Страницы: 1 2
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ФОРМ
СТАТИСТИЧЕСКОГО УЧЕТА И ОТЧЕТНОСТИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ
АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
18 марта 2009 г.
N 119н
(Д)
В соответствии со статьей 5 Основ законодательства Российской
Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1
(Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного
Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание
законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N
51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9, ст. 805;
N 27, ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711; N 35, ст. 3607; N 49, ст. 4850;
2005, N 10, ст. 763; N 52, ст. 5583; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1, ст.
21; N 31, ст. 4011; N 43, ст. 5084; 2008, N 30, ст. 3616; N 45, ст.
5149; N 52, ст. 6236; 2009, N 1, ст. 17), пунктом 5.2.100.1 Положения
о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006,
N 19, ст. 2080; 2008, N 11, ст. 1036; N 15, ст. 1555; N 23, ст. 2713;
N 42, ст. 4825; N 46, ст. 5337; N 48, ст. 5618; 2009, N 2, ст. 244; N
3, ст. 378), в целях повышения качества и доступности оказания
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации,
а также обеспечения учета и мониторинга предоставления
высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию за
счет ассигнований федерального бюджета гражданам Российской Федерации,
нуждающимся в ее получении, приказываю:
1. Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП" согласно
приложению N 1;
учетную форму N 1-ОУЗ-З "Заявка органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
по государственному заданию за счет ассигнований федерального бюджета"
согласно приложению N 2;
учетную форму N 2-МУ-З "Заявка медицинского учреждения на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской
Федерации по государственному заданию за счет ассигнований
федерального бюджета" согласно приложению N 3;
отчетную форму N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в
ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования,
расположенного на его территории, и использовании целевых средств,
источником финансового обеспечения которых являются субсидии из
федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на
финансовое обеспечение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;
отчетную форму N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию медицинскими учреждениями, находящимися в
ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований,
расположенных на его территории, и расходах бюджета субъекта
Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых
являются субсидии из федерального бюджета на финансовое обеспечение
государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской
помощи" согласно приложению N 5;
отчетную форму N 67-ФМУ-М "Сведения о предоставлении гражданам
Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по
государственному заданию и использовании ассигнований федерального
бюджета на финансовое обеспечение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи федеральным медицинским
учреждением" согласно приложению N 6;
учетную форму N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 7;
Порядок ведения учетной формы N 025/у-ВМП "Талон на оказание ВМП"
согласно приложению N 8;
Порядок ведения учетной формы N 1-ОУЗ-З "Заявка органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам Российской Федерации по государственному заданию за счет
ассигнований федерального бюджета" согласно приложению N 9;
Порядок ведения учетной формы N 2-МУ-З "Заявка медицинского
учреждения на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального
бюджета" согласно приложению N 10;
Порядок ведения отчетной формы N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию медицинским
учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или
муниципального образования, расположенного на его территории, и
использовании целевых средств, источником финансового обеспечения
которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам субъектов
Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного
задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно
приложению N 11;
Порядок ведения отчетной формы N 67-С-ОУЗ-М "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию медицинскими
учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и
муниципальных образований, расположенных на его территории, и расходах
бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового
обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета на
финансовое обеспечение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;
Порядок ведения отчетной формы N 67-ФМУ-М "Сведения о
предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной
медицинской помощи по государственному заданию и использовании
ассигнований федерального бюджета на финансовое обеспечение
государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской
помощи федеральным медицинским учреждением" согласно приложению N 13;
Порядок ведения учетной формы N 3-ЛО-ВМП "Лист ожидания на
оказание высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N
14.
2. Рекомендовать руководителям органов исполнительной власти
субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения и медицинских
учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь
гражданам Российской Федерации по государственному заданию,
организовать представление сведений в соответствии с учетными и
отчетными формами, утвержденными настоящим Приказом, в рамках
подсистемы мониторинга реализации государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
за счет ассигнований федерального бюджета Информационно-аналитической
системы Минздравсоцразвития России.
3. Департаменту информатизации (О.В. Симакову) обеспечить
организационно-техническое сопровождение подсистемы мониторинга
реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований
федерального бюджета Информационно-аналитической системы
Минздравсоцразвития России.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
18 марта 2009 г.
N 119н
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
16 апреля 2009 г.
