Страницы: 1 2
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ
И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
РЕКОМЕНДАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
8 декабря 2006 г.
N 6530-РХ
(Д)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
8 декабря 2006 года
N 6530-РХ
В подготовке настоящих Методических рекомендаций принимали
участие д.м.н. профессор Г.П. Арутюнов, д.м.н. профессор А.В. Бутров,
А.Ю. Борисов, д.м.н. И.В. Гмашинский, д.м.н. профессор Е.А. Евдокимов,
к.м.н. В.Б. Зингеренко, д.м.н. профессор И.Н. Лейдерман, д.м.н.
профессор В.М. Луфт, д.б.н. профессор Т.С. Попова, д.м.н. профессор
С.В. Свиридов, д.м.н. профессор С.В. Смирнов, д.м.н. профессор В.Б.
Хватов, д.м.н. профессор А.Е. Шестопалов.
Данные Методические рекомендации предназначены для специалистов
лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную
медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь, а также для
врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям
"Хирургия", "Анестезиология и реаниматология", "Онкология",
"Гастроэнтерология", "Врач общей практики".
Введение
Полноценное питание составляет основу жизнедеятельности организма
детей и взрослых, определяет возможность переносить заболевание,
физические и психоэмоциональные нагрузки. Питательные вещества,
поступающие в организм с пищей, активно влияют на все обменные
процессы, состояние иммунобиологической реактивности, функцию органов
и систем организма.
Наиболее важное значение нарушение питания и питательная
недостаточность имеют для клинической медицины, при лечении различных
категорий больных.
Результаты многочисленных исследований свидетельствует о том, что
более 50% больных, госпитализированных в хирургические и
терапевтические стационары, имеют выраженные нарушения питательного
статуса в результате недостаточного питания или вследствие хронических
заболеваний преимущественно желудочно-кишечного тракта.
Риск развития питательной недостаточности значительно возрастает
(до 50 - 80%) у больных в критических состояниях, с респираторными
заболеваниями, диабетом, воспалительными процессами, злокачественными
опухолями.
Питательная недостаточность при критических состояниях является
особой проблемой. Для метаболического ответа на агрессию любой
этиологии (травма, ранение, кровопотеря, ожоги, хирургическое
вмешательство) характерно развитие неспецифической реакции
гиперметаболизма, гиперкатаболизма с комплексным нарушением обмена
белков, углеводов, липидов, усиленным расходом углеводно-липидых
резервов и распадом тканевых белков, потерей массы тела. Как следствие
- формирование полиорганной недостаточности, сепсиса.
За 10 - 15 дней нахождения в стационаре до 60 - 64% пациентов,
особенно перенесших оперативное вмешательство или травму, теряют в
среднем 10 - 12% массы тела.
Исходные нарушения питания, недостаточность питания больного и
неадекватная коррекция метаболических нарушений в значительной степени
снижают эффективность лечебных мероприятий, особенно при травмах,
ожогах, обширных оперативных вмешательствах и др., увеличивают риск
развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на
продолжительность пребывания больных в стационаре, повышают показатели
летальности.
Вместе с тем, как показывает опыт отечественных и зарубежных
клиницистов, устранение питательной недостаточности существенно
улучшает исходы лечения различной категории больных и пострадавших,
снижает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений (с 46 до 17%) и
летальность (с 11,7 до 6%), значительно сокращает сроки пребывания в
стационаре (на 25%) и период реабилитации, повышает показатели
качества жизни больных с хроническими заболеваниями, уменьшает в 2
раза стоимость лечебно-диагностического процесса и на 15 - 30% расход
дорогостоящих препаратов.
Решить проблему лечения питательной недостаточности путем
диетотерапии (мясные бульоны, каши, пюре, творог, кефир, соки и т.д.)
достаточно сложно, так как из общей калорийности рассчитанного
больничного рациона фактическое поступление больному не превышает 60%.
Существенное значение в недостаточном усвоении больничного
рациона, прогрессировании питательной недостаточности имеет и
состояние больного - снижение аппетита, нарушение сознания, лихорадка,
диспептические расстройства, что приводит к уменьшению фактического
потребления пищи или полному отказу от ее приема. Кроме того, после
оперативных вмешательств, травм, особенно при наличии повреждений или
функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта, больной не
только не может или не хочет, но и не должен принимать обычную пищу.
В период, когда естественный путь восполнения прогрессирующих
дефицитов основных питательных веществ исключен или предельно
ограничен, особое значение в комплексе лечебных мероприятий
приобретает проведение парентерального или энтерального питания. С
этих позиций лечебное питание можно рассматривать как фармакотерапию
метаболических нарушений и единственный путь обеспечения
энерго-пластических потребностей организма больного, требующих наличия
специально подобранных композиций питательных веществ и способов их
введения.
Под нутритивной поддержкой понимают процесс обеспечения
полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного
приема пищи. Этот процесс включает в себя энтеральное питание
специальными смесями перорально (напиток, дополнение к диетическому
питанию), энтеральное питание через зонд, частичное или полное
парентеральное питание, энтеральное + парентеральное питание.
Основные задачи метаболического лечения и нутритивной поддержки:
1. Обеспечение энергетических и пластических потребностей
организма.
2. Поддержание активной белковой массы, функции тканей, особенно
иммунной системы, скелетных и дыхательных мышц.
3. Восстановление имеющихся потерь.
4. Коррекция метаболических нарушений.
5. Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.
В соответствии с Приказом Минздрава России от 5 августа 2003 г. N
330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в
лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации"
используемые виды нутритивной поддержки включают: парентеральное
питание; энтеральное питание; систему стандартных диет и лечебное
питание с применением смесей энтерального питания. Объем и состав
назначаемой нутритивной поддержки должны предполагать адаптацию
состава диеты к особенностям патогенетических механизмов заболевания с
учетом:
- особенностей клинического течения, фазы и стадии заболевания;
- характера и тяжести метаболических расстройств;
- нарушения процессов переваривания и всасывания пищевых веществ.
Выбор строится на обосновании показаний к применению номенклатуры
диет в соответствии с вышеуказанным Приказом. По показаниям диеты
могут быть полностью заменены смесями для энтерального питания или
частично ими дополнены.
Под энтеральным питанием понимают вид нутритивной терапии, при
которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся
перорально или через внутрикишечный/желудочный зонд при невозможности
адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей
организма естественным путем при различных заболеваниях.
Отсутствие поступления нутриентов из просвета кишки приводит к
атрофии слизистой оболочки кишечника, нарушению проницаемости
кишечного барьера, транслокации бактерий и эндотоксинов, что
существенно повышает риск послеоперационных осложнений. С этих позиций
энтеральное питание должно назначаться как можно раньше и
расцениваться как лечебный фактор нормализации метаболизма структур
самого кишечника, раннего восстановления функций желудочно-кишечного
тракта.
В последнее десятилетие энтеральное питание привлекает к себе все
большее внимание. Его достоинства - физиологичность, низкий уровень
осложнений, простота доставки нутриентов и низкая стоимость.
Энтеральное введение питательных веществ способствует сохранению и
восстановлению целостности слизистой оболочки кишечника, что имеет
существенное значение в поддержании гомеостаза и укреплении
иммунитета. Кроме того, способность ЖКТ усваивать питательные вещества
в раннем послеоперационном периоде снижает уровень гиперметаболизма и
улучшает азотистый баланс. Раннее энтеральное питание снижает риск
инфекционных осложнений и тяжесть постагрессивной реакции.
