О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
24 февраля 2009 г.
N 67н
(Д)
В соответствии с пунктом 4 Правил предоставления в 2008 - 2009
годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 декабря 2007 г. N 921 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст. 6617; 2009, N
3, ст. 399), приказываю:
1. Утвердить:
Порядок и объем проведения в 2009 году дополнительной
диспансеризации работающих граждан согласно приложению N 1;
учетную форму N 131/у-ДД-09 "Карта учета дополнительной
диспансеризации работающего гражданина" согласно приложению N 2;
форму N 12-Д-1-09 "Сведения о дополнительной диспансеризации
работающих граждан" согласно приложению N 3;
форму N 12-Д-2-09 "Сведения о результатах дополнительной
диспансеризации работающих граждан" согласно приложению N 4;
учетную форму N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья" согласно приложению N
5.
2. Установить норматив затрат на проведение дополнительной
диспансеризации одного работающего гражданина в 2009 году - 1042
рубля.
3. Средства, полученные учреждениями муниципальной и
государственной систем здравоохранения (далее - учреждения
здравоохранения) на проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан (далее - дополнительная диспансеризация),
направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в
проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за
исключением врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики
(семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-терапевтов
участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных
врачей), и на приобретение расходных материалов, необходимых для
проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
4. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения осуществлять работу по
организации проведения дополнительной диспансеризации работающих
граждан совместно с территориальными фондами обязательного
медицинского страхования, в связи с чем:
определить организации, работники которых подлежат дополнительной
диспансеризации в 2009 году, составить поименные списки работников
(выверенные с работодателем) с указанием даты рождения, профессии,
должности и направить их в учреждения здравоохранения, осуществляющие
дополнительную диспансеризацию работающих граждан (далее -
дополнительная диспансеризация);
определить учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на
медицинскую деятельность, включая работы (услуги) при осуществлении
амбулаторно-поликлинической помощи по специальностям: "терапия",
"офтальмология", "неврология", "акушерство и гинекология", "хирургия",
"рентгенология" и "клиническая лабораторная диагностика", для
осуществления дополнительной диспансеризации. В случае отсутствия у
учреждения здравоохранения, осуществляющего дополнительную
диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным
видам работ (услуг), необходимым для проведения дополнительной
диспансеризации в полном объеме, определить учреждение
здравоохранения, имеющее лицензию на требуемые виды работ (услуг), для
заключения между указанными учреждениями здравоохранения договора о
привлечении соответствующих медицинских работников к проведению
дополнительной диспансеризации;
согласовывать планы-графики и время проведения дополнительной
диспансеризации, разрабатываемые учреждениями здравоохранения,
участвующими в ее проведении;
довести сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих
проведение дополнительной диспансеризации, до руководителей
организаций, работники которых подлежат дополнительной
диспансеризации;
представлять в Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации отчеты по результатам проведения
дополнительной диспансеризации по формам N 12-Д-1-09 и 12-Д-2-09,
утвержденным настоящим Приказом, в установленные сроки.
5. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 20 февраля 2008 г. N 80н
"О проведении в 2008 - 2009 годах дополнительной диспансеризации
работающих граждан" (зарегистрирован в Минюсте России 5 марта 2008 г.,
N 11284).
6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской
Федерации В.И. Скворцову.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
24 февраля 2009 г.
N 67н
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
18 марта 2009 г.
N 13542
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 24 февраля 2009 года
N 67н
ПОРЯДОК И ОБЪЕМ
ПРОВЕДЕНИЯ В 2009 ГОДУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением
в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан,
застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (далее
- дополнительная диспансеризация, ОМС), а также устанавливает объем
проведения дополнительной диспансеризации.
2. Дополнительная диспансеризация осуществляется учреждениями
здравоохранения муниципальной и государственной систем здравоохранения
(за исключением федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в
ведении Федерального медико-биологического агентства), функционирующих
в системе ОМС (далее - учреждения здравоохранения).
3. Дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление
и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых.
4. Дополнительная диспансеризация проводится врачами -
специалистами с проведением лабораторных и функциональных исследований
в следующем объеме <*>:
--------------------------------
<*> При проведении дополнительной диспансеризации могут быть
использованы результаты предыдущих медицинских осмотров,
лабораторно-диагностических исследований, в том числе проведенных в
стационаре, если давность исследования не превышает 3 месяца,
флюорографии и маммографии - 2 года с момента исследования.
