Страницы: 1 2
исследовании меньших объемов мокроты.
При первом обращении больного к врачу с симптомами,
подозрительными на туберкулез, необходимо в течение 2 - 3 дней
исследовать не менее 3 порций мокроты, собранных под наблюдением
медицинского персонала.
Для того чтобы уменьшить число ежедневных визитов пациента в
медицинское учреждение для посещения врача и сдачи 3 утренних проб
мокроты (это потребует 3 - 4 последовательных визита), практикуется
следующая тактика.
Первую пробу мокроты пациент собирает при первом посещении
медицинского учреждения под непосредственным наблюдением медицинского
работника (см. ниже). По завершении процедуры сбора мокроты пациент
получает стерильный флакон для сбора мокроты на следующий день.
Одновременно медицинский работник, ответственный за сбор материала,
объясняет пациенту необходимость сбора мокроты и правила ее сбора в
домашних условиях.
Вторую пробу пациенту предлагается собирать самостоятельно утром
следующего дня и доставить ее в лабораторию.
Третья проба собирается под наблюдением медицинского работника в
день второго посещения после сдачи второй пробы материала.
Если же пациент не выделяет мокроту или выделяет ее только
эпизодически и в скудном количестве, то накануне вечером и рано утром
в день сбора мокроты следует дать ему отхаркивающее средство или
применить раздражающие ингаляции. Последние провоцируют усиление
секреции бронхов, кашель и отделение мокроты. Собранный таким образом
материал не подлежит консервации, поэтому приготовление мазков из
такого материала необходимо производить в день его сбора.
Результативность бактериоскопического исследования
непосредственно зависит от качества диагностического материала. В
случаях, если в направлении на исследование указана мокрота, именно
этот патологический материал должен быть доставлен и исследован в
лаборатории. Материал в виде слюны не должен подменять мокроту.
Сбор мокроты должен производиться в присутствии и при
непосредственном участии медицинского персонала.
1. Лицам, ответственным за сбор мокроты, следует объяснить
пациенту причины исследования и необходимость откашливать не слюну или
носоглоточную слизь, а содержимое глубоких отделов дыхательных путей,
что достигается в результате продуктивного кашля, возникающего после
нескольких глубоких вдохов.
2. Необходимо предупредить пациента, что он должен предварительно
почистить зубы и прополоскать полость рта кипяченой водой, что
позволяет механически удалить основную часть вегетирующей в ротовой
полости микрофлоры и остатки пищи, загрязняющие мокроту и затрудняющие
ее обработку.
3. Участвующий в сборе мокроты медицинский работник в маске,
резиновых перчатках и резиновом фартуке должен находиться за спиной
пациента, выбирая свое положение таким образом, чтобы направление
движения воздуха было от него к пациенту. Медицинский работник должен
открыть стерильный флакон для сбора мокроты, снять с него крышку и
передать его пациенту.
4. Стоя позади пациента, следует рекомендовать ему держать флакон
как можно ближе к губам и сразу же сплевывать в него мокроту по мере
ее откашливания. Выделение мокроты усиливается после одного или
нескольких глубоких вдохов.
5. По завершении сбора мокроты медицинский работник должен
закрыть флакон крышкой, оценить количество и качество собранного
материала, занести эти данные в направление. Флакон с собранной
порцией мокроты тщательно закрывают завинчивающейся крышкой, маркируют
и помещают в специальный бикс или ящик для транспортировки в
лабораторию.
Материально-техническое обеспечение.
Материал для исследования на кислотоустойчивые микобактерии
собирают в стерильные флаконы с плотно завинчивающимися крышками. При
применении герметизированных флаконов предотвращается попадание МБТ во
внешнюю среду, предохраняется исследуемый материал от загрязнения
широко распространенными в окружающей среде кислотоустойчивыми
микобактериями.