В основу создания современных питательных смесей для энтерального
питания положена теория сбалансированного питания на основе
физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии здорового
человека, но с учетом особенностей патогенеза, клинического течения,
стадии болезни, уровня и характера метаболических нарушений,
функционального состояния желудочно-кишечного тракта, влияния
определенных нутриентов на интенсивность обменных процессов. В
частности, такие питательные вещества как аргинин, глутамин, омега-3
жирные кислоты и ряд других ("нутрицевтики") обладают специфическими
("фармакологическими") свойствами и включены в состав современных
специализированных питательных смесей направленного действия.
Широкое применение в клиниках России питательных смесей
отечественного производства и ведущих зарубежных компаний показало их
высокую эффективность в лечении пациентов с травмами, ожогами,
диабетом, при печеночной, почечной и сердечной недостаточности, в
онкологии и при других патологических состояниях. Востребованность
энтерального лечебного питания в последние годы заметно возрастает.
Показания к применению энтерального питания
- белково-энергетическая недостаточность при невозможности
обеспечения адекватного поступления нутриентов;
- новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи
и желудка;
- расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния,
цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате
которых развиваются нарушения пищевого статуса;
- лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях;
заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром
мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит,
язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
- питание в пред- и послеоперационном периодах;
- травма, ожоги, острые отравления;
- осложнения послеоперационного периода (свищи
желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов
анастомозов);
- инфекционные заболевания;
- психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая
депрессия;
- острые и хронические радиационные поражения;
- туберкулез;
- ВИЧ-инфекция.
Возможные осложнения и противопоказания
к энтеральному питанию
Противопоказания к применению энтерального питания:
- синдром кишечной недостаточности;
- механическая кишечная непроходимость;
- нарушение переваривания и всасывания;
- продолжающиеся желудочно-кишечные кровотечения;
- непереносимость компонентов энтеральной смеси.
В этих случаях пластические и энергетические потребности
организма обеспечиваются парентеральным путем соответственно
общепринятым схемам.
Побочные реакции и осложнения
К ним в первую очередь относятся тошнота, рвота, диарея. Наиболее
частыми причинами этих осложнений могут быть неправильное размещение
зонда, слишком высокая скорость введения смеси, выбор концентрации
смеси без учета функционального состояния ЖКТ, проведение одновременно
кормления больного и энтерального зондового питания. Соблюдение правил
и техники выполнения энтерального зондового питания позволяет избежать
вышеуказанных осложнений.
Общий объем лечебного питания должен складываться из
максимального количества нутриентов, которые можно ввести энтерально,
с дополнением остального объема, необходимого для достижения
положительного азотистого и электролитного баланса, расчетным
количеством сред, вводимых парентерально (внутривенно).
Диагностика питательной недостаточности
При назначении энтерального питания необходимо определить степень
питательной недостаточности, рассчитать фактические потребности
организма в основных нутриентах и энергии, определить дозировку и
состав смеси с учетом патологии и тяжести состояния больного, выбрать
путь и скорость введения питательной смеси.
Антропометрические методы включают в себя определение индекса
массы тела (далее - ИМТ), толщины кожной складки трицепса, объема
плеча.
В качестве высокоинформативного и простого показателя,
отражающего состояние питания, используется индекс массы тела (ИМТ),
определяемый как отношение массы тела (кг) к росту (м), возведенному в
квадрат. Оценка состояния питательного статуса по показателю индекса
массы тела представлена в табл. 1.
Таблица 1
ХАРАКТЕРИСТИКА ПИТАТЕЛЬНОГО СТАТУСА ПО ПОКАЗАТЕЛЮ
ИМТ (КГ/КВ. М) С УЧЕТОМ ВОЗРАСТА
------------------------------------------------------------------
| Характеристика | Значения ИМТ в возрасте |
|питательного статуса|-------------------------------------------|
| |18 - 25 лет |26 лет и старше |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Нормальный |19,5 - 22,9 |20,0 - 25,9 |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Повышенное питание |23,0 - 27,4 |26,0 - 27,9 |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Ожирение 1 степени |27,5 - 29,9 |28,0 - 30,9 |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Ожирение 2 степени |30,0 - 34,9 |31,0 - 35,9 |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Ожирение 3 степени |35,0 - 39,9 |36,0 - 40,9 |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Ожирение 4 степени |40,0 и выше |41,0 и выше |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Пониженное питание |18,5 - 19,4 |19,0 - 19,9 |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Гипотрофия 1 степени|17,0 - 18,4 |17,5 - 18,9 |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Гипотрофия 2 степени|15,0 - 16,9 |15,5 - 17,4 |
|--------------------|---------------------|---------------------|
|Гипотрофия 3 степени|ниже 15,0 |ниже 15,5 |
------------------------------------------------------------------
В клинических условиях наиболее приемлемый метод определения
резервного жира - калиперметрический. С помощью калипера,
штангенциркуля или адипометра измеряется толщина кожно-жировой складки
трицепса на середине расстояния между головкой акромиона и локтевым
отростком локтевой кости на задней поверхности плеча. В этом же месте
измеряют и окружность плеча (ОП). Далее вычисляется объем мышц плеча
по следующей формуле:
Объем мышц плеча (см) = ОП (см) - 0,314 х кожная складка трицепса
(см).
Показатели объема мышц плеча и величины кожной складки трицепса
при различной степени нарушения питания приведены в табл. 2, 3, 4.
Перечисленные показатели достаточно информативны для оценки
белково-энергетической недостаточности и при отклонении от нормы более
чем на 10 - 15% свидетельствуют о снижении адаптационных резервов
организма к факторам агрессии.
Таблица 2
ОБЪЕМ МЫШЦ ПЛЕЧА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ
------------------------------------------------------------------
| Состояние питания | Объем мышц плеча, см |
| |---------------------------|
| | Мужчины | Женщины |
|------------------------------------|-------------|-------------|
|Нормальное (100 - 90%) |25,3 - 22,8 |23,2 - 20,9 |
|------------------------------------|-------------|-------------|
|Легкое нарушение (90 - 80%) |22,8 - 20,2 |20,9 - 18,6 |
|------------------------------------|-------------|-------------|
|Нарушение средней тяжести (80 - 70%)|20,2 - 17,7 |11,6 - 16,2 |
|------------------------------------|-------------|-------------|
|Тяжелое нарушение (< 70%) |17,7 |16,2 |
------------------------------------------------------------------
Таблица 3
НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ КОЖНОЙ СКЛАДКИ ТРИЦЕПСА (ММ)
В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ У МУЖЧИН
-------------------------------------------------------------------------
| Состояние | Возраст, лет |
| питания |-----------------------------------------------------------|
| |18 - 19 |20 - 29 |30 - 39 |40 - 49 |> 50 |
|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
|Нормальное |13,4 - 2,0 |15,2 - 13,7|16,2 - 14,6|15,6 - 14,0|13,8 - 12,4|
|(100 - 90%)| | | | | |
|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
|Легкое |12,0 - 10,7|13,7 - 12,2|14,6 - 13,0|14,0 - 12,5|12,4 - 11,0|
|нарушение | | | | | |
|(90 - 80%) | | | | | |
|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
|Нарушение |10,7 - 9,4 |12,2 - 10,6|13,0 - 11,3|12,5 - 10,9|11,0 - 9,7 |
|средней | | | | | |
|тяжести | | | | | |
|(80 - 70%) | | | | | |
|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|-----------|
|Тяжелое |9,4 |10,6 |11,3 |10,9 |9,7 |
|нарушение | | | | | |
|(< 70%) | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Таблица 4
НОРМАЛЬНЫЕ ВЕЛИЧИНЫ КОЖНОЙ СКЛАДКИ ТРИЦЕПСА (ММ)
В РАЗЛИЧНЫХ ГРУППАХ У ЖЕНЩИН
------------------------------------------------------------------
| Состояние питания | Возраст, лет |
| |-------------------------------------|
| | 18 - 39 | 40 - 49 | > 50 |
|--------------------------|------------|------------|-----------|
|Нормальное (100 - 90%) |11,1 - 10,0 |12,6 - 11,3 |11,7 - 10,5|
|--------------------------|------------|------------|-----------|
|Легкое нарушение |10,8 - 8,9 |11,3 - 10,1 |10,5 - 9,4 |
|(90 - 80%) | | | |
|--------------------------|------------|------------|-----------|
|Нарушение средней тяжести |8,9 - 7,8 |10,1 - 8,8 |9,4 - 8,2 |
|(80 - 70%) | | | |
|--------------------------|------------|------------|-----------|
|Тяжелое нарушение (< 70%) |7,8 |8,8 |8,2 |
------------------------------------------------------------------
Биохимические методы
Оценка дефицита висцеральных белков проводится на основе
исследования содержания общего белка, сывороточных альбуминов и
трансферина (табл. 5). Исследование трансферина (общей
железосвязывающей способности) позволяет выявить более ранние
расстройства белкового обмена.
