ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО ВЕДЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Приказ. Министерство образования и науки РФ. 03.09.09 323

              ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ СВЕДЕНИЙ
         СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРАВО
                 ВЕДЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

                                ПРИКАЗ

                 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ
                                   
                          3 сентября 2009 г. 
                                N 323
     
                                 (Д)
                                   
                                   
     В   соответствии   с   пунктом   11  Положения  о  лицензировании
образовательной     деятельности,     утвержденного     Постановлением
Правительства Российской Федерации от 31 марта 2009 г. N 277 (Собрание
законодательства   Российской   Федерации,  2009,  N  14,  ст.  1661),
приказываю:
     1.  Утвердить  следующие формы представления сведений соискателем
лицензии  для  получения  лицензии  на  право  ведения образовательной
деятельности:
     заявления  о  выдаче  лицензии  на  право ведения образовательной
деятельности (приложение N 1);
     справки   о  кадровом  обеспечении  образовательного  процесса  и
укомплектованности штатов (приложение N 2);
     справки  о  материально-техническом  обеспечении  образовательной
деятельности по заявленным к лицензированию образовательным программам
(приложение N 3);
     справки  о наличии учебной, учебно-методической литературы и иных
библиотечно-информационных     ресурсов    и    средств    обеспечения
образовательного  процесса,  необходимых  для  реализации заявленных к
лицензированию образовательных программ (приложение N 4).
     2.  Признать  утратившими  силу  пункт  2 и приложения N N 5 - 13
Приказа  Министерства  образования  Российской  Федерации от 23 апреля
2001  г. N 1800 "Об утверждении форм бланков лицензии на осуществление
образовательной   деятельности,   приложений   к   ней  и  документов,
представляемых    на    лицензионную    экспертизу"   (зарегистрирован
Министерством   юстиции   Российской   Федерации   6   июня  2001  г.,
регистрационный   N  2740.  Бюллетень  нормативных  актов  федеральных
органов исполнительной власти, 2001, N 25).
     3.  Контроль  за  исполнением  настоящего  Приказа  возложить  на
заместителя Министра Калину И.И.
    
Министр
                                                            А.ФУРСЕНКО
3 сентября 2009 г. 
N 323

Зарегистрировано в Минюсте РФ 
29 октября 2009 г. 
N 15149


                                                        Приложение N 1
                                                                      
                                                            Утверждена
                                                 Приказом Министерства
                                                   образования и науки
                                                  Российской Федерации
                                                 от 3 сентября 2009 г. 
                                                                 N 323
                                                                      
                                                                 Форма
    
                                    __________________________________
                                    наименование лицензирующего органа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче лицензии на право ведения
                      образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии на
право  ведения  образовательной  деятельности  (далее  -  лицензия)  в
соответствии с его уставом: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с его
уставом: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Место нахождения соискателя лицензии: ________________________________
______________________________________________________________________
Полное и сокращенное (при наличии)  наименования  и  место  нахождения
филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала): ____________
______________________________________________________________________
Адреса мест осуществления образовательной деятельности: ______________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Государственный регистрационный номер записи о  создании  юридического
лица: ________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр юридических лиц: ________________
                                                           реквизиты
______________________________________________________________________
   свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
   юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений
   в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств
    о внесении записи в Единый государственный реестр юридических
                       лиц, кем и когда выданы)
Идентификационный номер налогоплательщика: ___________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в  налоговом
органе: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
        реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет
  юридического лица, реквизиты уведомления о постановке юридического
          лица на налоговый учет по месту нахождения филиала

Прошу выдать   лицензию   на   срок   ____________  лет  по  следующим
образовательным программам:

