ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПРИКАЗ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ
25 декабря 2007 г.
N 551
(Д)
В соответствии с п. 3 постановления Правительства Российской
Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208 "Об утверждении формы документа,
подтверждающего наличие лицензии", постановлением Правительства
Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения
о лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением
Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N 1093-ПП "О мерах по
реализации полномочий в области охраны здоровья граждан" приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования
фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии, опись документов
(приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (приложение 2).
1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (приложение 3).
1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение
4).
1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии (приложение 5).
1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии (приложение 6).
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения С.В.
Полякова.
Руководитель Департамента
здравоохранения
А.П. Сельцовский
25 декабря 2007 г.
N 551
Приложение 1
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 551
Регистрационный номер: --------------------------------------
(заполняется лицензирующим органом)
от --------
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
------ <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности.
------ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N -----, предоставленной ---------------
--------------------------- -----------------------------------------,
срок действия с ------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
по ---------------------
----------------------------------------------------------------------------
|1. | Организационно-правовая форма | |
| | и полное наименование | |
| | юридического лица/фамилия, | |
| | имя, отчество (в случае, если | |
| | имеется), данные документа, | |
| | удостоверяющего личность | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя | |
|---|--------------------------------|-------------------------------------|
|2. | Сокращенное наименование <*> | |
|---|--------------------------------|-------------------------------------|
|3. | Фирменное наименование <*> | |
|---|--------------------------------|-------------------------------------|
|4. | Место нахождения юридического | |
| | лица; место жительства | |
| | индивидуального | |
| | предпринимателя (с указанием | |
| | почтового индекса) | |
|---|--------------------------------|-------------------------------------|
|5. | Почтовый адрес | |
| | лицензиата/соискателя лицензии | |
| | (с указанием почтового | |
| | индекса) | |
|---|----------------------------------------------------------------------|
|6. | Вид обособленного |Адреса мест |Виды работ, осуществляемые на|
| | объекта |осуществления |объекте |
| | |деятельности | |
| | |(с указанием | |
| | |почтового | |
| | |индекса) | |
| |---------------------|------------------|-----------------------------|
| | ---- <*> Аптека | |---- <*> розничная торговля |
| | | |лекарственными средствами с |
| | | |правом работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> розничная торговля |
| | | |лекарственными средствами без|
| | | |права работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> с правом |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств |
| |---------------------|------------------|-----------------------------|
| | ---- <*> Аптечный | |---- <*> розничная торговля |
| | пункт | |лекарственными средствами с |
| | | |правом работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> розничная торговля |
| | | |лекарственными средствами без|
| | | |права работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> с правом |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств |
| |---------------------|------------------|-----------------------------|
| | ---- <*> Аптека ЛПУ | |---- <*> с правом |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств, с правом работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> с правом |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств, без права работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> без права |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств, с правом работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН; |
| | | |---- <*> без права |
| | | |изготовления лекарственных |
| | | |средств, без права работы с |
| | | |сильнодействующими и |
| | | |ядовитыми веществами списков |
| | | |ПККН |
| |---------------------|------------------|-----------------------------|
| | ---- <*> Аптечный | |---- <*> розничная торговля |
| | киоск | |лекарственными средствами |
| | ---- <*> Аптечный | | |
| | магазин | | |
|---|----------------------------------------------------------------------|
|7. | Основной государственный | |
| | регистрационный номер записи о | |
| | государственной регистрации | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|8. | Данные документа, |Выдан ----------------------------- |
| | подтверждающего факт внесения | (орган, выдавший документ) |
| | сведений о юридическом лице в |Дата выдачи |
| | Единый государственный реестр |Бланк: серия -------- N ----------- |
| | юридических лиц или | |
| | индивидуальном предпринимателе | |
| | в Единый государственный | |
| | реестр индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|9. | Государственный |Выдан ----------------------------- |
| | регистрационный номер (для | (орган, выдавший документ) |
| | юридического лица) |Дата выдачи |
|---|---------------------------------|Бланк: серия --------- N ---------- |
|10.| Данные документа, | |
| | подтверждающего факт внесения | |
| | изменений в сведения о | |
| | юридическом лице в Единый | |
| | государственный реестр | |
| | юридических лиц | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|11.| Идентификационный номер | |
| | налогоплательщика | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|12.| Наименование, код подразделения | |
| | |------------------------------------|
| | |Код подразделения |
| | |------------------------------------|
| | |Адрес налоговой инспекции --------- |
| | |----------------------------------- |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|13.| Данные документа о постановке |Выдан ----------------------------- |
| | | (орган, выдавший документ) |
| | |Дата выдачи |
| | |Бланк: серия --------- N ---------- |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|14.| Контактный телефон, факс | |
| | соискателя лицензии/лицензиата | |
|---|---------------------------------|------------------------------------|
|15.| Адрес электронной почты (при | |
| | наличии) | |
