Страницы: 1 2
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ РЕБЕНКА
ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ"
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
3 июля 2000 г.
N 241
(НЦПИ)
В целях совершенствования медицинской помощи детям и подросткам
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Медицинскую документацию Форма N 026/у-2000 "Медицинская
карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального
общего, основного общего, среднего (полного) общего образования,
учреждений начального и среднего профессионального образования,
детских домов и школ - интернатов" (далее - "Медицинская карта ребенка
для образовательных учреждений") (Приложение 1).
1.2. Инструкцию по заполнению "Медицинской карты ребенка для
образовательных учреждений" (Приложение 2).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации:
2.1. Обеспечить введение медицинской документации Форма
N 026/у-2000 "Медицинская карта ребенка для образовательных
учреждений" с 1 сентября 2000 г.
3. Учетную ф. N 026/у, утвержденную Приказом Минздрава СССР от
04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской
документации в учреждениях здравоохранения" на территории Российской
Федерации с 1 сентября 2000 г., не применять.
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову
О.В.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО
3 июля 2000 г.
N 241
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздрава России
от 3 июля 2000 года
N 241
----------------------------------------------------------------------
| Министерство здравоохранения | Код формы по ОКУД |
| Российской Федерации | Код учреждения по ОКПО |
| ---------------------------- | Медицинская документация |
| (наименование учреждения) | Форма N 026/у-2000 |
| | Утверждена Министерством |
| | здравоохранения |
| | Российской Федерации |
| | "--" ----------- N --- |
----------------------------------------------------------------------
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
РЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО,
НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО)
ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГО
ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВ
И ШКОЛ - ИНТЕРНАТОВ
1. Общие сведения о ребенке
1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка ----- 1.2. Дата рождения ---------
1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) ------
1.5. Тел. м/жит. ---------- 1.6. Обслуживающая поликлиника -----------
1.7. Тел. ------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
| | 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ <*> |
| |------------------------------------------------------------------------------|
| | 1.8.1. ДДУ | 1.8.2. Учрежд. общ. среднего | 1.8.3. Детский дом |
| МЕСЯЦ, | | образования | |
| ГОД |---------------------|---------------------------------|----------------------|
| ПОСТУПЛЕНИЯ | 1.8.1.1 | 1.8.1.2 | 1.8.2.1 | 1.8.2.2 | 1.8.3.1 | 1.8.3.2 |
| | | |-----------------------| | | |
| | | | 1.8.2.1.1 | 1.8.2.1.2 | | | |
| |----------|----------|-----------|-----------|---------|----------|-----------|
| | | | | | | | |
| |----------|----------|-----------|-----------|---------|----------|-----------|
| | | | | | | | |
| |----------|----------|-----------|-----------|---------|----------|-----------|
| | | | | | | | |
|-------------|------------------------------------------------------------------------------|
| | 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение) |
|-------------|------------------------------------------------------------------------------|
| | 1.8.4. Школа - интернат | 1.8.5. Учрежд. нач. | 1.8.6. Учрежд. ср. |
| МЕСЯЦ, | | профес. образования | профес. образован. |
| ГОД |---------------------------------|-----------------------|--------------------|
| ПОСТУПЛЕНИЯ | 1.8. 4.1 | 1.8.4.2 | 1.8.5.1 | 1.8.5.2 | 1.8.6.1 | 1.8.6.2 |
| |-----------------------| | | | | |
| | 1.1.4.1.1 | 1.1.4.1.2 | | | | | |
| |-----------|-----------|---------|-----------|-----------|---------|----------|
| | | | | | | | |
| |-----------|-----------|---------|-----------|-----------|---------|----------|
| | | | | | | | |
| |-----------|-----------|---------|-----------|-----------|---------|----------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1 - общее, 2 -
коррекционное.
5-м знаком кодируется вид учреждения: 1 - с традиционным
построением учебного процесса, 2 - с повышенным содержанием обучения.