N 13770
Приложение N 1
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 года
N 119н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ВМП
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздравсоцразвития России
от 18 марта 2009 года
N 119н
---------------------------------
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
---------------------------------
П. Паспортная часть талона (заполняется органом исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (далее - ОУЗ))
---------------------------------------------------------------------------
| ------------------------------------------------|
|П.1 Наименование ОУЗ | ||
| ------------------------------------------------|
| ----------------- |
|П.2 ОКПО ОУЗ | | | | | | | | | |
| --|-|-|-|-|-|-|-- |
| ------------------------------- |
|П.3 ОКАТО ОУЗ | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------------- |
| ------------- |
|П.4 Почтовый индекс ОУЗ | | | | | | | |
| ------------- |
| --------------------------------------------|
|П.5 Почтовый адрес ОУЗ | ||
| --------------------------------------------|
| -----------------------------------|
|П.6 Адрес электронной почты ОУЗ | ||
| -----------------------------------|
| ----------------- |
|П.7 Дата оформления талона | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| --- |
|П.8 Обращение пациента за ВМП | | 1 - первичное; 2 - повторное |
| --- |
| --- |
|П.9 Источник финансирования | | 1 - федеральный бюджет, |
| оказания ВМП --- 2 - субсидии из федерального бюджета |
| + средства консолидированного бюджета |
| субъекта Российской Федерации |
| --- |
|П.10 Направление на ВМП | | 1 - ОУЗ, 2 - перевод из МУ, 3 - по |
| --- экстренным показаниям, 4 - |
| Минздравсоцразвития России |
| ------------------- -----------------|
|П.11.1 Фамилия | | П.11.2 Имя | ||
| ------------------- -----------------|
|П.11.3 Отчество ------------------- |
| (при наличии) | | |
| ------------------- |
| -----------------------------|
|П.12 СНИЛС (при наличии) | | | |-| | | |-| | | |-| | ||
| ------------------------------|
| ------------------------------|
|П.13.1 Наименование страховой медицинской | ||
| организации ------------------------------|
| ------------------------------|
|П.13.2 Номер страхового полиса ОМС | ||
| ------------------------------|
| --------------------------|
|П.14.1 Документ, удостоверяющий личность: | ||
| --------------------------|
| ------------ -------------|
|П.14.2 Серия документа | | П.14.3 Номер документа | ||
| ------------ -------------|
| ------------------------------------|
|П.14.4 Кем и когда выдан документ | ||
| ------------------------------------|
|П.15 Адрес места жительства пациента: |
| |
| республика, край, область, -------------------------------------|
| город федерального значения | ||
| |------------------------------------|
| город, село | | |
| ------------------------- |
| -------------------------------------|
| Улица | ||
| -------------------------------------|
| ----- ----- -----|
| дом | | корпус | | квартира | ||
| ----- ----- -----|
| -------------------------------------|
|П.16 Контактный телефон | ||
| -------------------------------------|
|П.17 Согласен(а) на использование персональных данных --------------|
|для организации ВМП (да/нет) | ||
| --------------|
---------------------------------------------------------------------------
С. Справочные сведения о пациенте (заполняется ОУЗ)
---------------------------------------------------------------------------
| --- ---------------------|
|С.1 Пол | | 1 - муж., 2 - жен. С.2 Дата | | |/| | |/| | | | ||
| --- рождения ---------------------|
| --- ----|
|С.3 Житель город/село | | 1 - город; 2 - село С.4 Категория | ||
| --- льготы ----|
| --- |
|С.5 Социальная группа | | 1 - дошкольник; 1 - не имеет льгот;|
| --- 2 - школьник; 2 - инвалиды; |
| 3 - студент (аспирант); 3 - дети-инвалиды; |
| 4 - работающий; 4 - иные категории |
| 5 - неработающий; |
| 6 - пенсионер |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
---------------------------------
1 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)
---------------------------------------------------------------------------
| --- |
|1.1 Код принятого решения | | 1 - направить документы в МУ; |
| --- 2 - включить в лист ожидания |
| отказать в ВМП |
| 3 - по причине отсутствия показаний; |
| 4 - другие причины |
| ----------------- |
|1.2 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ----------- |
|1.3 Код диагноза по МКБ-10 | | | |.| | |
| ----------- |
| ----- ---------------|
|1.4 Профиль ВМП | | | 1.5 Код вида ВМП | | | | | | | ||
| ----- ---------------|
| ------------------------- |
|1.6 Код клинико-экономической группы | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
| -----------------------------------------|
|1.7 Наименование МУ | ||
| -----------------------------------------|
| ----- |
|1.8 Место нахождения МУ (код региона) | | | |
| ----- |
| ----------------- |
|1.9 Дата направления документов в МУ | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| -------------------------------------|
|1.10 ФИО должностного лица | ||
| -------------------------------------|
| -------------------------------------|
|1.11 Наименование должности | ||
| -------------------------------------|
| ----------------------------------|
|1.12 Номер служебного телефона | ||
| должностного лица и адрес ----------------------------------|
| электронной почты |
| ----------------------- |
|1.13 Подпись должностного лица | | |
| ----------------------- |