осмотр врачами-специалистами:
терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики
(семейным врачом)),
акушером-гинекологом,
хирургом,
неврологом,
офтальмологом;
лабораторные и функциональные исследования:
клинический анализ крови,
биохимический анализ крови:
- общий белок,
- холестерин,
- липопротеиды низкой плотности сыворотки крови,
- триглицериды сыворотки крови,
- креатинин,
- мочевая кислота,
- билирубин,
- амилаза,
- сахар крови;
клинический анализ мочи,
онкомаркер специфический CA-125 (женщинам после 45 лет),
онкомаркер специфический PSA (мужчинам после 45 лет),
электрокардиография,
флюорография,
маммография (женщинам после 40 лет),
цитологическое исследование мазка из цервикального канала.
5. Дополнительная диспансеризация проводится учреждениями
здравоохранения в установленные часы в соответствии с планом-графиком,
сформированным с учетом численности и поименных списков работающих
граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации.
При этом необходимо учесть, что граждане, в отношении которых в
соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации от
31 декабря 2005 г. N 868 "О порядке предоставления в 2006 году из
бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий
на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях сферы образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и
спорта и в научно-исследовательских учреждениях" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 23.01.2006, ст. 377), от 30
декабря 2006 г. N 860 "О порядке предоставления в 2007 году из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий
бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в
государственных и муниципальных учреждениях образования,
здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и
спорта и в научно-исследовательских учреждениях" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 01.01.2007, N 1 (ч. II), ст.
308), от 24 декабря 2007 г. N 921 "О порядке предоставления в 2008 -
2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации
работающих граждан" проводилась дополнительная диспансеризация в 2006,
2007, 2008 годах, повторно дополнительной диспансеризации в 2009 году
не подлежат.
Гражданин, зарегистрированный по месту жительства в одном
субъекте Российской Федерации, а трудовую деятельность осуществляющий
в другом, может пройти дополнительную диспансеризацию по месту работы
или по месту жительства.
6. На гражданина, явившегося для прохождения дополнительной
диспансеризации, в регистратуре учреждения здравоохранения подбирается
(или заполняется) учетная форма N 025/у-04 "Медицинская карта
амбулаторного больного", утвержденная Приказом Минздравсоцразвития
России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован в Минюсте России 14
декабря 2004 г. N 6188) (далее - амбулаторная карта), которая
передается в отделение (кабинет) медицинской профилактики или иное
структурное подразделение учреждения здравоохранения, на которое
возложены функции по организации проведения дополнительной
диспансеризации (далее - кабинет (отделение) медицинской
профилактики).
В кабинете (отделении) медицинской профилактики заполняются
соответствующие разделы учетной формы N 025/у-ПЗ "Паспорт здоровья",
предусмотренной приложением N 5 (далее - Паспорт здоровья), после чего
гражданин направляется к врачам-специалистам и на диагностические
исследования, проводимые в рамках дополнительной диспансеризации.
По окончании обследования гражданина медицинские работники
кабинета (отделения) медицинской профилактики получают из
диагностических служб заключения и передают их врачу-терапевту
(врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу),
врачу-терапевту, ответственному за проведение дополнительной
диспансеризации) (далее - врач-терапевт).
Врач-терапевт на основании результатов проведенных лабораторных и
функциональных исследований и заключений врачей-специалистов,
участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, при
необходимости направляет гражданина на дополнительную консультацию к
врачам-специалистам и дополнительные обследования.
Дополнительные консультации врачей-специалистов, дополнительное
обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных
условиях с целью установления диагноза и/или проведения
соответствующего лечения не входят в объем дополнительной
диспансеризации и оплачиваются отдельно за счет средств ОМС или
средств соответствующего бюджета в соответствии с программой
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи.
7. Результаты дополнительной диспансеризации вносятся
врачами-специалистами, принимающими участие в проведении
дополнительной диспансеризации, в амбулаторную карту и учетную форму N
131/у-ДД-09 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего
гражданина", предусмотренную приложением N 2 (далее - Карта), на
основании которой, а также учетной формы N 025-12/у "Талон
амбулаторного пациента" с литерами "ДД", утвержденной Приказом
Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован
в Минюсте России 14 декабря 2004 г. N 6188)) (далее - Талон),
формируются реестры счетов для оплаты расходов по проведению
дополнительной диспансеризации по законченному случаю дополнительной
диспансеризации в порядке, определяемом Федеральным фондом ОМС.
