ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СООБЩЕНИЯ СВЕДЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ СМЕРТИ
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
4 мая 2010 г.
N 90
(Д)
В целях реализации Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об
актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2003, N 17, ст.
1553; N 50, ст. 4855; 2009, N 51, ст. 6154; 2010, N 15, ст. 1748),
Постановления Правительства Российской Федерации от 13.04.2010 N 230
"О порядке сообщения сведений о государственной регистрации смерти в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования"
(Российская газета, 20.04.2010, N 83) приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых для
сообщения сведений о государственной регистрации смерти:
- "Сведения о государственной регистрации смерти (форма СРС)"
(Приложение 1);
- "Реестр сведений о государственной регистрации смерти (форма
РСРС)" (Приложение 2).
2. Установить, что получение территориальными фондами
обязательного медицинского страхования сведений о государственной
регистрации смерти из органов записи актов гражданского состояния
осуществляется по форме СРС.
Способ предоставления сведений устанавливается соглашением об
информационном взаимодействии сторон.
3. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования:
- организовать взаимодействие с органами записи актов
гражданского состояния по представлению сведений о государственной
регистрации смерти;
- направлять сведения о государственной регистрации смерти лица,
являвшегося жителем иного субъекта Российской Федерации, в
территориальный фонд обязательного медицинского страхования по
последнему месту жительства указанного лица в течение 5 дней со дня их
получения по форме РСРС.
4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
Управление организации обязательного медицинского страхования (С.Г.
Кравчук).
Председатель
А.В.ЮРИН
4 мая 2010 г.
N 90
Зарегистрировано в Минюсте РФ
2 июня 2010 г.
N 17442
Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 04.05.2010
N 90
Форма СРС
Сведения о государственной регистрации смерти
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование органа записи актов гражданского состояния ¦
¦ -------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Основные сведения об умершем
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Фамилия ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ Имя ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ Отчество ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ Пол (м/ж) ¦
¦ --- ¦
¦ ¦
¦ Дата рождения " " года ¦
¦ ----- ----------------- -------- ¦
¦ Дата смерти " " года ¦
¦ ----- ----------------- -------- ¦
¦ ¦
¦ Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ район ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ субъект РФ (обл., край, респ., ...) ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ государство (страна) ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ Запись акта о смерти N ¦
¦ ----------------- ¦
¦ от " " года ¦
¦ ----- ----------------- -------- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Заполняется при наличии соответствующих документов
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Сведения о документе, удостоверяющем личность ¦
¦ Документ ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ (указать название документа) ¦
¦ ¦
¦ Серия, номер ¦
¦ ------------------- ------------- ¦
¦ Дата выдачи " " года ¦
¦ ----- ----------------- -------- ¦
¦ Кем выдан ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ ¦
¦ --------------------------------------------------- ¦
¦ Последнее Индекс адрес ¦
¦ ------------- ----------------------------------------- ¦
¦ место жительства ¦
¦ --------------------------------------------------------------------- ¦
¦ (место пребывания) ¦
¦ --------------------------------------------------------------------- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель органа записи актов
гражданского состояния Подпись Расшифровка подписи
Дата М.П.
Заполняется территориальным фондом обязательного
медицинского страхования
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ Номер страхового медицинского полиса ОМС ¦
¦ ----------------------------- ¦
L----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Специалист Подпись Расшифровка подписи
Приложение N 2
к Приказу ФОМС
от 04.05.2010
N 90
Форма РСРС
Отправитель:
----------------------------------------------------------------------
Наименование территориального фонда ОМС, направляющего сведения
Получатель:
----------------------------------------------------------------------
Наименование территориального фонда ОМС - получателя сведений
Реестр сведений о государственной регистрации смерти
------T-----------------T------------------------------------------------------T---------------------------------------------T--------------T--------------------------------------------T----------------T---------------T---------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Основные сведения об умершем ¦ Место рождения ¦ Запись ¦ Сведения о документе, ¦ Последнее ¦ ФИО ¦ Дата ¦
¦ п/п ¦ органа ¦ ¦ ¦ акта о ¦ удостоверяющем личность ¦ место ¦ руководителя ¦ представления ¦
¦ ¦ записи ¦ ¦ ¦ смерти ¦ ¦ жительства ¦ органа записи ¦ сведений ¦
¦ ¦ актов +---------T-----T----------T-------T----------T--------+---------T-------T-------------T-------------+-------T------+-----------T-------T-------T--------T-------+--------T-------+ актов ¦ органом ¦
¦ ¦ гражданского ¦ фамилия ¦ имя ¦ отчество ¦ пол ¦ дата ¦ дата ¦ город ¦ район ¦ субъект ¦ государство ¦ номер ¦ дата ¦ название ¦ серия ¦ номер ¦ дата ¦ кем ¦ индекс ¦ адрес ¦ гражданского ¦ записи ¦
¦ ¦ состояния, ¦ ¦ ¦ ¦ (м/ж) ¦ рождения ¦ смерти ¦ (село, ¦ ¦ Российской ¦ (страна) ¦ ¦ ¦ документа ¦ ¦ ¦ выдачи ¦ выдан ¦ ¦ ¦ состояния ¦ актов ¦
¦ ¦ сообщившего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деревня ¦ ¦ Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гражданского ¦
¦ ¦ сведения о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и др.) ¦ ¦ (область, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ состояния ¦
¦ ¦ государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ край, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ регистрации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ республика) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------+---------+-----+----------+-------+----------+--------+---------+-------+-------------+-------------+-------+------+-----------+-------+-------+--------+-------+--------+-------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ 22 ¦ 23 ¦
+-----+-----------------+---------+-----+----------+-------+----------+--------+---------+-------+-------------+-------------+-------+------+-----------+-------+-------+--------+-------+--------+-------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----------------+---------+-----+----------+-------+----------+--------+---------+-------+-------------+-------------+-------+------+-----------+-------+-------+--------+-------+--------+-------+---------------+----------------
Исполнительный директор Подпись Расшифровка подписи
М.П. |