| М.П. |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
---------------------------------
2 ЭТАП - МУ (заполняется медицинским учреждением (далее - МУ))
---------------------------------------------------------------------------
| ----------------- |
|2.1 Дата получения документа от ОУЗ | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| --- |
|2.2 Код предварительного решения | | 1 - дообследовать; |
| --- 2 - отказать в ВМП |
| --- |
|2.3 Код принятого решения | | 1 - оказать в ВМП; |
| --- 2 - отказать по причине отсутствия |
| показаний к ВМП; |
| 3 - наличия противопоказаний; |
| 4 - несоответствия заболевания пациента|
| профилю МУ. |
| ----------------- |
|2.4 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| --------------- |
|2.5 Код вида ВМП | | | | | | | | |
| ----------------- |
| ------------------------- |
|2.6 Код клинико-экономической группы | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
| ----------------- |
|2.7 Дата планируемой госпитализации | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| ----------------- |
|2.8 Дата отсроченной госпитализации | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| -----------------|
|2.9 Дата уведомления ОУЗ и пациента о дате | | |/| | |/| | ||
| госпитализации в МУ -----------------|
| --- |
|2.10 Способ уведомления | | 1 - почтой; |
| --- 2 - телефонограммой; |
| 3 - по электронной почте |
| -------------------------------------|
|2.11 ФИО должностного лица | ||
| -------------------------------------|
| -------------------------------------|
|2.12 Наименование должности | ||
| -------------------------------------|
| ----------------------------------|
|2.13 Номер служебного телефона | ||
| должностного лица и адрес ----------------------------------|
| электронной почты |
| ----------------------- |
|2.14 Подпись должностного лица | | М.П. |
| ----------------------- |
|-------------------------------------------------------------------------+
| Комментарии: |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
---------------------------------
3 ЭТАП - ОУЗ (заполняется ОУЗ)
---------------------------------------------------------------------------
| --- |
|3.1 Выданы талоны на проезд | | 1 - да, 2 - нет |
| --- |
| ----------------- |
|3.2 Дата выдачи талонов на проезд | | |/| | |/| | | |
| для отдельных категорий граждан ----------------- |
| --- |
|3.3 Нуждается в сопровождении | | 1 - да, 2 - нет |
| --- |
| -----------------------------------|
|3.4 ФИО сопровождающего лица | ||
| -----------------------------------|
| ----------------- |
|3.5 Дата обращения пациента в МУ | | |/| | |/| | | |
| (согласовано с МУ) ----------------- |
| -------------------------------------|
|3.6 ФИО должностного лица | ||
| -------------------------------------|
| -------------------------------------|
|3.7 Наименование должности | ||
| -------------------------------------|
| ----------------------- |
|3.8 Подпись должностного лица | | М.П. |
| ----------------------- |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
---------------------------------
4 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
---------------------------------------------------------------------------
| ----------------- |
|4.1 Дата обращения пациента в МУ | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| --- |
|4.2 Код принятого решения | | 1 - госпитализировать; |
| --- 2 - не госпитализировать; |
| 3 - отсрочить госпитализацию (причины)|
| -------------------------------------|
|4.3 ФИО должностного лица | ||
| -------------------------------------|
| -------------------------------------|
|4.4 Наименование должности | ||
| -------------------------------------|
| ----------------------- |
|4.5 Подпись должностного лица | | М.П. |
| ----------------------- |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
---------------------------------
5 ЭТАП - МУ (заполняется МУ)
---------------------------------------------------------------------------
| ----------------- |
|5.1 Дата выписки пациента из МУ | | |/| | |/| | | |
| ----------------- |
| --- |
|5.2 Результат обращения за ВМП | | 1 - ВМП оказана; |
| --- ВМП не оказана по причине: |
| 2 - добровольного отказа пациента|
| от ВМП; |
| 3 - рекомендован перевод в другое|
| МУ; |
| 4 - другие причины |
| ----------- |
|5.3 Код диагноза при выписке | | | |.| | (основной) |
| (по МКБ-10) ----------- |
| ------------------------------ |
|5.4 Код вида оказанной ВМП | | | | | | | || | | | | | | | |
| ------------------------------ |
| (основной) (дополнительный)|
| ------------------------- |
|5.5 Код клинико-экономической группы | | | | | | | | | | | | | |
| ------------------------- |
| ------------------------------ |
|5.6 Код стандарта оказанной ВМП | | | | | | | || | | | | | | | |
| ------------------------------ |
| (основной) (дополнительный)|
| --- |
|5.7 Результат госпитализации | | 1 - выздоровление; |
| --- 2 - улучшение; 3 - без |
| перемен; 4 - ухудшение; |
| 5 - летальный исход |
| ----- |
|5.8 Рекомендовано | | 1 - восстановительное лечение, |
| ----- 2 - повторная госпитализация |
| -------------------------------------|
|5.9 ФИО должностного лица | ||
| -------------------------------------|
| -------------------------------------|
|5.10 Наименование должности | ||
| -------------------------------------|
| ----------------------- |
|5.11 Подпись должностного лица | | М.П. |
| ----------------------- |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
---------------------------------
6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ (заполняется ОУЗ)
