О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,
ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ,
МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ,
МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ,
И СРОКАХ ИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
19 октября 2007 г.
N 650
(Д)
В соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 17 октября 2007 г. N 682 "О централизованной закупке в
2008 и 2009 годах лекарственных средств, предназначенных для лечения
больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью
Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей" ("Российская газета" от 19
октября 2007 г. N 4496) приказываю:
1. Утвердить:
форму заявки на поставку лекарственных средств, предназначенных
для лечения больных гемофилией, согласно приложению N 1;
форму заявки на поставку лекарственных средств, предназначенных
для лечения больных муковисцидозом, согласно приложению N 2;
форму заявки на поставку лекарственных средств, предназначенных
для лечения больных гипофизарным нанизмом, согласно приложению N 3;
форму заявки на поставку лекарственных средств, предназначенных
для лечения больных болезнью Гоше, согласно приложению N 4;
форму заявки на поставку лекарственных средств, предназначенных
для лечения больных миелолейкозом, согласно приложению N 5;
форму заявки на поставку лекарственных средств, предназначенных
для лечения больных рассеянным склерозом, согласно приложению N 6;
форму заявки на поставку лекарственных средств, предназначенных
для лечения больных после трансплантации органов и (или) тканей,
согласно приложению N 7.
2. Установить, что заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным
склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей,
представляются Федеральным медико-биологическим агентством и органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации в Федеральное
агентство по здравоохранению и социальному развитию в 2-дневный срок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
19 октября 2007 г.
N 650
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
19 октября 2007 г.
N 10366
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных гемофилией
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения либо
организации-получателя)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Международное | Форма | Единицы | Численность | Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п|непатентованное |выпуска |измерения| пациентов |на 6 месяцев | граждан, |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | наименование | | |в соответствии | | имеющих право | | в соответствии с пп. 1 |
| | лекарственного | | | с пп. 1 | | на обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и |
| | средства | | | п. 1 ст. 6.2 | | лекарственными | | Постановления |
| | | | | N 178-ФЗ | | средствами на | |Правительства Российской|
| | | | | | | основании | |Федерации от 30.07.1994 |
| | | | | | | Постановления | |N 890 - в упаковках на 6|
| | | | | | | Правительства | |месяцев (сумма граф 6 + |
| | | | | | | Российской | | 8) |
| | | | | | | Федерации | | |
| | | | | | | от 30.07.1994 | | |
| | | | | | | N 890 | | |
|---|----------------|--------|---------|---------------|-------------|----------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---|----------------|--------|---------|---------------|-------------|----------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных муковисцидозом
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Международное | Форма | Единицы | Численность | Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п |непатентованное|выпуска |измерения| пациентов в | на 6 месяцев | граждан, |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | наименование | | |соответствии с| | имеющих право | | в соответствии с пп. 1 |
| |лекарственного | | |пп. 1 п. 1 ст.| |на обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и |
| | средства | | | 6.2 N 178-ФЗ | |лекарственными | | Постановления |
| | | | | | | средствами на | |Правительства Российской|
| | | | | | | основании | |Федерации от 30.07.1994 |
| | | | | | | Постановления | | N 890 - в упаковках |
| | | | | | | Правительства | | на 6 месяцев |
| | | | | | | Российской | | (сумма граф 6 + 8) |
| | | | | | | Федерации от | | |
| | | | | | | 30.07.1994 | | |
| | | | | | | N 890 | | |
|----|---------------|--------|---------|--------------|--------------|---------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----|---------------|--------|---------|--------------|--------------|---------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных
гипофизарным нанизмом
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Международное | Форма | Единицы | Численность |Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п |непатентованное |выпуска|измерения| пациентов в |на 6 месяцев|граждан, имеющих |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | наименование | | |соответствии с | | право на | | в соответствии с пп. 1 |
