ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ
НЕГОСУДАРСТВЕННЫМ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ, СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ
НАКОПЛЕНИЙ ЛИЦАМ, КОТОРЫЕ НЕ ПРИОБРЕЛИ ПРАВО
НА УСТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
8 февраля 2010 г.
N 67н
(Д)
В соответствии с Правилами единовременной выплаты
негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное
пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые
не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости,
утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1048 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2009, N 52, ст. 6578), приказываю:
Утвердить формы:
заявления застрахованного лица, которое не приобрело право на
установление трудовой пенсии по старости, о единовременной выплате
средств пенсионных накоплений, учтенных на его пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии, согласно приложению N 1;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего
обязательное пенсионное страхование, об осуществлении единовременной
выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии застрахованного лица, которое не
приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, согласно
приложению N 2;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего
обязательное пенсионное страхование, об отказе в осуществлении
единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии застрахованного
лица, которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по
старости, согласно приложению N 3;
решения негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего
обязательное пенсионное страхование, о доплате к единовременной
выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии застрахованного лица, которое не
приобрело право на установление трудовой пенсии по старости, согласно
приложению N 4.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
8 февраля 2010 г.
N 67н
Зарегистрировано в Минюсте РФ
15 марта 2010 г.
N 16620
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г.
N 67н
Форма
__________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица, которое не приобрело право
на установление трудовой пенсии по старости,
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на его пенсионном счете накопительной части
трудовой пенсии
Фамилия <*> __________________________________________________________
Имя <*> ________________________ Отчество <*> ________________________
Число, месяц, год и место рождения ___________________________________
______________________________________________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________
(почтовый индекс, республика, край, область,
______________________________________________________________________
округ, район, населенный пункт, улица,
______________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры)
Паспорт: серия, номер _______________ дата выдачи ____________________
орган, выдавший паспорт ______________________________________________
______________________________________________________________________
Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ___
______________________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________
Являюсь получателем:
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ трудовой пенсии по инвалидности; ¦
¦ L--- ¦
¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ трудовой пенсии по случаю потери кормильца; ¦
¦ L--- ¦
¦ ---¬ ¦
¦ ¦ ¦ пенсии по государственному пенсионному обеспечению. ¦
¦ L--- ¦
¦ (сделать отметку в соответствующем квадрате) ¦
L--------------------------------------------------------------------------
Прошу осуществить единовременную выплату средств пенсионных
накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой
пенсии N ____________________________________________________________,
(номер пенсионного счета накопительной части
трудовой пенсии)
в связи с отсутствием страхового стажа, необходимого для установления
трудовой пенсии по старости.
Выплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать
отметку в соответствующем квадрате):
--¬
¦ ¦ наличными денежными средствами через кассу фонда;
L--
--¬
¦ ¦ путем перевода через отделение федеральной почтовой связи _______;
L--
--¬
¦ ¦ путем перечисления на счет в банке или иной кредитной организации:
L--
______________________________________________________________________
(полное наименование банка или иной кредитной организации)
в филиале ___________________, корр./сч. _____________________________
БИК _________________________ КПП ____________________________________
текущий счет N _______________________________________________________
-----------------T------------------------------------------------------------------¬
¦ Заполняется в ¦ Законный представитель (доверенное лицо): ¦
¦ случае ¦ ________________________________________________________________ ¦
¦ подачи ¦ (фамилия, имя, отчество законного представителя ¦
¦ заявления ¦ или доверенного лица) ¦
¦ законным ¦ Паспорт: серия, номер ______________ дата выдачи _______________ ¦
¦ представителем ¦ орган, выдавший паспорт ________________________________________ ¦
¦ или ¦ Адрес места жительства _________________________________________ ¦
¦ доверенным ¦ ________________________________________________________________ ¦
¦ лицом ¦ Полномочия законного представителя (доверенного лица) ¦
¦ ¦ подтверждены: ¦
¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ¦
¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ полномочия законного представителя или доверенного лица) ¦