Флаконы (желательно одноразового применения) для сбора
качественного диагностического материала должны быть изготовлены из
ударостойкого материала, легко утилизироваться. Они должны иметь
емкость 20 - 50 мл, удобные, плотно завинчивающиеся или герметически
закрывающиеся крышки, широкое отверстие (не менее 35 мм в диаметре),
чтобы пациент мог легко сплевывать мокроту внутрь флакона, не
подвергая загрязнению его наружную поверхность. Для возможности оценки
количества и качества собранной пробы флаконы должны быть изготовлены
из прозрачного материала, легко подвергающегося маркировке и надежно
сохраняющего ее на всем протяжении хранения, транспортировки и
проведения исследования.
При отсутствии возможности использовать одноразовые флаконы можно
применять толстостенные флаконы из стекла (карманные плевательницы
многоразового пользования), которые каждый раз перед выдачей пациенту
должны быть подвергнуты стерилизации.
Хранение и транспортировка диагностического материала.
Хранение материала. Если в данном медицинском учреждении не
проводятся микроскопические исследования на выявление
кислотоустойчивых микобактерий, собранный диагностический материал
должен как можно быстрее централизованно доставляться в лабораторию.
До момента отправки в лабораторию герметично закрытые флаконы с
материалом хранятся в холодильнике, который по окончании каждого
рабочего дня опечатывается и запирается. Срок сохранения материала в
холодильнике не должен превышать 48 - 72 часа. При более длительном
хранении необходимо применить консервирующие средства.
Наиболее приемлемые результаты достигаются при использовании
одного из перечисленных ниже консервантов, которые добавляются к
собранной мокроте в двукратном объеме:
- 10% водный раствор трехзамещенного фосфорнокислого натрия
(Na PO ) - 3 - 5 суток;
3 4
- 0,05 - 0,1% раствор хлоргексидина биглюконата (ХГГ) - 3 - 5
суток;
- 2 - 3% раствор борной кислоты - до 3 суток.
При использовании перечисленных консервантов материал сохраняется
при комнатной температуре. Однако для снижения их токсичности в
отношении микобактерий пробы рекомендуется сохранять в холодильнике
при температуре от 4 до 8 ёС.
Транспортировка. Доставка может осуществляться немедленно, 1 - 2
раза в неделю при условии обязательного сохранения материала в
промежутках между доставками в холодильнике или с применением
консервантов.
Обычно используют один из следующих принципов централизованной
доставки диагностического материала: автотранспортом лаборатории "на
себя"; автотранспортом обслуживаемого учреждения "от себя". В обоих
случаях должен быть составлен и согласован график транспортировки
материала. Водитель машины должен быть обучен правилам обращения с
инфекционным материалом, иметь флакон с дезинфицирующим средством и
ватные тампоны на случай аварийной протечки материала.
Во время транспортировки материал следует предохранять от
воздействия прямых солнечных лучей и тепла. Если транспортировка и
хранение занимают не более 48 - 72 часов, материал можно пересылать
без консервации. В летний период консервация необходима, если
транспортировка занимает более 24 часов. Допускается пересылка
материала в замороженном состоянии без консервации. Недопустимо после
размораживания повторное замораживание диагностического материала, оно
ведет к нарушению структуры и тинкториальных свойств МБТ.
Для транспортировки материала рекомендуется пользоваться биксами
или специальными транспортировочными ящиками (контейнерами) с мягкими
легко стерилизующимися прокладками на дне и с гнездами или прокладками
для флаконов и/или пробирок. Во избежание протечки жидких материалов и
нарушения целости флаконов они должны быть закреплены в
транспортировочных ящиках в вертикальном положении и снабжены внешними
прокладками, предохраняющими их от повреждения. Прокладки должны быть
выполнены из материалов, обладающих высокой адсорбционной способностью
с тем, чтобы в случае протечки они могли адсорбировать жидкость и
ограничить участок загрязнения в пределах транспортировочного
контейнера.
Мазки для микроскопического исследования транспортируются в
специальных планшетах. Для предохранения от перекрестной контаминации
при транспортировке они не должны касаться друг друга.
