О ПРОВЕДЕНИИ В 2008 - 2009 ГОДАХ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
20 февраля 2008 г.
N 80н
(Д)
В соответствии с пунктом 4 Правил предоставления в 2008 - 2009
годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 921 ("Российская газета"
от 29 декабря 2007 г. N 294), приказываю:
1. Утвердить:
Порядок и объем проведения в 2008 - 2009 годах дополнительной
диспансеризации работающих граждан согласно приложению N 1;
учетную форму N 131/у-ДД-08 "Карта учета дополнительной
диспансеризации работающего гражданина" согласно приложению N 2;
форму N 12-Д-1-08 "Сведения о дополнительной диспансеризации
работающих граждан" согласно приложению N 3;
форму N 12-Д-2-08 "Сведения о результатах дополнительной
диспансеризации работающих граждан" согласно приложению N 4.
2. Установить норматив затрат на проведение дополнительной
диспансеризации одного работающего гражданина в 2008 году - 974 рубля,
в 2009 году - 1042 рубля.
3. Средства, полученные учреждениями здравоохранения
муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную
помощь, а при их отсутствии - соответствующими учреждениями
здравоохранения субъекта Российской Федерации (далее - учреждения
здравоохранения) на проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан, направляются ими на оплату труда медицинских
работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации
работающих граждан (за исключением врачей-терапевтов участковых,
врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых
врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей
(семейной) практики), включенных в Федеральный регистр медицинских
работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и на
приобретение расходных материалов, необходимых для проведения
дополнительной диспансеризации работающих граждан.
4. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов
Российской Федерации осуществлять работу по организации проведения
дополнительной диспансеризации совместно с территориальными фондами
обязательного медицинского страхования, в связи с чем:
определить организации, работники которых подлежат дополнительной
диспансеризации в 2008 - 2009 годах, составить поименные списки
работников (выверенные с работодателем) с указанием даты рождения,
профессии, должности и направить их в учреждения здравоохранения,
осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан
(далее - дополнительная диспансеризация);
определить учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на
медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по специальностям:
"хирургия", "офтальмология", "эндокринология", "неврология",
"урология", "акушерство и гинекология", "терапия", "рентгенология" и
"клиническая лабораторная диагностика", для осуществления
дополнительной диспансеризации работающих граждан. В случае отсутствия
у учреждения здравоохранения, осуществляющего дополнительную
диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным
видам работ (услуг), необходимым для проведения диспансеризации в
полном объеме, определить учреждение здравоохранения, имеющее лицензию
на требуемые виды работ (услуг), для заключения между указанными
учреждениями здравоохранения договора о привлечении соответствующих
медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации
(далее - договор);
довести сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих
проведение дополнительной диспансеризации, до руководителей:
- организаций, работники которых подлежат дополнительной
диспансеризации;
- территориальных фондов обязательного медицинского страхования
для заключения договоров о финансировании расходов по проведению
дополнительной диспансеризации работающих граждан;
представлять в Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации отчеты по формам N 12-Д-1-08 и N
12-Д-2-08, утвержденным настоящим Приказом, по результатам проведения
дополнительной диспансеризации в установленные сроки.
5. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 17 января 2007 г. N 47 "О
порядке и объеме проведения дополнительной диспансеризации граждан,
работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы
образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической
культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях"
(зарегистрирован в Минюсте России 2 февраля 2007 г. N 8879).
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра Р.А. Хальфина.
Министр
Т.ГОЛИКОВА
20 февраля 2008 г.
N 80н
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
5 марта 2008 г.
N 11284
Приложение N 1
ПОРЯДОК
И ОБЪЕМ ПРОВЕДЕНИЯ В 2008 - 2009 ГОДАХ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением
в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации работающих граждан,
застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, а
также устанавливает объем проведения дополнительной диспансеризации.
2. Дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление
и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых.
3. Дополнительная диспансеризация проводится врачами -
специалистами с использованием установленных лабораторных и
функциональных исследований в следующем объеме <*>:
--------------------------------
<*> При проведении дополнительной диспансеризации могут быть
использованы результаты предыдущих медицинских осмотров,
лабораторно-диагностических исследований, в том числе проведенных в
стационаре, если давность исследования не превышает 3 месяцев,
флюорографии и маммографии - 2 лет с момента исследования.
