Страницы: 1 2
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ
ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
11 сентября 2007 г.
N 590
(Д)
В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве
здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30
июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), а
также в целях обеспечения порядка учета и мониторинга оказания
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации,
нуждающимся в ее получении, приказываю:
Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно
приложению N 1;
заявку органа управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации по государственному заданию согласно приложению N
2;
форму N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному
заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на
финансирование государственного задания по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским
учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или
муниципального образования, расположенного на его территории, в орган
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации" согласно
приложению N 3;
форму N 67-С-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию в медицинских учреждениях, находящихся в
ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований,
расположенных на его территории, и об использовании целевых средств
федерального бюджета на финансирование государственного задания по
оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые
органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи"
согласно приложению N 4;
форму N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию и об использовании целевых средств
федерального бюджета на финансирование государственного задания по
оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые
федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по
высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 5;
форму N 67-Ф-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию в федеральных медицинских учреждениях,
представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской
Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской
помощи" согласно приложению N 6;
форму N 67-РМТ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской
Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному
заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на
финансирование государственного задания по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые Федеральным
агентством по высокотехнологичной медицинской помощи в Министерство
здравоохранения и социального развития Российской Федерации" согласно
приложению N 7;
инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-ВМП
"Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 8;
инструкцию по заполнению заявки органа управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
по государственному заданию согласно приложению N 9;
инструкцию по заполнению формы N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию и об использовании
целевых средств федерального бюджета на финансирование
государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении
субъекта Российской Федерации или муниципального образования,
расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 10;
инструкцию по заполнению формы N 67-С-ОУЗ-РМТ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию в медицинских
учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и
муниципальных образований, расположенных на его территории, и об
использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование
государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи, представляемые органом управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной
медицинской помощи" согласно приложению N 11;
инструкцию по заполнению формы N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию и об использовании
целевых средств федерального бюджета на финансирование
государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской
помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи"
согласно приложению N 12;
инструкцию по заполнению формы N 67-Ф-ОУЗ-РМТ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию в федеральных
медицинских учреждениях", представляемые органами управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство
по высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению N 13.
Министр
М.ЗУРАБОВ
11 сентября 2007 г.
N 590
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
----------------------------------------------------------------------
(Наименование органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации (ОУЗ))
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ВМП
----------------- Утверждена Приказом
Код ОКПО | | | | | | | | | от 11 сентября 2007 года N 590
-----------------
-----------------------
Код территории по ОКАТО | | | | | | | | | | | |
-----------------------
----------------------------------------------------------------------
(Почтовый и электронный адрес направившего
медицинского учреждения)
-------------------------------
Талон-направление на ВМП N | | | | |.| | | | | | |.| | | |
-------------------------------