Таблица 5
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПИТАНИЯ
------------------------------------------------------------------
| Показатель |Стандарт| Степень недостаточности питания |
|--------------------|--------|----------------------------------|
| | | легкая | средняя |тяжелая|
|--------------------|--------|------------|-------------|-------|
|Альбумин, г/л |> 35 |35 - 30 |30 - 25 |< 25 |
|--------------------|--------|------------|-------------|-------|
|Трансферрин, г/л |> 2,0 |2,0 - 1,8 |1,8 - 1,6 |< 1,6 |
|--------------------|--------|------------|-------------|-------|
| 9 | | | | |
|Лимфоциты, 10 /л |> 1800 |1800 - 1500 |1500 - 900 |< 900 |
|--------------------|--------|------------|-------------|-------|
|Кожная реакция, мм |< 15 |15 - 10 |10 - 5 |< 5 |
------------------------------------------------------------------
Иммунологические методы
Оценить состояние иммунной системы можно по содержанию
абсолютного числа лимфоцитов. Супрессия иммунной системы коррелирует
со степенью белковой недостаточности. Наряду с величиной абсолютного
числа лимфоцитов, иммуносупрессию подтверждает кожная проба с любым
микробным антигеном. Диаметр кожной папулы в области предплечья через
48 ч меньше 5 мм свидетельствует о тяжелой степени недостаточности
питания, анергии, 10 - 15 мм - о легкой, 5 - 10 мм - о средней
степени.
Общее число лимфоцитов в крови вычисляется по их удельной
значимости в общей картине крови и числу лейкоцитов:
Абсолютное число лимфоцитов = % лимфоцитов х количество
лейкоцитов / 100.
На основании выполненных исследований определяют степень и тип
нарушения питания по балльной системе: каждый параметр оценивается от
1 до 3 баллов. В случае измерения всех 7 параметров (табл. 6)
трехбалльная оценка каждого из них, соответствующая стандарту, дает
сумму 21 и характеризует состояние питания. Колебание суммы баллов от
21 до 14 соответствует легкой степени питательной недостаточности, от
14 до 7 - средней и от 0 до 7 - тяжелой.
Таблица 6
ПАРАМЕТРЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ И ТИПА НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Степень |Суммарные | Иммунологические| Антропометрические | Биохимические |
|нарушения|баллы | | | |
|---------|----------|-----------------|-----------------------------------|----------------------|
| | | число | КРИ, % | ОМП, % | КЖСТ, %| ИМТ, |трансферрин, |альбумин|
| | | лимфоцитов | от | от | от |кг/кв. м|г/л |г/л |
| | | | нормы | нормы | нормы | | | |
|---------|----------|-----------------|--------|--------|--------|--------|-------------|--------|
|Норма |21 | 1800 |100 - 90|100 - 90|100 - 90|19,0 - |2,0 |35 |
| | | | | | |26,0 | | |
|---------|----------|-----------------|--------|--------|--------|--------|-------------|--------|
|Легкая |21 - 14 | 1800 - |90 - 80 |90 - 80 |90 - 80 |18,9 - |2,0 - 1,8 |35 - 30 |
| | | 1500 | | | |17,5 | | |
|---------|----------|-----------------|--------|--------|--------|--------|-------------|--------|
|Средняя |17 - 14 | 1500 - |80 - 70 |80 - 70 |80 - 70 |17,4 - |1,8 - 1,6 |30 - 25 |
| | | 900 | | | |15,5 | | |
|---------|----------|-----------------|--------|--------|--------|--------|-------------|--------|
| |< 14 | < 900 |< 70 |< 70 |< 70 |< 15,5 |< 1,6 |< 25 |
|---------|----------|-----------------|-----------------------------------|----------------------|
| | | | Маразм | Квашиоркор |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
По типу белковой недостаточности, в зависимости от
преимущественного дефицита мышечных или висцеральных белков, различают
три вида нарушений питательного статуса:
1 - маразм - выраженный дефицит массы мышечного белка на фоне
отсутствия дефицитов висцеральных белков, снижена масса тела, запасы
жира истощены, возможен иммунодефицит;
2 - квашиоркор - дефицит висцеральных белков при отсутствии
снижения мышечных белков, масса тела нормальная или повышенная, запасы
жира сохранены, возможен иммунодефицит;
3 - смешанный тип - маразм + квашиоркор - дефицит как мышечных,
так и висцеральных белков, масса тела снижена, запасы жира истощены,
иммунодефицит.
При определении фактических потребностей организма в основных
нутриентах и энергии необходимо учитывать базисные потребности в
соответствии с основным обменом, а также дополнительные потребности,
связанные с наличием стресса.
Определение потребности в белках проводится путем подсчета
суточного баланса азота - разница между количеством азота, поступающим
в организм с белками и теряемым различными путями.
Азотистый баланс = введенный белок / 6,25 - азот мочевины (г) -
4.
Отрицательный азотистый баланс указывает на превышение потери
белка над его поступлением. Потери азота возрастают при смещении
метаболических процессов в сторону катаболизма. 1 г азота = 6,25 г
белка = 25 г мышечной массы. Потеря 20 - 30 г азота в сутки
эквивалентно потери 125 - 188 г белка, что соответствует 500 - 750 г
мышечной массы.
Необходимую дозу вводимого белка устанавливают путем определения
суточной потери общего азота с мочой, желудочно-кишечным содержимым и
отделяемым по дренажам. Расчет потерь азота с мочой легче проводить по
определению содержания азота мочевины в суточной моче, учитывая, что
он составляет 80% от общего азота, экскретируемого с мочой. 1 г
мочевины содержит 0,466 г азота. Зная суточное количество мочевины в
моче, можно определить общую потерю азота по формулам:
------------------------------------------------------------------
| Количество теряемого азота = Мочевина мочи х 0,033 |
| мочи (г/сут.) (ммоль/сут.) |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Количество теряемого при этом = Мочевина мочи х 0,033 х 6,25 |
| с мочой белка (г/сут.) (ммоль/сут.) |
------------------------------------------------------------------
При переводе величины потерь мочевины из ммоль/л в граммы
необходимо выполнить пересчет: г = ммоль/л х 0,06.
