ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ РОСЗДРАВНАДЗОРОМ
ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
9 октября 2007 г.
N 3063-Пр/07
(Д)
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской
Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа,
подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45
"Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700), Положением
о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2004, N 28, ст. 2900), Положением о лицензировании
медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2007, N 5, ст. 656), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании
медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно
приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно
приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 9;
выписка из Приказа Росздравнадзора согласно приложению N 10.
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
9 октября 2007 г.
N 3063-Пр/07
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
14 ноября 2007 г.
N 10480
Приложение N 1
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: ----------------------
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
----------------------------------------------------------------------
|1.| Организационно-правовая форма и | |
| | полное наименование юридического | |
| | лица; | |
| | фамилия, имя и (в случае, если | |
| | имеется) отчество, данные документа, | |
| | удостоверяющего личность | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|2.| Сокращенное наименование (в случае, | |
| | если имеется) | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|3.| Фирменное наименование | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|4.| Место нахождения юридического лица; | |
| | место жительства индивидуального | |
| | предпринимателя (с указанием | |
| | почтового индекса) | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|5.| Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| | лицензии, адреса мест осуществления | |
| | деятельности (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Государственный регистрационный номер | |
| | (для юридического лица) | |
| | Основной государственный | |
| | регистрационный номер записи о | |
| | государственной регистрации (для | |
| | индивидуального предпринимателя) | |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Данные документа, подтверждающего | Выдан ----------------- |
| | факт внесения сведений о юридическом | (орган, выдавший |
| | лице в Единый государственный реестр | документ) |
| | юридических лиц или индивидуальном | Дата выдачи ----------- |
| | предпринимателе в Единый | Бланк: серия ---------- |
| | государственный реестр индивидуальных | N -------------- |
| | предпринимателей | |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Наименование, код подразделения, | Код |
| | адрес налоговой инспекции | подразделения --------- |
| | (с указанием почтового индекса) | Адрес налоговой |
| | | инспекции ------------- |
| |---------------------------------------|-------------------------|
| | Данные документа о постановке | Выдан ----------------- |
| | соискателя лицензии на учет в | (орган, выдавший |
| | налоговом органе | документ) |
| | | Дата выдачи ----------- |
| | | Бланк: серия ---------- |
| | | N -------------- |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|6.| Контактный телефон, факс | |
|--|---------------------------------------|-------------------------|
|7.| Адрес электронной почты (при наличии) | |
----------------------------------------------------------------------
в лице --------------------------------------------------------------,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ------------------
ФИО, подпись
М.П.
"--" ------- 200- г.
Приложение N 1
к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг)
для осуществления медицинской деятельности
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: --------------
----------------------------------------------------------------------
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
------------------------------------------------------------------
|N п/п | Работы (услуги) | Примечание |
|------|--------------------------------|------------------------|
| | | |
|------|--------------------------------|------------------------|
| | | |
|------|--------------------------------|------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ---------------------------------
ФИО, подпись
МП "--" ------------- 200 г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер -------------------
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что -----------------------------------
Наименование юридического лица /
----------------------------------------------------------------------
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) -----------
---------------------------------- представил, а лицензирующий орган -
----------------------------------------------------------------------
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "--" -------------- 200- г.
за N ------------- нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во| Дополнительно |
|п/п| | листов| представлено |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 1.| Заявление о предоставлении лицензии на | | |
| | медицинскую деятельность с указанием | | |
| | заявляемых работ (услуг). | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 2.| <*> Копии учредительных документов. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 3.| <*> Копия платежного поручения с | | |
| | оригинальной отметкой банка о принятии | | |
| | к исполнению платежа (государственной | | |
| | пошлины в размере 300 рублей) за | | |
| | рассмотрение заявления о предоставлении| | |
| | лицензии; платежа (государственной | | |
| | пошлины в размере 100 рублей) за | | |
| | рассмотрение заявления о переоформлении| | |
| | документа, подтверждающего наличие | | |
| | лицензии. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 4.| <*> Копия выданного в установленном | | |
| | порядке санитарно-эпидемиологического | | |
| | заключения о соответствии соискателя | | |
| | лицензии (лицензиата) санитарным | | |
| | правилам осуществляемой медицинской | | |
| | деятельности. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 5.| <*> Копии документов об образовании | | |
| | (послевузовском профессиональном | | |
| | образовании, повышении квалификации) и | | |
| | документов, подтверждающих стаж работы | | |
| | руководителя юридического лица или его | | |
| | заместителя; | | |
| | копии документов об образовании | | |
| | (послевузовском, дополнительном | | |
| | профессиональном образовании, повышении| | |
| | квалификации) специалистов, состоящих в| | |
| | штате соискателя лицензии или | | |
| | привлекаемых им на законном основании | | |
| | для осуществления работ (услуг); | | |
| | копии документов об образовании | | |
| | (послевузовском, дополнительном | | |
| | профессиональном образовании, | | |