                 Основные общеобразовательные программы

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N    | Уровень (ступень) общего      | Нормативный  | Планируемая численность обучающихся,                | Наличие        |
| п/п  | образования (дошкольное,      | срок         | воспитанников                                       | действующей    |
|      | начальное общее, основное     | освоения     |                                                     | лицензии       |
|      | общее, среднее (полное) общее |              |                                                     | (да/нет)       |
|      | образование), направленность  |              |                                                     |                |
|      |                               |              |-----------------------------------------------------|                |
|      |                               |              | всего | в том числе по формам                       |                |
|      |                               |              | <*>   | получения образования                       |                |
|      |                               |              |       | (из графы 4)                                |                |
|      |                               |              |       |---------------------------------------------|                |
|      |                               |              |       | очная   | очно-      | заочная  | экстернат |                |
|      |                               |              |       |         | заочная    |          |           |                |
|      |                               |              |       |         | (вечерняя) |          |           |                |
|------|-------------------------------|--------------|-------|---------|------------|----------|-----------|----------------|
| 1    | 2                             | 3            | 4     | 5       | 6          | 7        | 8         | 9              |
|------|-------------------------------|--------------|-------|---------|------------|----------|-----------|----------------|
|      | <Полное наименование          |              |       |         |            |          |           |                |
|      | соискателя лицензии>          |              |       |         |            |          |           |                |
|------|-------------------------------|--------------|-------|---------|------------|----------|-----------|----------------|
| 1.   |                               |              |       |         |            |          |           |                |
|------|-------------------------------|--------------|-------|---------|------------|----------|-----------|----------------|
| 2.   |                               |              |       |         |            |          |           |                |
|------|-------------------------------|--------------|-------|---------|------------|----------|-----------|----------------|
|      | <Полное наименование филиала  |              |       |         |            |          |           |                |
|      | соискателя лицензии с         |              |       |         |            |          |           |                |
|      | указанием места нахождения>   |              |       |         |            |          |           |                |
|------|-------------------------------|--------------|-------|---------|------------|----------|-----------|----------------|
| 1.   |                               |              |       |         |            |          |           |                |
|------|-------------------------------|--------------|-------|---------|------------|----------|-----------|----------------|
| 2.   |                               |              |       |         |            |          |           |                |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
     --------------------------------
     <*> Рассчитывается    как    сумма    численности    обучающихся,
воспитанников  по  формам  получения образования,  приведенная к очной
форме получения образования:  для очной  формы  получения  образования
используется  коэффициент приведения 1,0;  для очно-заочной (вечерней)
формы получения  образования  -  0,25;  для  заочной  формы  получения
образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

              Дополнительные общеобразовательные программы

-------------------------------------------------------------------------------
| N   | Наименование дополнительной          | Планируемая   | Наличие        |
| п/п | общеобразовательной программы        | численность   | действующей    |
|     |                                      | обучающихся   | лицензии       |
|     |                                      |               | (да/нет)       |
|-----|--------------------------------------|---------------|----------------|
| 1   | 2                                    | 3             | 4              |
|-----|--------------------------------------|---------------|----------------|
|     | <Полное наименование соискателя      |               |                |
|     | лицензии>                            |               |                |
|-----|--------------------------------------|---------------|----------------|
| 1.  |                                      |               |                |
|-----|--------------------------------------|---------------|----------------|
| 2.  |                                      |               |                |
|-----|--------------------------------------|---------------|----------------|
|     | <Полное наименование филиала         |               |                |
|     | соискателя                           |               |                |
|     | лицензии с указанием места           |               |                |
|     | нахождения>                          |               |                |
|-----|--------------------------------------|---------------|----------------|
| 1.  |                                      |               |                |
|-----|--------------------------------------|---------------|----------------|
| 2.  |                                      |               |                |
-------------------------------------------------------------------------------
 
          Основные профессиональные образовательные программы

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Код    | Наименование основной | Уровень     | Профессия,            | Нормативный  | Планируемая численность обучающихся                | Наличие      |
| п/п | (шифр) | профессиональной      | (ступень)   | квалификация          | срок         |                                                    | действующей  |
|     |        | образовательной       | образования | (степень,             | освоения     |                                                    | лицензии     |
|     |        | программы             |             | разряд)               |              |                                                    | (да/нет)     |
|     |        | (направление          |             |                       |              |                                                    |              |
|     |        | подготовки,           |             |                       |              |                                                    |              |
|     |        | специальности,        |             |                       |              |                                                    |              |
|     |        | профессии)            |             |                       |              |                                                    |              |
|     |        |                       |             |                       |              |----------------------------------------------------|              |
|     |        |                       |             |                       |              | всего | в том числе по формам                      |              |
|     |        |                       |             |                       |              | <*>   | получения образования                      |              |
|     |        |                       |             |                       |              |       | (из графы 8)                               |              |
|     |        |                       |             |-----------------------|              |       |--------------------------------------------|              |
|     |        |                       |             | код   | наименование  |              |       | очная   | очно-      | заочная | экстернат |              |
|     |        |                       |             |       |               |              |       |         | заочная    |         |           |              |
|     |        |                       |             |       |               |              |       |         | (вечерняя) |         |           |              |
|-----|--------|-----------------------|-------------|-------|---------------|--------------|-------|---------|------------|---------|-----------|--------------|
| 1   | 2      | 3                     | 4           | 5     | 6             | 7            | 8     | 9       | 10         | 11      | 12        | 13           |
|-----|--------|-----------------------|-------------|-------|---------------|--------------|-------|---------|------------|---------|-----------|--------------|
|     |        | <Полное наименование  |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|     |        | соискателя лицензии>  |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|-----|--------|-----------------------|-------------|-------|---------------|--------------|-------|---------|------------|---------|-----------|--------------|
| 1.  |        |                       |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|-----|--------|-----------------------|-------------|-------|---------------|--------------|-------|---------|------------|---------|-----------|--------------|
| 2.  |        |                       |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|-----|--------|-----------------------|-------------|-------|---------------|--------------|-------|---------|------------|---------|-----------|--------------|
|     |        | <Полное наименование  |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|     |        | филиала соискателя    |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|     |        | лицензии с указанием  |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|     |        | места нахождения>     |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|-----|--------|-----------------------|-------------|-------|---------------|--------------|-------|---------|------------|---------|-----------|--------------|
| 1.  |        |                       |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
|-----|--------|-----------------------|-------------|-------|---------------|--------------|-------|---------|------------|---------|-----------|--------------|
| 2.  |        |                       |             |       |               |              |       |         |            |         |           |              |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Рассчитывается как сумма численности  обучающихся  по  формам
получения   образования,   приведенная   к   очной   форме   получения
образования:  для  очной  формы  получения  образования   используется
коэффициент   приведения   1,0;   для  очно-заочной  (вечерней)  формы
получения образования - 0,25;  для заочной формы получения образования
- 0,1, для экстерната - 0,025.

