МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ЗАРАЖЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ, ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА
НА РАБОЧЕМ МЕСТЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
6 августа 2007 г.
N 5961-РХ
(Д)
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
6 августа 2007 года
N 5961-РХ
Настоящие Методические рекомендации подготовлены Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации в
соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и
Международным банком реконструкции и развития о займе для
финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза
и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и
методических документов по вопросам диагностики, лечения,
эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих
заболеваний (Приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N
251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых
актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения,
эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих
заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр
по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (Нарсия Р.С.).
Введение
Эпидемия ВИЧ является дополнительным фактором, создающим
чрезмерные нагрузки для здравоохранения.
Необходимо вложение бюджетных ассигнований на инфраструктуру,
людские ресурсы, оборудование и материалы в целях адекватного оказания
услуг пациентам и эффективной защиты работников здравоохранения.
Профилактику и контроль профессиональных факторов риска,
связанных с ВИЧ, можно обеспечить путем обучения на постоянной основе
на рабочем месте в службах здравоохранения.
Осуществление национальной программы по организации деятельности
по предупреждению заражения ВИЧ на рабочем месте должно быть
направлено:
- на разработку изменений законодательной базы,
- развитие кадровых ресурсов для службы здравоохранения,
- подготовку квалифицированного медицинского персонала,
- создание условий, гарантирующих безопасность на рабочем месте.
Масштабы распространения ВИЧ-инфекции соответствуют глобальной
эпидемии. В мире наиболее распространенным путем передачи ВИЧ служат
гетеросексуальные контакты. В России часто встречается передача ВИЧ
при употреблении наркотиков с помощью шприцев. Отмечены случаи
передачи вируса лицам, выполняющим свои служебные обязанности. Меры
защиты должны, прежде всего, касаться предотвращения передачи ВИЧ
через кровь.
Передача ВИЧ в условиях ЛПУ возможна:
- от пациента к медработнику,
- от медицинского работника к пациенту при использовании
инвазивных процедур,
- от пациента к пациенту.
Стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных в мире и в
России влечет за собой появление риска профессионального заражения
вирусом иммунодефицита человека для медицинских работников.
Только в 2001 году в одной из областей России произошло более 500
случаев аварийных контактов с биологическими жидкостями,
инфицированными различными вирусами, в том числе 10 случаев при
оказании помощи ВИЧ-инфицированным.
В 1997 году СДС (Центры по контролю за заболеваемостью, США)
получили сообщения о 52 документально подтвержденных случаях
ВИЧ-сероконверсии у медицинских работников, работающих с
ВИЧ-инфицированными пациентами.
Еще 114 случаев профессионального заражения ВИЧ были
зарегистрированы СДС ранее. Учитывая тот факт, что из биологических
жидкостей максимальная концентрация ВИЧ содержится в крови, наиболее
часто происходит заражение при контакте с инфицированной ВИЧ кровью.
Из 6498 случаев повреждения кожных покровов среди медицинских
работников инструментами, загрязненными ВИЧ инфицированной кровью,
развитие инфекции наблюдалось в 21 случае.
Это соответствует средней вероятности заражения 0,3%.
В РФ, в соответствии с Приказом МЗ РФ N 275, ежегодно проводится
тестирование на АТ к ВИЧ медицинских работников, осуществляющих помощь
ВИЧ позитивным пациентам и работающих с материалами, содержащими ВИЧ.
За весь период обследования с 1987 по 2006 гг. было выявлено
более 300 ВИЧ позитивных медработников, но только двое из них были
инфицированы при исполнении служебных обязанностей. Причинами
заражения остальных медиков оказались сексуальные контакты и
парентеральное употребление наркотиков.
Почти все случаи заражения ВИЧ медицинских работников обусловлены
уколом иглой при оказании помощи ВИЧ-инфицированному. Это происходит
при выполнении забора крови из вены, внутривенных инъекций и
переливания инфузионных препаратов.
Риск заражения ВИЧ при единичных медицинских авариях
----------------------------------------------------------------------
Рисунок не приводится.
