ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ЗАЯВЛЕНИЙ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ)
МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА И ОБ АННУЛИРОВАНИИ РАНЕЕ
ПОДАННОГО ЗАЯВЛЕНИЯ О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ
СРЕДСТВ) МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
28 октября 2008 г.
N 599н
(Д)
В соответствии с пунктами 2 и 13 Правил подачи заявления о
распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного)
капитала, утвержденных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 февраля 2008 г. N 82 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2008, N 8, ст. 739), приказываю:
Утвердить:
форму заявления о распоряжении средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала согласно приложению N 1;
форму заявления об аннулировании ранее поданного заявления о
распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного)
капитала согласно приложению N 2.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
28 октября 2008 г.
N 599н
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
20 ноября 2008 г.
N 2696
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 октября 2008 года
N 599н
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
----------------------------------------------------------------------
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
1. Статус ------------------------------------------------------------
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения -----------------------------------------------------
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося
владельцем сертификата)
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
----------------------------------------------------------------------
4. Серия и номер сертификата -----------------------------------------
5. Сертификат выдан --------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства --------------------------------------------
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
----------------------------------------------------------------------
фактического проживания)
----------------------------------------------------------------------
8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ------
----------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
9. Сведения о представителе ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
10. Документ, удостоверяющий личность представителя ------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ----------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на:
а) улучшение жилищных условий в размере ------------ руб. ------- коп.
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
б) получение образования ребенком (детьми) в размере -------- руб. ---
коп.
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению.
В соответствии с пунктом 10 Правил направления средств (части
средств) материнского (семейного) капитала на получение образования
ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением
образования ребенком (детьми) расходов, утвержденных Постановлением
Правительства Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926,
намерен(а) направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала в размере ---------- руб. -- коп. ---------------------------
----------------------------------------------------------------------
(сумма прописью)
на обучение ребенка (детей) ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
(фамилия, имя, отчество ребенка (детей))
поступление которого(ых) планируется ---------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(дата планируемого поступления ребенка в образовательное
учреждение)
в образовательное учреждение -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------,
(наименование образовательного учреждения)
иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере ----
рублей -- коп. -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему
заявлению;
в) формирование накопительной части трудовой пенсии <*> в размере ----
рублей --- коп. ------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------.
(сумма прописью)
Средствами материнского (семейного) капитала ранее -------------------
---------------------------------------------------------------------.
(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, -----
---------------------------------------------------------------------;
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей) -------------------------------------
---------------------------------------------------------------------;
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
---------------------------------------------------------------------;
(указать - не принималось, принималось)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в
связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры
государственной поддержки, -------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------;
(указать - не принималось, принималось)
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло
право на дополнительные меры государственной поддержки, --------------
---------------------------------------------------------------------.
(указать - не принималось, принималось)
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными
Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2007
г. N 862, ознакомлен(а). ---------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(подпись заявителя)
С Правилами направления средств (части средств) материнского
(семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и
осуществление иных связанных с получением образования ребенком
(детьми) расходов, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а).
----------------------------------------------------------------------
(подпись заявителя)
С правилами отказа от направления средств (части средств)
материнского (семейного) капитала на формирование накопительной части
трудовой пенсии, утвержденными ---------------------------------------
(наименование вида акта органа, утвердившего Правила)
от ----- N ------, ознакомлен(а). ------------------------------------
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден). ----------------------------------------
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. -------------------------------------------------------------------
2. -------------------------------------------------------------------
3. -------------------------------------------------------------------
4. -------------------------------------------------------------------
5. -------------------------------------------------------------------
6. -------------------------------------------------------------------
7. -------------------------------------------------------------------
8. -------------------------------------------------------------------
9. -------------------------------------------------------------------
10. ------------------------------------------------------------------
11. ------------------------------------------------------------------
12. ------------------------------------------------------------------
------------- ------------------------
(дата) (подпись заявителя)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам -----------------------------
(подпись специалиста)
Заявление и документы гражданки (гражданина) -------------------------
зарегистрированы -----------------------------------------------------
(регистрационный номер заявления)
Принял
----------------------- ---------------------
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного)
капитала и документы гражданки (гражданина) --------------------------
----------------------------------------------------------------------
зарегистрированы -----------------------------------------------------
(регистрационный номер заявления)
Принял
----------------------- ---------------------
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------
<*> Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3
Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ.
Приложение
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
материнского (семейного) капитала
Реквизиты получателя средств -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
----------------------------------------------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
БИК ------------------------------------------------------------------
КПП ------------------------------------------------------------------
Банк получателя
----------------------------------------------------------------------
Р/счет ---------------------------------------------------------------
К/счет ---------------------------------------------------------------
Сроки перечисления средств
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Реквизиты получателя средств -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
----------------------------------------------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
БИК ------------------------------------------------------------------
КПП ------------------------------------------------------------------
Банк получателя
----------------------------------------------------------------------
Р/счет ---------------------------------------------------------------
К/счет ---------------------------------------------------------------
Сроки перечисления средств
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Реквизиты получателя средств -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
----------------------------------------------------------------------
Почтовый адрес -------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
ИНН ------------------------------------------------------------------
БИК ------------------------------------------------------------------
КПП ------------------------------------------------------------------
Банк получателя
----------------------------------------------------------------------
Р/счет ---------------------------------------------------------------
К/счет ---------------------------------------------------------------
Сроки перечисления средств
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
-------------------------- --------------------
(подпись заявителя) (дата)
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 октября 2008 года
N 599н
----------------------------------------------------------------------
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами (частью средств) материнского
(семейного) капитала
----------------------------------------------------------------------
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
1. Статус ------------------------------------------------------------
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
----------------------------------------------------------------------
3. Серия и номер сертификата -----------------------------------------
4. Сертификат выдан --------------------------------------------------
(кем и когда выдан)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
5. Документ, удостоверяющий личность ---------------------------------
(наименование, номер и серия
----------------------------------------------------------------------
документа)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства --------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания)
7. Сведения о представителе ------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество)
----------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
фактического проживания)
----------------------------------------------------------------------
8. Документ, удостоверяющий личность представителя -------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа,
----------------------------------------------------------------------
кем и когда выдан)
----------------------------------------------------------------------
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами (частью
средств) материнского (семейного) капитала от ------------------- N
----------------------------------------------------------------------
--------------------------- ----------------------------------------
(дата) (подпись заявителя)
----------------------------------------
(подпись специалиста)
Заявление гражданки (гражданина)
зарегистрированы -----------------------------------------------------
-------------------------------------------
(регистрационный номер заявления)
Принял
----------------------- ---------------------
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
----------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление (извещение)
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении
средствами материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина)
зарегистрированы -----------------------------------------------------
------------------------------------------
(регистрационный номер заявления)
Принял
-----------------------------------------------
(дата приема заявления) (подпись специалиста) |