       Дополнительные профессиональные образовательные программы

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Наименование          | Вид                | Уровень            | Срок     | Планируемая численность обучающихся                     | Наличие      |
| п/п | дополнительной        | дополнительного    | образования        | освоения |                                                         | действующей  |
|     | профессиональной      | профессионального  | (дополнительное к  |          |                                                         | лицензии     |
|     | образовательной       | образования,       | начальному         |          |                                                         | (да/нет)     |
|     | программы             | вид обучения       | профессиональному, |          |                                                         |              |
|     |                       | <*>                | среднему           |          |                                                         |              |
|     |                       |                    | профессиональному, |          |                                                         |              |
|     |                       |                    | высшему            |          |                                                         |              |
|     |                       |                    | профессиональному) |          |                                                         |              |
|     |                       |                    |                    |          |---------------------------------------------------------|              |
|     |                       |                    |                    |          | всего   | в том числе (из графы 6)                      |              |
|     |                       |                    |                    |          |         |-----------------------------------------------|              |
|     |                       |                    |                    |          |         | с       | без    | с         | по             |              |
|     |                       |                    |                    |          |         | отрывом | отрыва | частичным | индивидуальным |              |
|     |                       |                    |                    |          |         | от      | от     | отрывом   | формам         |              |
|     |                       |                    |                    |          |         | работы  | работы | от работы | обучения       |              |
|-----|-----------------------|--------------------|--------------------|----------|---------|---------|--------|-----------|----------------|--------------|
| 1   | 2                     | 3                  | 4                  | 5        | 6       | 7       | 8      | 9         | 10             | 11           |
|-----|-----------------------|--------------------|--------------------|----------|---------|---------|--------|-----------|----------------|--------------|
|     | <Полное наименование  |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|     | соискателя лицензии>  |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|-----|-----------------------|--------------------|--------------------|----------|---------|---------|--------|-----------|----------------|--------------|
| 1.  |                       |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|-----|-----------------------|--------------------|--------------------|----------|---------|---------|--------|-----------|----------------|--------------|
| 2.  |                       |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|-----|-----------------------|--------------------|--------------------|----------|---------|---------|--------|-----------|----------------|--------------|
|     | <Полное наименование  |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|     | филиала соискателя    |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|     | лицензии с указанием  |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|     | места нахождения>     |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|-----|-----------------------|--------------------|--------------------|----------|---------|---------|--------|-----------|----------------|--------------|
| 1.  |                       |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
|-----|-----------------------|--------------------|--------------------|----------|---------|---------|--------|-----------|----------------|--------------|
| 2.  |                       |                    |                    |          |         |         |        |           |                |              |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     --------------------------------
     <*> Указывается для программ повышения квалификации.