При прохождении дополнительной диспансеризации Талон заполняется
на каждое посещение врачей-специалистов, на основании которого
заполняется ведомость учета врачебных посещений в
амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому.
8. После обследования гражданина в соответствии с установленным
объемом дополнительной диспансеризации врач-терапевт с учетом
заключений всех врачей-специалистов, принимающих участие в проведении
дополнительной диспансеризации, и результатов проведенных лабораторных
и функциональных исследований, с целью планирования дальнейших
мероприятий определяет гражданину соответствующую группу состояния
здоровья:
I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в
диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и
даются рекомендации по здоровому образу жизни по вопросам здорового
питания, физической активности, поддержания оптимальной массы тела,
вреда курения;
II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в
проведении профилактических мероприятий. Для них оценивается суммарный
сердечно-сосудистый риск, прочие риски заболеваний в зависимости от
выявленных факторов риска, составляется индивидуальная программа
профилактических мероприятий;
III группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании
в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при
впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже
имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в
амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после
лечения которых наступает выздоровление);
IV группа - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и
лечении в условиях стационара заболеваний, выявленных во время
дополнительной диспансеризации, которые направляются на плановую
госпитализацию;
V группа - граждане с впервые выявленными заболеваниями или
наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном случае
медицинская документация гражданина направляется в орган
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения для принятия решения в установленном порядке о
направлении гражданина в учреждение здравоохранения для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
Одновременно гражданам, отнесенным к III, IV, V группам состояния
здоровья, имеющим риски развития каких-либо заболеваний, в зависимости
от выявленных факторов риска составляется индивидуальная программа
профилактических мероприятий.
После установления гражданину, прошедшему дополнительную
диспансеризацию, группы состояния здоровья и составления программы
профилактических мероприятий случай дополнительной диспансеризации
считается законченным.
9. Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную
диспансеризацию не по месту жительства гражданина, после определения
группы состояния здоровья передает копию заполненной Карты (с
результатами лабораторных и функциональных исследований) в учреждение
здравоохранения по его месту жительства для дальнейшего динамического
наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья
граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию.
Учреждение здравоохранения, медицинские работники которого
участвовали в проведении дополнительной диспансеризации по договору о
привлечении соответствующих медицинских работников к проведению
дополнительной диспансеризации:
передает заполненную Карту с результатами осмотров
врачей-специалистов, лабораторных и функциональных исследований в
учреждение здравоохранения, осуществляющее проведение дополнительной
диспансеризации.
10. На основании полученных сведений о результатах прохождения
дополнительной диспансеризации работающего гражданина врач-терапевт
участковый (врач общей практики (семейный врач)), осуществляющий
динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина по месту
жительства, в соответствии с установленной по результатам
дополнительной диспансеризации группой состояния здоровья определяет
индивидуальную программу профилактических мероприятий, при
необходимости направляет гражданина на дальнейшее лечение
(амбулаторное, стационарное, восстановительное), при наличии у
гражданина хронического заболевания осуществляет за ним диспансерное
наблюдение.
11. По окончании прохождения дополнительной диспансеризации
врач-терапевт участковый (семейный врач) по желанию гражданина выдает
Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров всех
врачей-специалистов (включая дополнительные консультации), всех
исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе
осуществления дополнительной диспансеризации, вписываются группа
состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и
общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по проведению
профилактических мероприятий и лечению.
Паспорт здоровья хранится у гражданина.
12. Кабинет (отделение) медицинской профилактики осуществляет:
учет работающих граждан, подлежащих и прошедших дополнительную
диспансеризацию;
составление и представление отчета о результатах проведения
дополнительной диспансеризации в орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения по форме N 12-Д-1-09
"Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан",
предусмотренной приложением N 3.
13. Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную
диспансеризацию по месту жительства гражданина и динамическое
наблюдение за ним, по истечении отчетного периода (полгода, год),
кроме отчета по форме N 12-Д-1-09 "Сведения о дополнительной
диспансеризации работающих граждан", составляет и представляет в орган
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения отчет по форме N 12-Д-2-09 "Сведения о результатах
дополнительной диспансеризации работающих граждан", предусмотренной
приложением N 4, согласно срокам, обозначенным в адресной части
вышеуказанных отчетных форм.
14. Контроль за организацией проведения дополнительной
диспансеризации осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития.
