О РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ
ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА ФОМС ОТ 31.08.2007 N 181
ПИСЬМО
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
29 декабря 2007 г.
N 10018/30-2/и
(Д)
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с
вопросами, поступающими от руководителей территориальных фондов
обязательного медицинского страхования по реализации Приказа ФОМС от
31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных
фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка
и условий формирования резервов, состава и норматива расходов на
ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими
обязательное медицинское страхование" (далее - Правила), сообщает
следующее.
Настоящий Приказ вступил в действие с момента опубликования его в
"Медицинской газете" N 87 от 16 ноября 2007 года, в связи с чем
Приказом ФОМС от 14.11.2007 N 268 прекращено действие Приказа ФОМС от
17.03.1999 N 20 "Об утверждении Методических рекомендаций по
установлению территориальными фондами обязательного медицинского
страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела
страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное
медицинское страхование".
Введение понятия "страховые платежи", уточнение формулировок по
инвестированию временно свободных средств резервов, уточнение
источников доходов и направлений расходов по обязательному
медицинскому страхованию осуществлено с целью их соответствия
Положению о страховых медицинских организациях (далее - СМО),
осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденного
Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации
от 11.10.1993 N 1018 (в редакции от 14.10.2005 N 615) (далее -
Положение о СМО).
При распределении доходов, полученных от инвестирования временно
свободных средств резервов, доходами СМО следует считать средства,
предназначенные для финансирования деятельности СМО по ОМС.
К доходам страховых медицинских организаций по обязательному
медицинскому страхованию относится, в том числе, сумма возврата из
резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва, направляемая на
оплату медицинской помощи по ОМС (Положение о СМО).
В Положении о СМО определяется, что доходы, полученные от
инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на
покрытие расходов по оплате медицинских услуг направляются на
пополнение соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым
ТФОМС, а оставшиеся средства являются доходом страховой медицинской
организации.
Кроме того, к доходам по обязательному медицинскому страхованию
относится, в том числе, сумма возврата из РОМУ и ЗР.
Суммы средств резервов рассчитываются с учетом остатков средств
резервов на конец отчетного периода.
В пункте 12 Правил оставшиеся средства - часть доходов,
полученных СМО от инвестирования временно свободных средств резервов,
направленная на ведение дела СМО.
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 21.07.2007
N 184-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского
страхования на 2008 год и на плановый период 2009 - 2010 годов"
финансовые средства, направляемые в бюджеты территориальных фондов
обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных
программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой
программы обязательного медицинского страхования, распределяются в
виде дотаций.
Учитывая, что Закон о Бюджете ФОМС принимается на очередной
финансовый год, а Правила являются постоянно действующим документом,
целесообразна формулировка дотации ФОМС, предусмотренная приказом.
Дотации ФОМС входят в расчет подушевого норматива и, таким
образом, пополняют РОМУ, а также учитываются в составе средств на
ведение дела СМО.
Одним из источников формирования и пополнения РОМУ определены 100
процентов средств дотаций Федерального фонда ОМС, направленных в ТФОМС
на выравнивание финансовых условий их деятельности по финансированию
территориальных программ ОМС, за исключением средств на ведение дела
СМО. Следует обратить внимание на то, что указанные средства
предусмотрены в составе средств страховых платежей, полученных СМО из
ТФОМС по договору.
Согласно Правилам норматив расходов на ведение дела страховых
медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию
рассчитывается ТФОМС, принимается решением правления ТФОМС и
устанавливается в Договоре территориального фонда обязательного
медицинского страхования со страховой медицинской организацией в
процентном отношении от утвержденной стоимости территориальной
программы ОМС (за исключением дотаций ТФОМС). Расчет норматива
осуществляется от стоимости территориальной программы ОМС,
утвержденной Законом "О бюджете территориального фонда обязательного
медицинского страхования".
В соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденными ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и
(ред. 21.03.2007), ТФОМС устанавливает для страховых медицинских
организаций единый норматив расходов на ведение дела.
Временным порядком финансового взаимодействия и расходования
средств в системе обязательного медицинского страхования граждан,
утвержденным ФОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1, согласованным в
Министерстве здравоохранения и социального развития Российской
Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерстве финансов
Российской Федерации 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированным в
Минюсте России 20.06.2001 N 2756 (далее - Временный порядок),
установлено, что финансирование медицинской помощи, предусмотренной
территориальной программой ОМС, осуществляется по дифференцированным
подушевым нормативам, порядок расчета которых, включая среднедушевые
нормативы для страховых медицинских организаций с использованием
коэффициентов половозрастных затрат, изложен в приложении к Временному
порядку. Этим же документом установлено, что расходы ТФОМС на
финансирование территориальной программы ОМС включают, в том числе,
расходы на ведение дела СМО.
В целях сбалансированного финансирования СМО рекомендуется
рассчитывать дифференцированные среднедушевые нормативы для каждой СМО
с учетом предыдущих затрат на оплату медицинской помощи по ОМС и
расходов на ведение дела.