                 Программы профессиональной подготовки

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N    | Код         | Наименование профессии    | Диапазон      | Для лиц, ранее не имевших                | Планируемая     | Наличие        |
| п/п  | профессии   |                           | тарифных      | профессии                                | численность     | действующей    |
|      |             |                           | разрядов      |                                          | обучающихся     | лицензии       |
|      |             |                           | (классов,     |                                          |                 | (да/нет)       |
|      |             |                           | групп)        |                                          |                 |                |
|      |             |                           |               |------------------------------------------|                 |                |
|      |             |                           |               | минимальный      | присваиваемый         |                 |                |
|      |             |                           |               | срок             | квалификационный      |                 |                |
|      |             |                           |               | обучения в       | разряд                |                 |                |
|      |             |                           |               | месяцах          |                       |                 |                |
|------|-------------|---------------------------|---------------|------------------|-----------------------|-----------------|----------------|
| 1    | 2           | 3                         | 4             | 5                | 6                     | 7               | 8              |
|------|-------------|---------------------------|---------------|------------------|-----------------------|-----------------|----------------|
|      |             | <Полное наименование      |               |                  |                       |                 |                |
|      |             | соискателя лицензии>      |               |                  |                       |                 |                |
|------|-------------|---------------------------|---------------|------------------|-----------------------|-----------------|----------------|
| 1.   |             |                           |               |                  |                       |                 |                |
|------|-------------|---------------------------|---------------|------------------|-----------------------|-----------------|----------------|
| 2.   |             |                           |               |                  |                       |                 |                |
|------|-------------|---------------------------|---------------|------------------|-----------------------|-----------------|----------------|
|      |             | <Полное наименование      |               |                  |                       |                 |                |
|      |             | филиала соискателя        |               |                  |                       |                 |                |
|      |             | лицензии с указанием      |               |                  |                       |                 |                |
|      |             | места нахождения>         |               |                  |                       |                 |                |
|------|-------------|---------------------------|---------------|------------------|-----------------------|-----------------|----------------|
| 1.   |             |                           |               |                  |                       |                 |                |
|------|-------------|---------------------------|---------------|------------------|-----------------------|-----------------|----------------|
| 2.   |             |                           |               |                  |                       |                 |                |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ____________
номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании
филиала) (при наличии): ______________________________________________
Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии): ___________
Адрес электронной   почты    филиала    соискателя    лицензии    (при
лицензировании филиала) (при наличии): _______________________________
Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии): ______________

Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.

_________________________________ _________ ________________________
руководитель соискателя лицензии   подпись   фамилия, имя, отчество
                                    М.П.

СОГЛАСОВАНО:
_________________________________ _________ ________________________
учредитель(и) соискателя лицензии  подпись   фамилия, имя, отчество
   (полное наименование, адрес
юридического лица; Ф.И.О. и место
    жительства физических лиц)
                                    М.П.

     Примечание.
     В  заявлении  о  выдаче лицензии на право ведения образовательной
деятельности    указываются   только   заявленные   к   лицензированию
образовательные программы.
    
    
                                                        Приложение N 2
                                                                      
                                                            Утверждена
                                                 Приказом Министерства
                                                   образования и науки
                                                  Российской Федерации
                                                 от 3 сентября 2009 г.
                                                                 N 323
                                                                      
                                                                 Форма
    
                                СПРАВКА
                о кадровом обеспечении образовательного
                  процесса и укомплектованности штатов

______________________________________________________________________
                   наименование соискателя лицензии

______________________________________________________________________
               наименование филиала соискателя лицензии
                     (при лицензировании филиала)

            Раздел 1. Общие сведения о кадровом обеспечении
                       образовательного процесса

-----------------------------------------------------------------------------
| N      | Характеристика педагогических работников        | Число          |
| п/п    |                                                 | педагогических |
|        |                                                 | работников     |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 1      | 2                                               | 3              |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 1.     | Численность педагогических работников - всего   |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
|        | из них:                                         |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 1.1.   | штатные педагогические работники, за            |                |
|        | исключением совместителей                       |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 1.2.   | педагогические работники, работающие на         |                |
|        | условиях внутреннего совместительства           |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 1.3.   | педагогические работники, работающие на         |                |
|        | условиях внешнего совместительства              |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 1.4.   | педагогические работники, работающие на         |                |
|        | условиях почасовой оплаты труда                 |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.     | Из общей численности педагогических работников  |                |
|        | (из строки 1):                                  |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.1.   | лица, имеющие ученую степень доктора наук и     |                |
|        | (или) ученое звание профессора                  |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.2.   | лица, имеющие ученую степень кандидата наук и   |                |
|        | (или) ученое звание доцента                     |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.3.   | лица, имеющие почетное звание при отсутствии    |                |
|        | ученой степени и ученого звания                 |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.4.   | лица, имеющие стаж практической работы по       |                |
|        | профилю преподаваемого учебного предмета,       |                |
|        | дисциплины (модуля)                             |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.5.   | лица, имеющие высшую квалификационную категорию |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.6.   | лица, имеющие первую квалификационную категорию |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.7.   | лица, имеющие вторую квалификационную категорию |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.8.   | лица, имеющие высшее профессиональное           |                |
|        | образование                                     |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.9.   | лица, имеющие среднее профессиональное          |                |
|        | образование,                                    |                |
|        | за исключением лиц, указанных в строке 2.11     |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.10.  | лица, имеющие начальное профессиональное        |                |
|        | образование, за исключением лиц, указанных в    |                |
|        | строке 2.11                                     |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.11.  | лица, имеющие среднее профессиональное или      |                |
|        | начальное профессиональное образование, -       |                |
|        | мастера производственного обучения              |                |
|--------|-------------------------------------------------|----------------|
| 2.12.  | лица, не имеющие профессионального образования  |                |
-----------------------------------------------------------------------------
 