1.9. Неблагоприятные проф. - производств. факторы (для данного
учреждения профессионального образования, с какого года) -------------
1.10. Аллергия
--------------------------------------------------------------------------------
| Вакцинальная, | Аллерген | Возраст | Тип реакции | Год уст. | Примечания |
| лекарственная, | | начала | | диагноза | |
| аллергические | | | | | |
| заболевания | | | | | |
|-------------------|----------|---------|-------------|----------|------------|
| | | | | | |
|-------------------|----------|---------|-------------|----------|------------|
| | | | | | |
|-------------------|----------|---------|-------------|----------|------------|
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
2. Анамнестические сведения
--------------------------------------------------------------------------
| N стр. | Родители | Ф.И.О. | Г/рождения | Образование | Раб./тел. |
| | | | | <*> | |
|--------|----------|-------------|------------|-------------|-----------|
| 2.1. | мать | | | | |
|--------|----------|-------------|------------|-------------|-----------|
| 2.2. | отец | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> 3-м знаком кодируется уровень образования: 1 - б/обр., 2 -
н/ср., 3 - ср., 4 - ср. спец., 5 - н/высш., 6 - высш.
2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть).
2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.).
2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната,
индивидуальный стол, нет).
2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1 - 2 покол.) ------
----------------------------------------------------------------------
2.7. Внешкольные занятия
------------------------------------------------------------------------------
| Код | Вид занятий | Возраст / час. в неделю |
| | |------------------------------------------------|
| | | 4 | 5 | 6 | 7 | 10 | 12 | 14 - 15 | 16 - 17 |
|--------|------------------|---|----|----|----|----|----|---------|---------|
| 2.7.1. | Спорт (указать | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | какой, | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | в т.ч. танцы) | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------|------------------|-|-|--|-|--|-|--|-|-|--|--|-|------|--|------|--|
| 2.7.2. | Музыка | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------|------------------|-|-|--|-|--|-|--|-|-|--|--|-|------|--|------|--|
| 2.7.3. | Иностранный | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | язык | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--------|------------------|-|-|--|-|--|-|--|-|-|--|--|-|------|--|------|--|
| 2.7.4. | Другие занятия | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (указ.) | | | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
2.8. Перенесенные заболевания
-------------------------------------------------------------------------
| Код | Заболевания | Дата | Код | Заболевание | Дата |
|--------|-----------------|-------|---------|-----------------|--------|
| 2.8.1. | Корь | | 2.8.9. | Брюшной тиф | |
|--------|-----------------|-------|---------|-----------------|--------|
| 2.8.2. | Коклюш | | 2.8.10. | Туберкулез | |
|--------|-----------------|-------|---------|-----------------|--------|
| 2.8.3. | Скарлатина | | 2.8.11. | Ревматизм | |
|--------|-----------------|-------|---------|-----------------|--------|
| 2.8.4. | Дифтерия | | | Другие (указать | |
| | | | | какие) | |
|--------|-----------------|-------|---------|-----------------|--------|
| 2.8.5. | Ветряная оспа | | 2.8.12. | | |
|--------|-----------------|-------|---------|-----------------|--------|
| 2.8.6. | Инфекционный | | 2.8.13. | | |
| | паротит | | | | |
|--------|-----------------|-------|---------|-----------------|--------|
| 2.8.7. | Краснуха | | 2.8.14. | | |
|--------|-----------------|-------|---------|-----------------|--------|
| 2.8.8. | Инфекционный | | 2.8.15. | | |
| | гепатит | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)
------------------------------------------------------------------
| Дата | Диагноз, вид вмешательства | Учреждение |
|---------|-------------------------------------|----------------|
| | | |
|---------|-------------------------------------|----------------|
| | | |
|---------|-------------------------------------|----------------|
| | | |
|---------|-------------------------------------|----------------|
| | | |
|---------|-------------------------------------|----------------|
| | | |
|---------|-------------------------------------|----------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
2.10. Сведения о санаторно - курортном (и приравненном
к нему) лечении
------------------------------------------------------------------------
| Дата | Диагноз | Учреждение |
|------|--------------------------------------|------------------------|
| | | Профиль | Климат. зона |
|------|--------------------------------------|---------|--------------|
| | | | |
|------|--------------------------------------|---------|--------------|
| | | | |
|------|--------------------------------------|---------|--------------|
| | | | |
|------|--------------------------------------|---------|--------------|
| | | | |
|------|--------------------------------------|---------|--------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------------
2.11. Пропуск занятий по болезни
---------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз |
|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|---------|
| от | до | | от | до | | от | до | | от | до | |
|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|
| | | | | | | | | | | | |
|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|
| | | | | | | | | | | | |
|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|
| | | | | | | | | | | | |
|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|
| | | | | | | | | | | | |
|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|
| | | | | | | | | | | | |
|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|
| | | | | | | | | | | | |
|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|----|----|---------|
| | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
3. Сведения о диспансерном наблюдении <*>
--------------------------------
<*> Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной
поликлинике.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Диагноз, | Дата | Контроль посещений специалиста | Дата |
| специалист | взятия |--------------------------------------------------------------------------| снятия, |
| | | назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка | назн. | явка | причина |
|------------|---------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------|---------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------|---------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------|---------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------|---------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|------------|---------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|-------|------|---------|
| | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Обязательные лечебно - профилактические мероприятия
4.1. Дегельминтизация
------------------------------------------------------------------
| Дата | Результат | Дата | Результат | Дата | Результат |
|------|-------------|------|-------------|------|---------------|
| | | | | | |
|------|-------------|------|-------------|------|---------------|
| | | | | | |
|------|-------------|------|-------------|------|---------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
4.2. Санация полости рта
------------------------------------------------------------------
| Дата | Данные осмотра стоматологом | Результаты санации |
|------|-----------------------------------|---------------------|
| | | |
|------|-----------------------------------|---------------------|
| | | |
|------|-----------------------------------|---------------------|
| | | |
|------|-----------------------------------|---------------------|
| | | |
|------|-----------------------------------|---------------------|
| | | |
|------|-----------------------------------|---------------------|
| | | |
|------|-----------------------------------|---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
5. Иммунопрофилактические мероприятия
5.1. Осмотр перед профилактическими прививками
------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Возр. | Диагноз | Заключение разреш. / | Прививка | Мед. отвод | Подпись |
| | | | не разреш., отказ | (какая) | до ------- | врача |
|------|-------|---------|----------------------|-----------|------------|---------|
| | | | | | | |
|------|-------|---------|----------------------|-----------|------------|---------|
| | | | | | | |
|------|-------|---------|----------------------|-----------|------------|---------|
| | | | | | | |
|------|-------|---------|----------------------|-----------|------------|---------|
| | | | | | | |
|------|-------|---------|----------------------|-----------|------------|---------|
| | | | | | | |
|------|-------|---------|----------------------|-----------|------------|---------|
| | | | | | | |
|------|-------|---------|----------------------|-----------|------------|---------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
5.2. Профилактические прививки
--------------------------------------------------------------------
| Прививка | Вакцинация | Ревакцинация |
|--------------------|-------------------|-------------------------|
| | I | II | III | I | II | III | IV |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| 5.2.1. Полиомиелит | | | | | | | |
| (дата) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Серия, доза | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Способ введения | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Реакция | | | | | | | |
| (немедл., замедл.) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| ПОДПИСЬ | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| 5.2.2. Дифтерия, | | | | | | | |
| коклюш, столбняк | | | | | | | |
| (какая, дата) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Серия, доза | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Способ введения | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Реакция (немедл., | | | | | | | |
| замедл.) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| ПОДПИСЬ | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| 5.2.3. Паротит | | | | | | | |
| (дата) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Серия, доза | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Способ введения | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Реакция (немедл., | | | | | | | |
| замедл.) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| ПОДПИСЬ | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| 5.2.4. Корь (дата) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Серия, доза | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Способ введения | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Реакция (немедл., | | | | | | | |
| замедл.) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| ПОДПИСЬ | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| 5.2.5. Гепатит "В" | | | | | | | |
| (дата) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Серия, доза | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Способ введения | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Реакция (немедл., | | | | | | | |
| замедл.) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| ПОДПИСЬ | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| 5.2.6. Краснуха | | | | | | | |
| (дата) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Серия, доза | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Способ введения | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| Реакция (немедл., | | | | | | | |
| замедл.) | | | | | | | |
|--------------------|-----|------|------|-----|------|------|-----|
| ПОДПИСЬ | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
5.3. Прививки по эпидпоказаниям
--------------------------------------------------------------------
| 5.2.5. Название, | | | | | | | |
| дата | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| Серия, доза | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| Способ введения | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| Реакция | | | | | | | |
| (немедл., замедл.) | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| ПОДПИСЬ | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| 5.2.6. Название, | | | | | | | |
| дата | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| Серия, доза | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| Способ введения | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| Реакция | | | | | | | |
| (немедл., замедл.) | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|------|------|------|------|-----|
| ПОДПИСЬ | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------
5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)