Каждая проба материала должна быть промаркирована, иметь
соответствующее направление, а вся партия - заполненный
сопроводительный лист. Во избежание инфицирования бланков направлений
и сопроводительных документов желательно помещать их в чистый конверт
или полиэтиленовый пакет и передавать непосредственно в руки водителю
автотранспорта, не помещая их в транспортировочный контейнер.
Категорически запрещается заворачивать флакон с материалом в бланк
направления. Это необходимо объяснить больному и работнику,
ответственному за сбор и транспортировку материала.
Перед отправлением транспортного средства, перевозящего материал,
а также при приеме материала в лаборатории обязательна проверка
следующих положений:
1. Число доставленных в лабораторию флаконов с материалом должно
соответствовать их числу, указанному в сопроводительном листе.
2. Идентификационный номер пробы материала должен быть нанесен на
этикетку или (боковую поверхность контейнера с материалом; не
допускается нанесение маркировки на крышку флакона.
3. Идентификационный номер маркировки каждого флакона с
материалом должен точно соответствовать номеру, указанному в
сопроводительном листе.
4. Каждая проба материала должна иметь заполненный бланк
направления с указанием характера необходимого исследования.
5. Каждая партия материала должна иметь сопроводительный лист, в
котором должны быть указаны необходимые данные каждого пациента.
6. В сопроводительном листе должна быть указана дата, время
отправки материала и подпись сотрудника, ответственного за отправку.
Сопроводительный лист составляется в 2 экземплярах: один
заполненный экземпляр передается в лабораторию; другой - с подписью
сотрудника, принявшего материал для исследования, возвращается в
учреждение, направившее материал в лабораторию.
2. АЛГОРИТМЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом
медицинскими работниками амбулаторно-поликлинических
учреждений при оказании первичной медико-санитарной
помощи
Выделение первичного звена в выявлении заболевания, без
разделения деятельности врачей и средних медицинских работников,
целесообразно в виду сходной организации их работы - по
территориальному (участковому) принципу. Тесный контакт с
обслуживаемым населением делает возможным наиболее полно и
результативно обследовать на туберкулез соответствующие контингенты.
Выявление больных туберкулезом должно проводиться активно с
использованием преимущественно клинического метода, а затем
подтверждаться достоверными методами (бактериологическим, лучевым) и
осуществляется при:
- проведении плановых и внеплановых подворных (поквартирных)
обходов населения обслуживаемой территории;
- посещении больных по вызову при амбулаторном лечении или
наблюдении (в том числе и его окружение - в показанных случаях);
- амбулаторном приеме (по поводу заболевания или
профилактического осмотра);
- оказании медицинской помощи на дому при неотложных состояниях;
- оформлении различной медицинской документации по результатам
профилактического осмотра или реабилитационных мероприятий (к примеру,
оформление санаторно-курортного лечения и т.д.).
Для эффективного выполнения мероприятий по активному выявлению
больных туберкулезом на обслуживаемой территории необходимо:
1. Планирование мероприятий с указанием методов, сроков их
проведения.
2. Иметь список всего населения (посемейный журнал) обслуживаемой
территории с информацией о принадлежности к определенной группе,
кратности профилактических медицинских осмотров, дате последнего
профилактического флюорографического обследования, причем на каждого
жителя (на ФАПе, участковой больнице) с 15 лет рекомендовано иметь
дубликат Карты профилактических флюорографических обследований ф052/у.
Отдельно должны быть выделены группы населения, которые по
эпидемическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия
признаков заболевания) подлежат профилактическим флюорографическим
осмотрам 1 и 2 раза в год, т.н. обязательные контингенты и группы
риска (см. Постановление Правительства Российской Федерации от
25.12.2001 N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации").
Подлежит исполнению, что во внеочередном порядке (независимо от
давности предыдущего обследования) профилактические флюорографические
медицинские осмотры проходят:
- лица, обратившиеся в лечебно-профилактические учреждения за
медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом;
- лица, проживающие совместно с беременными женщинами и
новорожденными;
- граждане, призываемые на срочную военную службу или поступающие
на военную службу по контракту;
- лица, у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;
- необследованные более 2-х лет.