---------------------------------------------------------------------------
| --- ----------------|
|6.1 Завершение лечения по ВМП | | 6.2 Отказано | ||
| --- ----------------|
| --- |
|6.3 Реабилитация после оказания ВМП | | 1. ЛПУ; |
| --- 2. санаторно-курортное |
| учреждение |
| ----------------- |
|6.4 Дата принятия решения | | |/| | |/| | | |
| о реабилитации ----------------- |
| -------------------------------------|
|6.5 ФИО должностного лица | ||
| -------------------------------------|
| -------------------------------------|
|6.6 Наименование должности | ||
| -------------------------------------|
| ----------------------- |
|6.7 Подпись должностного лица | | М.П. |
| ----------------------- |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
Талон на оказание ВМП N | | |.| | | | |.| | | | | |.| | |
---------------------------------
Д. Документы
---------------------------------------------------------------------------
| -------------------------------------------- ------------ |
|1. | | | | |
| -------------------------------------------- ------------ |
| -------------------------------------------- ------------ |
|2. | | | | |
| -------------------------------------------- ------------ |
| -------------------------------------------- ------------ |
|3. | | | | |
| -------------------------------------------- ------------ |
---------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 года
N 119н
Заявка органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам
Российской Федерации по государственному заданию
за счет ассигнований федерального бюджета
на ---- год
---------------------------------------------------
(Наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
Медицинская документация
Код ОГРН Учетная форма N 1-ОУЗ-З
------------------------------
Код ОКПО (почтовый и электронный адрес)
Код ОКАТО
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздравсоцразвития России
от 18 марта 2009 года
N 119н
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Медицинские | Число пациентов, планируемое к оказанию ВМП по профилям |
| | учреждения, | |
| | оказывающие | |
| | высокотехнологичную | |
| | медицинскую | |
| | помощь (ВМП) по | |
| | государственному | |
| | заданию | |
| |------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | код |Наименование |абдоминальная|акушерство и|в том|гастроэнтерология|гематология|дермато- |комбустиология|неврология|нейрохирургия|онкология|
| | | |хирургия |гинекология |числе| | |венерология| | | | |
| | | | | | ЭКО | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
|---|------|-----------------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | Федеральные медицинские учреждения |
|---|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | |всего | | | | | | | | | | |
| | | |-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | | |из них | | | | | | | | | | |
| | | |детей | | | | | | | | | | |
| | | |<*> | | | | | | | | | | |
|---|------|-----|-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| 2 | | |всего | | | | | | | | | | |
| | | |-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | | |из них | | | | | | | | | | |
| | | |детей | | | | | | | | | | |
| | | |<*> | | | | | | | | | | |
|---|------|-----|-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | | Медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований |
|---|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | |всего | | | | | | | | | | |
| | | |-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | | |из них | | | | | | | | | | |
| | | |детей | | | | | | | | | | |
| | | |<*> | | | | | | | | | | |
|---|------|-----|-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| 2 | | |всего | | | | | | | | | | |
| | | |-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | | |из них | | | | | | | | | | |
| | | |детей | | | | | | | | | | |
| | | |<*> | | | | | | | | | | |
|---|------------|-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | Итого | | | | | | | | | | | |
| | пациентов: | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
|---|------------|-----------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | из них | | | | X | | | | | | | |
| | детей: | | | | | | | | | | | |
| | <*>: | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продолжение таблицы
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Медицинские | Число пациентов, планируемое к оказанию ВМП по профилям |Всего |Из них|
| | учреждения, | |пациентов:|детей |
| | оказывающие | | |<*>: |
| | высокотехнологичную | | | |
| | медицинскую | | | |
| | помощь (ВМП) по | | | |
| | государственному | | | |
| | заданию | | | |
| |------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | |
| | код |Наименование |оториноларингология|офтальмология|педиатрия|ревматология|сердечно -|торакальная|травматология|трансплантация|урология|челюстно-|эндокринология| | |
| | | | | | | |сосудистая|хирургия |и ортопедия | | |лицевая | | | |
| | | | | | | |хирургия | | | | |хирургия | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|------|-----------------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| 1 | 2 | 3 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
|---|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | Федеральные медицинские учреждения |
|---|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | |всего | | | | | | | | | | | | | X |
| | | |-----------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| | | |из них | | | | | | | | | | | | X | |
| | | |детей | | | | | | | | | | | | | |
