ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ СТРАХОВОГО ПОЛИСА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ, ФОРМЫ ДОКУМЕНТА,
СОДЕРЖАЩЕГО СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАНИИ ГРАЖДАНСКОЙ
ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ
СРЕДСТВ ПО ДОГОВОРУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ФИНАНСОВ РФ
1 июля 2009 г.
N 67н
(Д)
Во исполнение статьи 15 Федерального закона от 25 апреля 2002 г.
N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности
владельцев транспортных средств" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2002, N 18, ст. 1720; 2007, N 49, ст. 6067; 2008, N 30, ст.
3616) и в соответствии с Положением о Министерстве финансов Российской
Федерации, утвержденным Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2004, N 31, ст. 3258; N 49, ст. 4908; 2005, N
23, ст. 2270; N 52, ст. 5755; 2006, N 32, ст. 3569; N 47, ст. 4900;
2007, N 23, ст. 2801; N 45, ст. 5491; 2008, N 5, ст. 411; N 46, ст.
5337; 2009, N 3, ст. 378; N 6, ст. 738; N 8, ст. 973; N 11, ст. 1312),
приказываю:
1. Установить прилагаемую форму заявления о заключении договора
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств (Приложение N 1), форму страхового полиса
обязательного страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств (Приложение N 2), форму документа, содержащего
сведения о страховании гражданской ответственности владельцев
транспортных средств по договору обязательного страхования (Приложение
N 3).
2. Приказ применять с даты вступления в силу изменений в
Постановление Правительства Российской Федерации от 7 мая 2003 г. N
263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2003, N 20, ст. 1897; 2006, N
36, ст. 3833; N 52, ст. 5593; 2007, N 26, 3193; 2008, N 9, ст. 862; N
14, ст. 1409) в части признания утратившими силу приложений N 1, 2, 4
к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств.
Заместитель
Председателя Правительства
Российской Федерации -
Министр финансов
Российской Федерации
А.Л.КУДРИН
1 июля 2009 г.
N 67н
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
28 июля 2009 г.
N 14427
Приложение N 1
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 1 июля 2009 года
N 67н
----------------------------------------------------------------------
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
1. Страхователь ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
----------------------------------------- ----------------------------
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
------------------------------------------------ -------- ------------
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ------------- ---------------------------------------- ---------
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
--------------------------- -------------- ------ -------- -----------
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон --------------------------------------------------------------
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии
с Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с
"--" --------- 20-- г. по "--" -------- 20-- г.
2. Транспортное средство
Собственник ----------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица)
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
---------------------------------------- -----------------------------
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
---------------------------------------------- --------- -------------
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ---------- ----------------------------------------- -----------
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
------------------------- --------------- ------ -------- ------------
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ----------------------
Идентификационный номер транспортного средства -----------------------
Год изготовления транспортного средства ------------------------------
Мощность двигателя транспортного средства --------------- ------------
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг -----------------------------------
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест -----------------------------------------
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ------------------ Кузов (прицеп) N -------------------
Документ о регистрации транспортного средства ------------------------
(паспорт транспортного
----------------------------------------------------------------------
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
------------- ----------- ----------------
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ---------------------------------
Транспортное средство сдается / не сдается в прокат, аренду (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
транспортного средства -----------------------------------------------
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства ----------------
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
---------
любые водители (без ограничений) | |
|-------|
только следующие водители | |
---------
---------------------------------------------------------------------------
| N |Фамилия,| Дата |Пол|Водительское |Стаж| Количество | Класс, |
|п/п| имя, |рождения| |удостоверение| |страховых случаев|зависящий |
| |отчество| | | (серия, | | в течение срока |от наличия|
| | | | | номер) | | действия |страховых |
| | | | | | | предыдущего | выплат |
| | | | | | | договора | |
| | | | | | | обязательного | |
| | | | | | | страхования | |
|---|--------|--------|---|-------------|----|-----------------|----------|
| | | | | | | | |
|---|--------|--------|---|-------------|----|-----------------|----------|
| | | | | | | | |
|---|--------|--------|---|-------------|----|-----------------|----------|
| | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
4. Транспортное средство будет использоваться
с --------------- 20-- г. по --------------- 20-- г.
с --------------- 20-- г. по --------------- 20-- г.
с --------------- 20-- г. по --------------- 20-- г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного
транспортного средства ------------- ------------- ------------------,
(серия) (номер)
страховщик --------------------.
5. Иные сведения -----------------------------------------------------
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ------------ ---------------- получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской
Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии
получил.
Страхователь -------------------- (-----------------------------)
(подпись) (ф.и.о.)
"--" ----------------- 20-- г.
(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Базовая| Коэффициент |Итого|
|ставка |------------------------------------------------------------------------------------------| |
| |территории |наличия |возраста |сезонного |краткосрочного|мощности |применяемый| |
| |преимущественного|или |и стажа |использования|страхования |двигателя |при грубых | |
| |использования |отсутствия|водителей|транспортного| |легкового |нарушениях | |
| |транспортного |страховых | |средства | |автомобиля|условий | |
| |средства |выплат | | | | |страхования| |
|-------|-----------------|----------|---------|-------------|--------------|----------|-----------|-----|
| | | | | | | | | |
|-------|-----------------|----------|---------|-------------|--------------|----------|-----------|-----|
| | | | | | | | | |
|-------|-----------------|----------|---------|-------------|--------------|----------|-----------|-----|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Особые отметки ----------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Страховщик/представитель страховщика --------------- (---------------)
(подпись) (ф.и.о.)
"--" ----------------- 20-- г.
(дата заполнения заявления)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 1 июля 2009 года
N 67н
----------------------------------------------------------------------
(наименование страховщика)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия ----- N ----------
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Срок действия договора с -- ч. -- мин. "--" -------- 20-- г.