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного
ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится
на страницу данных профилактических осмотров, по результатам
ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального
поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или
при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза
из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить
санитарно-просветительную работу среди жителей обслуживаемой
территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически
2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования
другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений
Федерального закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ, привлекать к организации и
проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию
различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и
контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему
медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта,
колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений
в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02.
Дополнительно в графах 1 и 2 ф039-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в
скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных
(любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается
принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным
группам, метод обследования и его результат.
3. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с
указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на
туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных
туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них
должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения
контингентов противотуберкулезных учреждений ф030-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного
ф025/у-87 на всех контактных лиц, с результатами их первичного
обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение
запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению
врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным
туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с
бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
- обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;
- с симптомами, характерными для туберкулеза - кашель с мокротой
более 2 - 3 недель, кровохарканье, боли в грудной клетке,
субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы
тела;
- с изменениями, выявленными при профилактическом
флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в
дообследовании;
- входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и
транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При
этом заполняется Направление на микробиологическое исследование
ф204/у, при необходимости - сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением
на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к
врачам территориального ЛПУ соответствующих специальностей и
дообследование в диспансерное отделение областного
противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности -
сбор диагностического материала для исследования на МБТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному
выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится
ежемесячное предоставление отчетной документации в
организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в
следующем объеме:
- В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу
здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в
амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02
дополнительно указывается количество больных обследованных на
туберкулез.
- В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов)
ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к
группам, метод обследования и его результат.
- Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению
туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется
ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в
последующем указанные документы направляются для анализа в областной
противотуберкулезный диспансер.
2.2. Алгоритм выявления больных туберкулезом в условиях
стационаров общей лечебной сети
Основные задачи:
1. Выявление туберкулеза всех локализаций у больных,
госпитализированных впервые в текущем году по поводу острого
заболевания.
2. Выявление туберкулеза всех локализаций у больных,
госпитализированных по поводу впервые в жизни установленного
хронического заболевания или обострения хронического заболевания.
Достижение указанных задач осуществляется путем последовательного
применения методов выявления туберкулеза и является преимущественно
пассивным выявлением (выявлением по обращаемости), т.е. в результате
стационарного обследования в соответствии с ведущим симптомокомплексом
верифицируется диагноз туберкулеза.
Тем не менее, существует т.н. выявление при выполнении
клинического минимума (активное выявление), заключающееся в
диагностике туберкулеза у пациента, обратившегося по поводу другого
имеющегося заболевания с симптомами не характерными для туберкулеза.
Следует помнить, что окончательный диагноз туберкулеза устанавливает
ЦВКК противотуберкулезного диспансера или соответствующего
ведомственного ЛПУ.
Таким образом, элементарное выполнение диагностического
клинического минимума обследования позволяет на этапе стационарного
лечения выявлять даже ограниченные, малые формы туберкулеза (прежде
всего - легких). Необходимо обратить внимание на следующие
особенности:
1. Правильно определить группу населения, к которой относится
больной, и соответственно кратность профилактического
флюорографического осмотра (см. лучевые методы диагностики
туберкулеза). Во внеочередном порядке (независимо от давности
предыдущего обследования) флюорографическое (рентгенографическое)
обследование органов грудной клетки показано больным:
- госпитализированным в ЛПУ с подозрением на заболевание
туберкулезом;
- проживающим совместно с беременными женщинами и новорожденными;
- призываемым на срочную военную службу или поступающим на
военную службу по контракту;
- у которых диагноз "ВИЧ-инфекция" установлен впервые;
- необследованным более 2-х лет.