----------------------------------------------------------------------
В России наиболее часто профессиональному риску заражения ВИЧ
подвергаются:
- Средний медицинский персонал - процедурные медицинские сестры,
работающие в стационарах и отделениях, оказывающих помощь
ВИЧ-инфицированным пациентам.
- Оперирующие хирурги и операционные сестры.
- Акушеры-гинекологи.
- Патологоанатомы.
Биологические жидкости, при контакте с которыми возможно
заражение ВИЧ:
- кровь,
- сперма,
- влагалищные выделения,
- любые жидкости с примесью крови,
- содержащие ВИЧ культуры и культуральные среды,
- синовиальная жидкость,
- цереброспинальная жидкость,
- плевральная жидкость,
- перикардиальная жидкость,
- амниотическая жидкость.
Факторы, от которых зависит риск заражения ВИЧ:
- ВИЧ-статус пациента и стадия заболевания. Если у пациента
острая инфекция или поздняя стадия заболевания (СПИД), то вируса в
крови больше и риск заражения выше.
- Получает ли пациент антиретровирусную терапию; если получает,
то риск заражения ниже.
- Наличие у пациента устойчивых к лечению штаммов ВИЧ (в этом
случае антиретровирусная терапия может быть неэффективна).
- Степень контаминации заразным материалом инструмента. Укол
иглой после взятия крови из вены опаснее по сравнению с уколом иглой
после внутримышечной инъекции.
- Степень нарушения целостности кожных покровов и слизистой при
травмировании медработника.
- Обработка раневой поверхности. Немедленное выдавливание крови,
промывание антисептическим раствором снижают риск заражения.
- Своевременное проведение медработнику химиопрофилактики
заражения ВИЧ противоретровирусными препаратами препятствует
инфицированию.
Предотвращение передачи инфекции в ЛПУ:
- Устранения опасности контакта с инфицированными предметами за
счет использования средств защиты, например, очков, перчаток, масок и
защитной одежды.
- Безопасная организация труда.
- Непрерывное обучение персонала методам профилактики инфекции.
Действия в случае профессионального заражения:
1. Оперативно сообщать обо всех случаях возможного
профессионального заражения ВИЧ руководителю организации.
2. Направлять оперативное донесение в Федеральный центр по
профилактике и борьбе со СПИДом в случае состоявшегося заражения.
Администрации медицинских учреждений надлежит разработать
программу, включающую следующие элементы:
- оценить риск на рабочем месте;
- определять первоочередные задачи и характер профилактических
мероприятий;
- найти способы удовлетворения потребностей в обеспечении защиты
персонала;
- предусмотреть соответствующее финансирование;
- применять стандарты и протоколы по безопасности на рабочем
месте;
- обеспечивать оптимальную рабочую нагрузку на персонал;
- обучать новых сотрудников правилам профилактики инфекций;
- проводить анализ случаев травматизма при работе с иглами и
другими острыми инструментами;
- постоянно осуществлять наблюдение и выявлять вновь возникающие
риски заражения;
- ознакомлять сотрудников с современными источниками информации о
факторах риска травматизма при работе с травмоопасными инструментами,
инфекционными субстратами, с примерами успешной борьбы с этими
рисками;
- постоянно обучать медперсонал безопасному обращению с
травмоопасными и инфекционными субстратами, включая их обезвреживание
и адекватное утилизацию.
Меры предосторожности, рекомендуемые для медицинского персонала:
- Посещать занятия по профилактике инфекций, передающихся
парентеральным путем, и выполнять соответствующие рекомендации,
включая прививки от гепатита В.
- Перед любой работой с травмоопасными инструментами заранее
спланировать свои действия, в том числе, касающиеся их обезвреживания;
- Стараться не пользоваться опасным медицинским инструментарием,
если можно найти безопасную и достаточно эффективную замену ему.
- Не надевать колпачки на использованные иглы.
- Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный
(непрокалываемый) мусороуборочный контейнер.
- Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при
работе с иглами, другими острыми предметами, инфицированными
субстратами. Это поможет вовремя получить необходимую медицинскую
помощь.
- Сообщать администрации обо всех замеченных факторах, повышающих
риск травматизма на рабочем месте.
- Оказывать содействие администрации при выборе устройств
(системы забора крови и др.). Оказывать предпочтение устройствам с
защитными приспособлениями.
- Подготовка медицинских работников всех уровней: руководителя,
врачей, медицинских сестер, социальных работников, консультантов и
других специалистов.
- Предоставлять полную и точную информацию о передаче и факторах
риска инфекции.
- Обучать методам борьбы с дискриминацией и стигматизацией.
- Разработать, внедрить и укрепить меры по соблюдению
конфиденциальности.
Действия при состоявшихся аварийных ситуациях
При повреждении кожи (порез, укол), если появилось кровотечение
из поврежденной поверхности, его не нужно останавливать в течение
нескольких секунд. Если нет кровотечения, то надо выдавить кровь, кожу
обработать 70 град. спиртом, затем раствором йода.
При попадании заразного материала на лицо и другие открытые
участки тела:
- тщательно моют мылом, затем протереть кожу 70 град. спиртом.
Глаза:
- промыть водой.
При попадании заразного материала в ротовую полость:
- прополоскать 70град. спиртом.
При попадании заразного (или подозрительного на инфицирование
ВИЧ) материала на халат, одежду:
- место немедленно обработать одним из растворов дезинфицирующих
средств;
- обеззаразить перчатки;
- снять халат и замочить в одном из растворов;
- сложить в стерилизационные коробки для автоклавирования.
Кожу рук и другие участки тела под загрязненной одеждой:
- протирают 70град. спиртом.
Обувь обрабатывают двукратным протиранием ветошью, смоченной в
растворе одного из дезинфицирующих средств.
При попадании инфицированного материала на пол, стены, мебель,
оборудование и другие окружающие предметы: залить загрязненное место
любым дезинфицирующим раствором с экспозицией 30 минут, затем
протереть.
Химиопрофилактика парентеральной передачи ВИЧ
Принципы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ:
1. В медицинском учреждении должна быть четкая и простая
инструкция, когда и как проводить химиопрофилактику:
I этап - начало химиопрофилактики;
II этап - проведение подробного изучения риска заражения и причин
аварии, подготовка отчетов.
2. При угрозе парентерального заражения: повреждении кожных
покровов загрязненным ВИЧ инструментом; попадании зараженного ВИЧ
материала на слизистые или поврежденную кожу рекомендуется проведение
химиопрофилактики антиретровирусными препаратами.
3. Очень важно начать химиопрофилактику как можно раньше,
желательно в первые два часа после возможного заражения. Если ее
невозможно начать сразу по схеме высокоинтенсивной терапии, то как
можно раньше необходимо начать прием препаратов, имеющихся в наличии.
4. После 72 часов начало химиопрофилактики или расширение ее
схемы бессмысленно, но при настоятельном желании пострадавшего
химиопрофилактика может быть назначена.
Показания к началу химиопрофилактики
Если контакт произошел с биологическим материалом, взятым у
больного ВИЧ-инфекцией, рекомендуется начать химиопрофилактику
парентерального заражения ВИЧ.
Если ВИЧ статус пациента, с кровью которого произошел контакт,
неизвестен, рекомендуется провести его обследование на антитела к ВИЧ
с помощью разрешенных к применению экспресс-тестов.
При получении положительного результата рекомендуется назначение
химиопрофилактики заражения ВИЧ. Дальнейшее обследование пациента с
целью подтверждения или исключения диагноза ВИЧ-инфекции проводится в
установленном порядке.
Если ВИЧ статус потенциального источника заражения неизвестен и
его невозможно установить, химиопрофилактика может быть назначена по
эпидемиологическим показаниям решением ответственного врача.