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 года
N 67н
------------------------------------------- Медицинская документация
(наименование учреждения здравоохранения, Учетная форма N 131/у-ДД-09
проводящего диспансеризацию, код по ОГРН) Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 24 февраля 2009 года
N 67н
КАРТА
УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
медицинская карта амбулаторного больного N
1. Фамилия, имя, отчество ---------------------------------------------
2. Пол: М - 1; Ж - 2;
-------------------------------------------------
3. Номер страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
полиса ОМС -------------------------------------------------
4. Дата рождения (число, месяц, год) ------------------
5. Адрес места жительства: ----------------------- город - 1, село - 2
------------- ул. ------- дом ----- корп. ---- кв. ----; телефон -----
6. Место работы ------------------------------------------------------
телефон служебный -----------------------------------
7. Организация бюджетная: "да" --- 1, "нет" --- 2 (нужное отметить).
8. Профессия, должность ----------------------------------------------
9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4 (нужное отметить).
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
11. Осмотры врачей-специалистов
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Специальность | N | Код | Дата | Заболевания (код по МКБ-10) | Результат ДД | Ф.И.О. |
| врача |строки|врача|осмотра|------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------|(подпись|
| | | | | ранее |выявленное во | в том |практически| риск | нуждается в дополнительном лечении, обследовании | врача) |
| | | | | известное |время | числе |здоров (I | развития |----------------------------------------------------------------------------| |
| | | | | хроническое|дополнительной | на |группа |заболеваний|амбулаторном|в том числе по|стационарном (IV| в оказании |санаторно -| |
| | | | | |диспансеризации|поздней|здоровья) |(II группа |(III группа |заболеваниям, |группа здоровья)|высокотехнологичной|курортном | |
| | | | | |(ДД) | стадии| | здоровья) |здоровья) |выявленным при| |медицинской помощи | | |
| | | | | | | | | | |ДД | | (V группа | | |
| | | | | | | | | | | | | здоровья) | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Терапевт | 01 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Акушер- | 02 | | | | | | | | | | | | | |
|гинеколог | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Невролог | 03 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Хирург | 04 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Офтальмолог | 05 | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
|Дополнительные| 06 | | | | | | | | | | | | | |
|консультации | | | | | | | | | | | | | | |
|врачей- | | | | | | | | | | | | | | |
|специалистов | | | | | | | | | | | | | | |
|(вписать): | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|------|-----|-------|------------|---------------|-------|-----------|-----------|------------|--------------|----------------|-------------------|-----------|--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Перечень исследований |N | Дата | Дата | 13. Рекомендации по индивидуальной программе |
| |строки| исследования |получения | профилактических мероприятий |
| | | |результата| ---------------------------------------------- |
|-------------------------------|------|--------------|----------| ---------------------------------------------- |
| Клинический анализ крови | 01 | | | ---------------------------------------------- |
|-------------------------------|------|--------------|----------| 14. Взят под диспансерное наблюдение --------, |
| Биохимический анализ крови: | 02 | | | (дата) |
|-------------------------------|------|--------------|----------| диагноз (МКБ-10) ----------------------------- |
| общий белок | 03 | | | 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 |
|-------------------------------|------|--------------|----------| месяцев после ДД: ---------------------------- |
| холестерин крови | 04 | | | 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение |
|-------------------------------|------|--------------|----------| года по причине (нужное отметить): |
| липопротеиды низкой | 05 | | | выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3, |
| плотности сыворотки крови | | | | в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4. |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| триглицериды сыворотки крови| 06 | | | Дата завершения ДД ------------------ |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| креатинин крови | 07 | | | Врач-терапевт участковый (врач общей практики |
|-------------------------------|------|--------------|----------| (семейный врач), врач-терапевт) |
| мочевая кислота крови | 08 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| --------------------- -------------- |
| билирубин крови | 09 | | | (Фамилия, И.О.) (подпись) |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| амилаза крови | 10 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| сахар крови | 11 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Клинический анализ мочи | 12 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Онкомаркер CA-125 (женщинам) | 13 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Онкомаркер PSA (мужчинам) | 14 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Электрокардиография | 15 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Флюорография | 16 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Маммография | 17 | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Цитологическое исследование | 18 | | | |
| мазка из цервикального канала | | | | |
|-------------------------------|------|--------------|----------| |
| Дополнительные исследования | 19 | | | |
| | | | | |
| | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в
учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за
гражданином.