     Примечания.
     1. Графа   "Число   педагогических   работников"   заполняется  с
указанием фактического числа педагогических  работников  и  количества
занятых ими ставок (долей ставок).
     2. В строке 2.1:
     для направлений  подготовки (специальностей) в области культуры и
искусства,  архитектуры  и  соответствующих   направлений   подготовки
(специальностей)  в области образования и педагогики учитываются лица,
имеющие почетные звания;
     для направлений  подготовки (специальностей) в области физической
культуры   и   спорта   и   соответствующих   направлений   подготовки
(специальностей)  в области образования и педагогики учитываются лица,
имеющие почетные  спортивные  звания  и  спортивные  звания,  почетные
звания.
     3. При  лицензировании  образовательной  деятельности  учреждений
профессионального  религиозного  образования (духовных образовательных
учреждений) учитываются лица,  имеющие богословские ученые  степени  и
(или) богословские ученые звания.
     4. Лица,  имеющие одновременно ученые  степени  и  ученые  звания
(богословские   ученые   степени   и   богословские   ученые  звания),
учитываются один раз.

        Раздел 2. Кадровое обеспечение образовательного процесса
       по заявленным к лицензированию образовательным программам

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N    | Уровень, ступень                     | Характеристика педагогических работников                                                                       |
| п/п  | образования, вид                     |                                                                                                                |
|      | образовательной программы            |                                                                                                                |
|      | (основная/дополнительная),           |                                                                                                                |
|      | специальность, направление           |                                                                                                                |
|      | подготовки, профессия,               |                                                                                                                |
|      | наименование предмета,               |                                                                                                                |
|      | дисциплины (модуля) в                |                                                                                                                |
|      | соответствии с учебным               |                                                                                                                |
|      | планом                               |                                                                                                                |
|      |                                      |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|      |                                      | фамилия,      | какое           | ученая           | стаж педагогической          | основное  | условия        |
|      |                                      | имя,          | образовательное | степень,         | (научно-педагогической)      | место     | привлечения к  |
|      |                                      | отчество,     | учреждение      | ученое           | работы                       | работы,   | педагогической |
|      |                                      | должность     | окончил,        | (почетное)       |                              | должность | деятельности   |
|      |                                      | по            | специальность   | звание,          |                              |           | (штатный       |
|      |                                      | штатному      | (направление    | квалификационная |                              |           | работник,      |
|      |                                      | расписанию    | подготовки)     | категория        |                              |           | внутренний     |
|      |                                      |               | по документу    |                  |                              |           | совместитель,  |
|      |                                      |               | об              |                  |                              |           | внешний        |
|      |                                      |               | образовании     |                  |                              |           | совместитель,  |
|      |                                      |               |                 |                  |                              |           | иное)          |
|      |                                      |               |                 |                  |                              |           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |------------------------------|           |                |
|      |                                      |               |                 |                  | всего  | в т.ч.              |           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |        | педагогической      |           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |        | работы              |           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |        |---------------------|           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |        | всего | в т.ч. по   |           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |        |       | указанному  |           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |        |       | предмету,   |           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |        |       | дисциплине, |           |                |
|      |                                      |               |                 |                  |        |       | (модулю)    |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
| 1    | 2                                    | 3             | 4               | 5                | 6      | 7     | 8           | 9         | 10             |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
| 1.   | <Уровень, ступень                    |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | образования, вид                     |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | образовательной программы,           |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | специальность, направление           |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | подготовки, профессия>               |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
|      | Предметы, дисциплины                 |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | (модули):                            |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
|      |                                      |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
|      |                                      |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
|      |                                      |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
| 2.   | <Уровень, ступень                    |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | образования, вид                     |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | образовательной программы,           |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | направление подготовки,              |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | специальность, профессия>            |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
|      | Предметы, дисциплины                 |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|      | (модули):                            |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
|      |                                      |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
|      |                                      |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
|------|--------------------------------------|---------------|-----------------|------------------|--------|-------|-------------|-----------|----------------|
|      |                                      |               |                 |                  |        |       |             |           |                |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Примечание. Для    общеобразовательной    программы   дошкольного
образования,  образовательных  программ  дополнительного   образования
детей предметы, дисциплины (модули) не указываются.

Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.

________________________________  _______  ______________________
руководитель соискателя лицензии  подпись  фамилия, имя, отчество
                                   М.П.