| | | |<*> | | | | | | | | | | | | | |
|---|------|-----|-----------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| 2 | | |всего | | | | | | | | | | | | | X |
| | | |-----------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| | | |из них | | | | | | | | | | | | X | |
| | | |детей | | | | | | | | | | | | | |
| | | |<*> | | | | | | | | | | | | | |
|---|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | Медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований |
|---|------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| 1 | | |всего | | | | | | | | | | | | | X |
| | | |-----------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| | | |из них | | | | | | | | | | | | X | |
| | | |детей | | | | | | | | | | | | | |
| | | |<*> | | | | | | | | | | | | | |
|---|------|-----|-----------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| 2 | | |всего | | | | | | | | | | | | | X |
| | | |-----------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| | | |из них | | | | | | | | | | | | X | |
| | | |детей | | | | | | | | | | | | | |
| | | |<*> | | | | | | | | | | | | | |
|---|------------|-----------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| | Итого | | | | | | | | | | | | | | X |
| | пациентов: | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|---|------------|-----------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|------|
| | из них | | | | | | | | | | | | | X | |
| | детей: | | | | | | | | | | | | | | |
| | <*>: | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> От 0 до 17 лет включительно.
Руководитель органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения ----------- -----------------------------
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
Ответственный исполнитель: -------------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Приложение N 3
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 года
N 119н
Медицинская документация
Учетная форма N 2-МУ-З
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздравсоцразвития России
от 18 марта 2009 года
N 119н
Заявка
медицинского учреждения на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
по государственному заданию за счет ассигнований
федерального бюджета
-------------------------------------------------------
(наименование медицинского учреждения)
----------------------------------------------------------
(указать подчиненность: в ведении Минздравсоцразвития
России, РАМН, ФМБА России, органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации или муниципального
образования)
на ---- год
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N | Наименование | Дата получения | Число коек по| Максимальный | Заявляемый | В том числе по|
| | профилей | лицензии на | заявленному | объем ВМП | объем ВМП по | детям (от 0 до|
| | высокотехнологичной | медицинскую | профилю ВМП | медицинского | государственному| 17 лет |
| | медицинской помощи | деятельность в | | учреждения | заданию за счет | включительно) |
| | (ВМП) | части выполнения | | (потенциальная| ассигнований | |
| | | работ (услуг) по | | мощность | федерального | |
| | | профилю | | учреждения) | бюджета на ---- | |
| | | высокотехнологичной| | | г. | |
| | | медицинской | | | | |
| | | помощи <*> | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|1 | абдоминальная | | | | | |
| | хирургия | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|2 | акушерство и | | | | | |
| | гинекология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
| | в том числе ЭКО | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|3 | гастроэнтерология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|4 | гематология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|5 | дерматовенерология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|6 | комбустиология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|7 | неврология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|8 | нейрохирургия | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|9 | онкология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|10| оториноларингология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|11| офтальмология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|12| педиатрия | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|13| ревматология | | | | | |
|--|------------------------------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|14| сердечно-сосудистая | | | | |
| | хирургия | | | | |
|--|------------------------------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|15| торакальная хирургия| | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|16| травматология и | | | | | |
| | ортопедия | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|17| трансплантация | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|18| урология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|19| челюстно-лицевая | | | | | |
| | хирургия | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
|20| эндокринология | | | | | |
|--|---------------------|--------------------|--------------|---------------|-----------------|---------------|
| | Итого | X | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> К заявке необходимо приложить копии лицензий на медицинскую
деятельность в части выполнения работ (услуг) по профилям
высокотехнологичной медицинской помощи.
Руководитель федерального медицинского учреждения --------- -----------
(органа исполнительной власти субъекта Российской (подпись) (ф. и. о.)
Федерации в сфере здравоохранения)
М.П.