------ Т. Реквизиты талона -----------------------------------------
| ----------------- |
| Т.1 Дата оформления талона | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| --- |
| Т.2 Обращение за ВМП | | 1 - первичное; |
| --- 2 - повторное |
| --- |
| Т.3 Источник финансирования | | 1 - федеральный бюджет, |
| --- 2 - субсидии федерального |
| бюджета + бюджета субъекта |
| Российской Федерации, |
| 3 - бюджет субъекта Российской |
| Федерации |
| 4 - иные источники |
| --- |
| Т.4 Направление | | 0 - ОУЗ, 1 - платный, |
| --- 2 - перевод, 3 - ребенок, |
| родившийся в МУ, 4 - из |
| резерва |
| ----- |
| Т.5 Орган, направивший пациента на ВМП | | 0 - ОУЗ, 1 - МЗ, |
| ----- 2 - РМТ, 3 - ФМБА |
--------------------------------------------------------------------
------ М. Данные направившего медицинского учреждения --------------
| ----------------------------------------- |
| М.1 Наименование | | |
| ----------------------------------------- |
| ----------------- |
| М.2 ОКПО | | | | | | | | | |
| ----------------- |
| ------------- |
| М.3 Почтовый индекс | | | | | | | |
| ------------- |
| ----------------------------------------- |
| М.4 Почтовый адрес | | |
| ----------------------------------------- |
| ---------------------------------- |
| М.5 Адрес электронной почты | | |
| ---------------------------------- |
--------------------------------------------------------------------
------ И. Идентификационные данные пациента ------------------------
| -------------------- --------------------- |
| И.1 Фамилия | | И.2 Имя | | |
| -------------------- --------------------- |
| -------------------- |
| И.3 Отчество | | |
| -------------------- |
| ----------------------------- |
| И.4 СНИЛС | | | |-| | | |-| | | |-| | | |
| ----------------------------- |
| ------ |
| И.8 Код вида документа, удостоверяющего личность | | |
| ------ |
| ----------------------------------- |
| И.9 Серия и номер документа | | |
| ----------------------------------- |
| ----------------- |
| И.10 Адрес регистрации: индекс | | |
| ----------------- |
| Республика, край, ----------------------------------- |
| область, город | | |
| федерального | | |
| значения |---------------------------------- |
| Город, село | | |
| ------------------- |
| ----------------------------------- |
| Улица | | |
| ----------------------------------- |
| ---- ---- ---- |
| дом | | корпус | | квартира | | |
| ---- ---- ---- |
| ----------------------------------- |
| И.11 Контактные реквизиты | | |
| ----------------------------------- |
--------------------------------------------------------------------
------ У. Учетные сведения о пациенте ------------------------------
| --- --------------------- |
| У.1 Пол | | 1 - муж; 2 - жен У.2 Дата | | |/| | |/| | | | | |
| --- рождения --------------------- |
| --- ------- |
| У.3 Житель | | 1 - город; У.4 Код категории | | | | |
| "город/село" --- 2 - село льготы ------- |
| --- |
| У.5 Социальный | | 1 - дошкольник - организован; 2 - |
| статус --- дошкольник - неорганизован; 3 - учащийся; |
| 4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - |
| пенсионер; 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ |
| --- --- --- |
| У.6 Группа | | 1, У.7 ребенок- | | У.8 инвалид | | |
| инвалидности --- 2, 3 инвалид --- с детства --- |
| |
| --- |
| У.9 Степень ограничения способности к трудовой | | 1, 2, 3 |
| деятельности --- |
--------------------------------------------------------------------
-------------------------------
Талон-направление на ВМП N | | | | |.| | | | | | |.| | | |
-------------------------------
------ 1. ЭТАП - ОУЗ -----------------------------------------------
| --- --- |
| 1.1 Дообследовать | | 1.2 Переоформить документы | | |
| --- --- |
| --- |
| 1.3 Код принятого решения | | 1 - направить документы в МУ; |
| --- отказать в ВМП по причине: |
| 2 - отсутствия показаний для ВМП; |
| 3 - наличия тяжелой сопутствующей |
| патологии; |
| 4 - тяжелого состояния пациента, |
| препятствующего оказанию ВМП |
| ----------------- |
| 1.4 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ----------- |
| 1.5 Код диагноза по МКБ-10 | | | |.| | |
| ----------- |
| ----- --------------- |
| 1.6 Код профиля ВМП | | | 1.7 Код | | | | | | | | |
| ----- вида ВМП --------------- |
| ---------------------------------- |
| 1.8 Наименование МУ | | |
| ---------------------------------- |
| ----- |
| 1.9 Место нахождения МУ (код региона) | | | |
| ----- |
| ----------------- |
| 1.10 Дата направления документов в МУ | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ------------------------------- |
| 1.11 ФИО должностного лица | | |
| ------------------------------- |
| ------------------------------- |
| 1.12 Наименование должности | | |
| ------------------------------- |
--------------------------------------------------------------------
------ 2. ЭТАП - МУ ------------------------------------------------
| ----------------- |
| 2.1 Дата получения документов от ОУЗ | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| --- --- |
| 2.2 Дообследовать | | 2.3 Переоформить документы | | |
| --- --- |
| --- |