------------------------------------------------------------------------
| Дата | Причина | Серия, доза | Реакция (немедл., | Подпись |
| | | | замедл.) | |
|----------|---------------|-------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|----------|---------------|-------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|----------|---------------|-------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|----------|---------------|-------------|-------------------|---------|
| | | | | |
|----------|---------------|-------------|-------------------|---------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------
| 5.5. Реакция Манту | | 5.6. Прививка |
|---------------------------------------------| | против туберкулеза |
| Дата | | | | | | | | | | | (БЦЖ) |
|---------|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |--------------------------|
| Результ.| | | | | | | | | | | Дата | | | | |
|---------|---|---|---|---|---|---|---|---|---| |----------|--|--|--|------|
| Подпись | | | | | | | | | | | Доза | | | | |
|---------------------------------------------- |----------|--|--|--|------|
| | Серия | | | | |
| |----------|--|--|--|------|
| | Подпись | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров
(6.1 - перед поступл. в ясли - сад, детский сад, 6.2 - за
1 год до школы, 6.3 - перед школой)
-----------------------------------------------------------------------
| Параметры, специалисты | 6.1 | 6.2 | 6.3 |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Дата обследования | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Возраст (лет, м-цев) | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Длина тела | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Масса тела | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| ЖАЛОБЫ | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| ОСМОТРЫ: | | | |
| Педиатр | | | |
| | | | |
| (в т.ч. ЧСС за 1 мин. | | | |
| АД - 3 раза) | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Хирург | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Ортопед | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Офтальмолог | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Отоларинголог | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Дерматолог | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Невролог | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Логопед (с 3-х лет) | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Стоматолог | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Педагог, психолог | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| ДРУГИЕ | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Анализы | Крови | | | |
| |------------------|------------|-------------|-------------|
| | Кала | | | |
| |------------------|------------|-------------|-------------|
| | Мочи | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Заключительный диагноз (в | | | |
| т.ч. основной, | | | |
| сопутствующие заболевания) | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Оценка физического | | | |
| развития | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Оценка нервно - психич. | | | |
| развития | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Группа здоровья | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Мед. гр. для занятий | | | |
| физкультурой | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Медико - педагогическое | | | |
| заключение | | | |
|----------------------------|------------|-------------|-------------|
| Рекомендации | | | |
| (оздоровление, режим, | | | |
| питание, закаливание, | | | |
| поступление в образоват. | | | |
| учрежд. общего и коррекц. | | | |
| типов, учрежд. с повыш. | | | |
| содерж. образования и др.) | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Подпись врача - педиатра
(участкового, образовательного учреждения):
------------- ------------- ------------
6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)
---------------------------------------------------------------------------------
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
|----------------------------|--------------------------------------------------|
| Дата обследования | | Возраст | |
| | | (лет, месяцев) | |
| | | на момант | |
| | | осмотра | |
|----------------------------|------------|------------------|------------------|
| | Длина тела | | Масса | |
| | | | тела | |
| | | | | |
|----------------------------|--------------------------------------------------|
| ЖАЛОБЫ | | ДИАГНОЗ |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| ОСМОТРЫ: | | |
| Педиатр | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| (в т.ч. ЧСС за 1 мин. | | |
| АД - 3 раза) | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Хирург | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Ортопед | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Офтальмолог | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Отоларинголог | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Дерматолог | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Невролог | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Логопед | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Стоматолог | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Педагог, психолог | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Другие | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Заключительный диагноз (в | | |
| т.ч. основной, | | |
| сопутствующие заболевания) | | |
| | | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Оценка физического | | Группа | | Мед. группа | |
| развития | | здоровья | | для занятий | |
| | | | | физкульт. | |
|----------------------------|------------------------|-------------------------|
| Оценка физической | | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ |
| подготовленности | |------------|-------------------------|
| | | Крови | |
| | |------------|-------------------------|
| | | Кала | |
| | |------------|-------------------------|
| | | Мочи | |
|----------------------------|--------------------------------------------------|
| Оценка нервно - психич. | |
| здоровья | |
|----------------------------|--------------------------------------------------|
| Медико - педагогическое | |
| заключение | |
|----------------------------|--------------------------------------------------|
| Рекомендации | |
| (оздоровление, режим, | |
| питание, закаливание, | |
| перевод в др. образов. | |
| учрежд. общего и коррекц. | |