----------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности / оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"---" ---------- 200- г. Руководитель
организации-заявителя ------------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ----------------------------------,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) -----------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
---------------------------------------------------------------------,
представил, а лицензирующий орган ------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
принял "--" ------------------ 200- г. за N --------------------------
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:
----------------------------------------------------------------------------
|N | Наименование документа |Кол-во |Дополнительно |
|п/п| |листов |представлено |
|---|-------------------------------------------|---------|----------------|
|1. | Заявление | | |
|---|-------------------------------------------|---------|----------------|
|2. | Копии учредительных документов | | |
|---|-------------------------------------------|---------|----------------|
|3. | Документ, подтверждающий уплату | | |
| | государственной пошлины за рассмотрение | | |
| | лицензирующим органом заявления о | | |
| | предоставлении лицензии | | |
|---|-------------------------------------------|---------|----------------|
|4. | Копии документов, подтверждающих право | | |
| | собственности или иное законное основание | | |
| | использования помещений для осуществления | | |
| | лицензируемой деятельности | | |
|---|-------------------------------------------|---------|----------------|
|5. | Копии документов, подтверждающих право | | |
| | собственности или иное законное основание | | |
| | использования оборудования для | | |
| | осуществления лицензируемой деятельности | | |
|---|-------------------------------------------|---------|----------------|
|6. | Копия выданного в установленном порядке | | |
| | санитарно-эпидемиологического заключения | | |
| | о соответствии помещений требованиям | | |
| | санитарных правил | | |
|---|-------------------------------------------|---------|----------------|
|7. | Копии документов о высшем или среднем | | |
| | фармацевтическом образовании, о стаже | | |
| | работы по соответствующей специальности и | | |
| | сертификата специалиста | | |
|---|-------------------------------------------|---------|----------------|
|8. | Доверенность на лицо, представляющее | | |
| | документы на лицензирование | | |
----------------------------------------------------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал: ----------------- Документы принял: ------------------
--------------------------------- ------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 551
Регистрационный номер: --------------------------- от ---------------
(заполняется лицензирующим
органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на фармацевтическую деятельность
регистрационный N -----------, выданного -----------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
на срок с -------------- по ---------------,
в связи с:
--- <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
--- <*> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального Предпринимателя;
---- <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя;
------------- <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем;
---- <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния:
---------------------------------------------------------------------------
| | |Сведения о |Сведения о |
| | |лицензиате |правопреемнике |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|1. | Организационно-правовая | | |
| | форма и полное наименование | | |
| | юридического лица/фамилия, | | |
| | имя, отчество (в случае, | | |
| | если имеется), данные | | |
| | документа, удостоверяющего | | |
| | личность индивидуального | | |
| | предпринимателя | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|2. | Сокращенное наименование <*>| | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|3. | Фирменное наименование <*> | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|4. | Место нахождения | | |
| | юридического лица; место | | |
| | жительства индивидуального | | |
| | предпринимателя (с указанием| | |
| | почтового индекса) | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|5. | Адреса мест осуществления |1. Адрес: ------- |1. Адрес: ------- |
| | лицензируемого вида |----------------- |----------------- |
| | деятельности (с указанием | | |
| | оснований использования |Основание |Основание |
| | помещений и оснований |использования: |использования: |
| | изменения адресов мест | | |
| | осуществления деятельности),|------------------|------------------|
| | виды обособленных объектов с|2. Вид |Основание |
| | указанием видов работ, |обособленного |изменения: |
| | осуществляемых на объекте |объекта: | ---------------- |
| | |----------------- |2. Вид |
| | | | |
| | | |обособленного |
| | | |объекта: |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|6. | Почтовый адрес лицензиата (с| | |
| | указанием почтового индекса)| | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|7. | Основной государственный | | |
| | регистрационный номер записи| | |
| | о государственной | | |
| | регистрации | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|8. | Данные документа, |Выдан ----------- |Выдан ----------- |
| | подтверждающего факт |----------------- |----------------- |
| | внесения сведений о |(орган, выдавший |(орган, выдавший |
| | юридическом лице в Единый | документ) | документ) |
| | государственный реестр |Дата выдачи ----- |Дата выдачи ----- |
| | юридических лиц или |----------------- |----------------- |
| | индивидуальном |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | предпринимателе в Единый |----------------- |----------------- |
| | государственный реестр |N --------------- |N --------------- |
| | индивидуальных | | |
| | предпринимателей | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|9. | Государственный | | |
| | регистрационный номер (для | | |
| | юридического лица) | | |
|-----|-----------------------------|-------------------------------------|
|10. | Данные документа, |Выдан ------------------------------ |
| | подтверждающего факт |------------------------------------ |
| | внесения изменений в | (орган, выдавший документ) |
| | сведения о юридическом лице |Дата выдачи ------------------------ |
| | в Единый государственный |Бланк: серия --------- N ----------- |
| | реестр юридических лиц или | |
| | индивидуальном | |
| | предпринимателе в Единый | |
| | государственный реестр | |
| | индивидуальных | |
| | предпринимателей | |
|-----|-----------------------------|-------------------------------------|
|11. | Идентификационный номер | | |