| 2.4 Код принятого решения | | 1 - включить в лист ожидания, |
| --- отказать в ВМП по причине: |
| 2 - отсутствия показаний для ВМП; |
| 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии; |
| 4 - тяжелого состояния пациента; |
| 5 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ |
| ----------------- |
| 2.5 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| --------------- |
| 2.6 Код вида ВМП | | | | | | | | |
| --------------- |
| ----------------- |
| 2.7 Дата планируемой госпитализации | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ----------------- |
| 2.8 Дата направления документов в ОУЗ | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ------------------------------- |
| 2.9 ФИО должностного лица | | |
| ------------------------------- |
| ------------------------------- |
| 2.10 Наименование должности | | |
| ------------------------------- |
--------------------------------------------------------------------
------ 3. ЭТАП - ОУЗ -----------------------------------------------
| --- |
| 3.1 Направление пациента в МУ: | | 1 - направить; |
| --- не направлять по причине: |
| 2 - ухудшения состояния |
| здоровья; 3 - острого |
| заболевания. |
| ----------------- |
| 3.2 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ----------------- |
| 3.3 Дата направления пациента в | | |/| | |/| | | |
| МУ ----------------- |
| ----------------- |
| 3.4 Дата выдачи талонов на проезд | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ------------------------------- |
| 3.5 N талонов на проезд | | |
| ------------------------------- |
| --- |
| 3.6 Нуждается в сопровождении | | |
| --- |
| ------------------------------- |
| 3.7 ФИО должностного лица | | |
| ------------------------------- |
| ------------------------------- |
| 3.8 Наименование должности | | |
| ------------------------------- |
| --------------------- |
| 3.9 Подпись должностного лица | | |
| --------------------- М.П. |
--------------------------------------------------------------------
-------------------------------
Талон-направление на ВМП N | | | | |.| | | | | | |.| | | |
-------------------------------
------ 4. ЭТАП - МУ ------------------------------------------------
| ----------------- |
| 4.1 Дата обращения пациента | | |/| | |/| | | |
| в МУ ----------------- |
| --- |
| 4.2 Код принятого решения | | 1 - госпитализировать; |
| --- не госпитализировать по причине: |
| 2 - отсутствия показаний для ВМП; |
| 3 - наличия тяжелой сопутствующей |
| патологии; |
| 4 - тяжелого состояния пациента, |
| препятствующего оказанию ВМП; |
| 5 - обострения хронического |
| заболевания, наличия острого |
| заболевания; |
| 6 - карантина в МУ; 7 - смерти |
| пациента; |
| 8 - добровольного отказа от |
| госпитализации. |
| ----------------- |
| 4.3 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ----------------- |
| 4.4 Дата госпитализации | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ---------------------------------- |
| 4.5 ФИО должностного лица | | |
| ---------------------------------- |
| ---------------------------------- |
| 4.6 Наименование должности | | |
| ---------------------------------- |
| --------------------- |
| 4.7 Подпись должностного | | |
| лица --------------------- М.П. |
--------------------------------------------------------------------
------ 5. ЭТАП - МУ ------------------------------------------------
| ----------------- |
| 5.1 Дата выписки пациента | | |/| | |/| | | |
| из МУ ----------------- |
| --- |
| 5.2 Результат обращения | | ВМП оказана: |
| за ВМП --- 1 - завершение курса лечения; |
| 2 - рекомендовано повторное |
| обращение за ВМП. |
| ВМП не оказана по причине: |
| 3 - наличия тяжелой |
| сопутствующей патологии; |
| 4 - тяжелого состояния пациента; |
| 5 - отсутствия показаний для ВМП; |
| 6 - добровольного отказа пациента |
| от ВМП; |
| 7 - перевод в другое МУ; |
| 8 - смерть пациента в МУ. |
| ----------- |
| 5.3 Код диагноза при выписке | | | |.| | (основной) |
| (по МКБ-10) ----------- |
| --------------- --------------- |
| 5.4 Код(ы) вида/стандарта(ов) | | | | | | | | | | | | | | | | |
| оказанной ВМП --------------- --------------- |
| --------------- --------------- |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| --------------- --------------- |
| --- |
| 5.5 Результат госпитализации | | 1 - выздоровление; 2 - |
| (п. 24.1 ф. N 066/у-02) --- улучшение; 3 - без перемен; |
| 4 - ухудшение; 5 - умер. |
| ----------------- |
| 5.6 Плановая дата повторного | | |/| | |/| | | |
| обращения в МУ ----------------- |
| ------------------------------------- |
| 5.7 ФИО должностного лица | | |
| ------------------------------------- |
| ------------------------------------- |
| 5.8 Наименование | | |
| должности ------------------------------------- |
| ------------------------ |
| 5.9 Подпись должностного | | |
| лица ------------------------ М.П. |
--------------------------------------------------------------------
-------------------------------
Талон-направление на ВМП N | | | | |.| | | | | | |.| | | |
-------------------------------