2. Обязательно исследовать мокроту на МБТ 3-кратно методом
простой бактериоскопии при каждой госпитализации больных с
хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также
исследовать патологический диагностический материал в целях выявления
внелегочных форм туберкулеза (см. раздел 3.3).
3. Тактически грамотно проводить обследование и лечение больных,
у которых возникает необходимость верифицировать диагноз туберкулеза:
не использовать антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза
(рифампицин и его аналоги и т.д.);
- избегать полипрагмазии;
- выдерживать (если возможно) рекомендованные сроки лечения, с
обязательным полным лабораторным и рентгенологическим обследованием в
динамике, в т.ч. повторной бактериоскопией диагностического материала
на МБТ 2-кратно;
- своевременно, при необходимости неоднократно, консультировать
больного врачом-фтизиатром;
- использовать доступные иммунологические методы: индивидуальную
туберкулинодиагностику, ИФА крови на определение антител к МБТ.
4. В необходимых случаях направлять больного на консультацию
(после осмотра больного районным фтизиатром) в диспансерное отделение
противотуберкулезного диспансера со следующей медицинской
документацией:
- направление на консультацию установленного образца, с указанием
анамнеза болезни; результатов обследования (в т.ч. в динамике):
обязательный клинический диагностический минимум; описание результатов
дополнительных методов обследования; проведенное лечение - названия
препаратов, суточные дозы, длительность курса, эффективность лечения;
заключения врачей узких специальностей; сведения о подаче ф058у в
территориальный ЦГСЭН (при обнаружении МБТ);
- полный рентгенологический материал - флюорограммы (в т.ч.
архивные прошлых лет), рентгенограммы, томограммы (если имеются);
- результат пробы Манту с 2 ТЕ, ИФА крови на антитела к МБТ;
- ЭКГ (пленка);
- результаты цитологического, гистологического исследования
диагностического материала (если имеются);
- при подозрении на внелегочную форму туберкулеза - минимальный
объем обследования указан в разделе 3.3.
5. Соблюдать сроки направления больных для лечения в
противотуберкулезный диспансер - в течение 3-х дней с момента
получения результатов обследования подтверждающих туберкулез. Следует
помнить, что практически всегда (за редким исключением) верифицировать
этиологию патологических изменений позволяет обнаружение МБТ в
диагностическом материале.
2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами
туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях
и специализированных стационарах общей лечебной сети
Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес
ВЛФТ составляет 20 - 40%, в различных регионах Российской Федерации
этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа
всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне
организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ
ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно
(при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками
недостаточности или утраты функции пораженного органа или
гистологически при исследовании операционного материала после
радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%)
частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления
больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические
признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и
тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока
вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показаны впервые обратившимся
больным с острой или подострой клиникой (с жалобами и симптомами
ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или
состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной,
так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления
ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического
диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма
органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование
диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-кратно,
цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы
обследования - в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп
риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по
показаниям - чаще) соответствующего специалиста по внелегочному
туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и
зарегистрированы их результаты.
2.3.1. Выявление туберкулеза костей и суставов
Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. Деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный
свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника
неуточненной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов
неясной этиологии - парезы кишечника, холецистопатии, панкреатопатии,
нефропатии и др.
Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
1. Туберкулеза позвоночника
- интоксикационный синдром;
- локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка,
ригидность мышц спины;
- ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых
отростков;
- иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может
имитировать заболевания внутренних органов;
- наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или
забрюшинных).
Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях,
туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование
провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой
методике).
2. Туберкулеза суставов
- интоксикационный синдром;
- постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение
подвижности (как активных, так и пассивных движений);
- вынужденное положение конечности;
- возможная имитация острого начала заболевания: при наличии
бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость
сустава;
- сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры
над ним без гиперемии кожи;
- болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до
контрактуры;
- параартикулярные абсцессы, свищи.
Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с
исследованием полученного материала на МБТ 3-кратно, гистологическое,
цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.
2.3.2. Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)
Группы риска:
1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия
неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые
формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.
Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
- интоксикационный синдром;
- артериальная гипертензия;
- боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров
и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого
пузыря;
- положительный симптом Пастернацкого;
- дизурические расстройства;
- кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л),
лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная
рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование,
экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-кратно
(если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко,
Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин),
туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение
провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятой
методике).
2.3.3. Выявление туберкулеза мужских половых органов
(эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез
предстательной железы, изолированный
туберкулез семенных пузырьков)
Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты
(особенно - свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
- первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага
воспаления в хвостовом отделе придатка;
- при пальпации - плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком,
умеренно болезненный;
- наличие свища в области мошонки при эпидидимите или
орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной
этиологии процесса;
- при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку -
наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на
семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной
железе.
Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная
рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала
(эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ
3-кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки,
туберкулинодиагностика.
2.3.4. Выявление туберкулеза женских половых органов
Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с
туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся
фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции
или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода
менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной
терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и
придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся
гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными,
впервые выявленными при профилактическом осмотре, особенно молодого
возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков
матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.
13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
- интоксикационный синдром;
- поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и
вторичная аменорея;
- первичное и вторичное бесплодие.
Обязательный объем специальных методов исследования <1>:
ультразвуковое исследование малого таза и гениталий,
бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого
цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза,
гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического
исследования операционного или другого диагностического материала
(если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных
случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой
методике).
--------------------------------
<1> Направление на консультацию должно осуществляться во второй
половине цикла, оптимально - за 1 неделю до прихода менархе.
2.3.5. Выявление туберкулеза периферических
лимфатических узлов
Группы риска:
Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной
этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций,
особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
- интоксикационный синдром;
- увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%),
подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
- при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические
узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется
размягчение в центре;
- при обострении - образование свищей, локально повышается
местная температура.
Обязательный объем специальных методов исследования: результаты
цитологического, гистологического исследований материала, полученного
при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.
2.3.6. Выявление абдоминального туберкулеза
(туберкулез органов желудочно-кишечного тракта,
лимфатических узлов брыжейки, забрюшинного
пространства, брюшины)
Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты,
болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
- при острых формах абдоминального туберкулеза - клиника острого
холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной
непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
- при хронических формах - клиника соответствующих хронических
заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и
кишечной диспепсией и т.д.
Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная
рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости,
ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия,
гистологическое, цитологическое исследование операционного материала,
туберкулинодиагностика.
Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время
оперативного вмешательства (планового или экстренного - по поводу
осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа).
Диагноз ставится макроскопически - при наличии характерных изменений в
пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим
исследованием операционного материала.
2.3.7. Выявление туберкулеза глаз
Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты - передние,
задние, периферические.
2. Кератоувеиты, склероувеиты и т.д.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
- жалобы не носят специфического характера и соответствуют
локализации воспалительных изменений,
- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные
субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и
поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.
2.3.8. Выявление туберкулеза кожи
Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма
кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая
пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри.
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями.
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и
крупноузелковые формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.
5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица.
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего
возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
- длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от
неспецифической терапии;
- первичное поражение кожи сопровождается регионарным
лимфаденитом;
- при осмотре - локализованные или диссеминированные образования
на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа
мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления,
иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
- при прогрессировании - образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования: диагностическая
биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием
и туберкулинодиагностика.
2.3.9. Выявление туберкулезного менингита
Группы риска:
1. Серозный вирусный менингит.
2. Гнойный бактериальный менингит.
3. Опухоль мозга.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
- на 1 неделе заболевания - постепенное развитие менингеального
синдрома, при этом субъективное общее состояние не соответствует
тяжести процесса;
- на 2 неделе - присоединяется базальная неврологическая
симптоматика;
- на 3 неделе - параличи, супор сменяется стопором, затем комой;
- к началу 4 недели возможно наступление летального исхода.
Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография черепа в 2-х проекциях, исследование глазного дна;
пункция с исследованием ликвора, при этом определяется:
- повышение давления (до 300 - 400 мм водного столба);
- выпадение характерной "пленки";
- лимфоцитарный клеточный состав;
- повышенное содержание белка (от 0,66 до 3,3 г/л, при спинальных
формах - до 100 г/л и более);
- положительные осадочные реакции Ноне-Аппельта и Панди;
- снижение сахара;
- наиболее информативна компьютерная томография, а при спинальных
формах - магнитно-резонансная томография.
2.4. Алгоритмы выявления туберкулеза среди
социально-дезадаптированных лиц (СДЛ)
Продолжающиеся социально-экономические преобразования в
Российской Федерации привели к стабилизации эпидемиологических
показателей - прежде всего пораженности населения - на высоком уровне.
Значение факторов социальной дезадаптации в патогенезе туберкулеза
преобладает, и определяются почти у 60% впервые выявленных больных, в
том числе у более 80% случаев запущенных форм различной локализации.
Вследствие этого социально-дезадаптированные лица становятся основной
группой риска, где необходимо целенаправленно проводить
противоэпидемические мероприятия, в первую очередь активное
своевременное выявление больных, однако в отличие от других групп, эту
группу риска сложно формировать и еще сложнее выявлять среди ее
неоднородных контингентов больных туберкулезом.
Помимо экономических, к факторам социальной дезадаптации
присоединяются или сочетаются состояния, определяемые в рубриках
Z55-99 класса XXI МКБ-10 (опасность для здоровья, связанная с
социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами,
связанная с личным или семейным анамнезом и определенными
обстоятельствами), которые могут приводить к снижению иммунологической
резистентности с развитием различных патогенетических вариантов
первичного и вторичного туберкулеза. Отдельные контингенты населения с
наличием таких факторов отнесены к группам риска (Постановление
Правительства Российской Федерации от 25.12.2001 N 892). В целом же к
группе риска СДЛ относятся:
1. Лица, находящиеся под следствием и пребывающие в местах
лишения свободы (СИЗО, ИВС).
2. Осужденные к лишению или ограничению свободы и находящиеся в
различных учреждениях системы ФСИН России.
3. Беженцы и мигранты из различных субъектов Российской
Федерации, а также стран дальнего и ближнего зарубежья.
4. Лица без определенного места жительства (БОМЖ), беспризорные
дети и подростки.
5. Длительно безработные и лица со средним доходом ниже
прожиточного минимума.
6. Лица, освободившиеся из мест лишения свободы не более 2-х лет
тому назад.
7. Одинокие граждане, лица, проживающие отдельно от семьи, в том
числе находящиеся в учреждениях социальной защиты.
8. Потребители наркотических средств, больные хроническим
алкоголизмом.
Выявление СДЛ с последующим формированием группы должно
осуществляться, в том числе, с учетом:
- при плановых (подворных) обходах с целью активного выявления
больных, а также при наблюдении в медицинских учреждениях указанных
групп лиц при их обращении за медицинской помощью;
- при наблюдении контингентов СДЛ в условиях учреждений системы
ФСИН России (следственные изоляторы, колонии, поселения и прочие).
На основании полученных данных медицинским работникам первичного
звена здравоохранения целесообразно составлять территориальные списки
СДЛ, в системе ФСИН России эти данные постоянно корректируются
медицинскими работниками по мере изменения численности и состава
наблюдаемых контингентов.
Частично СДЛ, страдающие сопутствующими заболеваниями с высоким
риском реактивации, а также наблюдаемые врачами-фтизиатрами как
клинически излеченные или в IV группе диспансерного учета, входят в
традиционные группы риска и должны интенсивно наблюдаться в
медицинских учреждениях общелечебной сети и в противотуберкулезных
учреждениях. Остальные СДЛ, выявляемые по месту жительства, должны
быть учтены территориальными медицинскими работниками (списочный
состав, отметка результатов во флюорографических картотеках) и
приоритетно планироваться и привлекаться к профилактическим осмотрам,
а также к дообследованию при обращении за медицинской помощью.