Истинные энергетические потребности (ИРЭ) можно определить с
помощью уравнения Харриса-Бенедикта и ряда факторов, учитывающих
возрастание энергетических затрат (фактор активности, повреждения,
температурный фактор):
---------------------------------------------------------------------------------------
|ИРЭ (муж.) = [66 + (13,7 х массу тела) + (5 х рост) - (6,8 х возраст)] х ФА х ФП х ТФ|
---------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------
|ИРЭ (жен.) = [65 + (9,5 х массу тела) + (1,8 х рост) - (4,7 х возраст)] х ФА х ФП х ТФ|
----------------------------------------------------------------------------------------
где:
ФА - фактор активности: постельный режим 1,1; палатный - 1,2;
общий - 1,3;
ФП - фактор повреждения: нетяжелые операции - 1,2; скелетная
травма - 1,3; тяжелая травма - 1,8; сепсис - 1,6; перитонит - 1,4;
ожоги (20 - 40%) - 2; ожоги (> 40%) - 2,5;
ТФ - температурный фактор: 38° - 1,1; 39° - 1,2; 40° - 1,3; 41° -
1,4.
Точность оценки по данной формуле зависит от правильной оценки
фактора повреждения, однако не учитывает степень легочных повреждений
и при использовании у больных с дыхательной недостаточностью требует
увеличения рассчитанных энергетических потребностей на 10 - 15%.
Энергетические потребности определяют методом непрямой
Энергетические потребности определяют методом непрямой калориметрии,
основанной на том, что окисление продуктов питания калориметрии,
основанной на том, что окисление продуктов питания сопровождается
поглощением кислорода и выделением углекислого сопровождается
поглощением кислорода и выделением углекислого газа. Соотношение
объемов выдыхаемого углекислого газа (V ) и газа. Соотношение объемов
СО
2
выдыхаемого углекислого газа (V ) и поглощенного кислорода (V ) за
СО
2
данный период времени называется поглощенного кислорода (V ) за данный
О
2
период времени называется дыхательным коэффициентом (ДК). Дыхательный
коэффициент изменяется дыхательным коэффициентом (ДК). Дыхательный
коэффициент изменяется и составляет при окислении жиров 0,7; белков -
0,81; углеводов - и составляет при окислении жиров 0,7; белков - 0,81;
углеводов - 1,0. 1,0.
Фактические энергетические затраты можно определить по
количеству потребленного кислорода и выделенной углекислоты с
учетом потерь азота:
РЭ, ккал/сут. = (3,78 х Х) + (1,16 х У) - (2,17 х А),
где:
РЭ - расход энергии;
Х - количество потребляемого кислорода V , л/сутки;
О
2
У - количество выделенной углекислоты V , л/сутки;
СО
2
А - количество выделенного с мочой азота, г/сутки.
Наиболее точным методом считают определение потребления Наиболее
точным методом считают определение потребления кислорода и тем самым
расхода энергии с помощью катетера Swan-Ganz кислорода и тем самым
расхода энергии с помощью катетера Swan-Ganz по формуле (J.-P. Grant,
1994): по формуле (J.-P. Grant, 1994):
РЭ = МОС л/мин х НВ г/л х (SaО - SvО ) х 105. РЭ = МОС л/мин х НВ г/л х (SaО - SvО ) х 105.
2 2 2 2
Поскольку точный учет потерь не всегда осуществим, искусственное
лечебное питание можно проводить, ориентируясь на среднесуточные
расчеты потребностей в зависимости от тяжести состояния, в
соответствии с рекомендациями Л.В. Вретлинда (1966) (табл. 7) или
данными, приведенными в табл. 8.
Таблица 7
ПРИМЕРНЫЙ РАЦИОН ИСКУССТВЕННОГО ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ,
ИСХОДЯ ИЗ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
------------------------------------------------------------------
| Нутриенты | Умеренная | Средняя | Тяжелое |
| | тяжесть | тяжесть | состояние |
| | состояния | состояния | |
|--------------|-----------------|----------------|--------------|
|Вода, мл/кг |30 |50 |100 - 150 |
|--------------|-----------------|----------------|--------------|
|Белок, г/кг |0,72 - 1,0 |1,5 - 2,0 |3,0 - 3,5 |
|--------------|-----------------|----------------|--------------|
|Жир, г/кг |2 |3 |3 - 4 |
|--------------|-----------------|----------------|--------------|
|Углеводы, г/кг|2 |5 |7 |
|--------------|-----------------|----------------|--------------|
|Na+, ммоль |1,0 - 1,4 |2,0 - 3,0 |3,0 - 4,0 |
|--------------|-----------------|----------------|--------------|
|К+, ммоль |0,7 - 0,9 |2,0 |3,0 - 4,0 |
|--------------|-----------------|----------------|--------------|
|Энергия, ккал |30 - 40 |40 - 50 |50 - 60 |
------------------------------------------------------------------
Таблица 8
ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ И ПОТЕРИ АЗОТА
У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
------------------------------------------------------------------
| Состояние | Энергетические | Потери азота, |
| | потребности, | г/24 ч |
| | ккал/кг/24 ч | |
|----------------------------|------------------|----------------|
|Состояние без метаболических|25 - 30 |11 |
|нарушений | | |
|----------------------------|------------------|----------------|
|Переломы крупных костей |32 - 50 |15 - 20 |
|----------------------------|------------------|----------------|
|Политравма |60 - 80 |15 - 25 |
|----------------------------|------------------|----------------|
|Черепно-мозговая травма |40 - 50 |20 - 30 |
|----------------------------|------------------|----------------|
|Острый панкреатит |35 - 47 |15 - 19 |
|----------------------------|------------------|----------------|
|Перитонит |50 - 60 |20 - 25 |
|----------------------------|------------------|----------------|
|Сепсис |60 - 80 |20 - 30 |
------------------------------------------------------------------
Показатели питательного статуса коррелируют с риском
послеоперационных осложнений. Количественно оценить степень риска
возникновения послеоперационных осложнений позволяет формула
питательного прогностического индекса (ППИ). ППИ является достоверным
при потере массы тела более 6%.
ППИ (%) = 158%-[16,6 х АЛБ]-[0,78 х ТКС] - [0,2 х ТФР] - [5,8 х
КП],
где:
АЛБ - концентрация альбумина плазмы крови, мг/100 мл;
ТКС - толщина кожной складки, мм;
ТФР - концентрация трансферина плазмы крови, мг/100 мл;
КП - внутрикожные пробы с антигенами, оцениваемые по диаметру
эритемы (0 - анергия, 1 - менее 5 мм, 2 - 5 мм и более), баллы;
ППИ менее 40% - невысокая вероятность развития осложнений;
от 40 до 49% - значительная вероятность развития осложнений;
более 50% - высокая вероятность осложнений, связанных с
расстройством питания.
Снижение массы тела более 40% от нормы является критической и
служит неблагоприятным прогностическим признаком.
В среднем, в катаболической фазе послеоперационного периода
потребность больных в нутриентах на 1 кг массы тела в сутки
составляет: в белке - 1,5 - 2 г/кг или 0,26 - 0,32 г азота или 0,7 - 2
г аминокислот (при необходимости дозу можно увеличить до 2,5 г/кг),
энергии - 35 - 40 ккал/кг, углеводов - 3 - 5 г/кг, жиров - 2 - 3 г/кг,
натрия - 1,5 - 2 ммоль/кг, калия - 1,5 - 2 ммоль/кг, магния - 0,05 -
0,1 ммоль/кг, кальция - 0,05 - 0,1 ммоль/кг, хлора - 1 - 3 ммоль/кг,
фосфора - 0,2 - 0,5 моль/кг. Вода вводится из расчета 40 - 50 мл/кг
массы тела.