по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "--" -------- 20-- г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в
период использования транспортного средства в течение срока действия
договора с --------- 20-- г. по -------- 20-- г., с ------- 20-- г. по
-------- 20-- г., с --------- 20-- г. по -------- 20-- г.
1. Страхователь ------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
Собственник транспортного средства -----------------------------------
(полное наименование юридического лица
----------------------------------------------------------------------
или фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства ---------------------------------
Идентификационный номер транспортного средства -----------------------
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации
транспортного средства, технический паспорт, технический талон (либо
аналогичный документ): -----------------------------------------------
(вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства ----------
3. Договор заключен в отношении:
--------------
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению | |
транспортным средством | |
|------------|
лиц, допущенных к управлению транспортным средством | |
--------------
----------------------------------------------------------------------------
| N |Лица, допущенные к управлению транспортным|Водительское удостоверение |
|п/п| средством (фамилия, имя, отчество <*>) | (серия, номер) |
|---|------------------------------------------|---------------------------|
| | | |
|---|------------------------------------------|---------------------------|
| | | |
|---|------------------------------------------|---------------------------|
| | | |
----------------------------------------------------------------------------
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении
каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев
в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется
возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого
потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких
потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного
потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности
владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью
или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства,
влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования
обязанность страховщика осуществить страховую выплату.
6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия ------ рублей.
8. Особые отметки ----------------------------------------------------
Дата заключения договора "--" --------- 20-- г.
Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств, перечень
представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно
приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:
----------------- ---------- (------------------------)
(подпись) (подпись) (фамилия, имя, отчество)
"--" ------------------ 20-- г.
(дата выдачи полиса)
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования
гражданской ответственности владельца транспортного средства
Особые отметки (продолжение): ----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение
к страховому полису
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства
---------------------------------------------------------------------------
(наименование страховщика, его почтовый адрес, средства
связи и время работы)
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
-----------------------------------------------------------------------------
| Наименование субъекта|Почтовый адрес,|Наименование |Средства|Время работы |
| Российской Федерации |местонахождение|представителя| связи | |
|----------------------|---------------|-------------|--------|-------------|
| | | | | |
|----------------------|---------------|-------------|--------|-------------|
| | | | | |
|----------------------|---------------|-------------|--------|-------------|
| | | | | |
|----------------------|---------------|-------------|--------|-------------|
| | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
Приложение N 3
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 1 июля 2009 года
N 67н
---------------------------------------------------------------------------
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ
об обязательном страховании
гражданской ответственности владельцев транспортных
средств по договору обязательного страхования
--------- ----------------
(серия) (номер)
1. Страхователь -------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество <*> гражданина)
----------------------------------- -----------------------------------
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
------------------------------------------------- ------- -------------
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ------------- ----------------------------------------- ---------
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
------------------------ ---------------- ------ --------- ------------
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник ----------------------------------------------------------
(полное наименование юридического лица)
----------------------------------------------------------------------
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
-------------------------------------- -------------------------------
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
---------------------------------------------------- -------- --------
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ------------ ----------------------------------------- ---------
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
-------------------------- -------------- ------ --------- -----------
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства ---------------------------------
Идентификационный номер транспортного средства -----------------------
Год изготовления -----------------------------------------------------
Документ о регистрации транспортного средства ------------------------
(паспорт транспортного
----------------------------------------------------------------------
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
----------- ----------- ---------------
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ---------------------------------
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Срок | Срок, в | Ф.И.О. | Дата | Водительское | Количество и | Страховые | Класс, зависящий|
| страхования| течение которого| владельцев, | рождения| удостоверение| характер страховых | выплаты | от наличия |
| | владелец допущен| допущенных к| | | случаев | | страховых выплат|
| | к управлению | управлению | | |---------------------------------|------------------------------| на дату |
| | транспортным | транспортным| | |урегулированных |находящихся на|осуществленные|предстоящие | заключения |
| | средством | средством | | | |рассмотрении | |(заявленные, но| договора |
| | | | | |------------------| | |не оплаченные) | |
| | | | | |ущерб |ущерб | | | | |
| | | | | |имуществу|жизни и | | | | |
| | | | | | |здоровью| | | | |
|------------|-----------------|-------------|---------|--------------|---------|--------|--------------|--------------|---------------|-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|------------|-----------------|-------------|---------|--------------|---------|--------|--------------|--------------|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | |
|------------|-----------------|-------------|---------|--------------|---------|--------|--------------|--------------|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | |
|------------|-----------------|-------------|---------|--------------|---------|--------|--------------|--------------|---------------|-----------------|
| | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
б) о транспортном средстве
-----------------------------------------------------------------------------------------------
| Срок | Количество и характер | Страховые выплаты |Класс, зависящий|
| страхования| страховых случаев | | от наличия |
| |-----------------------------------|---------------------------|страховых выплат|
| | урегулированных |находящихся на|осуществленные| предстоящие| |
| |--------------------|рассмотрении | |(заявленные,| |
| | ущерб | ущерб | | | но не | |
| | имуществу |жизни и | | | оплаченные)| |
| | |здоровью| | | | |
|------------|-----------|--------|--------------|--------------|------------|----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------------|-----------|--------|--------------|--------------|------------|----------------|
| | | | | | | |
|------------|-----------|--------|--------------|--------------|------------|----------------|
| | | | | | | |
|------------|-----------|--------|--------------|--------------|------------|----------------|
| | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Страховщик -------------- (---------------------------)
(подпись) (ф.и.о.)
"--" ------------- 20-- г.
(дата составления)
М.П. "--" ------------- 20-- г.
(дата выдачи)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии. |