ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРОИЗВОДСТВУ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
22 октября 2007 г.
N 3311-Пр/07
(Д)
Во исполнение п. 3 Постановления Правительства Российской
Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа,
подтверждающего наличие лицензии" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, N 16, ст. 1746) и в соответствии с
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45
"Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2006, N 6, ст. 700) и
Положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и
социального развития, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499) и
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33
"Об утверждении Положения о лицензировании производства медицинской
техники" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 5,
ст. 659), приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемых Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе
лицензирования деятельности по производству медицинской техники:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (Приложение N 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение N 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение
N 4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (Приложение N 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (Приложение N 6).
1.7. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий (Приложение N
7).
1.8. Заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего
наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии)
(Приложение N 8).
2. Организацию работы по лицензированию деятельности по
производству медицинской техники возложить на Управление
лицензирования в сфере здравоохранения и социального развития (А.А.
Корсунский).
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития И.Ф. Серегину.
Руководитель
Н.В.ЮРГЕЛЬ
22 октября 2007 г.
N 3311-Пр/07
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
23 ноября 2007 г.
N 10532
Приложение N 1
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Регистрационный номер: ------------------------------ от -------------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
--- О предоставлении лицензии на осуществление деятельности
| | по производству медицинской техники
---
--- Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
| | деятельности по производству медицинской техники N ---------,
--- предоставленной ---------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок действия с --------- по -----------
--------------------------------------------------------------------
| 1.| Организационно-правовая форма и | |
| | полное наименование юридического | |
| | лица / Фамилия, имя, отчество (в | |
| | случае, если имеется), данные | |
| | документа, удостоверяющего личность | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 2.| Сокращенное наименование <*> | |
| | (если имеется) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 3.| Фирменное наименование <*> | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 4.| Место нахождения юридического лица; | |
| | Место жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 5.| Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| | лицензии | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 6.| Адреса мест осуществления | 1. |
| | деятельности | 2. |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 7.| Основной государственный | |
| | регистрационный номер записи о | |
| | государственной регистрации (для | |
| | индивидуального предпринимателя), | |
| | Государственный регистрационный номер| |
| | (для юридического лица) | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 8.| Данные документа, подтверждающего | Выдан |
| | факт внесения сведений о юридическом |-----------------------|
| | лице в Единый государственный реестр | орган, выдавший |
| | юридических лиц или индивидуальном | документ |
| | предпринимателе в Единый | Дата выдачи ----------|
| | государственный реестр индивидуальных| Бланк:серия ---- N ---|
| | предпринимателей | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
| 9.| Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
|10.| Наименование, код подразделения, | Код подразделения |
| | адрес налоговой инспекции |-----------------------|
| | (с указанием почтового индекса) | Адрес налоговой |
| | | инспекции |
| | |-----------------------|
| | |-----------------------|
|---|--------------------------------------|-----------------------|
|11.| Данные документа о постановке | Выдан ----------------|
| | соискателя лицензии (лицензиата) на |-----------------------|
| | учет в налоговом органе | орган, выдавший |
| | | документ |
| | | Дата выдачи ----------|
| | | Бланк: серия --- N ---|
|---|--------------------------------------|-----------------------|
|12.| Контактный телефон, факс соискателя | |
| | лицензии/лицензиата | |
|---|--------------------------------------|-----------------------|
|13.| Адрес электронной почты | |
| | (если имеется) | |
--------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
производству медицинской техники / оформить приложение к лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники (нужное
подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя -------------------------------
ФИО, подпись
"--" --------- 200- г. М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что -------------------------, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) -------------------------------------
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ------------------------------------
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "--" -------------- 200- г.
за N ---------------------- нижеследующие документы для предоставления
лицензии (приложения к лицензии, переоформления) на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
----------------------------------------------------------------------
| N | Наименование документа | Кол-во| Дополнительно|
|п/п| | листов| представлено |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 1.| Заявление о предоставлении лицензии | | |
| | (приложения к лицензии) | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 2.| <*> Копии учредительных документов | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 3.| Документ, подтверждающий уплату | | |
| | государственной пошлины за рассмотрение | | |
| | лицензирующим органом заявления о | | |
| | предоставлении лицензии (переоформление | | |
| | документа, подтверждающего наличие | | |
| | лицензии) | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 4.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | право собственности или иное законное | | |
| | основание использования помещений для | | |
| | осуществления лицензируемой | | |
| | деятельности | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 5.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | право собственности или иное законное | | |
| | основание использования оборудования | | |
| | для осуществления лицензируемой | | |
| | деятельности | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 6.| <*> Копии документов, свидетельствующих | | |
| | о поверке и (или) калибровке средств | | |
| | измерений | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 7.| <*> Копии патентов Российской Федерации | | |
| | или лицензионных договоров, разрешающих | | |
| | производство и продажу патентованной | | |
| | медицинской техники | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 8.| <*> Копии документов, подтверждающих | | |
| | регистрацию медицинской техники, | | |
| | которую соискатель лицензии готов | | |
| | производить | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
| 9.| <*> Копии документов о высшем или | | |
| | среднем профессиональном (техническом) | | |
| | образовании, о стаже работы по | | |
| | соответствующей специальности не менее | | |
| | 3 лет и повышении квалификации | | |
| | специалистов, ответственных за | | |
| | производство и качество медицинской | | |
| | техники не реже одного раза в 5 лет | | |
|---|-----------------------------------------|-------|--------------|
|10.| Доверенность на лицо, представляющее | | |
| | документы на лицензирование | | |
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий не
засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: ------------- Документы принял: ----------------
----------------------------- ----------------------------------
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение N 2
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Регистрационный номер: -------------------------- от ---------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность по производству
медицинской техники
регистрационный N ----, выданного ----------------------------
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ---------- по ------------
в связи с:
------------ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
------------ <*> изменением наименования юридического лица или
имени индивидуального предпринимателя
------------ <*> изменением места нахождения юридического лица
или места жительства индивидуального предпринимателя
------------ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
----------- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
--------------------------------
<*> Нужное указать.