| типов, учрежд. с повыш. | |
| содерж. образования, др.) | |
---------------------------------------------------------------------------------
Подпись врача - педиатра: --------------------------------------------
6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)
-------------------------------------------------------------------------------
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Дата обследования | | Возраст | | Класс | |
| | | (лет, месяцев) | | | |
| | | на момент | | | |
| | | осмотра | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| | Длина тела | | Масса | |
| | | | тела | |
| | | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, | Menses (х-ка) |
| | м-цев) | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| ЖАЛОБЫ | | ДИАГНОЗ |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| ОСМОТРЫ: | | |
| Педиатр | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| (в т.ч. ЧСС за 1 мин. | | |
| АД - 3 раза) | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Эндокринолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Хирург | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Ортопед | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Офтальмолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Отоларинголог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Невролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Гинеколог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Стоматолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Педагог, психолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Другие | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ЭКГ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Заключительный диагноз (в | | Оценка уровня | |
| т.ч. основной, | | полового | |
| сопутствующие заболевания) | | развития | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка физической | | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ |
| подготовленности | |-----------|------------------------|
| | | Крови | |
| | |-----------|------------------------|
| | | Кала | |
| | |-----------|------------------------|
| | | Мочи | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка физического | | Группа | | Мед. гр. для | |
| развития | | здоровья | | занятий | |
| | | | | физкультурой | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка нервно - | |
| психического развития | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Медико - педагогическое | |
| заключение | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Рекомендации | |
| (оздоровление, поступление | |
| в образоват. учрежд. | |
| общего и коррекц. типов, | |
| учрежд. с повыш. содерж. | |
| образования, др.) | |
-------------------------------------------------------------------------------
Подпись врача - педиатра ---------------------------------------------
6.6. В возрасте 12 лет
-------------------------------------------------------------------------------
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Дата обследования | | Возраст | | Класс | |
| | | (лет, месяцев) | | | |
| | | на момент | | | |
| | | осмотра | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| | Длина тела | | Масса | |
| | | | тела | |
| | | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, | Menses (х-ка) |
| | м-цев) | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| ЖАЛОБЫ | | ДИАГНОЗ |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| ОСМОТРЫ: | | |
| Педиатр | | |
| | | |
| (в т.ч. ЧСС за 1 мин. | | |
| АД - 3 раза) | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Эндокринолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Хирург | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Ортопед | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Офтальмолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Отоларинголог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Невролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Гинеколог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Андролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Стоматолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Педагог, психолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Другие | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ЭКГ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Заключительный диагноз (в | | Оценка уровня | |
| т.ч. основной, | | полового | |
| сопутствующие заболевания) | | развития | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка физической | | АНАЛИЗЫ | РЕЗУЛЬТАТЫ |
| подготовленности | |-----------|------------------------|
| | | Крови | |
| | |-----------|------------------------|
| | | Кала | |
| | |-----------|------------------------|
| | | Мочи | |
|----------------------------|-----------------------|------------------------|
| Оценка физического | | Группа | | Мед. гр. для | |
| развития | | здоровья | | занятий | |
| | | | | физкультурой | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка нервно - | |
| психического здоровья | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Медико - педагогическое | |
| заключение | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Рекомендации | |
| (оздоровление, питание, | |
| режим, закаливание, | |
| перевод в др. образоват. | |
| учрежд. общего и коррекц. | |
| типов, учрежд. с повыш. | |
| содерж. образования и др.) | |
-------------------------------------------------------------------------------
Подпись врача - педиатра ---------------------------------------------
6.7. В возрасте 14 - 15 лет
-------------------------------------------------------------------------------
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Дата обследования | | Возраст | | Класс | |
| | | (лет, месяцев) | | | |
| | | на момент | | | |
| | | осмотра | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| | Длина тела | | Масса | |
| | | | тела | |
| | | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, | Menses (х-ка) |
| | м-цев) | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| ЖАЛОБЫ | | ДИАГНОЗ |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| ОСМОТРЫ: | | |
| Педиатр | | |
| | | |
| (в т.ч. ЧСС за 1 мин. | | |