В процессе активной нутритивной поддержки должен осуществляться
непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов,
направленный на оценку эффективности и адекватности нутритивной
поддержки, и на раннюю диагностику вероятных осложнений, вызванных
проводимым энтеральным питанием:
-------------------------------------------------------------------
| Контролируемые параметры | Нестабильные| Стабильные |
| | пациенты | пациенты |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Общий осмотр (тургор кожи, |ежедневно |ежедневно |
| отечность, сухость слизистых, | | |
| перистальтика кишечника, характер | | |
| стула и т.д.) | | |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Термометрия |3 р. в день |ежедневно |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Измерения пульса и АД |каждые 6 ч |ежедневно |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Частота дыхания |каждые 6 ч |ежедневно |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Характер и частота стула |ежедневно |ежедневно |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Водный баланс |ежедневно |ежедневно |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Масса тела |ежедневно |2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Окружность плеча |ежедневно |ежедневно |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Окружность мышц плеча |2 р. в неделю|2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Толщина кожно-жировой складки над |2 р. в неделю|2 р. в неделю|
| трицепсом | | |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Клинический анализ мочи |ежедневно |2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Клинический анализ крови |3 р. в неделю|2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Гематокрит |ежедневно |2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Кислотно-основное состояние крови |ежедневно |2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Биохимический анализ крови: | | |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Глюкоза |каждые 12 ч |3 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Мочевина, креатинин |ежедневно |2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Калий, натрий,хлориды |ежедневно |2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Магний, кальций, фосфаты |2 р. в неделю|1 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Общий белок, альбумин, трансферрин |2 р. в неделю|1 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| АлАТ, АсАТ, билирубин |2 р. в неделю|1 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Триглицериды |2 р. в неделю|2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Осмолярность |ежедневно |2 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Биохимический анализ мочи: | | |
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Общий азот, мочевина |3 р. в неделю|1 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Креатинин, аминоазот |3 р. в неделю|1 р. в неделю|
|-------------------------------------|-------------|-------------|
| Глюкоза |3 р. в неделю|1 р. в неделю|
-------------------------------------------------------------------
Выбор состава смесей для энтерального питания
Выбор смесей для энтерального питания зависит от степени
питательной недостаточности, характера и тяжести течения заболевания,
степени сохранности функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Стандартные смеси могут использоваться в качестве полной диеты
для перорального дополнительного питания, а также вводиться через зонд
в желудок или тонкую кишку.
Как правило, они содержат все необходимые макронутриенты,
микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями
организма в различных патологических состояниях и предназначаются для
коррекции или предупреждения белково-энергетической недостаточности
практически во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно
или недостаточно. Использование стандартных полимерных диет
предполагает сохранность функций желудочно-кишечного тракта или этап
их восстановления при переходе от парентерального питания к
энтеральному и обычному питанию. Состав смесей приведен в Приложениях
1, 2.
Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые
гидролизаты и предназначены для энтерального питания хирургических и
терапевтических больных различного профиля, имеющих нарушения функций
желудочно-кишечного тракта.
Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси - предназначены для
коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и
пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития
инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях.
Также существуют специальные (метаболически ориентированные)
смеси и отдельные модули (Приложения 1, 2).
Смеси энтерального питания могут в течение длительного времени
применяться как единственный источник пищевых веществ и энергии, а
также как дополнение к диетическому питанию. Используются в виде
напитка, добавки к пище, а также энтерального зондового питания.
Содержание сывороточного белка в отдельных смесях повышает
биологическую и питательную ценность, легкое усвоение белковой
составляющей и смеси в целом. Особенностью сывороточного белка,
полученного с использованием современных мембранных технологий,
является сбалансированный аминокислотный состав.
Присутствие в смеси среднецепочечных триглицеридов (50% МСТ)
повышает ее усвояемость в желудочно-кишечном тракте, позволяет
назначать в ранние сроки после операций, в том числе на ЖКТ, при
ограниченном усвоении жиров у больных с нарушениями функции
пищеварительной системы.
В отдельных смесях углеводы представлены смесью мальтодекстринов
с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза) и
определенным соотношением углеводных компонентов, что обеспечивает
физиологическую осмолярность и удовлетворительные органолептические
свойства данных смесей. Дополнительное введение в состав смесей
глутамина, аргинина, омега-3 жирных кислот определяет
иммунномодулирующий эффект энтерального питания.
Показания к назначению стандартных смесей охватывают широкий круг
заболеваний, при которых больной не может, не хочет или не должен
принимать обычную пищу, либо обычное питание для конкретного больного
является недостаточным: питательная недостаточность, кахексия,
энтеральное питание больных в критических состояниях, питание в пред-
и послеоперационном периодах, повреждения челюстно-лицевой области
(травма, операция), нарушение акта глотания, заболевания нервной
системы, травма (черепно-мозговая, ожоговая, сочетанная),
гнойно-септические состояния, онкологические заболевания, при
проведении химио- и лучевой терапии, хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта, в том числе воспалительные заболевания
кишечника, невозможность или отказ принимать пищу, потеря аппетита,
анорексия (в т.ч. гериатрия, психиатрия), физические и эмоциональные
перегрузки, радиационные поражения, экстремальные условия, острые
экзогенные отравления, инфекционные заболевания, ВИЧ-инфекция.
При критических и иммунодефицитных состояниях (сепсис, тяжелая
сочетанная травма, обширные оперативные вмешательства, ожоги и др.)
назначают питательную смесь с высоким содержанием биологически
активного белка, обогащенную микроэлементами, глутамином, аргинином,
омега-3 жирными кислотами.
Больным сахарным диабетом I и II типа, с ограниченной
переносимостью глюкозы и стресс индуцированной гипергликемией
назначают питательную смесь с пониженным содержанием углеводов,
содержащую пищевые волокна.
При нарушениях функций легких (острая и хроническая дыхательная
недостаточность) назначают питательную смесь с высоким содержанием
жира и низким содержанием углеводов.
При нарушениях функции почек (острая и хроническая почечная
недостаточность, диализная терапия) назначают питательную смесь с
содержанием высоко биологически ценного белка, аминокислот.
При нарушениях функции печени (острая и хроническая печеночная
недостаточность) назначают питательную смесь с низким содержанием
ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с
разветвленной цепью.
При невозможности адекватного обеспечения энергетических и
пластических потребностей организма больных туберкулезом естественным
путем и с учетом особенностей питания данной категории больных
назначают специальную смесь на основе сывороточных белков, обогащенную
омега-3 жирными кислотами,витаминами (А, бета-каротин, С, В ) и
1
микроэлементами (селен, цинк).
При частично нарушенных функциях ЖКТ (после операций на
желудочно-кишечном тракте, синдром мальабсорбции, синдром короткой
кишки, воспалительные заболевания толстой и тонкой кишки, болезнь
Крона, язвенно-некротические поражения кишечника, острый и хронический
панкреатит, энтерит (лучевая и химиотерапия), муковисцидоз, диарея,
пищевая аллергия, непереносимость белков молока - назначают
питательную смесь на основе пептидов. Пептиды (ферментативный
гидролизат сывороточного белка) обеспечивают легкое усвоение, хорошую
переносимость смеси и полноценную утилизацию азота у больных,
страдающих нарушениями функции пищеварения.
Методика проведения энтерального питания
Выбор методики проведения энтерального питания, а также
дозировка, концентрация и скорость подачи смесей зависят от возраста,
веса больного, вида заболевания, энергетических и пластических
потребностей организма, состояния моторно-эвакуаторной, переваривающей
и всасывательной функций желудочно-кишечного тракта.
Энтеральное питание смесями может быть реализовано путем введения
смесей через зонд, перорально в виде напитка или добавки к пище.