осмотр врачами-специалистами:
- терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики
(семейным врачом)),
- акушером-гинекологом,
- неврологом,
- урологом (для мужского населения),
- хирургом,
- офтальмологом,
- эндокринологом;
проведение лабораторных и функциональных исследований:
- клинический анализ крови,
- клинический анализ мочи,
- исследование уровня холестерина крови,
- исследование уровня сахара крови,
- исследование уровня холестерина липопротеидов низкой плотности
сыворотки крови,
- исследование уровня триглицеридов сыворотки крови,
- онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 40 лет),
- онкомаркер специфический PSI (мужчинам после 40 лет),
- электрокардиография,
- флюорография (1 раз в 2 года),
- маммография (после 40 лет, 1 раз в 2 года).
4. Дополнительная диспансеризация проводится учреждениями
здравоохранения в соответствии с планом-графиком, сформированным с
учетом численности и поименных списков работающих граждан, подлежащих
диспансеризации.
5. Результаты дополнительной диспансеризации вносятся
врачами-специалистами, принимающими участие в проведении
диспансеризации, в учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта
амбулаторного больного", утвержденную Приказом Минздравсоцразвития
России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован в Минюсте России 14
декабря 2004 г. N 6188), и учетную форму N 131/у-ДД-08 "Карта учета
дополнительной диспансеризации работающего гражданина" (далее -
Карта), предусмотренную приложением N 2.
При прохождении дополнительной диспансеризации на каждое
посещение врачей-специалистов заполняется учетная форма N 025-12/у
"Талон амбулаторного пациента" (с отметками литерами "ДД"),
утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г.
N 255 (зарегистрирован в Минюсте России 14 декабря 2004 г. N 6188).
Указанные посещения учитываются в установленном порядке в учетной
форме N 039-02/у "Дневник учета врачебных посещений", утвержденной
Приказом Минздрава России от 30 декабря 2002 г. N 413.
6. Врач-терапевт участковый (в случае проведения дополнительной
диспансеризации в учреждении здравоохранения не по месту жительства
гражданина - врач, ответственный за проведение дополнительной
диспансеризации) с учетом заключений врачей-специалистов и результатов
проведенных лабораторных и функциональных исследований определяет
состояние здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию,
и с целью планирования дальнейших мероприятий распределяет их по
следующим группам:
I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в
диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа
и даются рекомендации по здоровому образу жизни;
II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в
проведении профилактических мероприятий. Для них составляется
индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых
в учреждениях здравоохранения по месту жительства;
III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании
для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное
хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ,
грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает
выздоровление);
IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и
лечении в стационарных условиях заболевания, выявленного во время
диспансеризации;
V группа - граждане с впервые выявленными заболеваниями или
наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для
оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
Дополнительные обследования и лечение в
амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью
установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не
входит в объем дополнительной диспансеризации.
7. Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную
диспансеризацию не по месту жительства гражданина, после определения
группы состояния здоровья передает копию заполненной Карты (с
результатами лабораторных и функциональных исследований) в учреждение
здравоохранения по его месту жительства для дальнейшего динамического
наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья.
Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную
диспансеризацию по договору:
- передает заполненную Карту с результатами осмотров,
лабораторных и функциональных исследований в учреждение
здравоохранения, осуществляющее проведение дополнительной
диспансеризации;
- ведет реестр выполненных работ (услуг) соответствующими
медицинскими работниками для передачи его в учреждение
здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию, в
порядке и на условиях, определяемых территориальным фондом
обязательного медицинского страхования.
8. На основании сведений о результатах прохождения дополнительной
диспансеризации работающего гражданина врач-терапевт участковый (врач
общей практики (семейный врач)), осуществляющий динамическое
наблюдение за состоянием здоровья гражданина, определяет
индивидуальную программу профилактических мероприятий, необходимый
объем дообследования гражданина, направляет его на дальнейшее лечение
(амбулаторное, стационарное, восстановительное) и осуществляет за ним
диспансерное наблюдение при наличии хронического заболевания.
При установлении у гражданина заболевания, требующего оказания
высокотехнологичной медицинской помощи, его медицинская документация в
установленном порядке направляется в орган управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации для принятия решения о внесении
гражданина в лист ожидания на получение высокотехнологичной
медицинской помощи (образец "Лист ожидания на получение
высокотехнологичной медицинской помощи" утвержден Приказом
Минздравсоцразвития России от 5 октября 2005 г. N 617 (зарегистрирован
в Минюсте России 27 октября 2005 г. N 7115)).