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 года
N 67н
--------------------------------------------------------------
|СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН|
| за ------- полугодие 20-- г., 20-- г. |
--------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | ------------------- |
| |представления| |Форма N 12-Д-1-09| |
|------------------------------------|-------------| ------------------- |
|учреждения здравоохранения, |полугодовые -| |
|осуществляющие дополнительную |10 июля | Утверждена Приказом |
|диспансеризацию: |годовые - 15 | Минздравсоцразвития |
| - органу исполнительной власти |января | России |
| субъекта Российской Федерации в | | от N |
| сфере здравоохранения; | | |
| | | ------------------- |
|орган исполнительной власти субъекта|полугодовые -| | Полугодовая | |
|Российской Федерации в сфере |20 июля | | Годовая | |
|здравоохранения: |годовые - 25 | ------------------- |
| - Минздравсоцразвития России |января | |
-----------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации |
|-------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес |
|-------------------------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории| министерства | |
| |организации по|деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | |органа управления| |
| | | | | по ОКОГУ | |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |N | Число лиц | Распределение прошедших дополнительную | Из числа | Направлено граждан |
| |строки| | диспансеризацию граждан по группам состояния | прошедших ДД | |
| | | | здоровья | (графа 4) | |
| | |-------------------------|-----------------------------------------------------------------------------| нуждалось в |---------------------------------|
| | |подлежащих |прошедших|I группа - |II группа |III группа - | IV группа - | V группа - | санаторно - | на | в орган |
| | |дополнительной |ДД |практически|- риск |нуждаются в | нуждаются в | нуждаются в | курортном | госпитализацию| исполнительной |
| | |диспансеризации| |здоровые |развития |дополнительном | дополнительном| высокотехнологичной| лечении | в стационар | власти субъекта |
| | |(ДД) | | |заболеваний|обследовании, | обследовании, | медицинской | | | Российской |
| | | | | | |лечении в | лечении в | помощи (ВМП), | | | Федерации в |
| | | | | | |амбулаторно- | стационаре, | всего | | | сфере |
| | | | | | |поликлинических | всего | | | | здравоохранения |
| | | | | | |условиях | | | | | для решения |
| | | | | | |----------------| | | | | вопроса об |
| | | | | | |всего|в т.ч. | | | | | оказании ВМП |
| | | | | | | |выявленные| | | | | |
| | | | | | | |при ДД | | | | | |
|---------------|------|---------------|---------|-----------|-----------|-----|----------|---------------|--------------------|---------------|---------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---------------|------|---------------|---------|-----------|-----------|-----|----------|---------------|--------------------|---------------|---------------|-----------------|
| ВСЕГО |0.0 | | | | | | | | | | | |
| работающих <*>| | | | | | | | | | | | |
|---------------|------|---------------|---------|-----------|-----------|-----|----------|---------------|--------------------|---------------|---------------|-----------------|
| в том числе |1.0 | | | | | | | | | | | |
| в бюджетных | | | | | | | | | | | | |
| организациях | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
-----------------------------
(фамилия, номер
телефона исполнителя)
Руководитель --------- ---------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам
заполняется только строка 0.0.
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 года
N 67н
---------------------------------------------------------------
| СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ |
| РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН |
| за ------- полугодие 20-- г., 20-- г. |
---------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки | ------------------- |
| |представления| |Форма N 12-Д-2-09| |
|------------------------------------|-------------| ------------------- |
|учреждения здравоохранения, |полугодовые -| Утверждена Приказом |
|осуществляющие дополнительную |10 июля | Минздравсоцразвития |
|диспансеризацию: |годовые - 15 | России |
| - органу исполнительной власти |января | от N |
| субъекта Российской Федерации в | | ------------------- |
| сфере здравоохранения; | | | Полугодовая | |
|орган исполнительной власти субъекта|полугодовые -| | Годовая | |
|Российской Федерации в сфере |20 июля | ------------------- |
|здравоохранения: |годовые - 25 | |
| - Минздравсоцразвития России |января | |
-----------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Наименование отчитывающейся организации ---------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
|Почтовый адрес ----------------------------------------------------------|
|-------------------------------------------------------------------------|
| Код | Код |
| формы |-----------------------------------------------------------------|
|по ОКУД|отчитывающейся| вид |территории| министерства | |