                                                        Приложение N 3
                                                                      
                                                            Утверждена
                                                 Приказом Министерства
                                                   образования и науки
                                                  Российской Федерации
                                                 от 3 сентября 2009 г.
                                                                 N 323
                                                                      
                                                                 Форма

                                СПРАВКА
         о материально-техническом обеспечении образовательной
              деятельности по заявленным к лицензированию
                       образовательным программам

______________________________________________________________________
                   наименование соискателя лицензии
______________________________________________________________________
               наименование филиала соискателя лицензии
                     (при лицензировании филиала)

           Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности
            оснащенными зданиями, строениями, сооружениями,
                       помещениями и территориями

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Фактический         | Вид и назначение         | Форма владения,    | Наименование       | Реквизиты и           | Реквизиты          |
| п/п | адрес зданий,       | зданий, строений,        | пользования        | организации-       | сроки                 | заключений,        |
|     | строений,           | сооружений,              | (собственность,    | собственника       | действия              | выданных органами, |
|     | сооружений,         | помещений, территорий    | оперативное        | (арендодателя,     | правоустанавливающих  | осуществляющими    |
|     | помещений,          | (учебные, учебно-        | управление,        | ссудодателя и      | документов            | государственный    |
|     | территорий          | вспомогательные,         | аренда,            | др.)               |                       | санитарно-         |
|     |                     | подсобные,               | безвозмездное      |                    |                       | эпидемиологический |
|     |                     | административные и       | пользование и      |                    |                       | надзор,            |
|     |                     | др.) с указанием         | др.)               |                    |                       | государственный    |
|     |                     | площади (кв. м)          |                    |                    |                       | пожарный надзор    |
|-----|---------------------|--------------------------|--------------------|--------------------|-----------------------|--------------------|
| 1   | 2                   | 3                        | 4                  | 5                  | 6                     | 7                  |
|-----|---------------------|--------------------------|--------------------|--------------------|-----------------------|--------------------|
|     |                     |                          |                    |                    |                       |                    |
|-----|---------------------|--------------------------|--------------------|--------------------|-----------------------|--------------------|
|     |                     |                          |                    |                    |                       |                    |
|-----|---------------------|--------------------------|--------------------|--------------------|-----------------------|--------------------|
|     | Всего (кв. м):      |                          | X                  | X                  | X                     | X                  |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Примечание. Отдельно стоящие объекты физической культуры и спорта
указываются в Разделе 2.

           Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности
         объектами и помещениями социально-бытового назначения

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Объекты и помещения     | Фактический     | Форма владения, | Наименование   | Реквизиты и сроки    |
| п/п |                         | адрес           | пользования     | организации-   | действия             |
|     |                         | объектов и      | (собственность, | собственника   | правоустанавливающих |
|     |                         | помещений       | оперативное     | (арендодателя, | документов           |
|     |                         |                 | управление,     | ссудодателя и  |                      |
|     |                         |                 | аренда,         | др.)           |                      |
|     |                         |                 | безвозмездное   |                |                      |
|     |                         |                 | пользование и   |                |                      |
|     |                         |                 | др.)            |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
| 1   | 2                       | 3               | 4               | 5              | 6                    |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
| 1.  | Помещения для работы    |                 |                 |                |                      |
|     | медицинских работников  |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
| 2.  | Помещения для питания   |                 |                 |                |                      |
|     | обучающихся,            |                 |                 |                |                      |
|     | воспитанников и         |                 |                 |                |                      |
|     | работников              |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
| 3.  | Объекты хозяйственно-   |                 |                 |                |                      |
|     | бытового и санитарно-   |                 |                 |                |                      |
|     | гигиенического          |                 |                 |                |                      |
|     | назначения              |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
| 4.  | Помещения для           |                 |                 |                |                      |
|     | круглосуточного         |                 |                 |                |                      |
|     | пребывания, для сна и   |                 |                 |                |                      |
|     | отдыха обучающихся,     |                 |                 |                |                      |
|     | воспитанников,          |                 |                 |                |                      |
|     | общежития               |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
| 5.  | Объекты для проведения  |                 |                 |                |                      |
|     | специальных             |                 |                 |                |                      |
|     | коррекционных занятий   |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
| 6.  | Объекты физической      |                 |                 |                |                      |
|     | культуры и спорта       |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
| 7.  | Иное (указать)          |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
|-----|-------------------------|-----------------|-----------------|----------------|----------------------|
|     |                         |                 |                 |                |                      |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
     Примечание. Указывается наличие объектов и помещений, необходимых
для данного типа и вида образовательного учреждения.

            Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса
      оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения
          практических занятий по заявленным к лицензированию
                       образовательным программам