Для зондового питания смесь может быть введена в желудок, 12-ти
перстную или начальные отделы тонкой кишки, в том числе через
гастростому или еюностому. В качестве технических средств обеспечения
зондового питания могут быть использованы гравитационная система для
энтерального питания, шприц Жанэ, перистальтический насос для
энтерального зондового питания.
Зонды для энтерального питания и техника их проведения
Питательные смеси для зондового питания вводят в желудок, 12-ти
перстную кишку или начальный отдел тощей кишки с помощью зондов,
установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных
через гастро- или энтеростому.
При сохраненной функции ЖКТ и отсутствии показаний для
декомпрессии ЭЗП осуществляют через одноканальные зонды малого
диаметра из полиуретана, тефлона, силикона. Эти материалы устойчивы к
воздействию желудочно-кишечного сока, сохраняют эластические свойства
в течение длительного времени, не вызывают синуситов, фарингитов,
эзофагитов и пролежней, как слизистой верхних дыхательных путей, так и
слизистой ЖКТ. Для краткосрочного зондирования возможно применение
зондов из ПВХ, но они не должны содержать фталаты.
Одноканальные зонды проводят в желудок обычным способом, а зонды
диаметром до 2,8 мм - через биопсийный канал эндоскопа.
У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют
2-х канальные зонды специальной конструкции, позволяющие в
соответствии со спецификой предпринятого оперативного вмешательства
проводить одновременно декомпрессию различных отделов ЖКТ, кишечный
лаваж и раннее энтеральное питание с индивидуальным подбором состава и
концентрации смеси.
С целью проведения декомпрессии, кишечного лаважа, а по
показаниям энтерального зондового питания в настоящее время чаще
применяют 2-х канальный силиконовый зонд ЗКС N 21.
При необходимости длительного энтерального зондового питания
могут быть наложены гастростома или еюностома (чрескожная
эндоскопическая, хирургическая).
Пути осуществления доступа для энтерального питания:
------------------------------------------------------------------
| Пути | Возможности | Продолжительность |
| | | питания |
|----------------------------------------------------------------|
| НАЗОЭНТЕРАЛЬНЫЕ |
|----------------------------------------------------------------|
|Назогастральный зонд |Питание |До 3-х недель |
| |Декомпрессия | |
|-------------------------|------------------|-------------------|
|Назоеюнальный зонд |Питание |До 3-х недель |
| |Декомпрессия | |
|----------------------------------------------------------------|
| ХИРУРГИЧЕСКИЕ |
|----------------------------------------------------------------|
|Гастростомия |Питание |Больше 1 года |
|-------------------------|------------------|-------------------|
|Еюностомия |Питание |Больше 1 года |
|----------------------------------------------------------------|
| ЧРЕСКОЖНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ |
|----------------------------------------------------------------|
|Гастростомия |Питание |Больше 1 года |
|-------------------------|------------------|-------------------|
|Еюностомия |Питание |Больше 1 года |
|-------------------------|------------------|-------------------|
|Гастроеюностомия |Питание |Больше 1 года |
------------------------------------------------------------------
Режим питания
Пероральное питание. Смеси могут быть применены перорально в виде
жидкой диеты (напитка) в тех ситуациях, когда зонд больному не нужен и
сохранены или восстановлены функции ЖКТ, однако имеются высокие
потребности в белках и энергии. При возможности самостоятельного
питания через рот пациент в качестве дополнительного питания выпивает
в течение дня от 500 мл (500 ккал) до 1000 мл (1000 ккал) смеси
порциями по 150 - 200 мл в промежутках между приемами пищи. Как второй
завтрак или полдник - 250 мл (250 ккал) в день (или по потребности). В
зависимости от требуемой калорийности или индивидуальных потребностей
больного, концентрацию и объем готовой смеси можно изменить (0,5 - 2,0
ккал/мл). При необходимости сухой порошок добавляют в готовую пищу
(каша, кисель, йогурт) из расчета 100 - 200 г в день. Если смесь
применяется как дополнительное питание, следует учитывать объем и
питательную ценность принимаемого обычного или парентерального
питания.
Показания к пероральному энтеральному питанию:
- Предоперационная подготовка.
- Предоперационная подготовка кишечника.
- Переход с зондового питания на диетическое питание.
- Питание в послеоперационном периоде.
- Ортопедия, травматология.
- Посттравматический период.
- Ожоговая болезнь.
- Септические состояния - раневые и гнойные процессы.
- Челюстно-лицевая и пластическая хирургия.
- Онкология (хирургические вмешательства, химиолучевая терапия).
Энтеральное зондовое питание. Начинать зондовое питание, особенно
в раннем послеоперационном или постагрессивном периоде, а также у
больных с тяжелой степенью питательной недостаточности следует с
небольших объемов (200 - 500 мл) и медленной (50 мл/час) скорости
подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны
желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в течение 2 - 3
суток доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до
максимально необходимой (1 - 2 л, 1 - 2 ккал/мл).
Энтеральное зондовое питание через одноканальные зонды при
сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем введения питательных смесей
в желудок или тонкую кишку гравитационным методом или с помощью
перфузионных насосов, что обеспечивает их хорошее всасывание и не
вызывает диспепсических расстройств.
При постоянном капельном методе питания и хорошей переносимости
смеси скорость введения постепенно увеличивается с 1 мл/мин. (50
мл/час, 30 - 60 капель/мин.) до 2 мл/мин. (75 - 100 мл/час). При этом
максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/час.
При применении прерывистого капельного режима питания первые 100
мл смеси вводятся в течение 20 - 30 минут, следующие 100 мл через два
часа от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости
скорость введения увеличивается с 5 до 10 мл/мин. Каждая порция
объемом от 200 мл до 400 мл вводится в течение 20 - 40 мин. с
интервалом между кормлением в 2 часа. Капельные режимы питания
применяют как при внутрижелудочном, так и внутрикишечном зондовом
питании.
Ручной метод активного порционного (болюсного) введения
питательной смеси осуществляется при помощи шприца Жанэ, при этом
можно использовать его для внутрижелудочного зондового питания, в том
числе через гастростому. В этом случае питание проводят дробно (100 -
200 мл) каждые 2 часа, всего 9 - 10 кормлений за сутки.
Более технологичным является аппаратный метод инфузии питательной
смеси с помощью специальных насосов для энтерального питания,
позволяющий более точно подбирать скорость введения смеси.
При внутрижелудочном питании вне зависимости от выбранного режима
перед введением очередной порции смеси следует определять остаточный
объем желудочного содержимого и в том случае, если он составляет более
половины ранее введенной порции, очередное кормление следует
пропустить.
При длительном зондовом питании каждые 3 - 4 часа зонд следует
промывать кипяченой водой (30 - 50 мл) комнатной температуры, а при
использовании ниппельных зондов с внутренним диаметром до 3 мм это
необходимо делать каждые 2 часа.
Энтеральное питание у больных
с хирургической патологией органов брюшной полости
Обширные оперативные вмешательства и травматические повреждения
органов брюшной полости сопровождаются массивной кровопотерей, шоком,
зачастую множественными и сочетанными повреждениями полых и
паренхиматозных органов, вызывая тяжелое течение патологических
процессов, выраженные метаболические нарушения, повышает
энергетические и пластические потребности организма, сопровождается
вынужденным длительным голоданием.