Схемы химиопрофилактики парентеральной передачи ВИЧ
С появлением схем высокоактивной противоретровирусной терапии
(лечение несколькими противоретровирусными препаратами разных групп)
их стали использовать в схемах химиопрофилактики парентерального и
полового заражения ВИЧ, поскольку теоретически они должны быть более
эффективны, чем химиопрофилактика по схеме монотерапии (лечение одним
препаратом), эффективность которых была доказана. В частности доказана
эффективность следующей схемы химиопрофилактики (риск заражения
снижается на 70%): зидовудин - перорально по 0,2 г 3 раза в сутки в
течение 4 недель. Рекомендовано в соответствии с Приказом МЗ РФ N 170
от 16.08.94. Данная схема химиопрофилактики может быть использована в
качестве альтернативной при невозможности применения более интенсивной
схемы или нежелании пострадавшего ее применять. При непереносимости
зидовудина или уровне гемоглобина ниже нормы его рекомендуется
заменить на фосфазид (по 0,4 г 2 раза в сутки).
Схемы высокоактивной противоретровирусной терапии, рекомендуемые
для проведения химиопрофилактики парентерального и полового заражения
ВИЧ.
Основная схема:
Лопиновир/ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин по
0,3 2р в сутки + ламивудин по 0,15 2 раза в сутки (предпочтительно
использовать комбинированную форму зидовудин/ламивудин).
При невозможности своевременного начала основной схемы (в том
числе непереносимость препаратов, входящих в основную схему, или
наличие противопоказаний к ним) применяются альтернативные схемы. В
качестве альтернативной может быть использована любая схема
высокоактивной противоретровирусной терапии, включающая в себя
ингибиторы протеазы ВИЧ.
При развитии непереносимости одного из препаратов осуществляется
его замена в соответствии с общими правилами, описанными в
руководствах по противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.
Для схем, включающих в себя ненуклеозидные ингибиторы обратной
транкриптазы ВИЧ, существуют некоторые ограничения.
Особенность применения эфавиренза.
Поскольку эфавиренз обладает тератогенным действием, он
противопоказан в первом триместре беременности. Его не рекомендуется
назначать беременным и женщинам детородного возраста.
Особенность применения невирапина.
Поскольку повторное использование невирапина у людей с нормальным
уровнем CD4 лимфоцитов в крови может привести к развитию угрожающих
жизни побочных эффектов (некроз ткани печени), его применение в схемах
химиопрофилактики парентерального и полового заражения ВИЧ не
рекомендуется. Если другие противоретровирусные препараты отсутствуют,
допустим однократный прием невирапина с последующим началом терапии по
другой схеме.
При назначении химиопрофилактики проводятся исследования крови
медработника для возможной последующей коррекции схемы терапии:
- биохимическое (креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ);
- клиническое (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, нейтрофилы,
лейкоцитарная формула);
- тест на беременность.
Поскольку срок начала химиопрофилактики может иметь решающее
значение, если в наличии имеются не все лекарственные препараты,
необходимые для составления полноценной схемы терапии,
предпочтительнее назначить хотя бы один препарат, а остальные добавить
позже.
Медицинский работник после эпизода аварийного контакта с
источником заражения должен наблюдаться не менее 12 месяцев.
Оформление аварийных ситуаций
- О каждом аварийном случае необходимо немедленно сообщить
руководителю подразделения или его заместителю.
- Травмы, полученные медработниками, должны учитываться в каждом
ЛПУ и актироваться как несчастный случай на производстве.
- По факту травмы заполняется журнал "По учету травматизма" и
составляется "Акт эпидрасследования" причины травмы и связи причины
травмы с исполнением своих служебных обязанностей.
Рекомендации о проведении химиопрофилактики можно получить у
специалиста Центра СПИДа по телефону. В ночное время, выходные и
праздничные дни решение о начале противоретровирусной терапии
принимает ответственный врач по больнице.
- О факте травматизма следует доложить в Центр СПИД и ЦГСЭН.
- Оформление аварийной ситуации проводится в соответствии с
законами и нормативными актами, принятыми на уровне федерального
правительства и субъектов Федерации.