| |организации по|деятельности| по ОКАТО | (ведомства), | |
| | ОКПО | по ОКВЭД | |органа управления| |
| | | | | по ОКОГУ | |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------|--------------|------------|----------|-----------------|--------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование заболевания |N | Код по | Заболевания | Госпитализировано | Из числа | Выявлено |
| (по классам и отдельным |строки| МКБ-10 | | больных (из числа | граждан, | заболеваний в |
| нозологиям) | | | | выявленных - графа 5) | прошедших | течение 6 |
| | | |---------------------------------------|---------------------------------| дополнительную | месяцев после |
| | | |ранее известное|выявленное во |в том |в стационар |в специализированное| диспансеризацию,| прохождения |
| | | |хроническое |время |числе |(в том числе|медицинское | взято под | дополнительной |
| | | | |дополнительной |на |субъекта |учреждение | диспансерное | диспансеризации|
| | | | |диспансеризации|поздней|Российской |(для оказания | наблюдение | |
| | | | | |стадии |Федерации) |высокотехнологичной | | |
| | | | | |(из | |медицинской | | |
| | | | | |графы | |помощи) | | |
| | | | | |5) | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Всего | 1.0 |A00 - T98| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Некоторые инфекционные и | | | | | | | | | |
| паразитарные болезни - | | | | | | | | | |
| всего | 2.0 |A00 - B99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе туберкулез | 2.1 |A15 - A19| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Новообразования | 3.0 | | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе | | | | | | | | | |
| злокачественные | 3.1 |C00 - C97| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни крови и | | | | | | | | | |
| кроветворных органов, | | | | | | | | | |
| отдельные нарушения, | | | | | | | | | |
| вовлекающие иммунный | | | | | | | | | |
| механизм | 4.0 |D50 - D89| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни эндокринной | | | | | | | | | |
| системы, расстройства | | | | | | | | | |
| питания и нарушения обмена | | | | | | | | | |
| веществ - всего | 5.0 |E00 - E90| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе | | | | | | | | | |
| сахарный диабет | 5.1 |E10 - E14| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Психические расстройства и | | | | | | | | | |
| расстройства поведения | 6.0 |F00 - F99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни нервной системы | 7.0 |G00 - G99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни глаза и его | | | | | | | | | |
| придаточного аппарата - | | | | | | | | | |
| всего | 8.0 |H00 - H59| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе: | | | | | | | | | |
| катаракта | 8.1 |H25 - H26| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| глаукома | 8.2 | H40 | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| миопия | 8.3 | H52,1 | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни уха и сосцевидного | | | | | | | | | |
| отростка - всего | 9 |H60 - H95| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| в том числе | | | | | | | | | |
| кондуктивная и | | | | | | | | | |
| нейросенсорная потеря | | | | | | | | | |
| слуха | 9.1 | H90 | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни системы | | | | | | | | | |
| кровообращения - всего | 10 |I00 - I99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| из них: | | | | | | | | | |
| болезни, | | | | | | | | | |
| характеризующиеся | | | | | | | | | |
| повышенным кровяным | | | | | | | | | |
| давлением |10.1 |I10 - I13| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| ишемическая болезнь | | | | | | | | | |
| сердца |10.2 |I20 - I25| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| ишемическая болезнь мозга|10.3 | I67.8 | | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни органов дыхания |11.0 |J00 - J99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни органов пищеварения|12.0 |K00 - K93| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни кожи и подкожной | | | | | | | | | |
| клетчатки |13.0 |L00 - L99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни костно-мышечной | | | | | | | | | |
| системы и соединительной | | | | | | | | | |
| ткани |14.0 |M00 - M99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Болезни мочеполовой системы|15.0 |N00 - N99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Симптомы, признаки и | | | | | | | | | |
| отклонения от нормы, | | | | | | | | | |
| выявленные при клинических | | | | | | | | | |
| и лабораторных | | | | | | | | | |
| исследованиях |19.0 |R00 - R99| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Травмы, отравления и | | | | | | | | | |
| некоторые др. последствия | | | | | | | | | |
| воздействия внешних причин |20.0 |S00 - T98| | | | | | | |
|----------------------------|------|---------|---------------|---------------|-------|------------|--------------------|-----------------|----------------|
| Прочие |21.0 | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
"--" -------------------- ---- г.