Приоритетным является активное выявление (профилактический
осмотр) реактивации у СДЛ, которые относятся одновременно к нескольким
дифференцированным группам риска, страдающих сопутствующими
заболеваниями (медико-социальная группа риска), а также СДЛ, в
анамнезе которых в прошлом отмечалось спонтанное или клиническое
излечение от различных форм туберкулеза, с наличием остаточных
туберкулезных изменений в легких (ОТИ) и в других органах.
При невозможности проведения после клинического обследования
лучевой диагностики необходимо продолжить дообследование с
использованием других методов: детям и подросткам - проведение
туберкулиновых проб, взрослым - анализ мокроты по Цилю-Нильсену.
При наблюдении контингентов СДЛ в учреждениях ФСИН России в
активном выявлении больных туберкулезом должны участвовать все
заинтересованные специалисты указанных учреждений, которые должны при
работе с СДЛ выявлять больных и направлять их в принудительном порядке
в медико-санитарные части для дальнейшего дообследования с целью
исключения туберкулеза. С целью дальнейшего формирования групп риска и
объективного решения вопросов об инфицированности и заболевании СДЛ в
условиях ФСИН России рекомендовано и обосновано проводить
туберкулинодиагностику всем лицам, поступающим в указанные учреждения,
за исключением ранее болевших туберкулезом, имеющих в легких
остаточные изменения первичного и вторичного периода инфекции и старше
60 лет.
3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Применение алгоритмов активного и пассивного выявления
туберкулеза любой локализации медицинскими работниками
лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной
принадлежности и формы собственности, с учетом существующей
нормативно-правовой базы, приоритетно по отношению к группам риска и
прежде всего основной из них - социально-дезадаптированные лица среди
всего населения, позволит повысить эффективность своевременного
выявления вторичного (реактивации) туберкулеза.
Внедрение подобной системы в учреждениях ФСИН России одной из
областей Черноземья позволило стабилизировать эпидемиологическую
ситуацию по туберкулезу на уровне заболеваемости и пораженности в 1,5
раза ниже федеральных показателей по ФСИН России. Не выявляются случаи
запущенных форм туберкулеза, вследствие чего достигается эффективность
лечения на уровне 80% прекращения бактериовыделения и рубцевания
деструктивных изменений.
Преимущественное использование клинического метода выявления
туберкулеза при подворных обходах населения, в двух районах с
преобладанием сельского населения той же области, позволило выявить до
60% всех больных, в то время как при массовых флюорографических и
методом туберкулинодиагностики выявляемость составляет не более 2%.
Внедрение системы рекомендуемых алгоритмов требует постоянной
методической работы и контроля качества противоэпидемических
мероприятий, направленных на выявление источника инфекции, проводимых
всеми лечебно-профилактическими учреждениями по территориальному
принципу. Контроль должен осуществляться администрацией региона
(района) через межведомственные комиссии по борьбе с туберкулезом и
органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора.
ЛИТЕРАТУРА
1. Организация выявления больных туберкулезом с применением
лучевых, клинических и микробиологических методов
исследования//Методические указания N 99/168, М., 1999 г.
2. Тематическая рабочая группа по диагностике и лечению
туберкулеза. Диагностика и химиотерапия туберкулеза органов дыхания
(Пособие для врачей). - М., 2003. - 45 с.
3. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. М., 1998 г. - 150 с.
4. Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза. - Бишкек,
2001. - 186 с.
5. Приказ Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О
совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской
Федерации".
6. Постановление Правительства Российской Федерации от 25 декабря
2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении
распространения туберкулеза в Российской Федерации".Страницы: 1 2 |