| АД - 3 раза) | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Эндокринолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Хирург | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Ортопед | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Офтальмолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Отоларинголог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Невролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Гинеколог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Андролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Стоматолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Педагог, психолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Другие | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ЭКГ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Заключительный диагноз | | Оценка уровня | |
| | | полового | |
| | | развития | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка физической | | Анализы и др. | РЕЗУЛЬТАТЫ |
| подготовленности | | методы обсл. | |
| | |-----------------|------------------------|
| | | Крови | |
| | |-----------------|------------------------|
| | | Кала | |
| | |-----------------|------------------------|
| | | Мочи | |
|----------------------------|-----|-----------------|------------------------|
| | | Флюорография | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка физического | | Группа | | Мед. гр. для | |
| развития | | здоровья | | занятий | |
| | | | | физкультурой | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка нервно - психич. | |
| здоровья | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Медико - педагогическое | | Ограничение | |
| заключение | | деторождения | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Репродуктивное поведение | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Рекомендации | |
| (оздоровление, питание, | |
| режим, перевод в образов. | |
| учрежд. общего и коррекц. | |
| типов, учрежд. с повыш. | |
| содерж. образования, проф. | |
| образов. и др.) | |
-------------------------------------------------------------------------------
Подпись врача - педиатра ---------------------------------------------
6.8. В возрасте 16 лет
-------------------------------------------------------------------------------
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Дата обследования | | Возраст | | Класс | |
| | | (лет, месяцев) | | | |
| | | на момент | | | |
| | | осмотра | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| | Длина тела | | Масса | |
| | | | тела | |
| | | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, | Menses (х-ка) |
| | м-цев) | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| ЖАЛОБЫ | | ДИАГНОЗ |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| ОСМОТРЫ: | | |
| Педиатр | | |
| | | |
| (в т.ч. ЧСС за 1 мин. | | |
| АД - 3 раза) | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Эндокринолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Хирург | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Ортопед | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Офтальмолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Отоларинголог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Невролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Гинеколог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Андролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Стоматолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Педагог, психолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Другие | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ЭКГ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Заключительный диагноз (в | | Оценка уровня | |
| т.ч. основной, сопутств. | | полового | |
| заб-ния) | | развития | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка физической | | Анализы и др. | РЕЗУЛЬТАТЫ |
| подготовленности | | методы обсл. | |
| | |-----------------|-------------------------|
| | | Крови | |
| | |-----------------|-------------------------|
| | | Кала | |
| | |-----------------|-------------------------|
| | | Мочи | |
| | |-----------------|-------------------------|
| | | Флюорография | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка физического | | Группа | | Мед. гр. для | |
| развития | | здоровья | | занятий | |
| | | | | физкультурой | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Оценка нервно - психич. | |
| здоровья | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Медико - педагогическое | | Ограничение | |
| заключение | | деторождения | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Репродуктивное поведение | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Рекомендации | |
| (оздоровление, питание, | |
| режим, перевод в образов. | |
| учрежд. общего и коррекц. | |
| типов, учрежд. с повыш. | |
| содерж. образования, проф. | |
| образов. и др.) | |
-------------------------------------------------------------------------------
Подпись врача - педиатра ---------------------------------------------
6.9. В возрасте 17 лет
-------------------------------------------------------------------------------
| Параметры, специалисты | РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Дата обследования | | Возраст | | Класс | |
| | | (лет, месяцев) | | | |
| | | на момент | | | |
| | | осмотра | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| | Длина тела | | Масса | |
| | | | тела | |
| | | | | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Половая формула | Мальчики | P Ax Fa | Девочки | P Ma Ax Me |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| Х-ка менстр. ф-ции | Menarche (лет, | Menses (х-ка) |
| | м-цев) | |
|----------------------------|------------------------------------------------|
| ЖАЛОБЫ | | ДИАГНОЗ |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| ОСМОТРЫ: | | |
| Педиатр | | |
| | | |
| (в т.ч. ЧСС за 1 мин. | | |
| АД - 3 раза) | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Эндокринолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Хирург | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Ортопед | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Офтальмолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Отоларинголог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Невролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Гинеколог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Андролог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Стоматолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Педагог, психолог | | |
|----------------------------|-------------------------|----------------------|
| Другие | | |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| ЭКГ |
|-----------------------------------------------------------------------------|
| Заключительный диагноз (в | | Оценка уровня | |
Страницы: 1 2 |