| | повышении квалификации) и документов, | | |
| | подтверждающих стаж работы | | |
| | индивидуального предпринимателя, | | |
| | связанный с выполнением работ (услуг). | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 6.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | наличие у соискателя лицензии на праве | | |
| | собственности или ином законном | | |
| | основании зданий, помещений, | | |
| | необходимых для осуществления | | |
| | медицинской деятельности. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 7.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | наличие у соискателя лицензии на праве | | |
| | собственности или ином законном | | |
| | основании оборудования и другого | | |
| | материально-технического оснащения, | | |
| | необходимых для осуществления | | |
| | медицинской деятельности. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 8.| <*> Копии регистрационных удостоверений| | |
| | и сертификатов соответствия на | | |
| | используемую медицинскую технику. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
| 9.| <*> Копии документов об образовании и | | |
| | квалификации работников соискателя | | |
| | лицензии, осуществляющих техническое | | |
| | обслуживание медицинской техники, или | | |
| | договора с организацией, имеющей | | |
| | лицензию на осуществление этого вида | | |
| | деятельности. | | |
|---|----------------------------------------|-------|---------------|
|11.| Доверенность на лицо, представляющее | | |
| | документы на лицензирование. | | |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с
предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N -----------------
Имя от "--" ------------------
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
Приложение N 2
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Регистрационный номер: -------------------------- от -------------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Заявление
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
N --------------, выданной --------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с -------------- по -----------------
в связи с:
---------- <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
-------- <*> изменением наименования юридического лица
-------- <*> изменением места нахождения юридического лица
-------- <*> изменением адресов мест осуществления медицинской
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
------- <*> изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.
---------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|1 | Организационно-правовая | | |
| | форма и полное наименование| | |
| | юридического лица; | | |
| | фамилия, имя и (в случае, | | |
| | если имеется) отчество, | | |
| | данные документа, | | |
| | удостоверяющего личность | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|2 | Сокращенное наименование (в| | |
| | случае, если имеется) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|3 | Фирменное наименование | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|4 | Место нахождения | | |
| | юридического лица, место | | |
| | жительства индивидуального | | |
| | предпринимателя (с | | |
| | указанием почтового | | |
| | индекса) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|5 | Адрес (адреса) мест | | |
| | осуществления медицинской | | |
| | деятельности | | |
| | (адреса территориально | | |
| | обособленных объектов) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|6 | Почтовый адрес лицензиата | | |
| | (с указанием почтового | | |
| | индекса) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|7 | Государственный | | |
| | регистрационный номер (для | | |
| | юридического лица), | | |
| | основной государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | записи о государственной | | |
| | регистрации (для | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя) | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|8 | Данные документа, | Выдан |Выдан |
| | подтверждающего факт | ----------------|---------------- |
| | внесения сведений о | ----------------|---------------- |
| | юридическом лице в Единый | (орган, выдавший|(орган, выдавший |
| | государственный реестр | документ) | документ) |
| | юридических лиц или | Дата выдачи |Дата выдачи |
| | индивидуальном | --------------- |--------------- |
| | предпринимателе в Единый | Бланк: серия |Бланк: серия |
| | государственный реестр | ------------- N |------------- N |
| | индивидуальных | --------------- |--------------- |
| | предпринимателей | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|9 | Идентификационный номер | | |
| | налогоплательщика | | |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|10| Наименование, код | Код |Код |
| | подразделения, адрес | подразделения |подразделения |
| | налоговой инспекции | ----------------|---------------- |
| | (с указанием почтового | ----------------|---------------- |
| | индекса) | Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| | | инспекции |инспекции |
| | | ----------------|---------------- |
|--|----------------------------|-----------------|-----------------|
|11| Данные документа о | Выдан |Выдан |
| | постановке лицензиата на | ----------------|---------------- |
| | учет в налоговом органе | (орган, выдавший|(орган, выдавший |
| | | документ) | документ) |
| | | Дата выдачи |Дата выдачи |
| | | --------------- |--------------- |
| | | Бланк: серия |Бланк: серия |
| | | ------------- N |------------- N |
| | | --------------- |--------------- |
|--|----------------------------|-----------------------------------|
|12| Данные документа, | Выдан |
| | подтверждающего факт | --------------------------------- |
| | внесения изменений в | --------------------------------- |
| | сведения о юридическом лице| (орган, выдавший документ) |
| | в Единый государственный | --------------------------------- |
| | реестр юридических лиц или | Дата выдачи |
| | индивидуальном | --------------------------------- |
| | предпринимателе в Единый | Бланк: серия --------------- |
| | государственный реестр | N -------------------- |
| | индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
| | | |
| | | |
|--|----------------------------|-----------------------------------|
|13| Данные документа, | Вид документа, название, дата |
| | являющегося основанием для | издания и номер |
| | переоформления документа, | |
| | подтверждающего наличие | |
| | лицензии | |
|--|----------------------------|-----------------------------------|
|14| Контактный телефон/факс | |
| | лицензиата | |
|--|----------------------------|-----------------------------------|
|15| Адрес электронной почты | |
| | лицензиата (при наличии) | |
---------------------------------------------------------------------
в лице ---------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании --------------------------------------,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
----------------------------------
(Ф.И.О., подпись)
МП "--" --------------- 200 г.
Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. N ---------
от "--" --------
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата / копии документа,
подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о
лицензировании медицинской деятельности"
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
----------------------------------------------------------------------
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
----------------------------------------------------------------------
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат / копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
----------------------------------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
------------------ -----------------
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9
Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности".
Приложение N 4
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
---------------------------
Почтовый адрес: -----------
---------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении дубликата/копии
документа, подтверждающего наличие лицензии N [N лицензии]
[наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя]
сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания
действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления
деятельности], на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Заместитель руководителя ----------------
Приложение N 5
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
---------------------------
Почтовый адрес: -----------
---------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую
деятельность N [N лицензии] [наименование юридического лица или
индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала
действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по
адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды
работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития от [дата приказа] N [N приказа].
Отказано в части заявленных работ (услуг):
[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N [N приказа]
в связи --------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------.
В соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности" лицензия будет
предоставлена в течение 3-х дней после предъявления квитанции об
оплате государственной пошлины в размере 1000 руб. за предоставление
лицензии.
Заместитель руководителя --------------
Приложение N 6
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
---------------------------
Почтовый адрес: -----------
---------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития сообщает о переоформлении [наименование
юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа,
подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность N [N
лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Росздравнадзора от [дата приказа] N [N приказа]
- [адрес места осуществления деятельности].
Для получения лицензии необходимо предоставить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Заместитель руководителя -----------------
Приложение N 7
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Соискателю лицензии /
лицензиату
---------------------------
Почтовый адрес: -----------
---------------------------
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "--" --------- 200 г. --------
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности": 1.хх. отказать в предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности наименование юридического
лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: --------------------------------- ИНН: -------------;
ГРН/ОГРН: -----------------------------------------------------------;
----------------------------------------------------------------------
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушения ст. ------------- Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ----------- Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30 (Акт проверки возможности выполнения
соискателем лицензии лицензионных требований и условий от ------------
-------------).
Выписка верна.
Заместитель руководителя --------------
Приложение N 8
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
Лицензиату
---------------------------
Почтовый адрес: -----------
---------------------------
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "--" --------- 200 г. --------
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской деятельности N -----------------
сроком действия с ---------------- по ---------------, предоставленную
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: -------------------------------------
ИНН: -------; ГРН/ОГРН: ------;
----------------------------------------------------------------------
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушения ст. ------------- Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ----------- Положения о лицензировании медицинской
деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.01.2007 N 30.
Выписка верна.
Заместитель руководителя ------------------
Приложение N 9
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
-------------------------------.
Почтовый адрес ИФНС:
-------------------------------.
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "--" --------- 200 г. --------
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
N --------------------------- сроком на 5 лет с --------- по ---------
наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: --------------------------------- ИНН: -------------;
ГРН/ОГРН: -----------------------------------------------------------;
----------------------------------------------------------------------
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель руководителя --------------
Приложение N 10
к Приказу Росздравнадзора
от 9 октября 2007 года
N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
ИФНС
-------------------------------.
Почтовый адрес ИФНС:
-------------------------------.
Выписка из приказа Росздравнадзора
от "--" ------ 200 г. -----
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г.
N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в
сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007 г. N
30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности":
1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности N ------------- сроком действия
с -------------- по -----------------, предоставленную ---------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на N ----------, сроком действия с ------- до окончания срока действия
ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.
Наименование юридического лица / фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя, место жительства
индивидуального предпринимателя: -------------------------------------
ИНН: -------; ГРН/ОГРН: ------;
----------------------------------------------------------------------
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель руководителя --------------- |