L----------------+-------------------------------------------------------------------
_________________________ ___________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, мною получена.
_________________________ ___________________________________________
(число, месяц, год) <*> (подпись застрахованного лица, законного
представителя или доверенного лица) <*>
---------------------T------------------------------------------------------------------¬
¦ Заполняется ¦ Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений ¦
¦ работником ¦ застрахованных лиц о единовременной выплате средств пенсионных ¦
¦ негосударственного ¦ накоплений, учтенных на пенсионном счете накопительной части ¦
¦ пенсионного ¦ трудовой пенсии "__" ______________ ____ г. N _________________. ¦
¦ фонда ¦ ¦
¦ ¦ ________________________________________________________________ ¦
¦ ¦ (должность, подпись, расшифровка подписи работника ¦
¦ ¦ негосударственного пенсионного фонда, ¦
¦ ¦ зарегистрировавшего заявление) ¦
¦ ¦ ¦
L--------------------+-------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о регистрации заявления застрахованного лица
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, направлена
обратившемуся лицу ___________________________________________________
(способ и дата направления)
______________________________________________________________________
(должность, подпись, расшифровка подписи работника негосударственного
пенсионного фонда, направившего расписку)
------------------------------ Линия отреза --------------------------
______________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
Расписка-уведомление о регистрации заявления
застрахованного лица о единовременной выплате средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии
Заявление застрахованного лица __________________________________
(фамилия, имя, отчество
______________________________________________________________________
застрахованного лица, номер его пенсионного счета накопительной
части трудовой пенсии)
о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных на
пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, зарегистрировано
"__" __________ ____ г. N ________.
__________________________________ _____________ _____________________
(должность работника (подпись) (расшифровка подписи)
негосударственного пенсионного
фонда, зарегистрировавшего
заявление)
--------------------------------
<*> Строка заполняется от руки.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г.
N 67н
Форма
Решение
негосударственного пенсионного фонда,
осуществляющего обязательное пенсионное страхование,
об осуществлении единовременной выплаты средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии застрахованного лица,
которое не приобрело право на установление
трудовой пенсии по старости
"__" ________________________________ N _________
(число, месяц, год вынесения решения)
______________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты
негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное
пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые
не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости,
утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1048, рассмотрел заявление застрахованного лица
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,
_____________________________________________________________________,
номер его пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)
зарегистрированное "__" ______________ ____ г. N ______________,
которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по
старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии, и
принял решение об осуществлении единовременной выплаты средств
пенсионных накоплений в размере ______________________ руб. _____ коп.
(прописью) (цифрами)
Руководитель негосударственного
пенсионного фонда ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г.
N 67н
Форма
Решение
негосударственного пенсионного фонда,
осуществляющего обязательное пенсионное страхование,
об отказе в осуществлении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии застрахованного лица,
которое не приобрело право на установление трудовой
пенсии по старости
"__" _____________________________ г. N _____________
(число, месяц, год вынесения решения)
______________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
в соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты
негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное
пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые
не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости,
утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1048, рассмотрел заявление застрахованного лица
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,
_____________________________________________________________________,
номер его пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)
зарегистрированное "__" ____________ ____ г. N ___________________,
которое не приобрело право на установление трудовой пенсии по
старости, о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
учтенных на его пенсионном счете накопительной части трудовой пенсии,
и принял решение об отказе в осуществлении единовременной выплаты
средств пенсионных накоплений по следующим причинам:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Руководитель негосударственного
пенсионного фонда ______________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 8 февраля 2010 г.
N 67н
Форма
Решение
негосударственного пенсионного фонда,
осуществляющего обязательное пенсионное страхование,
о доплате к единовременной выплате средств
пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной части трудовой пенсии застрахованного
лица, которое не приобрело право на установление
трудовой пенсии по старости
"__" _____________________________ г. N ________
(число, месяц, год вынесения решения)
______________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
в соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты
негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное
пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений лицам, которые
не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости,
утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21
декабря 2009 г. N 1048, принял решение о доплате к единовременной
выплате средств пенсионных накоплений застрахованному лицу
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество застрахованного лица,
______________________________________________________________________
номер его пенсионного счета накопительной части трудовой пенсии)
в сумме __________________________________________ руб. _________ коп.
(прописью) (цифрами)
Руководитель негосударственного
пенсионного фонда ____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. |