------ 6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ ------------------------------------
| ----- |
| 6.1 Код принятого | | | 1 - снят с учета по завершении |
| решения ----- лечения; 2 - оформлен новый талон; |
| снят с учета по причине: |
| 3 - смерти; |
| 4 - добровольного отказа; |
| 5 - отсутствия медицинских показаний для |
| ВМП; |
| 6 - наличия тяжелой сопутствующей |
| патологии, препятствующей оказанию ВМП; |
| 7 - тяжелого состояния пациента, |
| препятствующего оказанию ВМП; |
| 8 - помещения пациента в |
| специализированное учреждение; |
| 9 - переезда на новое место жительства в |
| другой субъект Российской Федерации |
| ----------------- |
| 6.2 Дата принятия | | |/| | |/| | | |
| решения ----------------- |
| ------------------------------- |
| 6.3 N нового | | | | |.| | | | | | |.| | | | |
| талона на ВМП ------------------------------- |
| --- |
| 6.4 Медицинские документы и документы на проезд сданы | | |
| --- |
| ---------------------------------- |
| 6.5 ФИО должностного лица | | |
| ---------------------------------- |
| ---------------------------------- |
| 6.6 Наименование должности | | |
| ---------------------------------- |
| --------------------- |
| 6.7 Подпись должностного | | |
| лица --------------------- |
--------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
Заявка органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
по государственному заданию
Наименование органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации
-------------------------
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | |
-------------------------
---------------
Код ОКПО | | | | | | | | Почтовый и электронный адрес
---------------
-----------------------
Код ОКАТО | | | | | | | | | | | |
-----------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Медицинские | Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям |
| | учреждения, | |
| | оказывающие | |
| | высокотехнологичную| |
| | медицинскую | |
| | помощь (ВМП) по | |
| | государственному | |
| | заданию | |
| |--------------------|---------------------------------------------------------------------------|
| |КОД|наименование |абдоминальная|акушерство и|гастроэнтерология|гематология|дерматовенерология|
| | | |хирургия |гинекология | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
|---|---|----------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | Федеральные |
| | | медицинские |
| | | учреждения |
|---|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | |всего | | | | | |
| | | |----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| | | |из них | | | | | |
| | | |дети | | | | | |
| | | |<*> | | | | | |
|---|---|-----|----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| 2 | | |всего | | | | | |
| | | |----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| | | |из них | | | | | |
| | | |дети | | | | | |
| | | |<*> | | | | | |
|---|---|-----|----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
|...| | | | | | | | |
|---|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | Медицинские учреждения, находящиеся |
| | | в ведении субъекта Российской |
| | | Федерации и муниципальных образований |
|---|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | |всего | | | | | |
| | | |----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| | | |из них | | | | | |
| | | |дети | | | | | |
| | | |<*> | | | | | |
|---|---|-----|----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| 2 | | |всего | | | | | |
| | | |----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| | | |из них | | | | | |
| | | |дети | | | | | |
| | | |<*> | | | | | |
|---|---|-----|----------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
|...| | | | | | | | |
|------------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| Итого пациентов: | | | | | |
|------------------------|-------------|------------|-----------------|-----------|------------------|
| из них детей <*>: | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продолжение таблицы
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям |Всего | Из |
| |больных:|них |
| | |дети|
| | |<*>:|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | |
|комбустиология|неврология|нейрохирургия|онкология|оториноларингология|офтальмология|педиатрия|ревматология|сердечно- |торакальная|травматология|трансплантация|урология|челюстно -|эндокринология| | |
| | | | | | | | |сосудистая|хирургия |и ортопедия | | |лицевая | | | |
| | | | | | | | |хирургия | | | | |хирургия | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Федеральные |
| медицинские |
| учреждения |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Медицинские учреждения, находящиеся |
| в ведении субъекта Российской |
| Федерации и муниципальных образований |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-------------|---------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|----------|--------------|--------|----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> От 0 до 17 лет включительно.
"--" ------------ 20-- г.
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации ----------- -----------------------------
(подпись) (ф.и.о.)