Проведение нутритивной поддержки у хирургических больных и
пострадавших с заболеваниями и травматическими повреждениями органов
брюшной полости определяется тяжестью нарушений функций
желудочно-кишечного тракта, т.е. степенью синдрома кишечной
недостаточности (СКН). Именно у данного контингента больных и
пострадавших методы нутритивной поддержки, особенно сроки раннего
энтерального питания, во многом определяются эффективностью лечебных
мероприятий по нормализации функциональной активности кишечника. При
этом обязательным компонентом лечения СКН является дренирование тонкой
кишки с целью проведения энтеральной терапии. Наиболее эффективным
методом дренирования тонкой кишки является назоинтестинальная
интубация. В зависимости от стадии СКН интестинальный зонд необходимо
использовать для проведения декомпрессии кишечника, кишечного лаважа,
энтеросорбции, раннего энтерального зондового питания.
При решении вопроса о проведении раннего ЭЗП при СКН необходимо
объективно оценить степени сохранности функций желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ).
Для осуществления коррекции метаболических расстройств и
нормализации функций ЖКТ у данного контингента больных оперативные
вмешательства должны заканчиваться установкой 2-х канальных
желудочно-кишечных зондов, которые в зависимости от тяжести поражения
пищеварительного тракта могут использоваться в режиме кишечного
лаважа, декомпрессии, тестовых исследований переваривания и
всасывания, а также энтерального введения растворов и питательных
смесей.
С целью установления показаний к энтеральному питанию и выбора
состава смеси выполняют многоэтапные тестовые исследования степени
сохранности переваривающей и всасывательной функций по отношению к
вводимым нутриентам в режиме сегментарной перфузии. Испытуемая смесь
(400 мл) с помощью капельницы или перфузионного насоса вводится со
скоростью 5 - 10 мл/мин. через перфузионный канал зонда, открывающийся
на 30 см выше ближайшего отверстия декомпрессионного канала,
подключенного к отсосу ОП-1. Благодаря активной аспирации через
декомпрессионный канал, весь объем не всосавшегося перфузата полностью
удаляется из кишки. В качестве тестируемых растворов используют
глюкозо-солевой раствор (табл. 9), а также растворы полуэлементных
смесей или стандартных смесей, но в возрастающей концентрации (от 5 до
20%).
Таблица 9
СОСТАВ ГЛЮКОЗО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО РАСТВОРА
ДЛЯ ВНУТРИКИШЕЧНОГО ВВЕДЕНИЯ
------------------------------------------------------------------
| Ингредиенты | Глюкозо-электролитный |
| | раствор |
|--------------------------------|-------------------------------|
|NaCl, г/л |3,3 - 3,6 |
|--------------------------------|-------------------------------|
|Na уксуснокислый, г/л |2,4 - 3,1 |
|--------------------------------|-------------------------------|
|Na фосфорнокислый |2,2 - 2,7 |
|однозамещенный, г/л | |
|--------------------------------|-------------------------------|
|KCl, г/л |1,4 - 1,7 |
|--------------------------------|-------------------------------|
|CaCl , г/л |0,68 - 0,81 |
| 2 | |
|--------------------------------|-------------------------------|
|Глюкоза, г/л |6,0 - 7,0 |
------------------------------------------------------------------
ЭЗП назначается смесью с максимальным калоражем, которая
усваивается более чем на 60% от вводимого объема. В зависимости от
результатов тестовых исследований, в случаях ограничения или
невозможности введения питательной смеси, недостающие нутриенты
вводятся парентерально.
Если тестовые исследования свидетельствуют о нарушении всасывания
(объем всосавшейся смеси менее 50% от введенного количества), то далее
их не проводят, и зонд используют для аспирации кишечного содержимого
и кишечного лаважа (2 - 3 л/сутки) с одновременным обеспечением
адекватного оттока перфузата через декомпрессионный канал зонда,
подсоединенный к отсосу ОП-1.
В случае, когда всасывательная способность глюкозо-солевого
энтерального раствора превышает 50% и находится в пределах 65 - 95% от
предложенного количества, проводят определение состояния переваривания
и всасывания по отношению к низкоконцентрированным растворам (0,25 -
0,5 ккал/мл) полуэлементной или стандартной смеси. Усвоение менее 50%
от предложенного объема (тестовые пробы проводят из расчета 400 мл)
предполагает внутрикишечное введение солевого энтерального раствора в
объеме 2,5 - 3,5 л в сутки, а недостающие нутриенты вводят
парентерально. При усвоении более 60% от введенного количества смеси
проводят следующую тестовую пробу со смесью, увеличивая ее
калорийность до 500 ккал/л по аналогичной схеме. По мере выявления
усвоения этого раствора переходят к тестовым пробам и последующим
трансинтестинальным инфузиям смеси концентрацией 1000 - 2000 ккал/л.
Таким образом, проведение поэтапных тестовых исследований
позволяет определить конкретный объем и состав смесей, назначаемых,
исходя из установленных дефицитов, состояния переваривания и
всасывания тонкого кишечника.
С первых же часов послеоперационного периода одновременно с
проведением инфузионно-трансфузионной терапии через многоканальные
назогастроинтестинальные зонды осуществляются декомпрессия кишечника и
кишечный лаваж глюкозо-электролитной смесью (2 - 3 л/сут.) с
добавлением энтеросорбента (энтеродез 50 - 70 г/сут.), глутамина (20 -
30 г/сут.) и 2% раствора пектина. Как правило, уже через 10 - 12 ч
проведения кишечного лаважа начинает восстанавливаться всасывательная
способность тонкой кишки, и к концу первых суток усваивается до 1000
мл глюкозо-электролитного раствора. Недостающий объем инфузионной
терапии восполняется внутривенно. В этот период внутривенно вводятся
среды для парентерального питания. Наряду с традиционной флаконной
методикой возможно применение двух-трех секционных мешков "все в
одном".
На 2-е - 3-е сутки, как правило, результаты тестовых исследований
состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки
позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементной смеси
объемом от 1000 - 1500 мл (0,5 ккал/мл) до 1500 - 2000 мл/24 час (1,0
ккал/мл) на 4 - 5 сутки. С 5 - 6 суток послеоперационного периода
возможность проведения полного энтерального питания стандартной смесью
(2000 мл/24 ч - 2000 ккал) позволяет прекратить парентеральное
питание, оставив поддерживающую инфузионную терапию, которая может при
необходимости носить характер симптоматической.
