ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА
ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ,
А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
6 ноября 2009 г.
N 871н
(Д)
В соответствии с пунктом 2 части 9 статьи 15 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской
Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного медицинского страхования"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст.
3738), частью 2 статьи 4.8 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N
255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30,
ст. 3739), подпунктом 17 пункта 2 статьи 17 и пунктом 1 статьи 24
Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2003, N 17, ст. 1554; N 52, ст. 5037;
2008, N 30, ст. 3616; 2009, N 30, ст. 3739) приказываю:
1. Утвердить форму расчета по начисленным и уплаченным страховым
взносам на обязательное социальное страхование на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату
страхового обеспечения (форма-4 ФСС РФ) согласно приложению.
2. Установить, что настоящий Приказ вступает в силу с 1 января
2010 года, начиная с представления расчета по начисленным и уплаченным
страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на
выплату страхового обеспечения за I квартал 2010 года.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
6 ноября 2009 г.
N 871н
Зарегистрировано в Минюсте РФ
22 декабря 2009 г.
N 15798
Приложение
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 6 ноября 2009 г.
N 871н
Форма-4 ФСС РФ
Составляется и представляется
ежеквартально нарастающим итогом
не позднее 15 числа месяца,
следующего за истекшим
кварталом, в территориальный
орган (региональное отделение,
филиал регионального отделения)
Фонда социального страхования
Российской Федерации (далее -
Фонд) по месту регистрации
Заполняется в рублях и копейках
Расчет
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством
и по обязательному социальному страхованию от несчастных
случаев на производстве и профессиональных заболеваний,
а также по расходам на выплату страхового обеспечения
__________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения);
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
---------------------
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | |
---------------------
Код подчиненности | | | | | |
---------------------
Дополнительный код <*> | | | | | | | | | | |
-------------------------
ИНН | | | | | | | | | | | | |
-------------------------
КПП | | | | | | | | | |
-------------------------------
ОГРН (ОГРННП) | | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------
Коды:
-----------------
ОКОПФ | |
|---------------|
ОКАТО | |
|---------------|
ОКПО | |
|---------------|
ОКФС | |
|---------------|
ОКВЭД (осн.) | |
-----------------
--- ---------
Отчетный период <**> | | Текущий расчетный период | | | | |
--- (год) ---------
Дата представления расчета <***> _______________________
(заполняется работником территориального органа Фонда)
_______________________________ ________________
(Фамилия И.О.) (подпись)
Место для штампа
--------------------------------
<*> Для обособленных подразделений организации.
<**> Отчетный период заполняется за квартал - 3, за полугодие -
6, за 9 месяцев - 9, за год - 0, при обращении за выделением средств -
1.
<***> Указывается дата представления расчета лично или через
представителя, при отправке по почте - дата отправки почтового
отправления с описью вложения, при представлении в электронном виде -
дата отправки, зафиксированная в подтверждении специализированного
оператора связи.