Дата
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 года
N 119н
---------------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
|-------------------------------------------------------------------------|
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию |
| медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской |
| Федерации или муниципального образования, расположенных на его |
| территории, и использовании целевых средств, источником финансового |
| обеспечения которых являются субсидии из федерального бюджета бюджетам |
|субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение государственного|
| задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи |
| |
| за ------------------ 20-- г. |
| (квартал, год) |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Представляет ежеквартально и за| Сроки | |Отчетная форма N 67-|
| отчетный год: | представления: | | МУ-ОУЗ |
|-------------------------------|------------------| ---------------------|
|Медицинское учреждение, |квартальная - не | |
|находящееся в ведении субъекта |позднее 5 числа | Утверждена Приказом |
|Российской Федерации или |месяца, следующего| Минздравсоцразвития |
|муниципального образования, |за отчетным | России |
|оказывающее высокотехнологичную|периодом; | от 18 марта 2009 г. |
|медицинскую помощь по | | N 119н |
|государственному заданию за | | |
|счет ассигнований федерального | | |
|бюджета - | | |
| в орган исполнительной власти|годовая - не | |
|субъекта Российской Федерации в|позднее 15 января | |
|сфере здравоохранения |года, следующего | |
| |за отчетным | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------- ----------------------
|Наименование отчитывающегося медицинского | |квартальная, годовая|
|учреждения (МУ) ----------------------------------| | (подчеркнуть) |
|--------------------------------------------------| ---------------------|
|--------------------------------------------------| |
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ----------| |
|--------------------------------------------------| |
|--------------------------------------------------| |
| Код | Код | |
| формы |------------------------------------------| |
|по ОКУД|отчитывающегося|территории|министерства | |
| | медицинского | по ОКАТО |(ведомства), | |
| | учреждения по | |органа | |
| | ОКПО | |управления | |
| | | |по ОКОГУ | |
|-------|---------------|----------|---------------| |
| | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета
тыс. руб.
------------------------------------------------------------------------------------
|Предусмотрено средств на| Профинансировано за | Кассовые расходы |
|---- год в соответствии | отчетный период | медицинского учреждения за |
| с Соглашением <*> | | отчетный период |
|------------------------| | |
| от -- ------ 20-- г. | | |
|------------------------|----------------------------|----------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|------------------------|-----|----------------------|-----|----------------------|
| |всего| в том числе по кодам |всего| в том числе по кодам |
| | |классификации операций| |классификации операций|
| | | сектора | | сектора |
| | | государственного | | государственного |
| | | управления | | управления |
| | |----------------------| |----------------------|
| | | 211 | 213 | 340 | | 211 | 213 | 340 |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|1. абдоминальная | | | | | | | | |
|хирургия | | | | | | | | |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|2. акушерство и | | | | | | | | |
|гинекология/в том числе | | | | | | | | |
|ЭКО | | | | | | | | |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|3. | | | | | | | | |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|4. | | | | | | | | |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|итого | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
<*> Соглашение о предоставлении субсидии из федерального бюджета
бюджету субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение
расходов на выполнение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований
федерального бюджета медицинскими учреждениями, находящимися в ведении
субъекта Российской Федерации и муниципальных образований,
расположенных на его территории.
Раздел 1.1. Расходы на выполнение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств субъекта
Российской Федерации
тыс. руб.
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Профили ВМП, | Число | Расходы на выполнение |
|п/п| оказываемой | пролеченных | государственного задания на |
| | медицинским | больных по | оказание ВМП (тыс. руб.) |
| | учреждением |государственному|----------------------------------------|
| | | заданию на |всего | в том числе |
| | | оказание ВМП | |---------------------------------|
| | | | | средства | средства |
| | | | | консолидированного|обязательного|
| | | | | бюджета субъекта |медицинского |
| | | | | Российской | страхования |
| | | | | Федерации | |
|---|------------------|----------------|------|-------------------|-------------|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|------------------|----------------|------|-------------------|-------------|
| 1| абдоминальная | | | | |
| | хирургия | | | | |
|---|------------------|----------------|------|-------------------|-------------|
| 2| акушерство и | | | | |
| | гинекология/в том| | | | |
| | числе ЭКО | | | | |
|---|------------------|----------------|------|-------------------|-------------|
| 3| | | | | |
|---|------------------|----------------|------|-------------------|-------------|
| 4| | | | | |
|---|------------------|----------------|------|-------------------|-------------|