| | налогоплательщика | | |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|12. | Наименование, код |Код подразделения |Код подразделения |
| | подразделения, адрес |----------------- |----------------- |
| | налоговой инспекции (с |Адрес налоговой |Адрес налоговой |
| | указанием почтового индекса)|инспекции: |инспекции: |
| | |----------------- |----------------- |
|-----|-----------------------------|------------------|------------------|
|13. | Данные документа о |Выдан ------------|Выдан ------------|
| | постановке лицензиата на | (орган, | (орган, |
| | учет в налоговом органе |выдавший документ)|выдавший документ)|
| | |Дата выдачи |Дата выдачи |
| | |Бланк: серия |Бланк: серия |
| | |----------------- |----------------- |
| | |N --------------- |N --------------- |
|-----|-----------------------------|-------------------------------------|
|14. | Контактный телефон, факс | |
|-----|-----------------------------|-------------------------------------|
|15. | Адрес электронной почты (при| |
| | наличии) | |
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице --------------------------------------------------------------,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании -------------------------------------------,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 100
рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"---" ---------- 200--- г. Руководитель
организации-заявителя -----------------
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Приложение 3
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 551
Лицензиату
---------------------------
Почтовый адрес: -----------
---------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о
предоставлении -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество
---------------------------------------------------------------------,
индивидуального предпринимателя)
---------------------------------------------------------------------,
(место нахождения юридического лица/место жительства
----------------------------------------------------------------------
индивидуального предпринимателя)
ИНН: ------------------;
ГРН/ОГРН: ----------------/-------------------,
лицензии на фармацевтическую деятельность N (N лицензии) сроком
действия с (дата начала действия лицензии) по (дата окончания действия
лицензии) на объекте по адресу:
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(адрес места осуществления деятельности, виды работ)
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата приказа) N
(N приказа).
Для получения лицензии необходимо представить документ,
удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право получения
лицензии, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в
размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы С.В. Поляков
Приложение 4
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 551
Соискателю лицензии/лицензиату
------------------------------
Почтовый адрес: --------------
------------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 года
N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности" Департамент здравоохранения города Москвы сообщает об
отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности:
----------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
---------------------------------------------------------------------,
индивидуального предпринимателя)
----------------------------------------------------------------------
(место нахождения юридического лица/место жительства
----------------------------------------------------------------------
индивидуального предпринимателя)
ИНН: ------------------;
ГРН/ОГРН: -----------------------/----------------;
-----------------------------------------------------------------------
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого
вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения ст. --- Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ----- Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 (акт проверки
возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и
условий от ----------------).
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата
приказа) N (N приказа).
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков
Приложение 5
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 551
Лицензиату
------------------------
Почтовый адрес: --------
------------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент здравоохранения города Москвы сообщает о
переоформлении -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество
--------------------------------------------------------------------,
индивидуального предпринимателя)
---------------------------------------------------------------------
(место нахождения юридического лица / место жительства
--------------------------------------------------------------------,
индивидуального предпринимателя)
ИНН: -------------------------;
ГРН/ОГРН: -----------------/-----------------------,
документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую
деятельность N (N лицензии) на объекте (объектах) по адресу (адресам):
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата
приказа) N (N приказа);
----------------------------------------------------------------------
(адрес места осуществления деятельности).
Для получения лицензии необходимо представить документ,
удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения
лицензии.
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков
Приложение 6
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 года
N 551
Лицензиату
-----------------------
Почтовый адрес: -------
-----------------------
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N
416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической
деятельности" Департамент здравоохранения города Москвы сообщает об
отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности N ------------ сроком
действия с ---------------- по -------------, предоставленную --------
----------------------------------------------------------------------
(наименование лицензирующего органа)
---------------------------------------------------------------------,
(наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
---------------------------------------------------------------------,
(место нахождения юридического лица / место жительства
индивидуального предпринимателя)
ИНН -----------------------;
ГРН/ОГРН: ----------------------/--------------------;
----------------------------------------------------------------------
(адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности).
Причины отказа:
- нарушения ст. --- Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ------- Положения о лицензировании
фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416.
Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от (дата
приказа) N (N приказа).
Первый заместитель руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
С.В. Поляков |