9. Организация дополнительной диспансеризации в учреждении
здравоохранения осуществляется структурным подразделением, на которое
руководителем возложены данные функции, и включает:
учет работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию
в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации;
ведение реестров счетов для оплаты расходов по проведению
дополнительной диспансеризации работающих граждан по законченному
случаю дополнительной диспансеризации в порядке, определяемом
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
составление и представление отчета в орган управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации по форме N 12-Д-1-08
"Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан",
предусмотренной приложением N 3.
10. Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную
диспансеризацию по месту жительства работающих граждан и динамическое
наблюдение за ними, по истечении отчетного периода (полгода, год),
кроме отчета по форме N 12-Д-1-08 "Сведения о дополнительной
диспансеризации работающих граждан", составляет и представляет в орган
управления здравоохранением субъекта Российской Федерации отчет по
форме N 12-Д-2-08 "Сведения о результатах дополнительной
диспансеризации работающих граждан", предусмотренной приложением N 4
согласно срокам, обозначенным в адресной части вышеуказанных отчетных
форм.
11. Контроль за организацией проведения дополнительной
диспансеризации работающих граждан осуществляется Федеральной службой
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.
Приложение N 2
Медицинская документация
Учетная форма N 131/у-ДД-08
Утверждена Приказом
-------------------------------------------Минздравсоцразвития России
(наименование учреждения здравоохранения, от 20 февраля 2008 г. N 80н
проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)
КАРТА УЧЕТА
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N ----
--------------------------------------------------------------------------------
| 1. Фамилия, имя, отчество --------------------------------------- |
| 2. Пол: М-1; Ж-2; |
| ------------------------------------------------- |
| 2. Номер страхового | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| полиса ОМС ------------------------------------------------- |
| ----------------------------------------- |
| 3. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ----------------------------------------- |
| 4. Дата рождения (число, месяц, год) ------------------ |
| 5. Адрес места жительства: -------------------------- город-1, село-2 |
| --------------- ул. ---------- дом ----- корп. ---- кв. ----, телефон ----- |
| 6. Место работы ------------------------------------------------------- |
| телефон служебный --------------------------------------------------------- |
| 7. Организация бюджетная: "да" --- 1, "нет" --- 2 (нужное отметить). |
| 8. Профессия, должность ----------------------------------------------- |
| 9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного |
| динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2; |
| периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского |
| осмотра - 4. |
| 10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного |
| динамического наблюдения (название, юридический адрес) -------------------- |
| --------------------------------------------------------------------------- |
| 11. Осмотры врачей-специалистов |
--------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Специальность | N | Код | Дата | Заболевания (код по МКБ-10) | Результат ДД | Ф.И.О. |
| врача |строки|врача|осмотра|-----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------|(подпись|
| | | | | ранее | выявленное во | в том |практически| риск | нуждается в дополнительном лечении, обследовании | врача) |
| | | | | известное | время | числе | здоров (I | развития |----------------------------------------------------------------------------| |
| | | | |хроническое|дополнительной | на | группа |заболеваний|амбулаторном| в том числе |стационарном| в оказании | санаторно -| |
| | | | | |диспансеризации|поздней| здоровья) |(II группа |(III группа | по заболеваниям,| (IV группа |высокотехнологичной| курортном | |
| | | | | | (ДД) | стадии| | здоровья) | здоровья) | выявленным | здоровья) |медицинской помощи | | |
| | | | | | | | | | | при ДД | | (ВМП) (V группа | | |
| | | | | | | | | | | | | здоровья) | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Терапевт | 01 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Акушер- | 02 | | | | | | | | | | | | | |
|гинеколог | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Невролог | 03 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Уролог | 04 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Хирург | 05 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Офтальмолог | 06 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Эндокринолог | 07 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|-----------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|-----------------|------------|-------------------|------------|--------|
|Дополнительные| 08 | | | | | | | | | | | | | |
|консультации | | | | | | | | | | | | | | |
|специалистов: | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| --------------------------------------------------------- | 13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий |
| | Перечень исследований | N | Дата | Дата | | ------------------------------------------------------------------------- |
| | |строки|исследования|получения | | 14. Взят под диспансерное наблюдение --------, диагноз (МКБ-10) --------- |
| | | | |результата| | (дата) |
| |------------------------|------|------------|----------| | 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: ----------- |
| |Клинический анализ крови| 01 | | | | 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине: |
| |------------------------|------|------------|----------| | выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, |
| |Клинический анализ мочи | 02 | | | | в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4. |
| |------------------------|------|------------|----------| | 17. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ---------------------------------- |
| |Холестерин крови | 03 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | Дата завершения ДД ------------------ |
| |Сахар крови | 04 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | Врач-терапевт участковый ------------- ----------------------- |
| |Холестерин липопротеидов| 05 | | | | (подпись) (расшифровка подписи) |
| |низкой плотности | | | | | |
| |сыворотки крови | | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Триглицериды сыворотки | 06 | | | | |
| |крови | | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Онкомаркер CA-125 | 07 | | | | |
| |(женщинам) | | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Онкомаркер PSI | 08 | | | | |
| |(мужчинам) | | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Электрокардиография | 09 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Флюорография | 10 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Маммография | 11 | | | | |
| |------------------------|------|------------|----------| | |
| |Дополнительные | 12 | | | | |
| |исследования | | | | | |
| --------------------------------------------------------- | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение
здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.