--------------------------------------------------------------------------
| | Сведения о заявителе | Сведения о | Сведения о |
| | | лицензиате | правопреемнике |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 1.| Организационно- | | |
| | правовая форма и | | |
| | полное наименование | | |
| | юридического | | |
| | лица/Фамилия, имя, | | |
| | отчество (в случае, | | |
| | если имеется), данные | | |
| | документа, | | |
| | удостоверяющего | | |
| | личность | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 2.| Сокращенное | | |
| | наименование <*> | | |
| | (если имеется) | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 3.| Фирменное наименование| | |
| | <*> | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 4.| Место нахождения | | |
| | юридического лица; | | |
| | Место жительства | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
| | (с указанием почтового| | |
| | индекса) | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 5.| Адреса мест | 1. Адрес: | 1. Адрес: ---------|
| | осуществления |------------------ | 2. Адрес: ---------|
| | лицензируемого вида | 2. Адрес: | Основание |
| | деятельности |------------------ | изменения: |
| | (с указанием | |--------------------|
| | почтового индекса) | | |
| | (с указанием оснований| | |
| | изменения адресов мест| | |
| | осуществления | | |
| | деятельности). |--------------------------------------------|
| | Перечень медицинской | N |Наименование| Сведения о |Обозначение |
| | техники, на | п/п|изделия | регистрации |нормативного|
| | производство которой | | | и разрешении|документа |
| | выдана лицензия, с | | | к применению| |
| | указанием сведений о | | | изделия в | |
| | регистрации и | | | медицинской | |
| | разрешении к | | | практике | |
| | применению изделий в |----|--------------------------|------------|
| | медицинской практике, | 1. | | | |
| | обозначений | 2. | | | |
| | нормативных | | | | |
| | документов. | | | | |
|---|-----------------------|--------------------------------------------|
| 6.| Почтовый адрес | | |
| | лицензиата/соискателя | | |
| | лицензии (с указанием | | |
| | почтового индекса) | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 7.| Основной | | |
| | государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | записи о | | |
| | государственной | | |
| | регистрации (для | | |
| | индивидуального | | |
| | предпринимателя), | | |
| | Государственный | | |
| | регистрационный номер | | |
| | (для юридического | | |
| | лица) | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 8.| Данные документа, | Выдан ----------- | Выдан -------------|
| | подтверждающего факт |------------------ |--------------------|
| | внесения сведений о | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | юридическом лице в | документ) | документ) |
| | Единый государственный| Дата выдачи | Дата выдачи |
| | реестр юридических лиц|------------------ |--------------------|
| | или индивидуальном | Бланк: | Бланк: |
| | предпринимателе в | серия ----------- | серия -------------|
| | Единый государственный| N --------------- | N -----------------|
| | реестр индивидуальных | | |
| | предпринимателей | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
| 9.| Идентификационный | | |
| | номер | | |
| | налогоплательщика | | |
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
|10.| Наименование, код | Код подразделения | Код подразделения |
| | подразделения, адрес |------------------ |--------------------|
| | налоговой инспекции | Адрес налоговой | Адрес налоговой |
| | (с указанием почтового| инспекции | инспекции |
| | индекса) |------------------ |--------------------|
| | |------------------ |--------------------|
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
|11.| Данные документа о | Выдан ----------- | Выдан -------------|
| | постановке лицензиата |------------------ |--------------------|
| | на учет в налоговом | (орган, выдавший | (орган, выдавший |
| | органе | документ) | документ) |
| | | Дата выдачи | Дата выдачи |
| | |------------------ |--------------------|
| | | Бланк: | Бланк: |
| | | серия ----------- | серия -------------|
| | | N --------------- | N -----------------|
|---|-----------------------|-----------------------|--------------------|
|12.| Данные документа, | Выдан ------------------------------- |
| | подтверждающего факт | (орган, выдавший документ) |
| | внесения изменений в | Дата выдачи ------------------------- |
| | сведения о юридическом| Бланк: серия ---------- N ----------- |
| | лице в Единый | |
| | государственный реестр| |
| | юридических лиц или | |
| | индивидуальном | |
| | предпринимателе в | |
| | Единый государственный| |
| | реестр индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
|---|-----------------------|--------------------------------------------|
|13.| Контактный телефон, | |
| | факс лицензиата | |
|---|-----------------------|--------------------------------------------|
|14.| Адрес электронной | |
| | почты | |
| | (если имеется) | |
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформление документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"--" ------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
ФИО, должность,
подпись
М.П.