Сумма финансирования СМО определяется с учетом
дифференцированного среднедушевого норматива для страховой медицинской
организации и общей численности граждан, застрахованных данным
страховщиком.
Средства на ведение дела СМО складываются из норматива,
установленного договором ТФОМС и СМО и других источников,
перечисленных в пункте 31 Правил.
Установлено, что состав расходов СМО на ведение дела по
обязательному медицинскому страхованию, обоснованные и документально
подтвержденные затраты, прочие доходы и расходы определяются главой 25
части второй Налогового кодекса Российской Федерации "Налог на прибыль
организаций".
В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 25.04.2002
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств" законодательство Российской Федерации
об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств состоит из Гражданского кодекса Российской
Федерации, указанного Федерального закона, других федеральных законов
и издаваемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов
Российской Федерации.
Договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств определяет, что страховой случай
наступает, в том числе, в случае причинения вреда здоровью потерпевших
и предусматривает возмещение потерпевшим причиненного вреда их
здоровью.
В соответствии с главой 59 части II Гражданского кодекса, а также
со статьей 6 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ при наступлении
гражданской ответственности владельцев транспортных средств в случае,
когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью
возместить причиненный вред, возмещение разницы между страховым
возмещением и фактическим размером ущерба осуществляет юридическое
лицо или гражданин.
Следовательно, СМО, реализуя функцию защиты прав застрахованных,
имеет право предъявить иск к юридическому лицу или гражданину,
причинившему вред здоровью потерпевшего при использовании транспортных
средств.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 15.05.2006 N 286 "Об утверждении Положения об оплате
дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную
реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждения здоровья
вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" лечение застрахованного лица, осуществляемое на
территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего
тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления
трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной
трудоспособности (далее - лечение застрахованного лица) производится
за счет средств страховщика, предусмотренных на осуществление
обязательного социального страхования от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний.
Медицинская помощь гражданам, потерпевшим в дорожно-транспортных
происшествиях и получившим повреждение здоровья вследствие несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний
предоставляется, в том числе, в рамках территориальной программы ОМС.
Таким образом, средства, поступившие на оплату медицинской помощи по
возмещению вреда, причиненного здоровью граждан, пострадавших в
дорожно-транспортных происшествиях и вследствие несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, могут быть направлены в
РОМУ.
Страховая медицинская организация формирует резервы и в
соответствии с установленным порядком представляет отчетность.
Период отчетности (квартал, полугодие, девять месяцев, год)
определен Федеральным законом от 21.11.1996 N 129-ФЗ "О бухгалтерском
учете" (статья 15) и Приказом Минфина России от 08.12.2003 N 113н "О
формах бухгалтерской отчетности страховых организаций и отчетности,
предоставляемой в порядке надзора", раздел V "Особенности формирования
показателей Отчета о прибылях и убытках страховой медицинской
организации по обязательному медицинскому страхованию" (форма N
2а-страховщик). Вместе с тем аналитический учет средств, направленных
на формирование резервов, ведется ежемесячно.
Порядок ведения аналитического учета формирования и использования
средств резервов в СМО не является предметом рассмотрения данного
документа.
Экономия средств страхового платежа определяется как разница
между предъявленными и фактически оплаченными реестрами и счетами
медицинских учреждений и расходами СМО на осуществление контроля,
связанными с привлечением внештатных врачей-экспертов за счет средств
на ведение дела.
Одновременно представляем определения видов контроля и объемов
качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, согласованные
членами рабочей группы по разработке Положения об организации контроля
объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного
медицинского страхования:
- медико-экономический контроль проводится сплошным методом по
данным предъявленных к оплате реестров счетов по оплате медицинских
услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам;
- медико-экономическая экспертиза страховых случаев проводится с
целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг,
выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной
медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Разъяснение понятий "объем медицинской помощи", "качество
медицинской помощи", отдельных дефектов, выявляемых при проведении
контроля объемов и качества медицинской помощи по ОМС, не является
предметом рассмотрения данного документа.
Под иными санкциями по результатам контроля объемов и качества
медицинской помощи при осуществлении ОМС подразумеваются санкции,
предусмотренные договорными отношениями или закрепленные в нормативных
актах по ОМС субъекта Российской Федерации, которые не входят в
понятие "экономия средств страхового платежа по результатам
медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской
помощи". Суммы, полученные от применения иных санкций, направляются в
соответствии с представленными Правилами на формирование РОМУ, РФПМ и
РВД.
Одновременно сообщаем, что в связи с изданием Приказа ФОМС от
31.08.2007 N 181 "О Правилах организации деятельности территориальных
фондов обязательного медицинского страхования по установлению порядка
и условий формирования резервов, состава и норматива на ведение дел
страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное
медицинское страхование" ФОМС планирует внести соответствующие
изменения в ряд нормативных актов системы обязательного медицинского
страхования.
Заместитель директора
Е.Н.СУЧКОВА
29 декабря 2007 г.
N 10018/30-2/и |