| 5| | | | | |
|---|------------------|----------------|------|-------------------|-------------|
| | итого | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации
высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию за
счет ассигнований федерального бюджета
------------------------------------------------------------------------------
| N | Профили ВМП, | Данные об оказании высокотехнологичной |
| | оказываемые | медицинской помощи по числу пролеченных больных |
| | медицинским | (ВМП) |
| | учреждением |------------------------------------------------------|
| | |всего| в том числе |
| | | |------------------------------------------------|
| | | |мужчин|женщин|детей| детей- |городских |жителей|
| | | | | | |инвалидов|жителей | села |
|---|-----------------|-----|------|------|-----|---------|----------|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---|-----------------|-----|------|------|-----|---------|----------|-------|
| 1 |абдоминальная | | | | | | | |
| |хирургия | | | | | | | |
|---|-----------------|-----|------|------|-----|---------|----------|-------|
| 2 |акушерство и | | | | | | | |
| |гинекология/в том| | | | | | | |
| |числе ЭКО | | | | | | | |
|---|-----------------|-----|------|------|-----|---------|----------|-------|
| 3 | | | | | | | | |
|---------------------|-----|------|------|-----|---------|----------|-------|
| итого оказано ВМП| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Раздел 2.1. Сведения о предоставлении высокотехнологичной медицинской
помощи по государственному заданию в разрезе субъектов Российской
Федерации
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Субъекты | Число пролеченных больных по профилям ВМП за отчетный период |
|п/п| Российской |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | Федерации, | |абдоминальная|акушерство и|в том|гастроэнтерология|гематология|дермато- |комбустиология|неврология|нейрохирургия|онкология|
| | населению | |хирургия |гинекология |числе| | |венерология| | | | |
| | которых | | | | ЭКО | | | | | | | |
| |оказывается | | | | | | | | | | | |
| | ВМП | | | | | | | | | | | |
| |медицинским | | | | | | | | | | | |
| |учреждением | | | | | | | | | | | |
|---|------------|-------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---|------------|-------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
|1. | |план - | | | | | | | | | | |
| | | всего | | | | | | | | | | |
| | |-------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | | в том | | | | | | | | | | |
| | | числе | | | | | | | | | | |
| | | дети | | | | | | | | | | |
| | |-------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | |факт - | | | | | | | | | | |
| | | всего | | | | | | | | | | |
| | |-------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| | | в том | | | | | | | | | | |
| | | числе | | | | | | | | | | |
| | | дети | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| |Итого | | | | | | | | | | |
| |запланированное | | | | | | | | | | |
| |число больных | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| |в том числе детей | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| |Итого пролечено | | | | | | | | | | |
| |больных | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-------------|------------|-----|-----------------|-----------|-----------|--------------|----------|-------------|---------|
| |в том числе детей | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продолжение таблицы
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Субъекты | Число пролеченных больных по профилям ВМП за отчетный период | Всего |
|п/п| Российской |------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------|
| | Федерации, | |оториноларингология|офтальмология|педиатрия|ревматология|сердечно -|торакальная|травматология|трансплантация|урология|челюстно-|эндокринология| |
| | населению | | | | | |сосудистая|хирургия |и ортопедия | | |лицевая | | |
| | которых | | | | | |хирургия | | | | |хирургия | | |
| |оказывается | | | | | | | | | | | | | |
| | ВМП | | | | | | | | | | | | | |
| |медицинским | | | | | | | | | | | | | |
| |учреждением | | | | | | | | | | | | | |
|---|------------|-------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
| 1 | 2 | 3 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
|---|------------|-------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
|1. | |план - | | | | | | | | | | | | |
| | | всего | | | | | | | | | | | | |
| | |-------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
| | | в том | | | | | | | | | | | | |
| | | числе | | | | | | | | | | | | |
| | | дети | | | | | | | | | | | | |
| | |-------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
| | |факт - | | | | | | | | | | | | |
| | | всего | | | | | | | | | | | | |
| | |-------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
| | | в том | | | | | | | | | | | | |
| | | числе | | | | | | | | | | | | |
| | | дети | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
| |Итого | | | | | | | | | | | | |
| |запланированное | | | | | | | | | | | | |
| |число больных | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
| |в том числе детей | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
| |Итого пролечено | | | | | | | | | | | | |
| |больных | | | | | | | | | | | | |
|---|--------------------|-------------------|-------------|---------|------------|----------|-----------|-------------|--------------|--------|---------|--------------|----------|
| |в том числе детей | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель
медицинского учреждения ----------------- -------------------
(подпись) (ф.и.о.)
М.П.