--------------------- -----
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | стр. | | |
--------------------- -----
Дополнительный код обособленного | | | | | | | | | | |
подразделения организации ---------------------
РАЗДЕЛ I
-------
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ Шифр <*> | | | |
СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ -------
СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ
ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И
ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
-------
Среднесписочная численность | |
работающих, чел. | |
|-----|
в том числе: женщин | |
|-----|
работающих инвалидов | |
-------
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 1
--------------------------------------------------- ---------------------------------------------------
| Наименование показателя | Код | Сумма | | Наименование показателя | Код | Сумма |
| | строк | | | | строк | |
|---------------------------------|-------|-------| |---------------------------------|-------|-------|
| 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 |
|---------------------------------|-------|-------| |---------------------------------|-------|-------|
| Задолженность за страхователем | | | | Задолженность за | | |
| на начало расчетного периода | 1 | | | территориальным органом Фонда | | |
|---------------------------------|-------|-------| | на начало расчетного периода | 12 | |
| Начислено страховых взносов | | | |---------------------------------|-------|-------|
|---------------------------------| | | | в том | за счет превышения | | |
| на начало | | | | | числе | расходов | 13 | |
| квартала | | | | | |-------------------------|-------|-------|
|-------------|-------------------| | | | | за счет переплаты | | |
| за отчетный | | | | | | страховых взносов | 14 | |
| квартал | | | | |---------------------------------|-------|-------|
| (месяцы) | | | | | Расходы на цели обязательного | | |
|-------------|-------------------| | | | социального страхования | | |
| | | | | |---------------------------------| | |
|-------------|-------------------| | | | на начало квартала | | | |
| | | | | |---------------------|-----------| | |
|-------------|-------------------| | | | за отчетный квартал | | | |
| | | 2 | | | (месяцы) | | | |
|---------------------------------|-------|-------| |---------------------|-----------| | |
| Начислено страховых взносов по | | | | | | | |
| актам проверок | | | |---------------------|-----------| | |
|---------------------------------| | | | | | | |
| на начало | | | | |---------------------|-----------| | |
| квартала | | | | | | | 15 | |
|-------------|-------------------| | | |---------------------------------|-------|-------|
| за отчетный | | | | | Перечислены страховые взносы | | |
| квартал | | | | |---------------------------------| | |
| (месяцы) | | | | | на начало квартала | | | |
|-------------|-------------------| | | |---------------------|-----------| | |
| | | | | | за отчетный квартал | | | |
|-------------|-------------------| | | | (месяцы) | | | |
| | | | | |---------------------|-----------| | |
|-------------|-------------------| | | | дата, N | | | |
| | | | | | платежного | | | |
|-------------|-------------------| | | | поручения | | | |
| | | 3 | | |---------------------|-----------| | |
|---------------------------------|-------|-------| | | | | |
| Начислено страховых взносов | | | |---------------------|-----------| | |
| страхователем за прошлые годы | 4 | | | | | | | |
|---------------------------------|-------|-------| |---------|-----------|-----------| | |
| Не принято к зачету расходов | | | | | | | 16 | |
| территориальным органом Фонда | | | |---------------------------------|-------|-------|
|---------------------------------| | | | Списано | 17 | |
| на начало | | | | |---------------------------------|-------|-------|
| квартала | | | | | Всего (стр. 12, 15, 16, 17) | 18 | |
|-------------|-------------------| | | |---------------------------------|-------|-------|
| за отчетный | | | | | Задолженность за страхователем | | |
| квартал | | | | | на конец отчетного (расчетного) | | |
| (месяцы) | | | | | периода | 19 | |
|-------------|-------------------| | | |---------------------------------|-------|-------|
| | | | | | в том числе недоимка | 20 | |
|-------------|-------------------| | | ---------------------------------------------------
| | | | |
|-------------|-------------------| | | --------------------------------------------------
| | | 5 | | | ------------------------------------ |
|---------------------------------|-------|-------| | <*> 041 - плательщики страховых взносов, |
| Получено от территориального | | | | указанные в п. 1 ч. 2 ст. 57 Федерального |
| органа Фонда на банковский счет | | | | закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ. |
| в возмещение произведенных | | | | |
| расходов | | | | 051 - плательщики страховых взносов, |
|---------------------------------| | | | указанные в п. 2 ч. 2 ст. 57 Федерального |
| на начало | | | | | закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (за |
| квартала | | | | | исключением организаций и индивидуальных |
|-------------|-------------------| | | | предпринимателей, применяющих упрощенную |
| за отчетный | | | | | систему налогообложения, уплачивающих единый |
| квартал | | | | | налог на вмененный доход для отдельных видов |
| (месяцы) | | | | | деятельности, плательщиков страховых |
|-------------|-------------------| | | | взносов, производящих выплаты и иные |
| | | | | | вознаграждения физическим лицам, являющимся |
|-------------|-------------------| | | | инвалидами I, II, III группы) |
| | | | | | |
|-------------|-------------------| | | | 061 - плательщики страховых взносов, |
| | | 6 | | | производящие выплаты и иные вознаграждения |
|---------------------------------|-------|-------| | физическим лицам, являющимся инвалидами |
| Возврат сумм излишне | | | | I, II, III группы. |
| перечисленных страховых взносов | 7 | | | |
|---------------------------------|-------|-------| | 071 - остальные плательщики страховых |
| Всего (строк. 1 - 7) | 8 | | | взносов. |
|---------------------------------|-------|-------| --------------------------------------------------
| Задолженность за | | |
| территориальным органом Фонда | | |
| на конец отчетного (расчетного) | | |
| периода | 9 | |
|---------------------------------|-------|-------|
| в том | за счет превышения | | |
| числе | расходов | 10 | |
| |-------------------------|-------|-------|
| | за счет переплаты | | |
| | страховых взносов | 11 | |
---------------------------------------------------
--------------------- -----
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | стр. | | |
--------------------- -----
Дополнительный код обособленного | | | | | | | | | | |
подразделения организации ---------------------
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 2
---------------------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код | Количество | Расходы |
| | строк | дней, |--------------------------|
| | | выплат, | всего | в т.ч. выплаты |
| | | пособий | | за счет средств |
| | | | | федерального |
| | | | | бюджета |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ | | | | |
| | | | | |
| По временной | | | | |
| нетрудоспособности | | | | |
| (число случаев _____________) | 1 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| из них: | | | | |
| по внешнему | | | | |
| совместительству | | | | |
| (число случаев __________) | 2 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| По беременности и родам | 3 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| из них: | | | | |
| по внешнему | | | | |
| совместительству | | | | |
| (число случаев __________) | 4 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| Единовременное пособие | | | | |
| женщинам, вставшим на учет в | | | | |
| медицинских учреждениях в | | | | |
| ранние сроки беременности | 5 | | | X |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| Единовременное пособие при | | | | |
| рождении ребенка | 6 | | | X |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| Ежемесячное пособие по уходу | | | | |
| за ребенком | | | | |
| (количество получателей ___), | | | | |
| всего (стр. 8, 11) | 7 | | | |
| |-------|------------|-------|------------------|
| из них: | | | | |
| по основному месту работы | | | | |
| (количество получателей ____) | 8 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| в том числе: | | | | |
| по уходу за первым | | | | |
| ребенком | | | | |
| (количество получателей | | | | |
| _______________________) | 9 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| по уходу за вторым и | | | | |
| последующими детьми | | | | |
| (количество получателей | | | | |
| _______________________) | 10 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| по одному из мест работы по | | | | |
| совместительству (количество | | | | |
| получателей ________________) | 11 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| в том числе: | | | | |
| по уходу за первым | | | | |
| ребенком | | | | |
| (количество получателей | | | | |
| _______________________) | 12 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| по уходу за вторым и | | | | |
| последующими детьми | | | | |
| (количество получателей | | | | |
| _______________________) | 13 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| Оплата 4-х дополнительных | | | | |
| выходных дней для ухода за | | | | |
| детьми-инвалидами | 14 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| Социальное пособие на | | | | |
| погребение | 15 | | | |
|-------------------------------|-------|------------|-------|------------------|
| ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 6, 7, | | | | |
| 14, 15) | 16 | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Примечание. Невыплаченные пособия, всего в сумме _____ (руб.), в
т.ч.: по временной нетрудоспособности _____ (руб.), по беременности и
родам _______ (руб.), ежемесячное пособие по уходу за ребенком ______
(руб.).
--------------------- -----
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | стр. | | |
--------------------- -----
Дополнительный код обособленного | | | | | | | | | | |
подразделения организации ---------------------
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Таблица 3
-----------------------T--------T-----------------T--------------T----------------T--------------------T-------------¬
¦ Наименование ¦ Код ¦ Сумма выплат ¦ Суммы, не ¦ Сумма выплат ¦ Суммы, превышающие ¦ Итого ¦
¦ показателя ¦ строки ¦ и иных ¦ подлежащие ¦ и иных ¦ предельную ¦ база для ¦
¦ ¦ ¦ вознаграждений, ¦ обложению ¦ вознаграждений ¦ величину ¦ начисления ¦
¦ ¦ ¦ начисленных ¦ в ¦ физическим ¦ базы для ¦ страховых ¦
¦ ¦ ¦ в пользу ¦ соответствии ¦ лицам, ¦ начисления ¦ взносов ¦
¦ ¦ ¦ физических ¦ со ст. 9 ¦ являющимся ¦ страховых взносов, ¦ (гр. 3 - ¦
¦ ¦ ¦ лиц, ¦ Федерального ¦ инвалидами ¦ установленную ¦ гр. ¦
¦ ¦ ¦ в соответствии ¦ закона от ¦ I, II, III ¦ в соответствии ¦ 4 - гр. 5 - ¦
¦ ¦ ¦ с Федеральным ¦ 24 июля 2009 ¦ группы ¦ со ст. 8 ¦ гр. 6) ¦
¦ ¦ ¦ законом от ¦ г. N 212-ФЗ ¦ ¦ Федерального ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 24 июля 2009 г. ¦ ¦ ¦ закона ¦ ¦
¦ ¦ ¦ N 212-ФЗ ¦ ¦ ¦ от 24 июля 2009 г. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 212-ФЗ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------------+--------------+----------------+--------------------+-------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------------------+--------+-----------------+--------------+----------------+--------------------+-------------+
¦ Всего с начала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ расчетного периода ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------+--------+-----------------+--------------+----------------+--------------------+-------------+
¦ В том числе за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ последние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ три месяца отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода ¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (стр. 3 + 4 + 5) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------T--------------+--------+-----------------+--------------+----------------+--------------------+-------------+
¦ в том ¦ за 1 месяц ¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ числе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------+-----------------+--------------+----------------+--------------------+-------------+
¦ ¦ за 2 месяц ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------------+--------+-----------------+--------------+----------------+--------------------+-------------+
¦ ¦ за 3 месяц ¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+--------------+--------+-------------------------------------------------+--------------------+--------------
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
Таблица 4
------------------------------T-------T-------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦
¦ ¦ строк ¦ ¦
¦ ¦ +--------T----------+
¦ ¦ ¦ пени ¦ штрафы ¦
+-----------------------------+-------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+-----------------------------+-------+--------+----------+
¦ Остаток задолженности на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ начало ¦ 1 ¦ ¦ ¦
¦ расчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+----------+
¦ Начислено с начала ¦ ¦ ¦ ¦
¦ расчетного периода ¦ 2 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+----------+
¦ Всего (стр. 1, 2) ¦ 3 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+----------+
¦ Перечислено с начала ¦ ¦ ¦ ¦
¦ расчетного периода ¦ 4 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+----------+
¦ Возвращено с начала ¦ ¦ ¦ ¦
¦ расчетного периода ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+-------+--------+----------+
¦ Остаток задолженности на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ конец отчетного периода ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (стр. 3 - 4 + 5) ¦ 6 ¦ ¦ ¦
L-----------------------------+-------+--------+-----------
--------------------- -----
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | стр. | | |
--------------------- -----
Дополнительный код обособленного | | | | | | | | | | |
подразделения организации ---------------------
РАЗДЕЛ II
ДЛЯ СТРАХОВАТЕЛЕЙ-НАЛОГОПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИМЕНЯЮЩИХ
СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМЫ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ
-------
Шифр <*> | | | |
-------
Таблица 5
------------------------------------------T--------T-----------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Всего ¦
¦ ¦ строк ¦ с начала года ¦
+-----------------------------------------+--------+-----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+-----------------------------------------+--------+-----------------+
¦ Среднесписочная численность работающих ¦ ¦ ¦
¦ (чел.) ¦ 1 ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------+-----------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ женщин ¦ 2 ¦ ¦
+-----------------------------------------+--------+-----------------+
¦ Выплаты в пользу работников ¦ 3 ¦ ¦
L-----------------------------------------+--------+------------------
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ
СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 6
------------------------------------------ -----------------------------------------
| Наименование | Код | Сумма | | Наименование | Код | Сумма |
| показателя | строк | | | показателя | строк | |
|------------------------|-------|-------| |-----------------------|-------|-------|
| 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 |
|------------------------|-------|-------| |-----------------------|-------|-------|
| Получено от | | | | Задолженность за | | |
| территориального | | | | территориальным | | |
| органа Фонда на | | | | органом Фонда на | | |
| банковский счет для | | | | начало расчетного | | |
| обеспечения выплат | | | | периода | 3 | |
| на цели обязательного | | | |-----------------------|-------|-------|
| социального | | | | Расходы на цели | | |
| страхования | 1 | | | обязательного | | |
|------------------------|-------|-------| | социального | | |
| Задолженность за | | | | страхования | 4 | |
| территориальным | | | |-----------------------|-------|-------|
| органом Фонда на конец | | | | Всего (стр. 3, 4) | 5 | |
| отчетного периода | 2 | | | | | |
------------------------------------------ -----------------------------------------
--------------------------------
<*> 011 - единый налог, взимаемый в связи с применением
упрощенной системы налогообложения.
021 - единый налог на вмененный доход для отдельных видов
деятельности.
032 - единый сельскохозяйственный налог.
--------------------- -----
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | стр. | | |
--------------------- -----
Дополнительный код обособленного | | | | | | | | | | |
подразделения организации ---------------------
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ
СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
Таблица 7
-----------------------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код | Количество | Расходы |
| | строк | дней, |-----------------------|
| | | выплат, | всего | в т.ч выплаты |
| | | пособий | | за счет |
| | | | | средств |
| | | | | федерального |
| | | | | бюджета |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ | | | | |
| | | | | |
| По временной нетрудоспособности, | | | | |
| всего | | | | |
| (число случаев _________________) | 1 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| из них: | | | | |
| по внешнему совместительству | | | | |
| (число случаев _____________) | 2 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| По беременности и родам, всего | 3 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| из них: | | | | |
| по внешнему совместительству | 4 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| Единовременное пособие женщинам, | | | | |
| вставшим на учет в медицинских | | | | |
| учреждениях в ранние сроки | | | | |
| беременности | 5 | | | X |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| Единовременное пособие при | | | | |
| рождении ребенка | 6 | | | X |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| Ежемесячное пособие по уходу за | | | | |
| ребенком | | | | |
| (количество получателей _______), | | | | |
| всего (стр. 8, 11) | 7 | | | |
| |-------|------------|-------|---------------|
| из них: | | | | |
| по основному месту работы | | | | |
| (количество получателей ____) | 8 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| из них: | | | | |
| по уходу за первым ребенком | | | | |
| (количество получателей ____) | 9 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| по уходу за вторым и | | | | |
| последующими детьми | | | | |
| (количество получателей ____) | 10 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| по одному из мест по | | | | |
| совместительству | | | | |
| (количество получателей ________) | 11 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| из них: | | | | |
| по уходу за первым ребенком | | | | |
| (количество получателей ____) | 12 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| по уходу за вторым и | | | | |
| последующими детьми | | | | |
| (количество получателей ____) | 13 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| Оплата 4-х дополнительных | | | | |
| выходных дней для ухода за | | | | |
| детьми-инвалидами | 14 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| Социальное пособие на погребение | 15 | | | |
|------------------------------------|-------|------------|-------|---------------|
| ИТОГО (стр. 1, 3, 5, 6, 7, 14, 15) | 16 | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
--------------------- -----
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | стр. | | |
--------------------- -----
Дополнительный код обособленного | | | | | | | | | | |
подразделения организации ---------------------
Расшифровка выплат, произведенных за счет средств
федерального бюджета
Таблица 8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Наименование | Код | Всего | В том числе
| статей | строк | |----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| | | | Чернобыльская АЭС | ПО "Маяк" | Семипалатинский | подразделения |
| | | | | | полигон | особого риска |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
| | |------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|------------------------------------|
| | | число | количество | расходы | число | количество | расходы | число | количество | расходы | число | количество | расходы | число | количество | расходы |
| | | получателей | дней, | (сумма) | получателей | дней, | (сумма) | получателей | дней, | (сумма) | получателей | дней, | (сумма) | получателей | дней, | (сумма) |
| | | | выплат, | | | выплат, | | | выплат, | | | выплат, | | | выплат, | |
| | | | пособий | | | пособий | | | пособий | | | пособий | | | пособий | |
|--------------------|-------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
|--------------------|-------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|
| Пособие по | | | | | | | | | | | | | | | | |
| временной | | | | | | | | | | | | | | | | |
| нетрудоспособности | 1 | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------------------|-------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|
| Пособие по | | | | | | | | | | | | | | | | |
| беременности и | | | | | | | | | | | | | | | | |
| родам | 2 | | | | | | | | | | X | X | X | | | |
|--------------------|-------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|
| Ежемесячное | | | | | | | | | | | | | | | | |
| пособие по уходу | | | | | | | | | | | | | | | | |
| за ребенком, всего | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (стр. 4, 5) | 3 | | | | | | | | | | X | X | X | | | |
|--------------------|-------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|
| в том числе: | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| по уходу за первым | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ребенком | 4 | | | | | | | | | | X | X | X | | | |
|--------------------|-------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|
| по уходу за вторым | | | | | | | | | | | | | | | | |
| и последующими | | | | | | | | | | | | | | | | |
| детьми | 5 | | | | | | | | | | X | X | X | | | |
|--------------------|-------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|
| Социальное пособие | | | | | | | | | | | | | | | | |
| на погребение | 6 | | | | | | | | | | X | X | X | | | |
|--------------------|-------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|-------------|------------|---------|
| ВСЕГО (стр. 1 - 3, | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6) | 7 | | X | | | X | | | X | | | X | | | X | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------
|
-------------------------------------|
| дополнительные выплаты |
| в соответствии с |
| Федеральным законом от |
| 29 декабря 2006 г. |
| N 255-ФЗ (зачет |
| в страховой стаж |
| нестраховых периодов) |
|------------------------------------|
| число | количество | расходы |
| получателей | дней, | (сумма) |
| | выплат, | |
| | пособий | |
|-------------|------------|---------|
| 18 | 19 | 20 |
|-------------|------------|---------|
| | | |
| | | |
| | | |
|-------------|------------|---------|
| | | |
| | | |
| | | |
|-------------|------------|---------|
| | | |
| | | |
| | | |
| X | X | X |
|-------------|------------|---------|
| | | |
| | | |
| | | |
| X | X | X |
|-------------|------------|---------|
| | | |
| | | |
| X | X | X |
|-------------|------------|---------|
| | | |
| X | X | X |
|-------------|------------|---------|
| | | |
| | X | |
--------------------------------------
--------------------- -----
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | стр. | | |
--------------------- -----
Дополнительный код обособленного | | | | | | | | | | |
подразделения организации ---------------------
РАЗДЕЛ III
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
СРЕДНЕСПИСОЧНАЯ ЧИСЛЕННОСТЬ РАБОТАЮЩИХ,
БАЗА ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
Таблица 9
-----------------------------------------T---------------------------------------T--------------------T-------------T--------------------------T--------------¬
¦ Среднесписочная численность ¦ Выплаты в пользу работников ¦ Размер ¦ Скидка к ¦ Надбавка к ¦ Размер ¦
¦ работающих (чел.) ¦ ¦ страхового тарифа ¦ страховому ¦ страховому ¦ страхового ¦
¦ ¦ ¦ в соответствии ¦ тарифу ¦ тарифу ¦ тарифа ¦
+-------T--------------------------------+------------------------T--------------¦ с классом ¦ +--------------T-----------+ с учетом ¦
¦ всего ¦ в том числе ¦ на которые ¦ на которые ¦ профессионального ¦ ¦ дата ¦ процент ¦ скидки ¦
¦ ¦ ¦ начисляются ¦ не ¦ риска ¦ ¦ установления ¦ (%) ¦ (надбавки) ¦
¦ ¦ ¦ страховые взносы ¦ начисляются ¦ (%) ¦ ¦ ¦ ¦ (%) ¦
¦ +------------T-------------------+--------T---------------+ страховые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (заполняется ¦
¦ ¦ работающих ¦ занятых ¦ всего ¦ в т.ч. ¦ взносы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с двумя ¦
¦ ¦ инвалидов ¦ на работах ¦ ¦ выплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ десятичными ¦
¦ ¦ ¦ с вредными ¦ ¦ в пользу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ знаками ¦
¦ ¦ ¦ и (или) опасными ¦ ¦ работающих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ после ¦
¦ ¦ ¦ производственными ¦ ¦ инвалидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ запятой) ¦
¦ ¦ ¦ факторами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------------+-------------------+--------+---------------+--------------+--------------------+-------------+--------------+-----------+--------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-------+------------+-------------------+--------+---------------+--------------+--------------------+-------------+--------------+-----------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ за отчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--------T---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ за отчетный квартал ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (месяцы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--------T-------T-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+------------+-------------------+--------+-------+-------+--------------+--------------------+-------------+--------------+-----------+---------------
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ
СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 10
-------------------------------------------- ---------------------------------------------
| Наименование показателя | Код | Сумма | | Наименование показателя | Код | Сумма |
| | строк | | | | строк | |
|--------------------------|-------|-------| |---------------------------|-------|-------|
| 1 | 2 | 3 | | 1 | 2 | 3 |
|--------------------------|-------|-------| |---------------------------|-------|-------|
| Задолженность за | | | | Задолженность за | | |
| страхователем на начало | | | | территориальным органом | | |
| расчетного периода | 1 | | | Фонда на начало | | |
|--------------------------|-------|-------| | расчетного периода | 9 | |
| Начислено страховых | | | |---------------------------|-------|-------|
| взносов | | | | Расходы по обязательному | | |
|--------------------------| | | | социальному страхованию | | |
| на начало | | | | |---------------------------| | |
| квартала | | | | | на начало | | | |
|--------------------------| | | | квартала | | | |
| за отчетный квартал | | | |---------------------------| | |
| (месяцы) | | | | за отчетный квартал | | |
|--------------------------| | | | (месяцы) | | |
| | | | | |---------------------------| | |
|----------------|---------| | | | | | | |
| | | | | |------------|--------------| | |
|----------------|---------| | | | | | | |
| | | 2 | | |------------|--------------| | |
|--------------------------|-------|-------| | | | 10 | |
| Начислено взносов по | | | |---------------------------|-------|-------|
| результатам проверок | 3 | | | Перечислено страхователем | | |
|--------------------------|-------|-------| |---------------------------| | |
| Не принято к зачету | | | | на начало | | | |
| расходов территориальным | | | | квартала | | | |
| органом Фонда | 4 | | |---------------------------| | |
|--------------------------|-------|-------| | за отчетный квартал | | |
| Начислено взносов | | | | (месяцы) дата, N пл. | | |
| страхователем за прошлые | | | | поручения | | |
| годы | 5 | | |---------------------------| | |
|--------------------------|-------|-------| | | | | |
| Получено от | | | |------------|--------------| | |
| территориального органа | | | | | | | |
| Фонда на банковский счет | 6 | | |------------|--------------| | |
|--------------------------|-------|-------| | | | 11 | |
| Всего следует к платежу | | | |---------------------------|-------|-------|
| (стр. 1 - 6) | 7 | | | Списано | 12 | |
|--------------------------|-------|-------| |---------------------------|-------|-------|
| Задолженность за | | | | Всего (стр. 9 - 12) | 13 | |
| территориальным органом | | | |---------------------------|-------|-------|
| Фонда на конец отчетного | | | | Задолженность за | | |
| периода | 8 | | | страхователем на конец | | |
-------------------------------------------- | отчетного периода | 14 | |
|---------------------------|-------|-------|
| в том числе недоимка | 15 | |
---------------------------------------------
--------------------- -----
Регистрационный номер страхователя | | | | | | | | | | | стр. | | |
--------------------- -----
Дополнительный код обособленного | | | | | | | | | | |
подразделения организации ---------------------
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ С НАЧАЛА ГОДА
Таблица 11
-------------------------------------------------------------------------------
| Наименование статей | Код | Количество | Сумма |
| | строк | дней | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| Пособия по временной нетрудоспособности в | | | |
| связи с несчастными случаями на производстве, | | | |
| всего | 1 | | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| из них: | | | |
| по внешнему совместительству | 2 | | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| пострадавшим на другом предприятии | 3 | | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| Пособия по временной нетрудоспособности в | | | |
| связи с профессиональными заболеваниями, | | | |
| всего | 4 | | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| из них: | | | |
| по внешнему совместительству | 5 | | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| пострадавшим на другом предприятии | 6 | | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| Оплата отпуска для санаторно-курортного | | | |
| лечения застрахованным (сверх ежегодного | | | |
| оплачиваемого отпуска, установленного | | | |
| законодательством Российской Федерации) | 7 | | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| из них: | | | |
| пострадавшим на другом предприятии | 8 | | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| Финансирование предупредительных мер по | | | |
| сокращению производственного травматизма и | | | |
| профзаболеваний | 9 | X | |
|-----------------------------------------------|--------|------------|-------|
| Всего расходов (сумма стр. 1, 4, 7, 9) | 10 | X | |
-------------------------------------------------------------------------------
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ ПЕНЯМ И ШТРАФАМ
Таблица 12
----------------------------------------------T-------T-------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма ¦
¦ ¦ строк +--------T----------+
¦ ¦ ¦ пени ¦ штрафы ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+----------+
¦ Остаток задолженности на начало расчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода ¦ 1 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+----------+
¦ Начислено с начала расчетного периода ¦ 2 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+----------+
¦ Всего (стр. 1, 2) ¦ 3 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+----------+
¦ Перечислено с начала расчетного периода ¦ 4 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+----------+
¦ Возвращено с начала расчетного периода ¦ 5 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+-------+--------+----------+
¦ Остаток задолженности на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода (3 - 4 + 5) ¦ 6 ¦ ¦ ¦
L---------------------------------------------+-------+--------+-----------
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ
СЛУЧАЯМ, ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ)
В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ (ЧЕЛОВЕК)
Таблица 13
---------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателей | Код | Численность |
| | строк | пострадавших |
|-------------------------------------------------|-------|---------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-------------------------------------------------|-------|---------------|
| по несчастным случаям | 1 | |
|-------------------------------------------------|-------|---------------|
| из них: | | |
|-------------------------------------------------|-------|---------------|
| со смертельным исходом | 2 | |
|-------------------------------------------------|-------|---------------|
| по профессиональным заболеваниям | 3 | |
|-------------------------------------------------|-------|---------------|
| ВСЕГО пострадавших (стр. 1, 3) | 4 | |
|-------------------------------------------------|-------|---------------|
| в том числе пострадавших (застрахованных) по | | |
| случаям, закончившимся только временной | | |
| нетрудоспособностью | 5 | |
---------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных в данном Расчете,
подтверждаю.
Руководитель организации _____________ ________________
(обособленного подразделения) (подпись) (ФИО)
Главный (старший) бухгалтер _____________ ________________
(подпись) (ФИО)
__________________________________________ ________________
(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, (подпись)
физического лица)
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________
(Ф.И.О. и телефон исполнителя)
М.П. "__" _______________ 20__ г. |