-----------------------------
(фамилия, номер
телефона исполнителя)
Руководитель --------- ---------------------
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 года
N 67н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ПЗ
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 24 февраля 2009 года N 67н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия --------------------------------------------------------------
Имя ------------------------------------------------------------------
Отчество -------------------------------------------------------------
1. Ф.И.О. ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ----------- ----------- ---------
число месяц год
4. Адрес: ------------------------------------------------------------
ул. ------------------------------- дом ----- корп. --------- кв. ----
5. Страховой полис: серия --------------------- N --------------------
наименование страховой медицинской организации
-------------------------------------------------------------------
6. Наблюдается поликлиникой ------------------------------------------
7. Телефоны в поликлинике --------------------------------------------
8. Медицинская карта амбулаторного больного N ------------------------
9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного
врача)) --------------------------------------------------------------
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: ------------------------------------
Лекарственная непереносимость ----------------------------------------
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция ------------------------------------------------
(да/нет)
Дополнительная диспансеризация
---------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Годы (вписать) |
| |-----------------------------------|
| | 2009 | | | |
|-------------------------------------|---------|-------|---------|-------|
|Дата | | | | |
|-------------------------------------|---------|-------|---------|-------|
|Группа состояния здоровья <*> | | | | |
|-------------------------------------|---------|-------|---------|-------|
|Подпись врача | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*>
I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для
уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое
заболевание) или лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи (медицинская документация направляется в орган
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения).
Показатели состояния здоровья
---------------------------------------------------------------------------
| N | Наименование | Годы (вписать) |
|п/п| |-----------------------------|
| | | 2009 | | | |
|---|---------------------------------------|--------|------|------|------|
|1 |Рост | | | | |
|---|---------------------------------------|--------|------|------|------|
|2 |Вес | | | | |
|---|---------------------------------------|--------|------|------|------|
|3 |Частота сердечных сокращений | | | | |
|---|---------------------------------------|--------|------|------|------|
|4 |Артериальное давление (АД) | | | | |
|---|---------------------------------------|--------|------|------|------|
| |Прочие показатели: | | | | |
|---|---------------------------------------|--------|------|------|------|
| | | | | | |
|---|---------------------------------------|--------|------|------|------|
| | | | | | |
|---|---------------------------------------|--------|------|------|------|
| |Подпись врача | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Факторы риска развития социально-значимых
заболеваний <***>
---------------------------------------------------------------------------
| | |2009 <*> | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
|1 |Наследственность (ССЗ <*>, СД | | | | |
| |<**>, онкологические заболевания) | | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
|2 |Курение | | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
|3 |Избыточный вес | | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
|4 |Гиподинамия | | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
|5 |Стресс | | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
|6 |Повышенное АД | | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
|7 |Нерациональное питание | | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
| | | | | | |
|---|-----------------------------------|---------|-------|-------|-------|
| |Подпись врача | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> После 2009 г. - вписать.
<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<**> СД - сахарный диабет.
<***> Отметить: есть, нет, неизвестно.
Классификация артериальной гипертензии
---------------------------------------------------------------------------
| Показатели | АД систолическое | АД диастолистолическое |
|-----------------------------|------------------|------------------------|
|Оптимальное | < 120 | < 80 |
|-----------------------------|------------------|------------------------|
|Нормальное | 120 - 129 | 80 - 84 |
|-----------------------------|------------------|------------------------|
|Высокое нормальное | 130 - 139 | 85 - 89 |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Артериальная гипертензия |
|-------------------------------------------------------------------------|
|АГ I степени ("мягкая") | 140 - 159 | 90 - 99 |
|-----------------------------|------------------|------------------------|
|АГ II степени ("умеренная") | 160 - 179 | 100 - 109 |
|-----------------------------|------------------|------------------------|
|АГ III степени ("тяжелая") | >= 180 | >= 110 |
|-----------------------------|------------------|------------------------|
|Изолированная | >= 140 | < 90 |
|систолическая гипертензия | | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| Норма сахара крови натощак | 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) |
|-----------------------------|-------------------------------------------|
| Целевой уровень холестерина | менее 5 ммоль/л |
| без КБС | |
---------------------------------------------------------------------------
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
Вес (кг)
ИМТ = -------------------------- =
Рост (в метрах) в квадрате
---------------------------------------------------------------------------
| норма | 18,5 - 24,9 |
|----------------------------------------|--------------------------------|
| предожирение | 25 - 29,9 |
|----------------------------------------|--------------------------------|
| ожирение I степени | 30 - 34,9 |
|----------------------------------------|--------------------------------|
| ожирение II степени | 35 - 39,9 |
|----------------------------------------|--------------------------------|
| ожирение III степени | 40 и более |
---------------------------------------------------------------------------
Проведенные лабораторные исследования
---------------------------------------------------------------------------
| Наименование |дата|значения|дата|значения|дата |значения|дата |значения|
| показателя | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|Клинический | | | | | | | | |
|анализ крови: | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- гемоглобин | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- лейкоциты | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- тромбоциты | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- СОЭ | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|Биохимический | | | | | | | | |