Ответственный исполнитель: -------------------------------------------
(ф.и.о., должность, контактный телефон)
Дата:
Приложение N 5
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 18 марта 2009 года
N 119н
---------------------------------------------------------------------------
| ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
| Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации |
| высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию |
| медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской |
| Федерации и муниципальных образований, расположенных |
| на его территории, и расходах бюджета субъекта Российской Федерации, |
| источником финансового обеспечения которых являются субсидии из |
| федерального бюджета на финансовое обеспечение государственного |
| задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи |
| |
| за ------------------ 20-- г. |
| (квартал, год) |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Представляет ежеквартально и за| Сроки | |Отчетная форма N 67-|
| отчетный год: | представления: | | С-ОУЗ-М |
|-------------------------------|------------------| ---------------------|
|Орган исполнительной власти |квартальная - не | |
|субъекта Российской Федерации в|позднее 10 числа | Утверждена Приказом |
|сфере здравоохранения - |месяца, следующего| Минздравсоцразвития |
|в Министерство здравоохранения |за отчетным | России |
|и социального развития |периодом; | от 18 марта 2009 г. |
|Российской Федерации |годовая - не | N 119н |
| |позднее 20 января | |
| |года, следующего | |
| |за отчетным. | |
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------- ----------------------
|Наименование отчитывающегося органа исполнительной| |квартальная, годовая|
|власти субъекта Российской Федерации в сфере | | (подчеркнуть) |
|здравоохранения (ОУЗ) ----------------------------| ---------------------|
|--------------------------------------------------| |
|--------------------------------------------------| |
|Почтовый адрес, адрес электронной почты ----------| |
|--------------------------------------------------| |
|--------------------------------------------------| |
| Код | Код | |
| формы |------------------------------------------| |
|по ОКУД|отчитывающегося|территории|министерства | |
| | органа | по ОКАТО |(ведомства), | |
| |исполнительной | |органа | |
| |власти субъекта| |управления | |
| | Российской | |по ОКОГУ | |
| | Федерации по | | | |
| | ОКПО | | | |
|-------|---------------|----------|---------------| |
| | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Раздел 1. Расходы субсидий из федерального бюджета на финансовое
обеспечение государственного задания на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи <*>
тыс. руб.
------------------------------------------------------------------------------------
|Предусмотрено средств на| Профинансировано за | Кассовые расходы |
|---- год в соответствии | отчетный период | медицинского учреждения за |
| с Соглашением <*> | | отчетный период |
|------------------------| | |
| от -- ------ 20-- г. | | |
|------------------------|----------------------------|----------------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|------------------------|-----|----------------------|-----|----------------------|
| |всего| в том числе по кодам |всего| в том числе по кодам |
| | |классификации операций| |классификации операций|
| | | сектора | | сектора |
| | | государственного | | государственного |
| | | управления | | управления |
| | |----------------------| |----------------------|
| | | 211 | 213 | 340 | | 211 | 213 | 340 |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|1. абдоминальная | | | | | | | | |
|хирургия | | | | | | | | |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|2. акушерство и | | | | | | | | |
|гинекология/в том числе | | | | | | | | |
|ЭКО | | | | | | | | |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|3. | | | | | | | | |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|4. | | | | | | | | |
|------------------------|-----|-------|-------|------|-----|-------|-------|------|
|итого | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------
<*> Сведения о расходах субсидий из федерального бюджета на
финансовое обеспечение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи предоставляются по каждому
медицинскому учреждению, находящемуся в ведении субъекта Российской
Федерации и муниципальных образований, расположенных на его
территории.
<**> Соглашение о предоставлении субсидий из федерального бюджета
бюджету субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение
расходов на выполнение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи за счет ассигнований
федерального бюджета медицинскими учреждениями, находящимися в ведении
субъекта Российской Федерации и муниципальных образований,
расположенных на его территории.
Раздел 1.1. Расходы на выполнение государственного задания на оказание
высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) за счет средств субъекта
Российской Федерации <*>
тыс. руб.
---------------------------------------------------------------------------------
| N | Профили ВМП, | Число | Расходы на выполнение |
|п/п| оказываемой | пролеченных | государственного задания на |
| | медицинским | больных по | оказание ВМП (тыс. руб.) |
| | учреждением |государственному|---------------------------------------|
| | | заданию на |всего | в том числе |
| | | оказание ВМП | |--------------------------------|
| | | | |средства | средства |
| | | | |консолидированного|обязательного|
| | | | |бюджета субъекта |медицинского |
| | | | |Российской | страхования |
| | | | |Федерации | |
|---|------------------|----------------|------|------------------|-------------|
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|------------------|----------------|------|------------------|-------------|
| 1| абдоминальная | | | | |
| | хирургия | | | | |
|---|------------------|----------------|------|------------------|-------------|
| 2| акушерство и | | | | |
| | гинекология/в том| | | | |
| | числе ЭКО | | | | |
|---|------------------|----------------|------|------------------|-------------|
| 3| | | | | |
|---|------------------|----------------|------|------------------|-------------|
| 4| | | | | |
|---|------------------|----------------|------|------------------|-------------|
| 5| | | | | |
Страницы: 1 2 |