Таблица 10
ПРОВЕДЕНИЕ ПП И ЭЗП В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
----------------------------------------------------------------------
| Применяемые | Сутки после операции |
| растворы и смеси |------------------------------------|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | | |
|-------------------------------|-----|------|------|------|---------|
|парентерально |20% глюкоза |- |800 |800 |- |- |
| | | | | | | |
| |----------------|-----|------|------|------|---------|
| |10% жировая |- |500 |500 |- |- |
| |эмульсия | | | | | |
| |----------------|-----|------|------|------|---------|
| |10% раствор |- |1000 |1000 |- |- |
| |аминокислот | | | | | |
| |----------------|-----|------|------|------|---------|
| |Итого |- |2300 |2300 |- |- |
|--------------|----------------|-----|------|------|------|---------|
|энтерально |Глюкозо- |500 |1000 -|- |- |- |
| |электролитный | |1500 | | | |
| |раствор | | | | | |
| |----------------|-----|------|------|------|---------|
| |Полуэлементная | |500 |1000 -|1500 -| |
| |смесь | | |1500 |2000 | |
| |----------------|-----|------|------|------|---------|
| |Стандартная |- |- | | |10% - 20%|
| |смесь | | | | |2000 |
| |----------------|-----|------|------|------|---------|
| |Стандартная |- |- |- |- |+ |
| |смесь | | | | | |
| |+ диетпитание | | | | | |
| |----------------|-----|------|------|------|---------|
| |Итого |500 |2000 |1000 -|1500 -|2000 - |
| | | | |1500 |2000 |2500 |
----------------------------------------------------------------------
Таблица 11
ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ И ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
СТАНДАРТНЫХ ДИЕТ
------------------------------------------------------------------
| Показатель | Основная | Высоко - | Низко - | Низко - |
| | (в т.ч.) | белковая | белковая | калорийная|
| | щадящая | | | |
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|Калорийность |2170 - 2400 |2080 - 2690|2200 - 2650|1340 - 1550|
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|Белки, % |15 |18 - 21 |4 - 9 |21 |
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|Жиры, % |30 |30 - 35 |31 - 33 |40 |
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|НЖК, % |7,5 - 8,3 |7,4 - 9,5 |7,5 - 9,0 |9,3 - 10,7 |
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|МНЖК, % |10,1 - 11,2 |10 - 13 |10,2 - 12,3|13,9 - 16,1|
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|ПНЖК, % |8,6 - 9,5 |8,3 - 10,8 |8,5 - 10,8 |9,9 - 11,4 |
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|Холестерин, мг|300 |300 |300 |300 |
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|Углеводы, % |55 |48 - 52 |60 - 63 |39 |
|--------------|-------------|-----------|-----------|-----------|
|ПВ, г |20 - 25 |20 - 25 |15 - 20 |15 - 20 |
------------------------------------------------------------------
Таблица 12
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
-----------------------------------------------------------------------------------
|1 сутки |Энергия - 1800 ккал|
|Парентерально: ЖЭ 20% 500 мл + АК 10% 1000 мл + ГЛ 20% - 500 |Белок - 100 г |
|мл + инсулин 20 ед. | |
|-------------------------------------------------------------|-------------------|
|2 сутки |Энергия - 1800 ккал|
|Парентерально: ЖЭ 20% 500 мл + АК 10% 1000 мл + ГЛ 20% - 500 |Белок - 100 г |
|мл + инсулин 20 ед. | |
|-------------------------------------------------------------|-------------------|
|3 сутки |Энергия - 1800 ккал|
|Энтерально: ЭПС 500 мл капельно - 50 мл/ч |Белок - 120 г |
|Парентерально: ЖЭ 20% 250 мл + АК 10% 1000 мл + ГЛ 20% - 500 | |
|мл | |
|-------------------------------------------------------------|-------------------|
|4 сутки |Энергия - 2100 ккал|
|Энтерально: ЭПС 1000 мл капельно - 75 - 80 мл/ч |Белок - 90 г |
|Парентерально: ЖЭ 20% 250 мл + АК 10% 500 мл + ГЛ 20% - 500 | |
|мл | |
|-------------------------------------------------------------|-------------------|
|5 сутки |Энергия - 2100 ккал|
|Энтерально: ЭПС 1500 мл капельно - 100 мл/ч |Белок - 110 г |
|Парентерально: АК 10% 500 мл + ГЛ 20% - 500 мл | |
|-------------------------------------------------------------|-------------------|
|6 сутки |Энергия - 2200 ккал|
|Энтерально: ЭПС 2000 мл капельно - 125 мл/ч |Белок - 130 г |
|Парентерально: АК 10% 500 мл | |
|-------------------------------------------------------------|-------------------|
|7 сутки |Энергия - 3300 ккал|
|Энтерально: ЭПС 2000 мл капельно - с калорийностью 1,5 |Белок - 120 г |
|ккал/мл 125 мл/ч - 150 мл/ч | |
-----------------------------------------------------------------------------------
ЖЭ - жировые эмульсии; АК - аминокислотные смеси; ГЛ - глюкоза;
ПС - полуэлементная смесь; ЭПС - энтеральная питательная смесь.
Полное восстановление всасывательной и переваривающей функции ЖКТ
на фоне указанной терапии дает возможность перевода больного на
оральное диетическое питание (табл. 11, 12), усиленное дополнительным
приемом 500 - 1000 мл стандартной смеси (1,0 ккал/мл) в виде напитка в
течение 10 - 15 суток для предупреждения послеоперационных осложнений
и усиления репаративных процессов.
Энтеральное питание при заболеваниях органов пищеварения
Сложную, с позиции реализации энтерального лечебного питания
представляет собой группа больных с заболеваниями органов пищеварения:
после операций на желудочно-кишечном тракте, синдром мальабсорбции,
синдром короткой кишки, воспалительными заболеваниями толстой и тонкой
кишки, болезнью Крона, язвенно-некротическими поражениями кишечника,
острым и хроническим панкреатитом, гастритом, язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки, энтеритом (лучевая и химиотерапия),
муковисцидозом, диареей, пищевой аллергией, непереносимостью белков
молока.
Цель нутритивной поддержки у данного контингента больных не
только устранение дефицита питания, но и метаболическое лечение
слизистой оболочки кишечника.
Болевой синдром, диспептические расстройства (отрыжка, изжога,
тошнота, рвота, запоры, диарея), а также структурные изменения
слизистой оболочки желудка и кишечника резко изменяют функции ЖКТ, как
основной причины недостаточности питания больного, прогрессирующей
потери массы тела, гипоальбуминемии и анемии.
При обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, как правило, назначается диета с ограничением продуктов,
раздражающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, грубой
клетчатки, а при осложненном течении заболевания используется принцип
механического щажения (система стандартных диет).
При обострении язвенной болезни в случае плохой переносимости
отдельных продуктов или блюд (молока, клетчатки, жиров), при нарушении
моторно-эвакуационной функции желудка или двенадцатиперстной кишки, а
также при вовлечении в патологический процесс других органов
пищеварения (пищевода, желчевыделительной системы, поджелудочной
железы) целесообразно включать в основной рацион специализированные
пищевые смеси с целью сохранения оптимального химического состава,
обогащения рациона витаминами, минеральными веществами и уменьшения
нагрузки на ферментные системы. С этой целью используют полуэлементные
смеси. По мере восстановления процессов пищеварения осуществляется
переход на стандартные сбалансированные смеси.
Для синдрома мальабсорбции характерно усугубление диспептических
явлений, снижение аппетита, появление болевого синдрома, диареи. При
этом наблюдается снижение количества потребляемой пищи до 500 - 1500
ккал/сутки, резкое ограничение рациона, нарушение усвоения пищи.
Сохранение указанных симптомов длительное время (более 2-х недель)
приводит к прогрессивному снижению массы тела, нарастанию
белково-энергетической недостаточности. При отсутствии возможности
введения необходимого количества нутриентов с пищей и недостаточном ее
усвоение коррекция дефицита пищевых веществ и энергии осуществляется
дополнительным введением в рацион смесей энтерального питания, выбор
которых проводится применительно к каждому конкретному случаю.
Составляется программа "суточного рациона". При значительном нарушении
функции пищеварения и всасывания больной переводится на энтеральные
питательные смеси в качестве основного питания.
Воспалительные заболевания кишечника характеризуются
неспецифическим иммунным воспалением в стенке кишки, поверхностным при
язвенном колите и трансмуральным при болезни Крона.
Причинами нарушения питательного статуса у больных с
воспалительными заболеваниями ЖКТ являются анорексия, активное
воспаление, применение стероидных гормонов, желудочно-кишечное
кровотечение, синдром мальабсорбции, энтеропатия с потерей белка,
инфекционные осложнения и потеря жидкости, электролитов и питательных
веществ при диарее. При этом потребности в белках могут возрастать до
2 г/кг/сут., расход энергии - на 30 - 50%. Наряду с потерей плазменных
белков и электролитов через кишку в формировании питательной
недостаточности большое значение имеет неадекватное естественное
питание. Сами больные из-за частых позывов на дефекацию и
гастроколитического рефлекса ограничивают прием пищи.
С учетом тесной взаимосвязи структурных и функциональных
Страницы: 1 2 |