Оформлять документацию в случае аварии целесообразно по
прилагаемой схеме:
Регистрация аварии в журнале аварий:
Форма N 1
Дата ----/----/----/, время -- ч -- мин.
Ф.И.О медработника ----------------------------------------------
Должность медработника ------------------------------------------
Проводимая манипуляция ------------------------------------------
краткое описание аварии -----------------------------------------
предпринятые меры -----------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
подпись зав. подразделения (в ночное время дежурного и
ответственного врача) ------------------------------------------------
подпись старшей мед. сестры -------------------------------------
Форма N 2
Данные о пациенте, при оказании помощи которому произошла авария:
Ф.И.О ------------------------------------------- дата
рождения ----/----/----/
адрес --------------------------------------
телефон -----------------------------------
ВИЧ-статус:
1. Диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден
- дата подтверждения
- стадия ВИЧ-инфекции
- находится ли пациент на противоретровирусной терапии
- уровень РНК в плазме
- количество СД4, СД8 лимфоцитов, их отношение
2. ВИЧ статус неизвестен
- кровь на антитела к ВИЧ взята, но результат не получен
- кровь на антитела к ВИЧ не взята (указать причину)
3. Получен положительный результат экспресс-теста на антитела к
ВИЧ
4. Получен отрицательный результат экспресс-теста.
Вирусные гепатиты В и С:
1. Кровь на наличие HBsag
2. Кровь на наличие суммарных антител к гепатиту С
Стандартное лабораторное обследование на антитела/антиген ВИЧ
медработника и пациента проводится:
- в день регистрации аварийной ситуации;
- через 3 месяца;
- 6 месяцев;
- 12 месяцев; после эпизода аварийного контакта с источником
заражения.
Пострадавший должен быть предупрежден, что он может послужить
источником ВИЧ-инфекции в течение всего периода наблюдения и поэтому
ему надлежит соблюдать меры предосторожности, чтобы избежать возможной
передачи ВИЧ.
Учитывая последствия профессионального заражения при исполнении
своих служебных обязанностей, приняты гарантии в ФЗ N 38 "О
предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 48,
гарантии в области труда статья 22.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии
населения" от 30.03.1999 N 52-ФЗ (изменения от 30.12.01; 10.01,
30.06.2003; 22.08.2004).
2. Федеральный закон "О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекция)" от 30.03.1995 N 38 (изменен от 22.08.2004).
3. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 1 -
2 групп патогенности" СП 1.2.011-94. Госкомсанэпиднадзор России. -
Москва, 1994 г.
4. Санитарные правила "Безопасность работы с микроорганизмами 3 -
4 групп патогенности и гельминтами" СП 1.2.731-99. МЗ РФ. - Москва,
1999 г. (изменен 2.3.5.021-94 от 30.12.1994).
5. Санитарно-эпидемиологические правила "Профилактика вирусных
гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными
гепатитами" СП 3.1.958-00. МЗ РФ. - Москва, 2000 г.
6. Санитарные правила "Гигиенические требования к учреждениям,
организациям, предприятиям и лицам, занимающимся дезинфекционной
деятельностью" СП 3.5.675-97. Минздрав России. - Москва, 1998 г.
7. Санитарные правила и нормы "Правила сбора, хранения и удаления
отходов лечебно-профилактических учреждений" СанПиН 2.1.7.728-99.
ФЦГСЭН Минздрава России. - Москва, 1999 г.
8. Приказ МЗ "О мерах по снижению заболеваемости вирусными
гепатитами в стране" от 12.07.89 N 408. - Минздрав СССР - Москва, 1989
г.
9. Приказ Минздрава России "О совершенствовании системы
расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской
Федерации" от 28.05.2001 N 176 (изменен: приняты гарантии в ФЗ N 38 "О
предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания,
вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" статья 48,
гарантии в области труда статья 22.
10. Приказ Минздравмедпрома РФ "О мерах по совершенствованию
профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в Российской Федерации" от
16.08.1994 N 170. |