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N    | Уровень, ступень              | Наименование         | Фактический      | Форма владения,  | Реквизиты и          |
| п/п  | образования, вид              | оборудованных        | адрес            | пользования      | сроки                |
|      | образовательной программы     | учебных кабинетов,   | учебных          | (собственность,  | действия             |
|      | (основная/дополнительная),    | объектов             | кабинетов и      | оперативное      | правоустанавливающих |
|      | направление подготовки,       | для проведения       | объектов         | управление,      | документов           |
|      | специальность, профессия,     | практических         |                  | аренда,          |                      |
|      | наименование предмета,        | занятий с перечнем   |                  | безвозмездное    |                      |
|      | дисциплины (модуля) в         | основного            |                  | пользование и    |                      |
|      | соответствии с учебным        | оборудования         |                  | др.)             |                      |
|      | планом                        |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
| 1    | 2                             | 3                    | 4                | 5                | 6                    |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
| 1.   | <Уровень, ступень             |                      |                  |                  |                      |
|      | образования, вид              |                      |                  |                  |                      |
|      | образовательной программы,    |                      |                  |                  |                      |
|      | направление подготовки,       |                      |                  |                  |                      |
|      | специальность, профессия>     |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
|      | Предметы, дисциплины          |                      |                  |                  |                      |
|      | (модули):                     |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
|      |                               |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
|      |                               |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
|      |                               |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
| 2.   | <Уровень, ступень             |                      |                  |                  |                      |
|      | образования, вид              |                      |                  |                  |                      |
|      | образовательной программы,    |                      |                  |                  |                      |
|      | направление подготовки,       |                      |                  |                  |                      |
|      | специальность, профессия>     |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
|      | Предметы, дисциплины          |                      |                  |                  |                      |
|      | (модули):                     |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
|      |                               |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
|      |                               |                      |                  |                  |                      |
|------|-------------------------------|----------------------|------------------|------------------|----------------------|
|      |                               |                      |                  |                  |                      |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

     Примечание. Для    общеобразовательной    программы   дошкольного
образования,  образовательных  программ  дополнительного   образования
детей раздел 3 не заполняется.

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

________________________________  _______  ______________________
руководитель соискателя лицензии  подпись  фамилия, имя, отчество
                                   М.П.


                                                        Приложение N 4
                                                                      
                                                            Утверждена
                                                 Приказом Министерства
                                                   образования и науки
                                                  Российской Федерации
                                                 от 3 сентября 2009 г.
                                                                 N 323
                                                                      
                                                                 Форма

                                СПРАВКА
           о наличии учебной, учебно-методической литературы
          и иных библиотечно-информационных ресурсов и средств
           обеспечения образовательного процесса, необходимых
               для реализации заявленных к лицензированию
                        образовательных программ

______________________________________________________________________
                   наименование соискателя лицензии
______________________________________________________________________
               наименование филиала соискателя лицензии
                     (при лицензировании филиала)

       Раздел 1. Наличие учебной и учебно-методической литературы
       по заявленным к лицензированию образовательным программам

--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N    | Уровень, ступень образования,    | Объем фонда учебной и      | Количество    | Доля изданий, |
| п/п  | вид образовательной программы    | учебно-методической        | экземпляров   | изданных за   |
|      | (основная/дополнительная),       | литературы                 | литературы на | последние 10  |
|      | направление подготовки,          |                            | одного        | лет, от       |
|      | специальность, профессия         |                            | обучающегося, | общего        |
|      |                                  |                            | воспитанника  | количества    |
|      |                                  |                            |               | экземпляров   |
|      |                                  |----------------------------|               |               |
|      |                                  | количество   | количество  |               |               |
|      |                                  | наименований | экземпляров |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
| 1    | 2                                | 3            | 4           | 5             | 6             |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
| 1.   | <Уровень, ступень образования,   |              |             |               |               |
|      | вид образовательной программы,   |              |             |               |               |
|      | направление подготовки,          |              |             |               |               |
|      | специальность, профессия>        |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
|      | В том числе по циклам            |              |             |               |               |
|      | дисциплин: <*>                   |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
|      |                                  |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
|      |                                  |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
|      |                                  |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
| 2.   | <Уровень, ступень образования,   |              |             |               |               |
|      | вид образовательной программы,   |              |             |               |               |
|      | направление подготовки,          |              |             |               |               |
|      | специальность, профессия>        |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
|      | В том числе по циклам            |              |             |               |               |
|      | дисциплин:                       |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
|      |                                  |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
|      |                                  |              |             |               |               |
|------|----------------------------------|--------------|-------------|---------------|---------------|
|      |                                  |              |             |               |               |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
     --------------------------------
     <*> Для  образовательных  программ  начального профессионального,
среднего профессионального и высшего профессионального образования.

        Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса учебной
            и учебно-методической литературой по заявленным
              к лицензированию образовательным программам

----------------------------------------------------------------------------------------------
| N   | Уровень, ступень образования,  | Автор, название, | Количество    | Число            |
| п/п | вид образовательной            | место издания,   | экземпляров   | обучающихся,     |
|     | программы                      | издательство,    |               | воспитанников,   |
|     | (основная/дополнительная),     | год издания      |               | одновременно     |
|     | направление подготовки,        | учебной и        |               | изучающих        |
|     | специальность, профессия,      | учебно-          |               | предмет,         |
|     | наименование предмета,         | методической     |               | дисциплину       |
|     | дисциплины (модуля) в          | литературы       |               | (модуль)         |
|     | соответствии с учебным планом  |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
| 1   | 2                              | 3                | 4             | 5                |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
| 1.  | <Уровень, ступень образования, |                  |               |                  |
|     | вид образовательной программы, |                  |               |                  |
|     | направление подготовки,        |                  |               |                  |
|     | специальность, профессия>      |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
|     | Предметы, дисциплины (модули): |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
|     |                                |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
|     |                                |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
|     |                                |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
| 2.  | <Уровень, ступень образования, |                  |               |                  |
|     | вид образовательной программы, |                  |               |                  |
|     | направление подготовки,        |                  |               |                  |
|     | специальность, профессия>      |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
|     | Предметы, дисциплины (модули): |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
|     |                                |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
|     |                                |                  |               |                  |
|-----|--------------------------------|------------------|---------------|------------------|
|     |                                |                  |               |                  |
----------------------------------------------------------------------------------------------
 
            Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса
       официальными, периодическими, справочно-библиографическими
                     изданиями, научной литературой

----------------------------------------------------------------------------------
| N    | Типы изданий                       | Количество       | Количество      |
| п/п  |                                    | наименований     | однотомных      |
|      |                                    |                  | экземпляров,    |
|      |                                    |                  | годовых и (или) |
|      |                                    |                  | многотомных     |
|      |                                    |                  | комплектов      |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 1    | 2                                  | 3                | 4               |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 1.   | Официальные издания (сборники      |                  |                 |
|      | законодательных актов, нормативных |                  |                 |
|      | правовых актов и кодексов          |                  |                 |
|      | Российской                         |                  |                 |
|      | Федерации (отдельно изданные,      |                  |                 |
|      | продолжающиеся и периодические))   |                  |                 |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 2.   | Общественно-политические и научно- |                  |                 |
|      | популярные периодические издания   |                  |                 |
|      | (журналы и газеты)                 |                  |                 |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 3.   | Научные периодические издания (по  |                  |                 |
|      | профилю (направленности)           |                  |                 |
|      | образовательных программ)          |                  |                 |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 4.   | Справочно-библиографические        |                  |                 |
|      | издания:                           |                  |                 |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 4.1. | энциклопедии (энциклопедические    |                  |                 |
|      | словари)                           |                  |                 |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 4.2. | отраслевые словари и справочники   |                  |                 |
|      | (по профилю (направленности)       |                  |                 |
|      | образовательных программ)          |                  |                 |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 4.3. | текущие и ретроспективные          |                  |                 |
|      | отраслевые библиографические       |                  |                 |
|      | пособия (по профилю                |                  |                 |
|      | (направленности) образовательных   |                  |                 |
|      | программ)                          |                  |                 |
|------|------------------------------------|------------------|-----------------|
| 5.   | Научная литература                 |                  |                 |
----------------------------------------------------------------------------------
 
            Раздел 4. Обеспечение образовательного процесса
        иными библиотечно-информационными ресурсами и средствами
          обеспечения образовательного процесса, необходимыми
               для реализации заявленных к лицензированию
                        образовательных программ

-----------------------------------------------------------------------------------
| N   | Уровень, ступень образования,  | Наименование и краткая | Количество      |
| п/п | вид образовательной программы  | характеристика         | экземпляров,    |
|     | (основная/дополнительная),     | библиотечно-           | точек           |
|     | направление подготовки,        | информационных         | доступа         |
|     | специальность, профессия,      | ресурсов и             |                 |
|     | наименование предмета,         | средств обеспечения    |                 |
|     | дисциплины (модуля) в          | образовательного       |                 |
|     | соответствии с учебным планом  | процесса, в том числе  |                 |
|     |                                | электронных            |                 |
|     |                                | образовательных        |                 |
|     |                                | ресурсов               |                 |
|     |                                | (электронных изданий и |                 |
|     |                                | информационных баз     |                 |
|     |                                | данных)                |                 |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
| 1   | 2                              | 3                      | 4               |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
| 1.  | <Уровень, ступень образования, |                        |                 |
|     | вид образовательной программы, |                        |                 |
|     | направление подготовки,        |                        |                 |
|     | специальность, профессия>      |                        |                 |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
|     | Предметы, дисциплины (модули): |                        |                 |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
|     |                                |                        |                 |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
|     |                                |                        |                 |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
| 2.  | <Уровень, ступень образования, |                        |                 |
|     | вид образовательной программы, |                        |                 |
|     | направление подготовки,        |                        |                 |
|     | специальность, профессия>      |                        |                 |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
|     | Предметы, дисциплины (модули): |                        |                 |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
|     |                                |                        |                 |
|-----|--------------------------------|------------------------|-----------------|
|     |                                |                        |                 |
-----------------------------------------------------------------------------------
 
     Примечание. Для    общеобразовательной    программы   дошкольного
образования,  образовательных  программ  дополнительного   образования
детей разделы 2 - 4 не заполняются.

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

________________________________  _______  ______________________
руководитель соискателя лицензии  подпись  фамилия, имя, отчество
                                   М.П.