| | лекарственного | | |пп. 1 п. 1 ст. | | обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и |
| | средства | | | 6.2 | | лекарственными | | Постановления |
| | | | | N 178-ФЗ | | средствами на | | Правительства |
| | | | | | | основании | | Российской Федерации |
| | | | | | | Постановления | | от 30.07.1994 N 890 - |
| | | | | | | Правительства | |в упаковках на 6 месяцев|
| | | | | | | Российской | | (сумма граф 6 + 8) |
| | | | | | | Федерации от | | |
| | | | | | |30.07.1994 N 890 | | |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных болезнью Гоше
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Международное | Форма | Единицы | Численность |Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п |непатентованное |выпуска|измерения| пациентов в |на 6 месяцев|граждан, имеющих |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | наименование | | |соответствии с | | право на | | в соответствии с пп. 1 |
| | лекарственного | | | пп. 1 п. 1 | | обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 ФЗ N 178 и |
| | средства | | | ст. 6.2 | | лекарственными | | Постановления |
| | | | | N 178-ФЗ | | средствами на | | Правительства |
| | | | | | | основании | | Российской Федерации |
| | | | | | | Постановления | |от 30.07.1994 N 890 - в |
| | | | | | | Правительства | | упаковках на 6 месяцев |
| | | | | | | Российской | | (сумма граф 6 + 8) |
| | | | | | | Федерации от | | |
| | | | | | |30.07.1994 N 890 | | |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных миелолейкозом
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Международное | Форма | Единицы | Численность |Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п |непатентованное |выпуска|измерения| пациентов в |на 6 месяцев|граждан, имеющих |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | наименование | | |соответствии с | | право на | | в соответствии с пп. 1 |
| | лекарственного | | | пп. 1 п. 1 | | обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и |
| | средства | | | ст. 6.2 | | лекарственными | | Постановления |
| | | | | N 178-ФЗ | | средствами на | | Правительства |
| | | | | | | основании | | Российской Федерации |
| | | | | | | Постановления | |от 30.07.1994 N 890 - в |
| | | | | | | Правительства | | упаковках на 6 месяцев |
| | | | | | | Российской | | (сумма граф 6 + 8) |
| | | | | | | Федерации от | | |
| | | | | | |30.07.1994 N 890 | | |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных рассеянным склерозом
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Международное | Форма | Единицы | Численность |Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п |непатентованное |выпуска|измерения| пациентов в |на 6 месяцев|граждан, имеющих |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | наименование | | |соответствии с | | право на | | в соответствии с пп. 1 |
| | лекарственного | | | пп. 1 п. 1 | | обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и |
| | средства | | | ст. 6.2 | | лекарственными | | Постановления |
| | | | | N 178-ФЗ | | средствами на | | Правительства |
| | | | | | | основании | | Российской Федерации |
| | | | | | | Постановления | |от 30.07.1994 N 890 - в |
| | | | | | | Правительства | | упаковках на 6 месяцев |
| | | | | | | Российской | | (сумма граф 6 + 8) |
| | | | | | | Федерации от | | |
| | | | | | |30.07.1994 N 890 | | |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 7
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 года
N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных
после трансплантации органов и (или) тканей
-----------------------------------------------
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
-----------------------------------------------
(за период)
-----------------------------------------------
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование | Форма | Единицы | Численность |Потребность | Численность |Потребность | Итоговая потребность в |
|п/п | лекарственного |выпуска|измерения| пациентов в |на 6 месяцев|граждан, имеющих |на 6 месяцев|лекарственных средствах |
| | средства | | |соответствии с | | право на | | в соответствии с пп. 1 |
| | | | | пп. 1 п. 1 | | обеспечение | |п. 1 ст. 6.2 N 178-ФЗ и |
| | | | | ст. 6.2 | | лекарственными | | Постановления |
| | | | | N 178-ФЗ | | средствами на | | Правительства |
| | | | | | | основании | | Российской Федерации |
| | | | | | | Постановления | |от 30.07.1994 N 890 - в |
| | | | | | | Правительства | | упаковках на 6 месяцев |
| | | | | | | Российской | | (сумма граф 6 + 8) |
| | | | | | | Федерации от | | |
| | | | | | |30.07.1994 N 890 | | |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----|----------------|-------|---------|---------------|------------|-----------------|------------|------------------------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления --------- ----------
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа --------- ----------
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального --------- ----------
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития |