ОБ УНИФИЦИРОВАННЫХ ПРОГРАММАХ И НАГЛЯДНЫХ ПОСОБИЯХ
ДЛЯ ШКОЛ ПО ОБУЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
6 мая 1997 г.
N 135
(Д)
Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 10.12.96 N 404 и в целях унификации научно-методического
подхода к обучению больных сахарным диабетом приказываю:
1. Ввести в действие с 01.06.97 унифицированные программы и
наглядные пособия для школ по обучению больных сахарным диабетом:
1.1. Методическое пособие "Принципы обучения больных сахарным
диабетом методам самоконтроля" (Приложение 1);
1.2. Структурированную программу по обучению больных сахарным
диабетом (Приложение 2);
1.3. Структурированную программу по обучению детей и подростков,
страдающих сахарным диабетом (Приложение 3);
1.4. Комплект демонстрационных плакатов для школ по обучению
больных сахарным диабетом (приложение 4 - не приводится);
1.5. Комплект демонстрационных миниплакатов "Диета больных
сахарным диабетом" (приложение 5 - не приводится).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации, медицинских и научно-исследовательских
институтов:
2.1. Обеспечить применение унифицированных программ и
методических пособий при организации территориальных школ по обучению
больных сахарным диабетом;
2.2. Организацию распространения унифицированных программ и
наглядных пособий возложить на Федеральный научно-исследовательский
институт медицинских проблем формирования здоровья Минздрава России
(Полесский В.А.).
3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на
заместителя министра Стародубова В.И.
Министр
Т.Б.ДМИТРИЕВА
6 мая 1997 г.
N 135
Приложение 1
к Приказу
от 6 мая 1997 года
N 135
ПРИНЦИПЫ
ОБУЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ МЕТОДАМ САМОКОНТРОЛЯ
(ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ)
ПРЕДИСЛОВИЕ
Сахарный диабет - острейшая медико-социальная проблема
национальных систем здравоохранения практически всех стран мира.
Миллионы людей России страдают этим стремительно прогрессирующим
заболеванием. Каждые 12 - 15 лет число больных диабетом удваивается.
Широкая распространенность, самая ранняя инвалидизация, высокая
смертность ставят сахарный диабет в ранг приоритетов здравоохранения
Российской Федерации.
Исключительная актуальность проблемы диабета, определение его
Всемирной организацией здравоохранения как "эпидемии неинфекционного
заболевания" индуцировали во всем мире принятие радикальных мер по
борьбе с этой коварной болезнью. В соответствии с Указом Президента РФ
от 08.05.96, Постановлением Правительства РФ от 07.10.96 принята
Федеральная программа "Сахарный диабет". Ее основная цель - повышение
качества жизни больных диабетом. Среди различных разделов программы
одним из важнейших является организация школ обучения больных.
Основная задача таких школ (центров) - передать больным в доступной
форме максимальный объем информации о болезни, о принципах лечения,
режиме питания, отдыха, выборе профессии, планировании семьи и т.д.,
т.е. ответить больному на бесконечное число вопросов, которые жизнь
ставит перед ним. Обучение больных диабетом методам самоконтроля,
"управления" своей болезнью осуществляется в постоянном контакте с
лечащим врачом, представляет собой важнейший и реальный элемент
улучшения качества помощи больным и диабетологической службы.
В настоящем Руководстве представлен формализованный
информационно-методологический модуль по обучению больных сахарным
диабетом с учетом обобщенного международного опыта, подготовленный
рабочей группой в составе: д.м.н. Анциферова М.Б. (Эндокринологический
научный центр РАМН), к.м.н. Одут Е.А. (кафедра детской эндокринологии
РМАПО Минздрава РФ), к.м.н. Мартынова В.Л. (Федеральный НИИ
медицинских проблем формирования здоровья Минздрава РФ). Больные,
прошедшие такие школы, обретают реальные шансы значительно расширить
ареал имеющихся жизненных интересов и реализовать свои способности в
сфере общественно-полезного труда.
Несомненно, широкое внедрение разработанных программ и наглядных
пособий в практику будет полезным как для больных, так и для врачей
эндокринологов-диабетологов в их повседневной работе.
Директор Федерального
Диабетологического Центра МЗ РФ,
Главный эндокринолог Минздрава РФ,
Академик РАМН
И.И.ДЕДОВ
ВВЕДЕНИЕ
Сахарный диабет является одной из самых значительных медицинских
и социальных проблем. Это обусловлено огромной и возрастающей с каждым
годом численностью больных, а также тяжестью инвалидизирующих
сосудистых осложнений. По определению ВОЗ сахарный диабет представляет
сегодня "ЭПИДЕМИЮ НЕИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ", которая требует в
связи с широкой распространенностью и тяжестью последствий
немедленного и оперативного решения.
В России зарегистрировано 2 миллиона диабетиков, но с учетом
выборочных эпидемиологических исследований количество больных уже
сегодня достигает 10 млн. человек и такое же число составляют лица с
нарушенной толерантностью к глюкозе, т.е. потенциальные больные, у
которых клинические признаки диабета могут скоро появиться.
Катастрофически растет заболеваемость сахарным диабетом среди детского
населения - на сегодняшний день в России более 20000 детей и
подростков страдают этим тяжелым заболеванием. Печально, но статистика
показывает, что уже через несколько лет от манифестации заболевания
(особенно при заболевании в детском и юношеском возрасте) у
большинства больных развиваются грозные офтальмологические и почечные
осложнения, что обуславливает раннюю инвалидизацию этих больных и
преждевременную смертность.
Многочисленными исследованиями доказано, что только состояние
нормогликемии или приближенное к нему может помочь предотвратить
возникновение микро- и макроангиопатий и поэтому единственно реальная
профилактика на сегодняшний день сосудистых осложнений заключается в
максимальной компенсации метаболических нарушений, свойственных
сахарному диабету.
Казалось бы, в руках у врачей есть все средства для того, чтобы
хорошо лечить болезнь: прекрасные сахароснижающие препараты, новые
скрининговые методы определения нарушений углеводного обмена,
отработана оптимальная терапевтическая тактика в отношении
инсулинотерапии и планирования питания, но количество больных,
находящихся в состоянии хронической декомпенсации (а значит, с высоким
риском возникновения диабетических осложнений), так же, как число
больных, уже имеющих их, к сожалению, не уменьшается. Не вызывает
сомнения тот факт, что без заинтересованного и грамотного участия
пациентов в своем лечении достижение хорошей и длительной компенсации
сахарного диабета является нереальным. Поэтому обучение пациентов
самоконтролю заболевания, включающему не только самостоятельное
определение в домашних условиях уровня сахара крови, но и умение
изменять в соответствии с полученными показателями проводимое лечение,
становится сегодня одним из важнейших звеньев лечения диабета.
Улучшение качества самопомощи может стать реальной профилактикой
острых и отдаленных осложнений, что, в свою очередь, приведет к
уменьшению материальных затрат на стационарное лечение и будет выгодно
как для больного, так и для государства. В настоящее время пациенты с
сахарным диабетом 1 типа в связи с тяжестью течения заболевания
требуют вдвое более частой и продолжительной госпитализации, чем при
других хронических заболеваниях.
Таким образом, обучение больных грамотному самоконтролю
заболевания при тесной взаимосвязи с лечащим врачом имеет огромное
практическое значение, представляет собой важнейший и РЕАЛЬНЫЙ элемент
улучшения диабетологической службы. В связи с этим все
диабетологические кабинеты, отделения и центры медицинской
профилактики должны обеспечивать обучение пациентов с сахарным
диабетом. Следует также отметить, что любому человеку независимо от
того, болен он диабетом или нет, в связи с широкой распространенностью
заболевания необходимо знать о таком заболевании, как диабет. Это
поможет вовремя распознать основные клинические признаки болезни и
незамедлительно обратиться к врачу.
Следует сказать, что многие пациенты понимают, что сахарный
диабет является особым хроническим заболеванием, при котором главную
действующую роль в лечении и контроле над заболеванием играет сам
больной и его семья, особенно это относится к родителям маленьких
пациентов. Сегодня уже большой процент больных обеспечены современными
средствами для контроля диабета и, безусловно, все пациенты
заинтересованы в благоприятном прогнозе. Таким образом, большинство
больных имеют достаточно высокую мотивацию на обучение самоконтролю
диабета.
Но для врачей, которые хотят обучать заинтересованных пациентов,
возникают трудности в связи с отсутствием методической литературы по
технологии обучения и ведению занятий - ведь профессиональное знание
диабетологии не означает равноценного педагогического умения обучить
больного. Поэтому чтобы помочь практическим врачам методически
правильно проводить занятия с пациентами авторским коллективом
Эндокринологического научного центра РАМН совместно с кафедрой
эндокринологии детского и подросткового возраста Российской академии
последипломного образования Минздравмедпрома РФ и Федеральным НИИ
медицинских проблем формирования здоровья был разработан и уже
внедряется в практику специальный информационно-методический модуль
для школ по обучению самоконтролю заболевания пациентов с сахарным
диабетом.
Он состоит из отдельных блоков:
- программа для врачей, работающих со взрослыми пациентами;
- программа для врачей, обучающих родителей детей и подростков с
сахарным диабетом, которая во многом сходна с программой для обучения
взрослых, но в ряде тем имеет значительные отличия, связанные с
особенностями детского возраста;
- цветные микроплакаты диеты больных сахарным диабетом (24 шт.);
- цветные плакаты по темам занятий (15 шт.);
ОРГАНИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР РАБОТЫ ШКОЛ ПО ОБУЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Для организации школы по обучению больных сахарным диабетом
минимально необходимо следующее:
- заинтересованный в обучении пациентов медперсонал, знакомый с
методикой преподавания в Школах диабета;
- помещение для проведения занятий, отвечающее необходимым
санитарно-гигиеническим требованиям;
- наличие приборов-глюкометров и тест-полосок для контроля
гликемии и глюкозурии;
- методические пособия для преподавателя в виде специальных
карточек по структурированной программе обучения;
- набор демонстрационных плакатов и наглядных пособий;
- специальная литература по диабету для пациентов.
Важное место занимает подготовка класса для проведения занятий.
Учебные места желательно расставить так, чтобы пациенты и
преподаватель располагались лицом друг к другу (например, за круглым
столом). Близкое расположение членов группы делает возможным
интенсивное общение между ними по ходу занятий, что очень важно для
эффективной деятельности всей группы. Место за каждым пациентом лучше
закрепить на все время обучения. Это поможет преподавателю достаточно
быстро запомнить лица и имена пациентов. С этой целью можно
приготовить для пациентов именные визитные карточки; хорошим приемом
является установка на столах карточек с фамилией, именем и отчеством
каждого пациента.
Для обучения больных можно использовать следующие формы обучения:
- индивидуальное обучение, рекомендуемое для вновь выявленных
больных СД и для беременных женщин, заболевших СД. Предлагаемая форма
обучения проводится по интенсивной программе с четкими инструкциями по
правилам контроля диабета и по практическим аспектам лечения инсулином
и диетотерапии;
- групповое обучение пациентов, имеющих "стаж" заболевания и
личный опыт в контроле диабета.
Групповое обучение может базироваться на:
- формальных инструкциях, как для индивидуального обучения;
- совместном обсуждении с пациентами основных теоретических
вопросов лечения диабета с анализом понимания и усвоения и
обязательным практическим тренингом.
Как показывает многолетний опыт работы с больными сахарным
диабетом, именно 2-я форма группового обучения является наиболее
эффективной и полезной для пациентов.
Желательно формировать такую группу не более чем из 7 - 8
пациентов в соответствии с типом диабета, учитывая при этом возраст
пациентов и их социально-культурный и др. уровни. При таком наборе в
группу и преподавателю будет работать с пациентами легче, и самим
членам группы будет интереснее на занятиях.
Занятия в таких группах проводятся по специальной
структурированной программе и рассчитаны на 2 недели обучения.
Основной целью обучения больных сахарным диабетом является
формирование у пациента сознательного и грамотного отношения к своей
болезни. Все пациенты с сахарным диабетом хотят знать о заболевании
больше и с огромной заинтересованностью относятся к обучению. Но
добиться одного "понимания болезни" у больного, конечно, недостаточно
- необходимо выработать у него стойкую мотивацию на выполнение тех
правил жизни, которые потребовал диабет. Медицинские работники должны
приложить все свои усилия на то, чтобы из "больных сахарным диабетом"
пациенты стали полноправными союзниками в контроле за своим
заболеванием и понимали, что без их участия благоприятного течения
диабета добиться невозможно. Для этого следует постоянно подчеркивать
идею партнерства и сотрудничества, при котором медицинский персонал и
больной работают ВМЕСТЕ над решением вопросов помощи больному.
Занятия необходимо проводить таким образом, чтобы все пациенты
активно в них участвовали - отвечали на вопросы, предлагали
самостоятельные варианты решения проблемы, делились собственным
опытом. Только при таком диалоге обучение будет проходить интересно и
эффективно. Следует помнить, что больные овладевают материалом не
сразу и не навсегда, поэтому в каждом занятии необходим элемент
повторения пройденного материала в той или иной форме. Пациенты должны
осознать, что для них обучение в "Школе" - это не просто накопление
полезной информации по диабету и приобретение практических навыков, а
ПРИМЕНЕНИЕ полученных знаний в своей жизни. Накопленный личный опыт
больного требует постоянной переоценки, поэтому через некоторое время
пациентов необходимо пригласить на повторный курс обучения, сделав
акцент на анализе личного опыта больных.
СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ
Программа по обучению разрабатывалась в соответствии с
рекомендациями, выдвинутыми ВОЗ; были использованы методические
материалы по обучению больных сахарным диабетом, разработанные
Эндокринологическим научным центром РАМН, кафедрой детской
эндокринологии Российской Академии последипломного образования
Минздрава РФ, и учитывались принципы структуризации обучения больных,
предложенные проф. М. Бергером (Дюссельдорфская клиника, Германия).
Структурированная программа обучения включает занятия по 7-ми
традиционным основным темам, содержание которых представлено
отдельными блоками цветных карточек:
- Что такое диабет?
- Контроль обмена веществ;
- Осложнения сахарного диабета;
- Планирование питания при сахарном диабете 1 типа (основные
пищевые вещества, характеристика углеводсодержащих продуктов питания,
план питания, эквивалентная замена продуктов, питание вне дома);
- Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа (препараты инсулина,
техника инъекций инсулина, инсулиновая стратегия, изменение дозы
инсулина при гипогликемии, изменение дозы инсулина при гипергликемии);
- Неотложные состояния при сахарном диабете (гипогликемия,
кетоацидоз);
- Физические нагрузки при сахарном диабете и Заключительная
дискуссия.
Структура обучающей Программы построена таким образом, чтобы
последовательно раскрыть суть заболевания (пациент УЗНАЕТ о болезни);
просто и доступно излагаются основные понятия и правила контроля
болезни (пациент ПОНИМАЕТ необходимость систематического контроля);
уделяется огромное внимание объяснению основных звеньев лечения
болезни (пациент грамотно ИЗМЕНЯЕТ свой план лечения, ВЫПОЛНЯЯ роль
врача).
Первое занятие в Школе диабетика по структурированной программе
обязательно предусматривает вводную часть, где пациенты знакомятся с
врачом и друг с другом. Членам группы предлагается представиться и
рассказать о себе. Врачам, обучающим больных, нужно быть хорошими
психологами, чтобы уловить разное психологическое состояние пациентов
по отношению к своему заболеванию. Только тогда эффективно пройдет
обучение, когда пациент "принял" диабет и хочет узнать о нем как можно
больше. Можно предложить пациентам ответить на вопросы такого типа,
как "Что Вы думаете о своем заболевании?" или "Что Вы ощущали, когда
Вам сказали, что у Вас диабет, и что Вы чувствуете сейчас?" и т.п. Это
поможет более четко сформулировать основные проблемы, которые
возникают в связи с заболеванием в жизни пациентов и определить цели
обучения. Если в группе присутствуют только что заболевшие пациенты,
то можно предложить описать свои личные страхи и опасения в письменной
форме (анонимно) и затем обсудить их с другими членами группы.
Подобная беседа способствует более углубленному пониманию проблем,
встающих перед пациентами в связи с заболеванием, и является
дополнительной эмоциональной поддержкой. Недопустимым является
создание излишней тревоги или усиления чувства неполноценности,
обусловленных постановкой диагноза "диабет".
После формального знакомства с группой преподавателю
рекомендуется предложить пациентам вопросы, ответы на которые позволят
оценить исходный уровень знаний пациентов по диабету. Такой опросник
входит в методические карточки по теме "Что такое диабет?", и опыт
показывает, что его лучше предложить пациентам провести письменно и
анонимно. На заключительном занятии, в котором проводится оценка
полученных знаний и практических навыков, можно предложить пациентам
сравнить их ответы.
На первом занятии преподаватель знакомит группу с расписанием
занятий, чтобы сразу учесть пожелания пациентов. Рекомендуемое время
проведения занятий по отдельным темам - не более 45 минут. Наш опыт
показывает, что иногда строгое соблюдение длительности занятий не
очень целесообразно. Искусственное прекращение интересной дискуссии по
отдельным темам вызывает недовольство группы, но при четкой работе
преподавателя удается избежать резких сбоев в расписании.
Преподаватель, готовясь к занятию, должен четко определить цели и
задачи отдельного "урока". Для этого во вводных карточках к каждой
теме даны методические разработки занятий, в которых помимо разделов
ЦЕЛИ и ЗАДАЧИ занятий приводится отработанный план проведения занятия,
и выделены разделы "ЧТО пациент будет знать" и "ЧТО пациент будет
уметь" по окончании занятия. С содержанием последних разделов мы
рекомендуем обязательно знакомить пациентов, тогда они более четко
представляют, зачем они учатся и как практически они будут участвовать
в своем лечении. Эта информация создает дополнительную мотивацию у
пациентов на обучение.
Изложение теоретической части всех занятий кратко представлено на
карточках в форме диалога врача с пациентами: преподаватель задает
вопрос или предлагает решить проблемную задачу - и каждый пациент
самостоятельно или в содружестве с другими членами группы отвечает на
заданный вопрос или участвует в поиске правильного решения. Как
показывает наш опыт, подобное изложение достаточно сложного
теоретического материала (а именно, в форме беседы) гораздо легче
усваивается пациентами. Поэтому вопросы задаются преподавателем в
простой форме, условия задачи должны быть изложены доступно для
понимания всеми членами группы. После каждого вопроса преподавателя
дана ремарка "ВЫСЛУШАТЬ ОТВЕТЫ ПАЦИЕНТОВ" и, если ответ нуждается в
замечании или дополнении, необходимо сделать это в максимально
корректной и доброжелательной форме. Рекомендуется "переформулировать"
ответ пациента, чтобы смысл его был понятен не только отвечающему, но
и другим членам группы. Преподавателю необходимо выработать в себе
умение внимательно выслушать больных, корректно исправить неправильный
ответ или высказать одобрение за правильное решение. Это не только
помогает пациентам быстрее понять и усвоить информацию, но и
способствует созданию положительной эмоциональной окраски занятия.
Пациент начинает "верить в себя", что также укрепляет его мотивацию на
самостоятельный контроль заболевания. В каждом занятии необходим
элемент повторения пройденного материала: ведь человек запоминает
новый материал не сразу и не навсегда. Этому помогают красочные и
остроумные по сценарию плакаты, которые иллюстрируют отдельные правила
контроля диабета или наглядно "объясняют" сложные понятия.
Большое внимание в Программе уделяется тренингу практических
навыков у пациентов. Такие занятия, как "Контроль обмена веществ",
"Инсулиновая стратегия", "Планирование питания", "Неотложные
состояния", "Физические нагрузки" обязательно предусматривают
самостоятельную работу больных. Для этого в методических разработках
представлен перечень необходимого материала для отработки практических
навыков. Например, к занятию по теме "Контроль обмена веществ" нужно
подготовить для пациентов разнообразные средства для самоконтроля. Это
могут быть и индивидуальные приборы-глюкометры с достаточным
количеством тест-полосок как специально к приборам, так и для
визуальной оценки (например, "Глюкахром Д"); контрольные полоски для
определения сахара в моче и на наличие ацетона в моче. На этом занятии
необходимо уделить достаточно времени для объяснения основных правил
по технике забора крови из пальца, чтобы сделать эту процедуру
наименее болезненной для пациентов, а результат получить наиболее
достоверным. Также на этом занятии требуется уделить достаточно
времени для того, чтобы научить пациентов грамотному ведению "Дневника
диабетика" и мотивировать пациентов на систематическое его заполнение.
Другое занятие по "Инсулиновой стратегии" предусматривает тренинг
по правильной технике инъекций инсулина, для чего нужно дать в руки
каждому пациенту одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки. Кроме
того, и это наиболее важный раздел данного занятия, - пациентам
необходимо предоставить возможность самостоятельно решать "врачебные"
задачи по изменению режима и дозировки инсулина в соответствии с
показателями контроля. С этой целью в методических карточках
приводятся различные примеры, изложенные в форме "Дневника диабетика".
Помимо таких простых примеров, в структурированной программе
представлен БАНК контрольных вопросов и ситуационных задач по каждой
теме занятия, в которых рассматриваются обычные и необычные житейские
ситуации, требующие принятия самостоятельного решения по коррекции
плана лечения.
К достаточно сложным занятиям по теме "Планирование питания"
изготовлены специальные "микроплакаты" с изображением различных
продуктов и блюд. Используя их в качестве наглядных пособий, можно
провести практические занятия по эквивалентной замене блюд в игровой
форме, например: "день рождения", "в гостях", "ужин (обед) в
ресторане" и т.п. Во время занятий следует использовать также большие
красочные плакаты по темам. Такие формы занятий интересны и всегда
более эффективны для запоминания полезной информации.
Влияние физических нагрузок лучше наглядно продемонстрировать на
специальных занятиях в спортивном зале.
Занятие, посвященное неотложным состояниям, предусматривает
отработку практических навыков пациентов по профилактике и принятию
доврачебных мер при развитии гипогликемических состояний или при
угрозе кетоацидоза. На это занятие рекомендуется пригласить членов
семьи пациентов, чтобы они в критических ситуациях сумели грамотно
помочь диабетику. Решение медицинских проблем отрабатывается в
основном на ситуационных примерах.
Работая над ситуационными задачами, отвечая на вопросы или
участвуя в игровых ситуациях, пациенты учатся практическому решению
проблем, связанных с диабетом. Преподаватель на основе ответов и
поведения пациентов оценивает усвояемость теоретического материала,
что нередко помогает обнаружить ему и свои ошибки. Поэтому данная
методика активного обучения пациентов, на наш взгляд, является
оптимальной и для пациентов и для врача.
Заключительное занятие можно провести в форме дискуссии с
обсуждением мнения пациентов о проведенных занятиях, выслушать их
советы и пожелания. Рекомендуется предложить пациентам ответить на
контрольные вопросы вводного занятия и затем сравнить количество
правильных ответов. Заключительное занятие можно провести в игровой
форме, когда члены группы "не экзаменуются", а участвуют в
предложенных ситуациях в роли действующих персонажей. Опыт показывает,
что нередко сами пациенты предлагают такие житейские задачи, что
решение их бывает достаточно сложным и для преподавателя.
Цель обучения достигнута, если обученный больной придет в Школу
диабета, чтобы поделиться личным опытом и получить новые
дополнительные сведения о диабете. Это означает, что он стал активным
и надежным союзником врача в лечении диабета.
Мотивация пациентов на самоконтроль все время должна
поддерживаться. Каждый визит больного к врачу нужно рассматривать как
укрепление мотивации на самоконтроль, и поэтому встреча с пациентом
должна обязательно содержать элемент обучения - это может быть и
контроль "Дневника", и новая информация, и анализ опыта пациента по
изменению лечения, и дополнительные советы в связи с различными
ситуациями в жизни больного.
Желаем успехов практическим врачам, начинающим работу по обучению
больных самоконтролю заболевания, и надеемся на то, что данное пособие
и Программы окажут необходимую помощь в работе "Школ диабета".
Приложение 2
к Приказу
от 6 мая 1997 года
N 135
СТРУКТУРИРОВАННАЯ ПРОГРАММА
ПО ОБУЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ В "ШКОЛЕ ДИАБЕТИКА"
ЗАНЯТИЕ 1
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ" 1.0
"ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?" 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выяснение исходного уровня знаний пациентов по
сахарному диабету и самоконтролю заболевания. Ознакомление пациентов с
современными представлениями о природе сахарного диабета.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ: дать представление пациентам о физиологии
углеводного обмена и роли инсулина в организме.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Организационные вопросы
3.1.1. Знакомство с пациентами (Ф.И.О., возраст, длительность
заболевания, какие препараты инсулина получает, обучался ли ранее
самоконтролю заболевания, какие имеет трудности в связи с
заболеванием, ЧТО привело его в "Школу диабетика" и т.д.).
3.1.2. Ознакомление пациентов с расписанием занятий.
3.1.3. Выяснение исходного уровня знаний пациентов по сахарному
диабету.
3.2. Природа болезни
3.2.1. Роль глюкозы в организме, что является источником глюкозы
в организме (что такое эндогенная и экзогенная глюкоза).
3.2.2. Что такое инсулин и механизм его действия, физиология
секреции инсулина (ритмы выделения инсулина у здорового человека и
нарушение его секреции у больного); выбор терапевтической тактики
(имитация физиологической секреции инсулина многоразовыми инъекциями
инсулина).
3.2.3. Симптомы сахарного диабета и их патогенез (почему
возникает увеличение объема мочи, жажда, учащенное мочеиспускание,
слабость, похудание). Что такое "почечный порог" для глюкозы, что
такое "ремиссия" сахарного диабета.
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ 1.0
1. Методические карточки белого цвета - 5 шт.
2. Контрольные вопросы по сахарному диабету для оценки исходного
уровня знаний пациентов (43 вопроса).
3. Именные ("визитные") карточки для пациентов.
4. Блокноты для записей (для пациентов).
5. Шариковые ручки для пациентов.
ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ? 2.0
1. Методические карточки белого цвета - 19 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядные пособия:
- "Содержание сахара в крови";
- "Клеткам нужен сахар!";
- "Инсулин снижает сахар в крови";
- "Симптомы высокого содержания сахара в крови";
- "Почечный" порог для сахара".
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
общие представления об этиологии, патогенезе заболевания,
физиологии действия инсулина в организме, ритме его секреции.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
распознавать симптомы повышенного содержания сахара в крови.
ПОПРИВЕТСТВОВАТЬ пациентов.
ПОПРОСИТЬ каждого из пациентов представиться и рассказать:
- как долго он болеет сахарным диабетом;
- как до сих пор лечился;
- какие проблемы у него возникают в связи с тем, что он болен
диабетом;
- с какой целью решил посещать занятия;
- кто ему посоветовал посещать занятия.
СПРОСИТЬ: как Вы считаете, изменятся ли Ваши представления о
сахарном диабете после курса обучения самостоятельному контролю
заболевания?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: знание современных принципов лечения сахарного диабета
и отработка практических навыков помогут Вам самостоятельно и грамотно
регулировать свое лечение.
ПОДЧЕРКНУТЬ: хороший контроль сахарного диабета является на
сегодняшний день единственной мерой по предупреждению возникновения
сосудистых осложнений!
УКАЗАТЬ, что учебный план занятий подробно изложен в расписании.
НАЗВАТЬ наиболее важные темы, которые включены в курс обучения.
СООБЩИТЬ, что могут быть учтены пожелания пациентов по изменению
расписания.
ПОДЧЕРКНУТЬ, что пациент может задавать вопросы во время занятия.
ПРИЗВАТЬ пациентов к активной работе!
ОБСУДИТЬ с пациентами организационные вопросы:
- как будет построен режим питания пациентов во время обучения;
- в какие часы пациент будет измерять содержание сахара в крови.
ОБЪЯСНИТЬ, что в соответствии с полученными результатами контроля
содержания сахара в крови будет корригироваться доза инсулина.
ПОДЧЕРКНУТЬ, что желательно присутствие родственников или близких
друзей пациентов на занятии по теме "Гипогликемия".
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам ответить на контрольные вопросы для оценки
исходного уровня знаний по сахарному диабету.
СООБЩИТЬ: Ваши ответы позволят нам узнать, каким темам нужно
уделить особое внимание на занятиях.
РАЗДАТЬ пациентам блокноты для записей, ручки.
ПРОЧИТАТЬ ВСЛУХ контрольные вопросы.
ПОДЧЕРКНУТЬ: у Вас в течение курса обучения будет достаточно
времени найти ответы на эти вопросы.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ ПАЦИЕНТОВ
ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ И САМОКОНТРОЛЮ
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
1) Каким типом сахарного диабета Вы страдаете?
2) Что происходит с сахаром крови при недостатке инсулина?
3) Знаете Вы основные симптомы сахарного диабета?
4) Если больной ИЗСД не будет вводить инсулин, то...
5) Какие осложнения сахарного диабета Вы знаете?
САМОКОНТРОЛЬ
1) Назовите значения сахара крови у здорового человека.
2) Назовите "хорошие" для диабетика значения сахара крови.
3) Как часто Вы измеряете содержание сахара в крови?
4) Как часто нужно проводить самоконтроль содержания сахара в
крови?
5) Как часто Вы измеряете содержание сахара в моче и в каких
порциях?
6) Какая порция мочи отражает содержание сахара крови в данный
момент?
7) Что такое "почечный порог" для глюкозы?
8) Когда появляется ацетон?
9) В каких случаях следует проверять мочу на ацетон?
10) Знаете ли Вы, что такое "гликированный" гемоглобин? Как часто
Вы его оцениваете?
ПИТАНИЕ
1) Какие основные пищевые вещества Вы знаете?
2) Назовите несколько УГЛЕВОДсодержащих продуктов.
3) Назовите несколько БЕЛКОВОсодержащих продуктов.
4) Назовите несколько ЖИРОсодержащих продуктов.
5) Что такое ХЛЕБНАЯ ЕДИНИЦА или УГЛЕВОДНАЯ ЕДИНИЦА?
6) Сколько углеводов (в граммах) содержится в 1 ХЕ или в 1 УЕ?
7) Какие продукты содержат ХЕ или УЕ?
8) Какие УГЛЕВОДсодержащие продукты можно есть без ограничения
больным сахарным диабетом?
9) Что такое энергетическая ценность пищи?
10) Что такое сахарная ценность пищи?
11) Какие сахарозаменители Вы знаете? Какие из них калорийны?
Какие из них "относительно" калорийны?
ИНСУЛИН
1) Что такое инсулин?
2) Где в организме вырабатывается инсулин?
3) За сколько времени до еды нужно вводить инсулин?
4) Из какого участка тела инсулин всасывается быстрее всего?
5) Как нужно набирать инсулин в шприц?
6) Знаете ли Вы пики действия инсулина?
7) Изменяете ли Вы самостоятельно дозу инсулина? Если изменяете,
то как часто?
ГИПОГЛИКЕМИЯ
1) Что такое гипогликемия?
2) Знаете ли Вы основные признаки гипогликемии?
3) Знаете ли Вы основные причины возникновения гипогликемии?
4) Какие из продуктов нужно съесть при гипогликемии?
5) Что такое глюкагон?
ПРАВИЛА ИЗМЕНЕНИЯ ДОЗЫ ИНСУЛИНА
1) Что нужно сделать, если через 1,5 - 2 часа после завтрака у
больного сахарным диабетом имеются симптомы гипогликемии?
2) Что нужно сделать, если у больного сахарным диабетом в ночные
часы бывает состояние гипогликемии?
3) Что нужно сделать, если перед обедом у больного сахарным
диабетом высокое содержание сахара в крови?
4) Что нужно сделать, если у больного сахарным диабетом высокое
содержание сахара в крови натощак?
5) Что нужно сделать, если больной сахарным диабетом заболел
простудным заболеванием?
СПРОСИТЬ: у каждого человека имеется сахар в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: да, у каждого человека есть сахар в крови.
СПРОСИТЬ: какие показатели содержания сахара в крови считаются
нормальными?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ нормальные показатели содержания сахара в
крови:
- натощак 60 - 120 мг/дл или 3,3 - 6,6 ммоль/л;
- после приема пищи: максимально до 140 мг/дл или до 7,7 ммоль/л.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Содержание сахара в крови".
СПРОСИТЬ: для чего сахар нужен организму?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: все клетки организма должны получать энергию для своей
"работы"! А сахар является самым "доступным" и "быстрым" источником
энергии для того, чтобы клетки головного мозга "думали", а мышечные
клетки не "уставали работать".
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ и объяснить наглядное пособие "Клеткам нужен
сахар!"
ПОДЧЕРКНУТЬ: сахар нужен организму как основной энергетический
источник!
СПРОСИТЬ: откуда поступает сахар в кровь?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: сахар в кровь поступает из продуктов питания,
содержащих углеводы, - это "внешний источник" сахара. Этот сахар "из
пищи" называется "экзогенной" глюкозой. Большая часть этой глюкозы с
помощью инсулина откладывается в печени в виде "печеночного"
гликогена, меньшая часть поступает также с помощью инсулина в мышцы и
жировые клетки. Клетки головного мозга получают глюкозу независимо от
инсулина. По мере необходимости из "запасного депо" (гликогена печени)
сахар также поступает в кровь. Этот сахар из "внутреннего источника"
самого организма называется "эндогенной" глюкозой.
СПРОСИТЬ: каким образом сахар, который "собирается" в крови и
"ждет" перед клетками, может в них попасть?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при помощи ИНСУЛИНА!
СПРОСИТЬ: что такое ИНСУЛИН? Где он образуется?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: ИНСУЛИН - это ЕДИНСТВЕННЫЙ гормон в организме, который
"помогает" сахару проникнуть в клетки печени, мышечные и жировые
клетки. Он образуется в специальных, т.н. "бета-клетках" поджелудочной
железы.
СПРОСИТЬ: где находится поджелудочная железа в организме?
(Желательно попросить показать пациентов.)
ПОВТОРИТЬ: на основе наглядного пособия "Инсулин снижает сахар
крови". С помощью инсулина, как с помощью "ключа", сахар из крови
"входит" в различные клетки организма (мышечные, печеночные, жировые)
- таким образом клетки получают энергию для своей "работы".
РАССКАЗАТЬ о нормальном ритме секреции инсулина в течение дня у
здорового человека (базальное выделение инсулина + секреция инсулина
"на еду").
НАРИСОВАТЬ на доске график секреции инсулина у здорового человека
в зависимости от приема пищи.
СПРОСИТЬ: что происходит при диабете, когда отсутствует
собственная секреция инсулина?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: сахар в крови повышается!
УКАЗАТЬ, что у диабетика повышение сахара крови после приема пищи
обязательно должно "сглаживаться" предварительной инъекцией инсулина!
ПОДЧЕРКНУТЬ необходимость "имитации" нормальной секреции инсулина
многоразовыми инъекциями инсулина.
СПРОСИТЬ: какое было содержание сахара у Вас в крови, когда Вам
поставили диагноз "Сахарный диабет"?
НАПИСАТЬ на доске ответы пациентов в порядке возрастания уровня
сахара в крови.
УКАЗАТЬ на высокие показатели содержания сахара в крови у
пациентов, написанные на доске.
СПРОСИТЬ: как Вы себя чувствовали, когда у Вас диагностировали
диабет?
НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: на основе наглядного пособия "Симптомы высокого
содержания сахара в крови":
- много мочи;
- жажда;
- сухость кожи;
- слабость;
- отсутствие аппетита;
- похудание;
- запах ацетона (похожий на "яблочный") в выдыхаемом воздухе;
- боли в животе.
СПРОСИТЬ: почему появляются эти симптомы (например, много мочи и
жажда)?
ПОЯСНИТЬ на основе наглядного пособия "Почечный" порог для
сахара". Когда содержание сахара в крови становится очень высоким, то
почки не могут больше "удерживать" его - и сахар появляется в моче.
Сахар в организме связан с жидкостью, поэтому выделение мочи из-за
присутствия в ней сахара резко увеличивается. Из-за усиленного
мочевыделения (потере жидкости) у больного возникает жажда.
УКАЗАТЬ: у большинства больных диабетом сахар в моче определяется
при повышении содержания сахара в крови свыше 180 мг/% (10 ммоль/л).
Этот показатель называется "почечным порогом".
ОБЪЯСНИТЬ: Вы можете определить "свой" почечный порог, когда при
ежедневном контроле содержания сахара в крови (в предполагаемые часы
максимального подъема уровня сахара в крови, т.е. через 1 - 2 часа
после еды) одновременно будете определять сахар в "свежей" порции
мочи.
ПОДЧЕРКНУТЬ: в норме в моче не должно быть сахара!
СООБЩИТЬ: известны 2 типа диабета, которые различаются по
причинам возникновения и методам лечения.
---------------------------------------------------------------------------
| | СД 1 ТИПА | СД 2 ТИПА |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Для 2-х типов характерно высокое содержание сахара в крови |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Причины |Разрушение бета-клеток |Нарушение действия инсулина|
|---------------------|-----------------------|---------------------------|
|Возраст |У детей и в молодом |После 40 лет |
| |возрасте | |
|---------------------|-----------------------|---------------------------|
|Вес |Нет избытка массы тела |Избыточный вес |
|---------------------|-----------------------|---------------------------|
|Провоцирующие факторы|Вирусы (?), инфекции |Избыточный вес |
| |(?) | |
|---------------------|-----------------------|---------------------------|
|Лечение |Инсулин! Физ. нагрузки,|Нормализация веса, |
| |таблетки |планирование питания, |
| | |физические нагрузки, |
| | |инсулин? |
---------------------------------------------------------------------------
ОЧЕНЬ ВАЖЕН САМОКОНТРОЛЬ!
СПРОСИТЬ: что такое "ремиссия" сахарного диабета?
ОТВЕТИТЬ: после начала лечения инсулинпродуцирующие клетки могут
опять начать "работать" и собственного инсулина оказывается достаточно
для поддержания нормального уровня сахара в крови.
СПРОСИТЬ: как распознать ремиссию?
ОТВЕТИТЬ: при ремиссии диабетик нуждается в очень малом
количестве вводимого инсулина (около 0,3 - 0,2 ед./кг массы тела), но
при этом имеет нормальные показатели содержания сахара в крови до и
после еды!
СПРОСИТЬ: как долго может длиться ремиссия?
ОТВЕТИТЬ: ремиссия может длиться несколько месяцев и даже лет.
Она заканчивается - и сахар в крови опять повышается, т.к. инсулин в
организме больного больше не образуется.
СПРОСИТЬ: имеются ли случаи выздоровления от диабета?
ОТВЕТИТЬ: нет.
СПРОСИТЬ: как Вы считаете, Вы могли бы что-нибудь сделать, чтобы
предотвратить возникновение диабета?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ИСПРАВИТЬ: на сегодняшний день это невозможно!
УКАЗАТЬ на генетическую предрасположенность к сахарному диабету 1
типа и действие провоцирующих факторов.
ПОЯСНИТЬ: диабет 1 типа возникает в связи с тем, что по
неизвестным причинам в организме начинают вырабатываться антитела
против собственных инсулинпродуцирующих клеток (бета-клеток
поджелудочной железы).
СПРОСИТЬ: слышали ли Вы о лекарствах, с помощью которых можно
повлиять на иммунные процессы в организме?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОЯСНИТЬ: в настоящее время неизвестно лекарств подобного
действия, которые не имели бы вредного побочного эффекта.
Экспериментальное применение иммуносупрессоров, к сожалению, не дало
ожидаемых длительных эффектов и, кроме того, оказывало неблагоприятное
воздействие на почки.
СПРОСИТЬ: если один из родителей болен сахарным диабетом 1 типа,
обязательно ли заболеет диабетом их ребенок?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
СООБЩИТЬ: если один из родителей болен сахарным диабетом, то
вероятность возникновения диабета у ребенка равняется 5%. Если оба
родителя имеют диабет 1 типа, то риск возникновения его у ребенка
увеличивается до 10 - 20%. Привести данные о частоте диабета среди
населения: 40 из 1000 людей имеют СД 2 типа, и только 3 из 1000 - СД 1
типа.
ЗАНЯТИЕ 2
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" 1.0
"ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА" 2.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов на проведение
самостоятельного контроля углеводного обмена.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Научить пациентов:
2.1.1. Самостоятельно определять содержание сахара в крови и в
моче экспресс-методами с помощью глюкометра и визуально по
тест-полоскам.
2.1.2. Как нужно записывать результаты самоконтроля в дневник.
2.1.3. Как правильно на основе полученных результатов оценивать
адекватность инсулинотерапии.
2.2. Ознакомить пациентов с общими сведениями об осложнениях
сахарного диабета и мерами по предупреждению их возникновения.
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Что такое контроль углеводного обмена:
3.1.1. С какой целью проводиться мониторинг содержания сахара в
крови в течение дня.
3.1.2. Какие показатели гликемии считаются "нормальными"; к каким
показателям сахара крови нужно стремиться.
3.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в
крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы
инсулина.
3.1.4. Значение определения сахара в моче; можно ли судить о
компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче.
3.1.5. Что такое "свежая" или "получасовая" порция мочи; для чего
определяют содержание сахара в получасовой порции мочи.
3.1.6. Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на
ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара в
крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон.
3.1.7. Что такое "гликированный" гемоглобин; какие его показатели
следует считать "хорошими" при сахарном диабете.
3.2. Ознакомление с "Дневником диабетика".
3.3. "Хороший" контроль обмена веществ - самая эффективная мера
по предупреждению диабетических осложнений.
3.4. Решение ситуационных задач по теме: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ".
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
1. Методические карточки оранжевого цвета по теме "Контроль
обмена веществ" - 25 шт.
2. Доска, мел.
3. Наглядные пособия:
- "Содержание сахара в крови";
- "Измерение содержания сахара в крови".
4. Приборы-глюкометры и тест-полоски для контроля сахара в крови.
5. Ланцеты для взятия крови на анализ.
6. Часы с секундной стрелкой.
7. Дневник диабетика для регистрации анализов.
8. Тест-полоски для определения реакции мочи на содержание сахара
и наличия ацетона.
9. Ситуационные задачи по теме "Контроль обмена веществ" - 8 шт.
ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.0:
1. Методические карточки желтого цвета по теме "Осложнения" - 15
шт.
2. Наглядные пособия:
- "Уход за ногами при сахарном диабете";
- "Контрольные обследования при сахарном диабете".
3. Камертон.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- в какие часы нужно измерять содержание сахара в крови, чтобы
правильно оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
- когда необходимо определять реакцию мочи на ацетон;
- как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин;
- причины возникновения осложнений при сахарном диабете;
- поддержание "хорошего" уровня содержания сахара в крови - самая
эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- технически правильно осуществлять забор крови из пальца для
определения содержания сахара в крови;
- самостоятельно определить с помощью глюкометра и визуальным
методом содержание сахара в крови;
- самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание
сахара в моче;
- вести "Дневник диабетика";
- оценивать полученные результаты анализов в течение дня с точки
зрения адекватности режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
- оценивать показатели гликированного гемоглобина;
- "ухаживать" за ногами.
ПОВТОРИТЬ материал занятия "ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?" по следующим
основным вопросам:
1) Какие показатели сахара крови считаются нормальными?
2) Какие показатели сахара крови можно считать "хорошими" у
диабетика?
3) Что произойдет с больным ИЗСД, если он не будет делать
инъекции инсулина?
4) Что такое ацетон и когда появляется ацетон в моче?
СПРОСИТЬ: почему содержание сахара в крови у диабетика должно
быть хорошо отрегулировано?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ИСПРАВИТЬ неправильные ответы.
ДОПОЛНИТЬ:
1. Хорошее состояние обмена веществ помогает избежать
возникновения диабетических осложнений.
2. При "плохом" состоянии обмена веществ у диабетика чаще
возникают и тяжелее протекают инфекционные заболевания.
ПОДЧЕРКНУТЬ: "хорошее" самочувствие - не всегда означает
"хороший" контроль диабета!
НАПИСАТЬ на доске:
"ПОКАЗАТЕЛИ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ У ДИАБЕТИКА"
80 - 140 мг/% (4,4 ммоль - 7,7 ммоль) - к этому нужно стремиться;
80 - 180 мг/% (4,4 ммоль - 9,9 ммоль) - это тот диапазон,
которого Вы можете достичь около 140 мг/% (7,7 ммоль) - отлично, если
Вам удалось достичь таких показателей.
ДОПОЛНИТЬ: показатели содержания сахара в крови, которых надо
избегать, - это 200 мг/% (11 ммоль) и выше. Если такие показатели
регистрируются чаще, чем нормальные, угроза возникновения
диабетических осложнений значительно возрастает.
СПРОСИТЬ: чувствуете ли Вы, какое имеете содержание сахара в
крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Содержание сахара в крови".
УКАЗАТЬ: Вы можете почувствовать изменение своего состояния
только тогда, когда содержание сахара в крови или слишком высоко или
слишком низко, т.е. в экстремальных случаях. Однако Вы не заметите
никаких изменений в своем самочувствии, если сахар в крови составляет
200 мг/% или 280 мг/%. Если Вы не "отреагируете" на повышение уровня
сахара у Вас в крови, то может развиться тяжелое неотложное состояние
"кетоацидоза"!
ПОДЧЕРКНУТЬ: помните, что поддержание нормального или близкого к
нормальному содержания сахара в крови - самая надежная мера по
предупреждению возникновения диабетических осложнений! Именно поэтому
так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови!
СПРОСИТЬ: каким образом Вы измеряете содержание сахара крови при
помощи "визуальных" тест-полосок?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОЯСНИТЬ: на основе наглядного пособия "Измерение содержания
сахара в крови" следующие действия:
1. Подготовить необходимые материалы, в том числе подходящий
источник света.
2. Сделать укол ланцетом в боковую поверхность концевой фаланги 4
или 3 пальца.
3. Выдавить на тест-полоску большую каплю крови.
4. Сразу посмотреть на часы и отметить это время.
5. Через 60 секунд каплю крови на тест-полоске хорошо промокнуть.
6. Еще через 60 секунд сравнить цвет тест-полоски с цветовой
шкалой (сравнивать между двумя близлежащими оттенками).
СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерять сахар в крови в течение
дня?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
НАПИСАТЬ на доске:
- утром натощак;
- днем перед обедом;
- вечером перед ужином;
- на ночь перед сном.
ОБСУДИТЬ:
1. Что Вы таким образом оцениваете?
2. Насколько важны эти измерения?
ПОДЧЕРКНУТЬ: существует правило: "СНАЧАЛА НУЖНО ПРОВЕРИТЬ САХАР
КРОВИ, ЗАТЕМ СДЕЛАТЬ ИНЪЕКЦИЮ ИНСУЛИНА, А ПОТОМ ПОЕСТЬ". Всегда, когда
Вы решаете задачу: сколько нужно ввести инсулина короткого типа
действия - Вы должны знать содержание сахара в крови!
ДОПОЛНИТЬ: если Вы регистрируете нормальные показатели содержания
сахара крови - значит доза инсулина, введенного ранее, была
"достаточна" для усвоения сахара клетками.
СПРОСИТЬ: чем Вы делаете укол пальца, чтобы получить каплю крови?
ОБСУДИТЬ различные виды ланцетов для укола пальца.
СПРОСИТЬ: куда Вы делаете укол, чтобы получить каплю крови для
анализа?
ПОДЧЕРКНУТЬ: не в кончик пальца, а в боковую поверхность 3 или 4
пальца. Можно сделать укол в кончик уха. Ни в коем случае не делать
укол в пальцы стоп!
СПРОСИТЬ: требуется ли предварительная дезинфекция?
ОТВЕТИТЬ: не требуется. Но нужно предварительно вымыть руки.
СПРОСИТЬ: сколько раз можно использовать один и тот же ланцет?
ОТВЕТИТЬ: 1 раз.
СПРОСИТЬ: Вы уже знакомы с тест-полосками для контроля сахара
крови?
ОБСУДИТЬ, что обозначено на флаконе с тест-полосками?
- цветовая шкала;
- срок годности;
- номер программы тест-контроля.
ОБСУДИТЬ наглядный материал (различные тест-полоски).
ПОДЧЕРКНУТЬ: в большинстве случаев измерения сахара крови
осуществляются 3 - 4 раза в день перед приемом пищи и перед сном.
Важно, чтобы Вы заносили свои показатели в специальный дневник. Это
поможет Вам правильно "ориентироваться" в различных ситуациях.
РАЗДАТЬ И ОБСУДИТЬ "Дневник диабетика".
СПРОСИТЬ: какие преимущества дает регулярное измерение сахара
крови и занесение их в дневник?
ОТВЕТИТЬ:
1. Помочь самому себе.
2. Помочь лечащему врачу.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ с помощью одного из пациентов, как измеряется
содержание сахара в крови.
ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: все пациенты самостоятельно измеряют сахар
крови.
ЗАНЕСЕНИЕ полученных результатов контроля в дневники.
ПОДЧЕРКНУТЬ: с настоящего времени Вы все время будете параллельно
с измерением содержания сахара в крови с помощью глюкометра, которое
будет проводить преподаватель, самостоятельно контролировать уровень
сахара крови по изменению цвета тест-полосок (на "глаз"). Мы будем
сравнивать полученные данные и обсуждать. Небольшие различия не
представляют особой важности. Самое главное, чтобы содержание сахара в
крови у Вас всегда было в нормальных границах!
ОБСУДИТЬ приборы-глюкометры для измерения сахара в крови. Если Вы
научились визуально "считывать" показатели сахара крови и у Вас нет
расхождений с результатами анализа на приборе, то Ваша диагностика
достаточно точна. Глюкометры по сравнению с визуальным анализом,
конечно, дают большую точность измерения. Но при этом, нельзя
исключить и технических помех. Вам необходимо надежно полагаться на
собственные измерения!
СПРОСИТЬ: какие другие методы самостоятельного контроля Вы
знаете?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ОБСУДИТЬ различные анализы по определению содержания сахара в
моче.
СПРОСИТЬ: с какой целью Вы исследуете содержание сахара в
"накопившейся" моче за целый день? Насколько информативно измерение
содержания сахара в суточной моче?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: данный анализ показывает "суточную потерю" сахара
организмом. Но измерение содержания сахара в моче, собранной за целый
день, не дает Вам точных данных о том промежутке времени, когда
происходило выделение сахара в мочу из-за дефицита инсулина в
организме, т.е. Вы не сможете оценить, в какое время дня Вам "не
хватало" инсулина для поддержания нормального содержания сахара в
крови.
СООБЩИТЬ: более информативно измерение содержания сахара в моче,
собранной за несколько часов, например: с утра до обеда, с обеда до
ужина. Результаты этого исследования дают возможность оценить
"достаточность" дозы "пищевого" инсулина для усвоения клетками
углеводов, полученных в завтрак, в обед или в ужин.
ДОПОЛНИТЬ: "потеря" сахара с мочой в ночные часы (т.е.
исследование содержания сахара в ранней утренней порции мочи) укажет
Вам "правильность" дозировки "вечернего" инсулина длительного
действия.
СПРОСИТЬ: какую порцию мочи нужно исследовать на содержание
сахара, чтобы получить представление об уровне сахара в крови в
определенный момент времени?
УКАЗАТЬ "свежую" (получасовую) порцию мочи!
СПРОСИТЬ: что означает термин "свежая" моча?
ОБЪЯСНИТЬ: это порция мочи, "поступившая" в мочевой пузырь за
небольшой промежуток времени за 15 - 30 минут. Для данного
исследования нужно:
1. "Освободить" мочевой пузырь.
2. Через 15` - 30` еще раз собрать мочу и исследовать ее на
содержание сахара (можно выпить 1 стакан воды).
СООБЩИТЬ, как правильно оценивать результаты исследования
"свежей" порции мочи:
- если в "свежей" порции мочи сахар не определяется, то уровень
его в крови не превышает "почечного" порога, т.е. 10-ти ммоль/л.
СПРОСИТЬ: итак, когда Вы ожидаете, что в моче появится сахар?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ, когда превышен "почечный" порог для сахара!
УКАЗАТЬ: у большинства диабетиков "почечным" порогом для
проникновения сахара в мочу является содержание сахара в крови 9 - 10
ммоль/л.
ПОДЧЕРКНУТЬ, что только при "нормальном" почечном пороге можно
использовать этот анализ для "непрямого" контроля уровня сахара в
крови!
УКАЗАТЬ: Вы можете провести определение своего "почечного"
порога. Для этого требуется неоднократно исследовать уровень сахара в
крови через 1 - 1,5 часа после приема пищи (т.е. в часы максимального
подъема содержания сахара в крови) и одновременно провести определение
содержания сахара в "свежей" порции мочи. При сопоставлении полученных
результатов Вы сделаете вывод, "когда" (при каком уровне сахара в
крови) появляется у Вас сахар в моче.
ОБСУДИТЬ тест-полоски для определения реакции мочи на содержание
в ней сахара.
УКАЗАТЬ: должны быть указаны:
- дата изготовления;
- время экспозиции;
- цветовая шкала.
РАЗДАТЬ всем пациентам упаковку тест-полосок для измерения сахара
в моче.
ОБСУДИТЬ, как оценивать изменение цвета тест-полоски в
соответствии с контрольным цветным эталоном.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ изменение цвета тест-полоски в соответствии с
наличием в жидкости сахара. Для этого:
- опустить тест-полоску в стакан воды с растворенным в ней
кусочком сахара;
- встряхнуть полоску;
- выждать 2 минуты;
- проверить изменение цвета по цветовой шкале.
ПОПРОСИТЬ с помощью тест-полоски измерить содержание сахара в
сладком растворе воды кого-либо из пациентов.
ПРОВЕРИТЬ, правильно ли пациент оценивает результат.
УКАЗАТЬ: в случае отсутствия сахара в моче или содержания его до
0,5% проверяют изменение цвета полоски по верхней части цветовой
шкалы. От 1% до 5% - проверяют результат по нижней части цветовой
шкалы.
СПРОСИТЬ: когда Вы должны обязательно контролировать мочу на
наличие ацетона?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: если показатели содержания сахара в крови превышают
240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании. Особенно важен
данный анализ, если появляются клинические признаки повышения
содержания сахара в крови: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание и
т.п.
СПРОСИТЬ: как Вы контролируете мочу на ацетон?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ОБЪЯСНИТЬ:
1. Тест-полоску подставить под струю мочи.
2. Встряхнуть.
3. Через 1 минуту сравнить изменение цвета шкалы на полоске с
контрольным эталоном.
ДОПОЛНИТЬ: "отрицательной" реакцией называется - отсутствие
изменения цвета. "Положительной" называется реакция, когда происходит
изменение цвета полоски. (В ходе объяснения проводится контроль мочи
любого из пациентов.)
СПРОСИТЬ, что означают показатели гликированного гемоглобина
(HbAl и HbAlc)?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: уровни гликозилированного гемоглобина Al и Alc являются
показателями долговременного контроля сахара крови (за последние 2 - 3
месяца).
ПОДЧЕРКНУТЬ: необходимо спросить врача о верхней границе нормы
применяющейся в Вашей лаборатории методике исследования, т.к. имеются
различные нормативные диапазоны для этих показателей.
СООБЩИТЬ: у Вас на протяжении последних 8 - 12 недель был
"хороший" контроль диабета, если HbAl составляет от 8% до 9% или HbAlc
- от 6% до 7%.
ПОДЧЕРКНУТЬ: Вы должны обратить внимание на то, чтобы уровень
гликированного гемоглобина Al измерялся каждые 8 - 12 недель.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи по теме занятия.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ"
ЗАДАЧА N 1
Выберите признаки хорошего состояния углеводного обмена для
пациента, страдающего сахарным диабетом.
ОТВЕТЫ:
1. Хорошее самочувствие.
2. Содержание сахара в крови после приема пищи = 8,8 ммоль.
3. Отсутствие сахара в моче.
4. Гликозилированный гемоглобин = 6,7%.
5. Содержание сахара в крови после приема пищи = 12,6 ммоль.
6. Гликозилированный гемоглобин = 10,6%.
7. Если диабетом заболел в детском возрасте, то темпы физического
развития соответствуют нормативным показателям.
8. Отсутствие осложнений.
ЗАДАЧА N 2
Как часто больной сахарным диабетом должен определять содержание
сахара в крови в состоянии компенсации?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Натощак 1 раз в месяц.
2. Ежедневно 3 - 4 раза в день.
3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы: натощак, перед обедом,
перед ужином, перед сном, в ночные часы.
ЗАДАЧА N 3
Как часто больной сахарным диабетом должен определять содержание
сахара в крови в состоянии декомпенсации?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. Натощак 1 раз в месяц.
2. Ежедневно 4 - 6 раз в день.
3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы: натощак, перед обедом,
перед ужином, перед сном, в ночные часы.
4. При выявлении положительной реакции мочи на ацетон - каждые 2
- 3 часа.
ЗАДАЧА N 4
Содержание сахара в крови можно считать нормальным при
показателях содержания сахара в крови перед приемом пищи.
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:
1. 12 ммоль.
2. 10 ммоль.
3. 9 ммоль.
4. 8 ммоль.
ЗАДАЧА N 5
Для оценки адекватности дозы инсулина наиболее целесообразным
является исследование мочи на содержание сахара (выбрать правильные
ответы):
1. В суточном объеме мочи.
2. В отдельных (3 - 5-часовых) порциях мочи.
3. В "свежих" (получасовых) порциях мочи.
ЗАДАЧА N 6
Для "непрямой" оценки уровня сахара в крови наиболее
целесообразным является исследование мочи на содержание сахара
(выбрать правильные ответы):
1. В суточном объеме мочи.
2. В отдельных (3 - 5-часовых) порциях мочи.
3. В "свежих" (получасовых) порциях мочи.
ЗАДАЧА N 7
Пациент 1 и пациент 2 больны сахарным диабетом. При контроле
содержания сахара в крови в течение дня были получены следующие
показатели:
----------------------------------------------------------------------
| | у 1 пациента | у 2 пациента |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|натощак | 10,2 ммоль/л | 7,3 ммоль/л |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|перед обедом | 9,4 -"- | 8,5 -"- |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|перед ужином | 11,6 -"- | 9,0 -"- |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|в 21 час | 6,0 -"- | 8,7 -"- |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|в 24 часа | 12,0 -"- | 6,7 -"- |
|-----------------------|------------------------|-------------------|
|в 4 часа | 6,0 -"- | 8,7 -"- |
----------------------------------------------------------------------
ВОПРОС: у кого из пациентов контроль обмена веществ лучше?
ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
1) у 1 пациента;
2) у 2 пациента.
ЗАДАЧА N 8
Пациент 1 болен сахарным диабетом в течение 1 года. В суточной
моче сахар и ацетон не определяются. Сахар крови натощак = 6,6
ммоль/л, в течение дня - до 7,8 ммоль/л.
Пациент 2 болен сахарным диабетом 3 года. Самочувствие хорошее.
При контроле - сахар крови натощак = 9,8 ммоль/л, в течение дня - до
15,4 ммоль/л. Сахар в моче = 4%, реакция мочи на ацетон отрицательная.
Пациент 3. Сахарным диабетом страдает 3 месяца. Часто в течение
дня беспокоит чувство голода, слабость, отмечает чувство "внутренней
дрожи". При контроле содержания сахара в крови в часы "плохого"
самочувствия выявлены следующие показатели: 4,4 ммоль/л - 3,2 ммоль/л.
ВОПРОС:
1) Оцените, у кого из пациентов состояние сахарного диабета можно
считать "хорошим"?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) у 1 пациента;
б) у 2 пациента;
в) у 3 пациента.
ВОПРОС:
2) Почему у 3 пациента возникает чувство голода в течение дня?
ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:
а) чувство голода возможно связано с гипогликемией;
б) чувство голода возможно связано с гипергликемией.
---------------------------------------------------------------------------
| ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: "КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ" |
| |
| ЗАДАЧА N 1. 1, 2, 3, 4, 7, 8 |
| ЗАДАЧА N 2. 2 |
| ЗАДАЧА N 3. 2, 4 |
| ЗАДАЧА N 4. 4 |
| ЗАДАЧА N 5. 2 |
| ЗАДАЧА N 6. 3 |
| ЗАДАЧА N 7. 2 |
| ЗАДАЧА N 8. 1) "а", 2) "а" |
---------------------------------------------------------------------------
ЗАНЯТИЕ 3
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА" 2.0
ОСЛОЖНЕНИЯ 2.1
СПРОСИТЬ: Вы слышали когда-нибудь о том, какие осложнения могут
возникнуть при высоких показателях содержания сахара в крови? Всегда
ли они появляются? Или это "судьба"?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: решающим в предупреждении возникновения диабетических
осложнений является нормальное содержание сахара в крови! Если у Вас
постоянно хорошие показатели контроля обмена веществ, то у Вас риск
развития этих осложнений значительно снижен.
СПРОСИТЬ: что доказывает это?
ОТВЕТИТЬ: у здоровых людей, не имеющих сахарного диабета, не
возникает специфичных для диабета осложнений.
ПОЯСНИТЬ: осложнения появляются тогда, когда на протяжении
длительного времени сахар крови был выше нормы. Из-за этого белки
организма "засахариваются", а мелкие кровеносные сосуды становятся
хрупкими и могут "разорваться". Известен еще фактор риска, который
может провоцировать возникновение осложнений, - это высокое
артериальное давление.
ПОДЧЕРКНУТЬ: в настоящее время нет никаких лекарств, которые
могли бы предотвратить появление осложнений. Самая эффективная мера по
предупреждению их возникновения - это поддержание "хорошего" уровня
сахара в крови!
СПРОСИТЬ: какие осложнения и в каких органах могут возникнуть?
НАПИСАТЬ на доске:
Мелкие сосуды диабетическая ангиопатия
Глаза диабетическая ретинопатия
Почки диабетическая нефропатия
Нервы диабетическая нейропатия.
ПОЯСНИТЬ, что на "глазном дне" происходят следующие изменения:
1. Просвет кровеносных сосудов суживается.
2. Из-за того, что изменяются стенки сосудов, могут произойти
кровоизлияния (этому способствуют высокое кровяное давление и тяжелая
физическая нагрузка).
УКАЗАТЬ, что появлению этих изменений способствует высокое
содержание сахара в крови в течение длительного времени.
ПОДЧЕРКНУТЬ: начальная стадия сосудистых осложнений при
нормализации обмена веществ обратима!
ПОПРОСИТЬ пациентов провести осмотр глазного дна у окулиста.
ПОДЧЕРКНУТЬ: если уже имеются первые признаки изменения сосудов
на глазном дне - осмотр у окулиста необходимо проводить чаще, не реже
2-х консультаций в год!
СООБЩИТЬ: часто при ретинопатиях окулистом назначается препарат
ДОКСИУМ. Однако это лекарство не излечивает от диабетической
ретинопатии. Главное - "хороший" контроль заболевания! В настоящее
время используется метод лазерной коагуляции.
СООБЩИТЬ: почки функционируют в организме как фильтр - они
"очищают" организм от "ядов". У здорового человека в моче не
обнаруживается белок. При начальных стадиях поражения почек у
диабетиков в моче обнаруживается немного белка. Следует знать, что эта
стадия поражения почек при хорошем контроле диабета обратима!
ПОЯСНИТЬ: общепринятым исследованием, позволяющим оценить работу
почек, являются:
- анализ мочи на наличие белка;
- исследование содержания креатинина в крови;
- контроль артериального давления.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при имеющейся патологии почек очень важно иметь
нормальные цифры АД, т.к. высокое давление ухудшает состояние почек.
Поэтому самоконтроль АД является обязательным.
СПРОСИТЬ: какие цифры кровяного давления считаются нормальными?
ОТВЕТИТЬ: например, 112/74 мм рт. ст. У Вас АД не должно быть
выше 140/90 мм рт. ст.
СПРОСИТЬ: почему возникает высокое кровяное давление?
ОТВЕТИТЬ: у больных сахарным диабетом высокое кровяное давление
может возникнуть вследствие поражения почек (при диабетической
нефропатии).
ДОПОЛНИТЬ: если почки функционируют недостаточно, проводится
"очищение" крови (диализ).
СПРОСИТЬ: какие еще имеются возможности предотвратить появление
сосудистых осложнений?
ОТВЕТИТЬ: не курить!
СООБЩИТЬ: к осложнениям сахарного диабета относится поражение
нервов. Прежде всего, нарушение "чувствительности" нервов
обнаруживается на ногах. Раннюю стадию таких осложнений можно
обнаружить при помощи камертона или при исследовании "болевой"
чувствительности.
СПРОСИТЬ: кому из Вас врач уже обследовал чувствительность нервов
на ногах?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОКАЗАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Если в группе пациентов имеется больной с периферической
нейропатией, проведите исследование чувствительности его ног (легкие
уколы специальной иголкой по задней поверхности голени).
УКАЗАТЬ: наличие у Вас периферической нейропатии приводит:
1. К снижению болевой и температурной чувствительности.
2. К плохому заживлению ран.
СООБЩИТЬ: если у Вас имеется нарушение периферической
чувствительности, Вы должны выполнять основные правила по уходу за
ногами.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Уход за ногами при сахарном
диабете".
ПОПРОСИТЬ пациентов описать представленные для обсуждения
картинки.
ПОДЧЕРКНУТЬ основные правила ухода за ногами:
- не подрезать ногти ножницами глубоко по краям;
- соблюдать осторожность при беге босиком;
- не носить неудобную обувь;
- обращать внимание на "внутренние" дефекты обуви;
- ежедневно тщательно мыть ноги;
- после мытья хорошо высушивать кожу между пальцами;
- проводить специальную гимнастику для стоп;
- внимательно осматривать ноги и стопы и помнить, что
незначительное повреждение необходимо незамедлительно лечить!
ПОЯСНИТЬ: в понятие диабетической нейропатии включается также и
поражение вегетативной нервной системы: например, нарушение функции
желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.
СООБЩИТЬ: если имеется автономная нейропатия, то могут возникнуть
следующие симптомы:
- постоянно учащенный пульс;
- понос;
- запоры;
- нарушение "освобождения" мочевого пузыря.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Контрольные обследования
при сахарном диабете".
ПОЯСНИТЬ: ноги/нервы: тест с камертоном (для выявления нарушений
вибрационной чувствительности). Почки: мочевой статус, исследование
мочи на наличие белка, исследование крови на креатинин, контроль
кровяного давления. Глаза: исследование глазного дна. Дополнительно:
ЭКГ, пульсации на стопах, содержание жиров в крови.
УКАЗАТЬ: при длительности диабета свыше 5 лет необходимо
проводить регулярные контрольные исследования у специалистов не реже
1-го раза в год.
ДОПОЛНИТЬ: при выявлении осложнений контрольные исследования
проводятся чаще - 1 раз в 6 месяцев.
ПОДЧЕРКНУТЬ:
НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ЕДИНСТВЕННО ЭФФЕКТИВНОЙ МЕРОЙ ПО
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ПОДДЕРЖАНИЕ
НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА В КРОВИ! ГАРАНТИЯ УСПЕХА ВАШЕГО
ЛЕЧЕНИЯ - РЕГУЛЯРНЫЙ САМОКОНТРОЛЬ!
ЗАНЯТИЕ 3
ТЕМА ЗАНЯТИЯ: "ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА"
ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0
ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 2.0
ПЛАН ПИТАНИЯ 3.0
ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0
ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0
1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента самостоятельно планировать свое
питание.
2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:
2.1. Научить пациента составлению индивидуального меню,
сбалансированного по калорийности и биологической ценности.
2.2. Научить пациента равноценной замене углеводсодержащих
продуктов, учитывая количество и качество входящих в них углеводов (по
хлебным или углеводным единицам), а также по содержанию в продукте
пищевых волокон.
2.3. Научить больного питаться "вне дома".
3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:
3.1. Ознакомить пациента с характеристикой продуктов питания по
содержанию в них основных пищевых веществ.
3.2. Объяснить пациенту, как рассчитать физиологическую
потребность в энергии, в основных пищевых ингредиентах, как рассчитать
сахарную ценность пищи.
3.3. Ознакомить пациента с понятием гликемического эффекта пищи.
3.4. Объяснить пациенту, какие факторы влияют на гликемический
эффект пищи.
3.5. Объяснить пациенту, что такое пищевые волокна, их значение в
процессах пищеварения и обмена веществ. Как составить меню,
обогащенное пищевыми волокнами.
3.6. Объяснить необходимость приема пищи в определенное время.
3.7. Объяснить пациенту, что такое эквивалентная замена
продуктов, как пользоваться таблицами эквивалентной замены продуктов.
3.8. Практическая работа по составлению индивидуального меню для
каждого больного.
3.9. Решение ситуационных задач по планированию питания.
4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ:
ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0
1. Методические карточки зеленого цвета - 6 шт.
2. Наглядное пособие "Энергетическая ценность пищевых веществ".
3. Таблица содержания основных пищевых веществ в суточном
рационе.
ПЛАН ПИТАНИЯ 2.0
1. Методические карточки зеленого цвета - 2 шт.
2. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащих
продуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы.
ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.0
1. Методические карточки зеленого цвета - 10 шт.
2. Таблица эквивалентной замены углеводсодержащих продуктов.
3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащих
продуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы.
ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0
1. Методические карточки зеленого цвета - 12 шт.
2. Таблица эквивалентной замены продуктов по хлебным или
углеводным единицам.
3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащих
продуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы.
4. Наглядное пособие "Заменители сахара".
ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0
1. Методические карточки зеленого цвета - 5 шт.
2. Таблица эквивалентной замены продуктов по углеводным или
хлебным единицам.
3. Комплект рисунков ("тарелочек") с изображением УВ-содержащих
продуктов на 1 - 2 УВ-ные единицы.
4. Ситуационные задачи - 18 шт.
5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
- значение диеты в лечении сахарного диабета;
- что такое белки, жиры и углеводы и какие продукты можно отнести
к преимущественно белковым, жировым или углеводным;
- как определить необходимое пациенту суточное количество калорий
в зависимости от возраста, физического развития и физической нагрузки;
- как распределить приемы пищи в течение дня;
- что такое сахарная ценность пищи, "хлебная единица",
"углеводная единица";
- какие продукты можно употреблять сверх рассчитанных калорий;
- значение пищевых волокон в питании.
6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
- пользуясь специальными таблицами составлять план питания на
сутки и на каждый прием пищи;
- заменять одно блюдо другим с учетом содержания в нем белков,
жиров и углеводов (по "хлебным" и "углеводным" единицам), а также с
учетом содержания в продукте пищевых волокон;
- составить "свое" меню при питании вне дома.
ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.1
СООБЩИТЬ: все продукты питания делятся в зависимости от
преимущественного содержания в них основных пищевых веществ на 3
большие группы:
1. УГЛЕВОДсодержащие, например: САХАР, ХЛЕБ, КРУПА, ФРУКТЫ,
КАРТОФЕЛЬ.
2. БЕЛОКсодержащие, например: РЫБА, МЯСО, ЯЙЦО.
3. ЖИРОсодержащие, например: СЛИВОЧНОЕ И РАСТИТЕЛЬНОЕ МАСЛО,
САЛО.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам привести примеры углеводных, белковых или
жировых продуктов.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рисунки-"тарелочки" с изображением различных
продуктов питания.
ПОПРОСИТЬ подразделить предложенные продукты на богатые жирами,
белками или углеводами.
УКАЗАТЬ: человек, заболевший сахарным диабетом, может есть
столько же углеводов, белков и жиров, сколько и до заболевания. При
этом исключаются "сладкие" углеводсодержащие продукты и в соответствии
с режимом питания вводится инсулин!
СПРОСИТЬ: какие из пищевых веществ обладают наибольшим влиянием
на содержание сахара в крови?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: в основном на повышение содержания сахара в крови
влияют УГЛЕВОДЫ. Однако САХАРНАЯ ЦЕННОСТЬ пищи зависит и от содержания
в ней БЕЛКОВ. Чтобы рассчитать сахарную ценность продукта надо
"сложить" углеводы и 50% белка, входящих в состав данного продукта.
СООБЩИТЬ: для определения количества основных пищевых веществ в
Вашем плане питания необходимо сначала рассчитать т.н. ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮ
ЦЕННОСТЬ Вашей диеты. При расчете суточного калоража питания диабетика
должны учитываться физиологические энергетические затраты организма,
позволяющие сохранить нормальный уровень физической и умственной
работоспособности; для женщин и мужчин, не занятых тяжелой физической
работой, соответственно 1800 - 2500 калорий (30 - 35 ккал на 1 кг
массы тела). Таким образом, уже в самом начале планирования питания
учитываются индивидуальные потребности Вашего организма.
УКАЗАТЬ: количество углеводов, как основного энергетического
материала, должно "покрывать" 50% суточного калоража, количество
белков и жиров соответственно - 20% и 30%.
СПРОСИТЬ, какое количество энергии (калорий) "дают" организму
жиры, белки и углеводы?
СООБЩИТЬ:
1 грамм белка - 4 калории;
1 грамм жира - 9 калорий;
1 грамм углеводов - 4 калории.
ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие "Энергетическая ценность
основных пищевых веществ".
ПОПРОСИТЬ пациентов рассчитать их суточный калораж питания,
учитывая профиль работы и массу тела.
ДОПОЛНИТЬ: если пациент до диабета имел избыточный вес, то расчет
суточного калоража проводится на "идеальный" вес. При этом нужно
ограничить в питании жиры и углеводы и шире включать в рацион
различные овощи (ссылка на таблицу "Энергия?...").
СООБЩИТЬ: если у Вас при хорошем обмене веществ нормальные
показатели содержания жира в крови, то Вы можете не ограничивать жиры
в диете, но отдавайте предпочтение растительным маслам.
ПЛАН ПИТАНИЯ 2.1
СООБЩИТЬ: режим питания диабетика предусматривает 3 основных
приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 дополнительных перекуса (2-й
завтрак, полдник и "поздний" ужин). На основные приемы пищи
приблизительно приходится по 25% (на обед - 30%) суточного калоража, а
на дополнительные - по 10 - 5%.
ПОПРОСИТЬ пациентов рассчитать калорийность, количество основных
пищевых веществ, сахарную ценность каждого из "их" приемов пищи
(завтрака, обеда, ужина и перекусов).
ПОПРОСИТЬ пациентов составить меню отдельных приемов пищи
(завтрака, обеда, ужина и "перекусов").
ОБСУДИТЬ составленные пациентами "завтраки", "обеды", "ужины" и
"перекусы".
ПОПРОСИТЬ пациентов изменить набор продуктов соответственно
собственным пищевым привычкам.
ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.1
СООБЩИТЬ: углеводы содержатся во всей растительной пище, а из
продуктов животного происхождения только в молоке и молочных
продуктах.
ДОПОЛНИТЬ: к углеводсодержащим продуктам питания относятся как
обычный "пищевой" сахар, так и крахмал. Однако сахар - это
легкоусвояемый (простой) углевод и поэтому после его употребления
уровень сахара в крови быстро и "высоко" повышается. Крахмал относится
к "трудно" усвояемым углеводам (сложным) - поэтому содержание сахара в
крови после его употребления повышается медленно.
ПОПРОСИТЬ пациентов привести примеры углеводсодержащих продуктов,
которые по-разному влияют на уровень сахара в крови.
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при составлении меню нужно научиться взаимозаменять
углеводсодержащие продукты, учитывая как содержание, так и вид
углеводов!
СООБЩИТЬ: диабетику важно различать 2 группы углеводсодержащих
продуктов:
1. Которые можно не учитывать при планировании питания.
2. Которые необходимо учитывать.
СПРОСИТЬ: какие углеводсодержащие продукты Вы можете не
учитывать?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ДОПОЛНИТЬ: все виды овощей (кроме картофеля и сахарной свеклы) Вы
можете употреблять в привычном объеме и не учитывать.
СПРОСИТЬ: кто из Вас ест охотно овощные блюда?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
СООБЩИТЬ: когда в продуктах питания содержится большое количество
балластных веществ (пищевых волокон или клетчатки), то сахар в крови
повышается медленно. Кроме того, употребление в пищу овощей и фруктов,
содержащих высокое количество пищевых волокон, благоприятно действует
на функцию желудочно-кишечного тракта и способствует выведению
"вредного" для сосудов холестерина.
ПОДЧЕРКНУТЬ: чем медленнее всасываются углеводы из продуктов, тем
более вероятен сахароснижающий "эффект" каждой единицы инсулина! На
Вашем столе всегда должны быть овощи!
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть таблицы УВ-содержащих продуктов
с указанием содержания в них пищевых волокон.
ПОПРОСИТЬ пациентов составить "завтрак", "обед" или "ужин" с
учетом включения в них 10 - 15 грамм пищевых волокон.
ОБСУДИТЬ ответы пациентов.
СПРОСИТЬ: какие же факторы влияют на повышение сахара крови после
приема пищи?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: на повышение сахара крови влияют следующие факторы:
- количество и вид углеводов в продукте;
- содержание балластных веществ (клетчатки или пищевых волокон);
- время "поглощения" пищи: чем медленнее Вы едите, тем менее
интенсивно будет происходить повышение содержания сахара у Вас в
крови;
- содержание в блюде жиров и белков, которые образуют с
углеводами сложные комплексы.
ПРИВЕСТИ примеры напитков, которые нужно учитывать:
молоко, кефир, фруктовые соки.
ПРИВЕСТИ различные примеры напитков, которые можно не учитывать:
вода, черный кофе и чай, газированные напитки без сахара.
УКАЗАТЬ примеры напитков, которые можно употреблять при
гипогликемиях:
фруктовые соки с обычным сахаром, сладкие газированные напитки.
ПОПРОСИТЬ пациентов привести примеры алкогольных напитков.
ДОПОЛНИТЬ: мы различаем:
- алкогольные напитки, которые содержат много сахара: ликер,
сладкое и фруктовое вино, сладкое шампанское. ИХ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПРИ
ДИАБЕТЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО!
- алкогольные напитки, которые почти не содержат сахара: сухое
вино, сухое шампанское, коньяк, виски, бренди, кальвадос. Эти
алкогольные напитки не влияют значительным образом на содержание
сахара в крови.
1 стакан пива во время приема пищи не учитывается.
СПРОСИТЬ: что происходит, если Вы выпили много алкоголя?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
УКАЗАТЬ: алкоголь влияет на печень таким образом, что "выход" из
печени глюкозы в кровь затрудняется. Вследствие этого Вы можете
почувствовать симптомы низкого содержания сахара в крови
(гипогликемии). Поэтому обязательно перед отходом ко сну после
вечеринки, где Вы употребляли алкогольные напитки, измерьте содержание
сахара в крови, и в случае низких показателей - съешьте дополнительное
количество углеводов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: лучше для Вас вообще не употреблять спиртных
напитков!
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам потренироваться в идентификации продуктов
питания, которые можно/не нужно учитывать при подсчете углеводов:
свежие овощи, овощные консервы, "свободные" от калорий напитки (чай,
кофе, вода).
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам потренироваться в идентификации продуктов
питания, которые следует учитывать при подсчете углеводов: картофель,
свекла, различные каши, вермишель, печные изделия, фрукты, сладкая
кукуруза, молочные продукты, соки.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам оценить содержание и вид углеводов в
продуктах на различных примерах, предложив "тарелочки" с различными
продуктами.
ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.1
ПОВТОРИТЬ классификацию пищевых веществ БЕЛКИ, ЖИРЫ И УГЛЕВОДЫ
(влияющие на сахар крови и не влияющие).
СПРОСИТЬ: что нужно сделать, чтобы при изменении набора продуктов
сохранить одинаковым гликемический эффект пищи?
ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.
ПОДЧЕРКНУТЬ: при замене продуктов очень важно учитывать все
факторы, определяющие гликемический эффект продуктов!
ПОВТОРИТЬ: из всех факторов, влияющих на повышение сахара в крови
после приема пищи, наиболее значительным является содержание и вид
углеводов в продукте. Поэтому для "сохранения" равноценности
гликемического эффекта разной лиши необходимо обязательно учитывать
количество и качество в ней углеводов!
СООБЩИТЬ: облегчает замену углеводсодержащих продуктов, влияющих
на сахар крови, таблицы их эквивалентов. Для этого нужно знать объем
продукта (или количество его в граммах), в котором содержится
определенное весовое количество углеводов.
УКАЗАТЬ: хлебная единица (ХЕ) - это эквивалент замены
углеводсодержащих продуктов по содержанию в них 12 граммам углеводов.
Углеводная единица (УЕ) - обменный эквивалент на 10 грамм углеводов +
2 грамма балластных веществ. Т.е., приблизительно ХЕ = УЕ.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам познакомиться с таблицей замены
углеводсодержащих продуктов по углеводным или хлебным единицам.
РАЗДАТЬ пациентам таблицы замены углеводных продуктов.
УКАЗАТЬ: в этих таблицах приведены количества продуктов питания
(объем и вес), которые содержат 1 УВ-единицу или 1 ХЕ.
ОБСУДИТЬ несколько примеров из таблицы.
ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам составить меню, рассчитанное по углеводным
единицам.
СООБЩИТЬ: если Вы каждый раз после приема пищи измеряете сахар
крови, сделав перед каждым приемом пищи короткий инсулин, то Вы можете
рассчитать - сколько "пищевого" инсулина требуется ввести в
зависимости от времени суток на определенный объем продукта, т.е. на 1
УЕ или 1 ХЕ!
УКАЗАТЬ: это достигается путем неоднократного контроля сахара
|