Приложение N 3
--------------------------------------------------------------
|СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН|
| за ------- полугодие 20-- г., 20-- г. |
--------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | |-----------------|
| |представления| |Форма N 12-Д-1-08|
|------------------------------------|-------------| ------------------|
|амбулаторно-поликлинические, |полугодовые -| |
|стационарно-поликлинические |10 июля | Утверждена Приказом |
|учреждения: |годовые - 15 | Минздравсоцразвития |
|- органу управления здравоохранением|января | России |
|субъекта Российской Федерации; | | |
|------------------------------------|-------------| ------------------|
|орган управления здравоохранением |полугодовые -| |от |N |
|субъекта Российской Федерации: |20 июля | |-----------------|
|- Минздравсоцразвития России |годовые - 25 | | Полугодовая |
| |января | | Годовая |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории| министерства | |
| |организации по|деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | |органа управления| |
| | | | | по ОКОГУ | |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |N | Число лиц | Распределение прошедших дополнительную | Из числа |Направлено |
| |строки| | диспансеризацию граждан по группам состояния | прошедших ДД |граждан |
| | | | здоровья | (графа 4) | |
| | |-------------------------|------------------------------------------------------------------------------------| нуждалось в |------------------------------------|
| | |подлежащих |прошедших| I группа - |II группа |III группа - |IV группа - | V группа - | санаторно- | на | в орган управления |
| | |дополнительной |ДД | практически|- риск |нуждаются в |нуждаются | нуждаются в | курортном | госпитализацию| здравоохранением |
| | |диспансеризации| | здоровые |развития |дополнительном |в дополнительном| высокотехнологичной| лечении | в стационар | субъекта Российской|
| | |(ДД) | | |заболеваний|обследовании, лечении|обследовании, | медицинской помощи | | | Федерации для |
| | | | | | |в амбулаторно- |лечении | (ВМП), всего | | | направления на ВМП |
| | | | | | |поликлинических |в стационарах, | | | | |
| | | | | | |условиях |всего | | | | |
| | | | | | |---------------------| | | | | |
| | | | | | |всего|в т.ч. | | | | | |
| | | | | | | |выявленные | | | | | |
| | | | | | | |при ДД | | | | | |
|---------------|------|---------------|---------|------------|-----------|-----|---------------|----------------|--------------------|--------------|---------------|--------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---------------|------|---------------|---------|------------|-----------|-----|---------------|----------------|--------------------|--------------|---------------|--------------------|
| Всего |0.0 | | | | | | | | | | | |
| работающих <*>| | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|---------------|---------|------------|-----------|-----|---------------|----------------|--------------------|--------------|---------------|--------------------|
| в том числе в |1.0 | | | | | | | | | | | |
| бюджетных | | | | | | | | | | | | |
| организациях | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
------------------------ Руководитель --------- ---------------------
(фамилия, номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя)
--------------------------------
<*> При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам
заполняется только строка 0.0.
