабря 2007 г.
4. Заключительные положения
4.1. Стороны имеют право вносить изменения в настоящее Соглашение
или прекращать его действие в порядке, предусмотренном
законодательством Российской Федерации.
4.2. Все споры, вытекающие из настоящего Соглашения или
возникающие по поводу настоящего Соглашения, Стороны разрешают путем
взаимных переговоров.
4.3. Взаимоотношения сторон, не урегулированные настоящим
Соглашением, регламентируются законодательством Российской Федерации.
4.4. В случае невыполнения отдельных условий настоящего
Соглашения Стороны устанавливают причины и принимают меры по их
устранению.
Министр Руководитель высшего Директор
здравоохранения органа исполнительной Федерального фонда
и социального развития власти субъекта обязательного
Российской Федерации Российской Федерации медицинского
страхования
---------------------- --------------------- ------------------
Приложение N 3
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 мая 2007 года
N 360
ДОГОВОР
МЕЖДУ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И УЧРЕЖДЕНИЕМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ О РЕАЛИЗАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, НАПРАВЛЕННОГО НА ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА
УСЛУГ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
г. ------------ "--" --------- 200- г.
---------------------------------------------------------------------,
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
именуемый в дальнейшем - Субъект, в лице -----------------------------
(Ф.И.О. должностного
---------------------------------------------------------------------,
лица, его должность)
действующего на основании -------------------------------------------,
(наименование нормативного правового
акта)
---------------------------------------------------------------------,
(наименование территориального фонда обязательного
медицинского страхования)
именуемый в дальнейшем - Территориальный фонд, в лице ----------------
---------------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О. должностного лица, его должность)
действующего на основании Положения о территориальном фонде
обязательного медицинского страхования, и ----------------------------
(полное наименование
---------------------------------------------------------------------,
учреждения здравоохранения, оказывающего стационарную помощь)
именуемое в дальнейшем - Учреждение, в лице --------------------------
(Ф.И.О. должностного
---------------------------------------------------------------------,
лица, его должность)
действующего на основании --------------------------------------------
(наименование и реквизиты документа,
---------------------------------------------------------------------,
на основании которого действует должностное лицо)
именуемые в дальнейшем - Стороны, в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от ------- 2007 г. N ----- заключили настоящий Договор о
нижеследующем.
I. Предмет Договора
Предметом настоящего Договора являются отношения Сторон по
реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества
услуг в сфере здравоохранения (далее - пилотный проект).
II. Обязанности Сторон и порядок расчетов
1. Субъект реализует пилотный проект в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007 г. N
296 "Об утверждении правил финансирования в 2007 году расходов на
проведение в субъектах Российской Федерации пилотного проекта,
направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и
перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации"
и на условиях, определенных соглашением между Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ---------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования об
условиях реализации пилотного проекта, направленного на повышение
качества услуг в сфере здравоохранения, форма которого утверждена
приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от ---------- 2007 г. N -----.
2. Территориальный фонд:
а) в течение 5 рабочих дней проводит:
проверку счетов по оплате оказанной медицинской помощи и реестров
этих счетов, полученных от страховой медицинской организации;
медико-экономическую экспертизу представленных Учреждением счетов
по оплате оказанной медицинской помощи (в случае отсутствия страховой
медицинской организации);
на основе проверенных счетов по оплате оказанной медицинской
помощи и реестров этих счетов оформляет счета по оплате 25 процентов
суммы счетов за оказанную медицинскую помощь;
б) в течение 5 рабочих дней перечисляет средства Учреждению;
в) представляет в Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования отчетность об использовании средств, предусмотренных на
реализацию пилотного проекта, в порядке, устанавливаемом Министерством
по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
3. Учреждение:
представляет ежемесячно, не позднее 10-го числа месяца,
следующего за отчетным, в страховую медицинскую организацию (при ее
отсутствии - в Территориальный фонд) счета по оплате оказанной ими
медицинской помощи и реестр этих счетов для проведения
медико-экономической экспертизы в порядке, утверждаемом Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования;
расходует полученные из Территориального фонда средства на
реализацию пилотного проекта на оплату труда медицинских работников,
участвующих в оказании медицинской помощи (в размере не ниже 40
процентов указанных средств с учетом объемов и качества медицинской
помощи), а также на обеспечение медикаментами и оснащение в
соответствии с пунктом 10 Правил финансирования в 2007 году расходов
на проведение в субъектах Российской Федерации пилотного проекта,
направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения,
утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29
мая 2007 г. N 296;
ведет отдельный учет полученных из бюджетов территориальных
фондов обязательного медицинского страхования средств, предусмотренных
на реализацию пилотного проекта, и представляет территориальным фондам
обязательного медицинского страхования отчет об их использовании в
порядке, устанавливаемом Министерством и по согласованию с
Министерством финансов Российской Федерации и фондом;
осуществляет учет объема оказанной медицинской помощи и оценки ее
качества.
III. Уведомления и сообщения
1. Все уведомления и сообщения, связанные с исполнением Сторонами
настоящего Договора, должны направляться в письменной форме.
2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.
IV. Порядок прекращения и расторжения настоящего Договора
1. Настоящий Договор прекращается в следующих случаях:
а) истечение срока действия (приостановление, аннулирование,
отзыв) лицензии на осуществление Учреждением медицинской деятельности;
б) истечение срока действия;
в) ликвидация одной из Сторон.
2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в
одностороннем порядке в случае систематического (более 3 месяцев)
неисполнения любой из Сторон своих обязательств.
При досрочном расторжении настоящего Договора в одностороннем
порядке Сторона - инициатор расторжения извещает об этом другую
Сторону за 30 дней до даты расторжения в письменной форме с указанием
причин.
V. Срок действия Договора
Настоящий Договор вступает в силу со дня его подписания и
действует по 31 декабря 2007 года.
VI. Прочие условия
1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все не урегулированные между Сторонами споры по
выполнению положений настоящего Договора рассматриваются в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.
2. Настоящий Договор составлен в 3 экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится в Субъекте,
второй - в Территориальном фонде, третий - в Учреждении.
VII. Местонахождение и реквизиты Сторон
Субъект: от Субъекта:
-------------------------------- ------------------------------
(юридический адрес) (подпись должностного лица)
М.П.
"--" ------------------ 200- г.
Территориальный фонд: от Территориального фонда:
-------------------------------- ------------------------------
(юридический адрес) (подпись должностного лица)
М.П.
"--" ------------------ 200- г.
Учреждение: от Учреждения:
-------------------------------- ------------------------------
(юридический адрес) (подпись должностного лица)
М.П.
"--" ------------------ 200- г. |