печать
Ответственный исполнитель: -----------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный
телефон)
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному |
|заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета |
| на финансирование государственного задания по оказанию |
| высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые |
| медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта |
| Российской Федерации или муниципального образования, |
| расположенного на его территории, в орган управления |
| здравоохранением субъекта Российской Федерации |
| за --------------------- 20-- г. |
| (квартал, год) |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Представляют | Сроки | | Форма N 67-МУ-ОУЗ |
| ежеквартально |представления:| --------------------|
| и за отчетный год: | | |
|------------------------|--------------| Утверждена Приказом |
|Медицинское учреждение, |ежеквартально | Минздравсоцразвития |
|находящееся в ведении |- не позднее | России |
|субъекта Российской |5 числа | от 11 сентября 2007 г. |
|Федерации или |месяца, | N 590 |
|муниципального |следующего за | |
|образования, оказывающее|отчетным | --------------------|
|высокотехнологичную |периодом; | | квартальная, |
|медицинскую помощь по | | | годовая |
|государственному заданию| | | (подчеркнуть) |
|- в орган управления |годовые - | --------------------|
|здравоохранением |не позднее | |
|субъекта Российской |15 января | |
|Федерации |года, | |
| |следующего за | |
| |отчетным | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающегося |
|медицинского учреждения (МУ) -----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-------------------------------------------------------|
|по ОКУД |отчитывающегося|территории по ОКАТО| министерства |
| | медицинского | |(ведомства), органа|
| | учреждения | | управления |
| | по ОКПО | | по ОКОГУ |
|--------|---------------|-------------------|-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
--------------------------------------------------------------------------------
| Установлено | Установлено на | Профинансировано | Кассовые расходы |
| средств на | отчетный год с | за отчетный период | за отчетный период |
| отчетный год в |учетом уточнений | | |
| соответствии с | по факту | | |
|Соглашением <*> | исполнения | | |
|от -- -- 20-- г.|государственного | | |
| | задания на ВМП | | |
|----------------|-----------------|--------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------|-----------------|-----|--------------|----------------------|
| всего | всего |всего| в том числе |всего| в том числе по |
| | | | по статьям | | статьям |
| | | |экономической | | экономической |
| | | |классификации | | классификации |
| | | |--------------|----------------------|
| | | |... |... |... | |... | ... | ... |
|----------------|-----------------|-----|----|----|----|-----|----|-----|-----|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Соглашение о финансировании государственного задания на
оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного
медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N | Талон- | Данные пациента | Оказанная |Код | Число |Результат |
| |направление на| | высокотехнологичная|основного|проведенных |оказанной |
| | ВМП | | медицинская |диагноза | койко-дней | ВМП (п. |
| |(учетная форма| | помощь (ВМП) |пациента |(п. 23 формы|24.1 формы|
| | N 025/у-ВМП) | | |при | 066/у-02) |066/у-02) |
| | | | |выписке | | |
| |--------------|--------------------------------------------|--------------------|(код по | | |
| | номер | дата |пол | дата |территория, на которой | код | код |МКБ 10) | | |
| | | | | рождения | зарегистрирован | профиля | вида| | | |
| | | | | | пациент | ВМПП | ВМП | | | |
| | | | | |----------------------------| | | | | |
| | | | | | субъект | в т.ч. | | | | | |
| | | | | |Российской |-----------| | | | | |
| | | | | | Федерации |город |село| | | | | |
| | | | | |----------------| | | | | | | |
| | | | | |наименование|код| | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|--|-------|------|----|----------|------------|---|------|----|--------------|-----|---------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель медицинского учреждения ----------- -----------------
(подпись) (ф.и.о.)
Печать
Ответственный исполнитель: ---------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному |
| заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении |
| субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, |
| расположенных на его территории, и об использовании целевых |
| средств федерального бюджета на финансирование |
| государственного задания по оказанию высокотехнологичной |
| медицинской помощи, представляемые органом управления |
| здравоохранением субъекта Российской Федерации |
| в Федеральное агентство по высокотехнологичной |
| медицинской помощи |
| за ------------ 20-- г. |
| (квартал, год) |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Представляют | Сроки | | Форма | |
| ежеквартально |представления:| | N 67-С-ОУЗ-РМТ | |
| и за отчетный год: | | --------------------- |
|------------------------|--------------| |
|Орган управления |ежеквартально | Утверждена Приказом |
|здравоохранением |- не позднее | Минздравсоцразвития |
|субъекта Российской |10 числа | России |
|Федерации - |месяца, | от 11 сентября 2007 г. |
|в Федеральное агентство |следующего за | N 590 |
|по высокотехнологичной |отчетным | |
|медицинской помощи |периодом; | --------------------- |
| | | | квартальная, | |
| |годовые - | | годовая | |
| |не позднее | | (подчеркнуть) | |
| |20 января | --------------------- |
| |года, | |
| |следующего за | |
| |отчетным | |
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением |
| субъекта Российской Федерации (ОУЗ) -------------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| Почтовый адрес, адрес электронной почты ---------------------------|