Приложение N 3
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ----------- N ----------
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.xx. предоставить лицензию N ------ на осуществление деятельности по
производству медицинской техники сроком на 5 лет с ------------ по
-------
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ----------------------
ИНН --------------------------------------
ГРН/ОГРН ---------------------------------
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ------------- ----------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 4
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | соискателю лицензии/ |
Российской Федерации | лицензиату |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 698 46 28, 698 46 11
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ----------- N ----------
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33: 1.xx. отказать
в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
производству медицинской техники
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ------------------------
ИНН --------------------------------------
ГРН/ОГРН ---------------------------------
адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушение ст. ----------- Федерального закона от 08.08.2001 N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ------------ Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33 (акт проверки
возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и
условий от ------).
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ------------- ----------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 5
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | ИФНС/лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел. 298 46 28, 298 46 11
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ----------- N ----------
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33: 1.xx.
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники N
--------- сроком действия с ------------ по -------------------------,
предоставленную ------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на N ------------ сроком действия с ------ до окончания срока действия
лицензии
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ------------------------
ИНН --------------------------------------
ГРН/ОГРН ---------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ------------- ----------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 6
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
Герб России
Министерство здравоохранения -- --
и социального развития | лицензиату |
Российской Федерации
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
109074, Москва, Славянская пл.,
д. 4, стр. 1
тел.: 298 46 28, 298 46 11
-- --
| Выписка из Приказа Росздравнадзора |
от ----------- N ----------
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о
Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального
развития, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30.06.2004 N 323, Положением о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33:
1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской
техники N -------- сроком действия с ----- по -------, предоставленную
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя:
----------------------------------------------------------------------
юридический адрес / ФИО, место жительства ИП: ------------------------
ИНН --------------------------------------
ГРН/ОГРН ---------------------------------
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
----------------------------------------------------------------------
Причины отказа:
- нарушение ст. ---------- Федерального закона от 08.08.2001
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
- нарушение пунктов ----------- Положения о лицензировании
производства медицинской техники, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 33.
Выписка верна.
Заместитель Руководителя
Федеральной службы ------------- ----------------
(подпись) (ФИО)
Исполнитель
ФИО, телефон
Приложение N 7
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N -------------
от "--" ------- 200- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по производству
медицинской техники
----------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая форма и полное | |
| | наименование юридического лица/ | |
| | Фамилия, имя, отчество | |
| | (в случае, если имеется) | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
| 2. | Место нахождения юридического лица; | |
| | Место жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
| 3. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя | |
| | лицензии (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
| 4. | Адреса мест осуществления деятельности, | |
| | телефон (с указанием почтового индекса) | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
| 5. | Контактный телефон, факс | |
----------------------------------------------------------------------
в лице --------------------------------------------------------------,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по производству медицинской техники.
----------------------------------------------------------------------
(*) Заявитель прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя -------------------------------
ФИО, должность, подпись
"--" -------- 200- г. М.П.
Приложение N 8
к Приказу
Федеральной службы по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
от 22 октября 2007 года
N 3311-Пр/07
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
исх. N -------------
от "--" ------- 200- г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
---------------------------------------------------------------------
| 1. | Организационно-правовая форма и полное | |
| | наименование юридического лица/Фамилия, имя, | |
| | отчество (в случае, если имеется), данные | |
| | документа, удостоверяющего личность | |
| | индивидуального предпринимателя | |
|----|------------------------------------------------|-------------|
| 2. | Место нахождения юридического лица; | |
| | Место жительства индивидуального | |
| | предпринимателя | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|----|------------------------------------------------|-------------|
| 3. | Основной государственный регистрационный номер | |
| | записи о государственной регистрации | |
| | (для индивидуального предпринимателя), | |
| | Государственный регистрационный номер | |
| | (для юридического лица) | |
|----|------------------------------------------------|-------------|
| 4. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
|----|------------------------------------------------|-------------|
| 5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|----|------------------------------------------------|-------------|
| 6. | Адреса мест осуществления деятельности | |
| | (с указанием почтового индекса) | |
|----|------------------------------------------------|-------------|
| 7. | Контактный телефон, факс | |
---------------------------------------------------------------------
в лице --------------------------------------------------------------,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить дубликат документа, подтверждающего наличие
лицензии / копию документа, подтверждающего наличие лицензии на
производство медицинской техники.
----------------------------------------------------------------------
(*) Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ,
подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9
Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности".
Руководитель организации-заявителя -------------------------------
ФИО, должность, подпись
"--" -------- 200- г. М.П. |