|анализ крови: | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- исследование | | | | | | | | |
|сахара крови | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- билирубин | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- общий белок | | | | | | | | |
|сыворотки крови| | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- исследование | | | | | | | | |
|уровня | | | | | | | | |
|холестерина | | | | | | | | |
|крови | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- амилаза | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- креатинин | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- исследование | | | | | | | | |
|уровня | | | | | | | | |
|липопротеидов | | | | | | | | |
|низкой | | | | | | | | |
|плотности | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- исследование | | | | | | | | |
|уровня | | | | | | | | |
|триглицеридов | | | | | | | | |
|сыворотки крови| | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- мочевая | | | | | | | | |
|кислота | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
продолжение таблицы
---------------------------------------------------------------------------
| Наименование |дата|значения|дата|значения|дата |значения|дата |значения|
| показателя | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|Клинический | | | | | | | | |
|анализ мочи | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- белок | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- сахар | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- лейкоциты | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|- эритроциты | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|Онкмаркер | | | | | | | | |
|специфический | | | | | | | | |
|CA-125 | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|Онкмаркер | | | | | | | | |
|специфический | | | | | | | | |
|PSA | | | | | | | | |
|---------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
|Цитология | | | | | | | | |
|мазка из | | | | | | | | |
|цервикального | | | | | | | | |
|канала | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Проведенные функциональные исследования
---------------------------------------------------------------------------------
| Наименование |дата|значения|дата|значения|дата |значения|дата |значения|
| показателя | | | | | | | | |
|---------------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
| Электрокардиография | | | | | | | | |
|---------------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
| Флюорография | | | | | | | | |
|---------------------|----|--------|----|--------|-----|--------|-----|--------|
| Маммография | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
---------------------------------------------------------------------------
| Дата | 20-- г. | Код по МКБ-X |
| установления |-----------------------------------------| |
| | Наименование заболевания | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
---------------------------------------------------------------------------
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
---------------------------------------------------------------------------
| Дата | 20-- г. | Код по МКБ-X |
| установления |-----------------------------------------| |
| | Наименование заболевания | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
---------------------------------------------------------------------------
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
---------------------------------------------------------------------------
| Дата | 20-- г. | Код по МКБ-X |
| установления |-----------------------------------------| |
| | Наименование заболевания | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
---------------------------------------------------------------------------
Заболевания, выявленные в ходе
дополнительной диспансеризации
---------------------------------------------------------------------------
| Дата | 20-- г. | Код по МКБ-X |
| установления |-----------------------------------------| |
| | Наименование заболевания | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
|----------------|-----------------------------------------|--------------|
| | | |
---------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
---------------------------------------------------------------------------
|Врач-специалист | 20-- г.| Заключение (рекомендации) | Подпись |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Акушер-гинеколог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Невролог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Офтальмолог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Хирург | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
---------------------------------------------------------------------------
|Врач-специалист | 20-- г.| Заключение (рекомендации) | Подпись |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Акушер-гинеколог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Невролог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Офтальмолог | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
---------------------------------------------------------------------------
|Врач-специалист | 20-- г.| Заключение (рекомендации) | Подпись |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Акушер-гинеколог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Невролог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Офтальмолог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Хирург | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
---------------------------------------------------------------------------
|Врач-специалист | 20-- г.| Заключение (рекомендации) | Подпись |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Акушер-гинеколог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Невролог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Офтальмолог | | | |
|-------------------------|--------|---------------------------|----------|
|Хирург | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
---------------------------------------------------------------------------
| группа состояния | 2009 |
| здоровья |------------------------------------------------------|
|------------------| |
| | |
| | |
| | |
| | |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей |
| практики) |
---------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
---------------------------------------------------------------------------
| группа состояния | 20-- г. |
| здоровья |------------------------------------------------------|
|------------------| |
| | |
| | |
| | |
| | |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей |
| практики) |
---------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
---------------------------------------------------------------------------
| группа состояния | 20-- г. |
| здоровья |------------------------------------------------------|
|------------------| |
| | |
| | |
| | |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей |
| практики) |
---------------------------------------------------------------------------
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
---------------------------------------------------------------------------
| группа состояния | 20-- г. |
| здоровья |------------------------------------------------------|
|------------------| |
| | |
| | |
| | |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Дата Подпись врача-терапевта участкового (врача общей |
| практики) |
--------------------------------------------------------------------------- |