|--------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |----------------------------------------------------------|
|по ОКУД |отчитывающегося |территории по ОКАТО| министерства |
| |органа управления | |(ведомства), органа|
| |здравоохранением | | управления |
| |субъекта Российской| | по ОКОГУ |
| |Федерации по | | |
| |ОКПО | | |
|--------|-------------------|-------------------|-------------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
--------------------------------------------------------------------------------
| Установлено | Установлено | Профинансировано | Кассовые расходы |
| средств на | средств на | за отчетный период |медицинских учреждений|
| отчетный год в | отчетный год с | | за отчетный период |
| соответствии с |учетом уточнений | | |
|Соглашением <*> | по факту | | |
|от -- -- 20-- г.| исполнения | | |
| |государственного | | |
| | задания на ВМП | | |
|----------------|-----------------|--------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------|-----------------|-----|--------------|-----|----------------|
| всего | всего |всего| в том числе |всего| в том числе по |
| | | | по статьям | | статьям |
| | | |экономической | | экономической |
| | | |классификации | | классификации |
| | | |--------------| |----------------|
| | | |... |... |... | |... | ... | ... |
|----------------|-----------------|-----|----|----|----|-----|----|-----|-----|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Соглашение о финансировании государственного задания на
оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного
медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |Код| Талон- | Данные пациента |Оказанная | Код | Число |Результат |
| медицинского | |направление на| |высокотехнологичная | основного|проведенных |оказанной |
| учреждения - | | ВМП | |медицинская | диагноза | койко-дней | ВМП (п. |
| исполнителя | |(учетная форма| |помощь (ВМП) | пациента |(п. 23 формы|24.1 формы|
| государственного| | N 025/у-ВМП) | | | при | 066/у-02) |066/у-02) |
| задания | | | | | выписке | | |
| | |--------------|------------------------------------------|--------------------| (код по | | |
| | | номер | дата |пол |дата |территория, на которой |код |код | МКБ 10) | | |
| | | | | |рождения| зарегистрирован |профиля |вида | | | |
| | | | | | | пациент |ВМП |ВМП | | | |
| | | | | | |----------------------------| | | | | |
| | | | | | | субъект | в т.ч. | | | | | |
| | | | | | |Российской |-----------| | | | | |
| | | | | | | Федерации |город |село| | | | | |
| | | | | | |----------------| | | | | | | |
| | | | | | |наименование|код| | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|-----------------|---|-------|------|----|--------|------------|---|------|----|---------|----------|----------|------------|----------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации ----------- ---------------------------------
(подпись) (ф.и.о.)
печать
Ответственный исполнитель: ---------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года
N 590
------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному |
|заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета |
| на финансирование государственного задания по оказанию |
| высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые |
| федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство |
| по высокотехнологичной медицинской помощи |
| за -------------------- 200- г. |
| (квартал, год) |
------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
| Представляет | Сроки | | Форма N 67-ФМУ-РМТ| |
| ежеквартально |представления:| --------------------- |
| и за отчетный год: | | |
|------------------------|--------------| Утверждена Приказом |
|Федеральное медицинское |ежеквартально | Минздравсоцразвития |
|учреждение, оказывающее |- не позднее | России |
|высокотехнологичную |5 числа | от 11 сентября 2007 г. |
|медицинскую помощь по |месяца, | N 590 |
|государственному заданию|следующего за | |
|- в Федеральное |отчетным | --------------------- |
|агентство по |периодом; | | квартальная, | |
|высокотехнологичной |годовые - | | годовая | |
|медицинской помощи |не позднее | | (подчеркнуть) | |
| |15 января | --------------------- |
| |года, | |
| |следующего за | |
| |отчетным | |
----------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающегося федерального |
|медицинского учреждения (ФМУ) ----------------------------------|
|----------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ------------------------|
|--------|-------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-------------------------------------------------------|
|по ОКУД |отчитывающегося|территории по ОКАТО| министерства |
| | федерального | |(ведомства), органа|
| | медицинского | | управления |
| | учреждения | | по ОКОГУ |
| | по ОКПО | | |
|--------|---------------|-------------------|-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
-----------------------------------------------------------------------------------
| Установлено |Установлено средств | Профинансировано | Кассовые расходы |
| средств на | на отчетный год | за отчетный период | за отчетный период |
| отчетный год в | с учетом уточнений | | |
| соответствии с | по факту исполнения| | |
|государственным | государственного | | |
| заданием на |задания на оказание | | |
| оказание ВМП | ВМП | | |
|----------------|--------------------|--------------------|----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------|--------------------|-----|--------------|-----|----------------|
| всего | всего |всего| в том числе |всего| в том числе по |
| | | | по статьям | | статьям |
| | | |экономической | | экономической |
| | | |классификации | | классификации |
| | | |--------------| |----------------|
| | | |... |... |... | |... | ... | ... |
|----------------|--------------------|-----|----|----|----|-----|----|-----|-----|
| | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
Страницы: 1 2 |