Приложение N 4
---------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ |
| РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН |
| за ------- полугодие 20-- г., 20-- г. |
---------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | ------------------|
| |представления| |Форма N 12-Д-2-08|
|------------------------------------|-------------| ------------------|
|амбулаторно-поликлинические, |полугодовые -| |
|стационарно-поликлинические |10 июля | Утверждена Приказом |
|учреждения: |годовые - 15 | Минздравсоцразвития |
|- органу управления здравоохранением|января | России |
|субъекта Российской Федерации; | | |
|------------------------------------|-------------| ------------------|
|орган управления здравоохранением |полугодовые -| |от |N |
|субъекта Российской Федерации: |20 июля | |-----------------|
|- Минздравсоцразвития России |годовые - 25 | | Полугодовая |
| |января | | Годовая |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории| министерства | |
| |организации по|деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | |органа управления| |
| | | | | по ОКОГУ | |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование заболевания|N | Код по | Заболевания | Госпитализировано | Из числа | Выявлено |
| (по классам и отдельным |строки| МКБ-10 | | больных (из числа | граждан, | заболеваний в |
| нозологиям) | | | | выявленных - графа 5) | прошедших | течение 6 м |
| | | |------------------------------------------|--------------------------------| дополнительную | после |
| | | |ранее |выявленное во |в том числе на|в стационар |в федеральное | диспансеризацию,| прохождения |
| | | |известное |время |поздней стадии|(в том числе|специализированное | взято под | дополнительной |
| | | |хроническое|дополнительной |(из графы 5) |субъекта |медицинское | диспансерное | диспансеризации|
| | | | |диспансеризации| |Российской |учреждение (для | наблюдение | |
| | | | | | |Федерации) |оказания | | |
| | | | | | | |высокотехнологичной| | |
| | | | | | | |медицинской | | |
| | | | | | | |помощи) | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Всего | 1.0 |A00 - T98| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Некоторые инфекционные и| 2.0 |A00 - B99| | | | | | | |
| паразитарные болезни - | | | | | | | | | |
| всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| в том числе туберкулез | 2.1 |A15 - A19| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Злокачественные | 3.0 |C00 - C97| | | | | | | |
| новообразования | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни крови и | 4.0 |D50 - D89| | | | | | | |
| кроветворных органов, | | | | | | | | | |
| отдельные нарушения, | | | | | | | | | |
| вовлекающие иммунный | | | | | | | | | |
| механизм | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни эндокринной | 5.0 |E00 - E90| | | | | | | |
| системы, расстройства | | | | | | | | | |
| питания и нарушения | | | | | | | | | |
| обмена веществ - всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| в том числе сахарный | 5.1 |E10 - E14| | | | | | | |
| диабет | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Психические расстройства| 6.0 |F00 - F99| | | | | | | |
| и расстройства поведения| | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни нервной системы | 7.0 |G00 - G99| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни глаза и его | 8.0 |H00 - H59| | | | | | | |
| придаточного аппарата - | | | | | | | | | |
| всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | | | |
| катаракта | 8.1 |H25 - H26| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| глаукома | 8.2 | H40 | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Миопия | 8.3 | H52.1 | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни уха и | 9 |H60 - H95| | | | | | | |
| сосцевидного отростка - | | | | | | | | | |
| всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| кондуктивная и | 9.1 | H90 | | | | | | | |
| нейросенсорная потеря | | | | | | | | | |
| слуха | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни системы | 10 |I00 - I99| | | | | | | |
| кровообращения - всего | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| из них: |10.1 |I10 - I13| | | | | | | |
| болезни, | | | | | | | | | |
| характеризующиеся | | | | | | | | | |
| повышенным кровяным | | | | | | | | | |
| давлением | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| ишемическая болезнь |10.2 |I20 - I25| | | | | | | |
| сердца | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни органов дыхания |11.0 |J00 - J99| | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни органов |12.0 |K00 - K93| | | | | | | |
| пищеварения | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни кожи и подкожной|13.0 |L00 - L99| | | | | | | |
| клетчатки | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни костно-мышечной |14.0 |M00 - M99| | | | | | | |
| системы и соединительной| | | | | | | | | |
| ткани | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Болезни мочеполовой |15.0 |N00 - N99| | | | | | | |
| системы | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Симптомы, признаки и |19.0 |R00 - R99| | | | | | | |
| отклонения от нормы, | | | | | | | | | |
| выявленные при | | | | | | | | | |
| клинических и | | | | | | | | | |
| лабораторных | | | | | | | | | |
| исследованиях | | | | | | | | | |
|-------------------------|------|---------|-----------|---------------|--------------|------------|-------------------|-----------------|----------------|
| Травмы, отравления и |20.0 |S00 - T98| | | | | | | |
| некоторые др. | | | | | | | | | |
| последствия воздействия | | | | | | | | | |
| внешних причин | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
------------------------ Руководитель --------- ---------------------
(фамилия, номер (подпись) (расшифровка подписи)
телефона исполнителя) |