Страницы: 1 2
ПИСЬМО
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
21 апреля 2010 г.
N 15-4/10/2-3204
(Д)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской
Федерации направляет методическое письмо "Первичная и реанимационная
помощь новорожденным детям" для использования в работе
лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь
новорожденным.
В.И.СКВОРЦОВА
21 апреля 2010 г.
N 15-4/10/2-3204
Приложение
Утверждаю
Заместитель Министра
здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВА
__________ 2010 г.
N _____
МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО
ПЕРВИЧНАЯ И РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ
Главные редакторы: академик РАМН Н.Н. Володин <1>, профессор Е.Н.
Байбарина <2>, академик РАМН Г.Т. Сухих <2>.
--------------------------------
<1> ГОУ ВПО "Российский Государственный медицинский университет
им. Н.И. Пирогова".
<2> Ведущее учреждение: ФГУ "Научный Центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова".
Авторский коллектив: профессор А.Г. Антонов <1>, профессор Д.Н.
Дегтярев <1>, к.м.н. О.В. Ионов <1>, к.м.н. Д.С. Крючко <1>, к.м.н.
А.А. Ленюшкина <1>, к.м.н. А.В. Мостовой <2>, М.Е. Пруткин <3>, Ю.Е.
Терехова <4>, профессор О.С. Филиппов <4>, профессор О.В. Чумакова
<4>.
--------------------------------
<1> Ведущее учреждение: ФГУ "Научный Центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова".
<2> ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая
медицинская академия.
<3> ГУЗ Областная детская клиническая больница N 1 г.
Екатеринбурга.
<4> Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
Авторы благодарят членов Российской ассоциации специалистов
перинатальной медицины, принявших активное участие в доработке данных
рекомендаций, - А.П. Аверина (Челябинск), А.П. Галунина (Москва), А.Л.
Карпову (Ярославль), А.Р. Киртбая (Москва), Ф.Г. Мухаметшина
(Екатеринбург), В.А. Романенко (Челябинск), К.В. Романенко
(Челябинск).
Обновленный подход к первичной реанимации новорожденных,
изложенный в методических рекомендациях, заслушан и одобрен на IV
Ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (28 - 29
сентября 2009 г.) и на X Юбилейном всероссийском научном форуме "Мать
и дитя" (29 сентября - 2 октября 2009 г.).
Список сокращений:
ЧСС - частота сердечных сокращений
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ОЦК - объем циркулирующей крови
CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях
PEEP - положительное давление конца выдоха
PIP - пиковое давление вдоха
ЭТТ - эндотрахеальная трубка
SpO2 - сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом.
Введение
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из
основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в
Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в
родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные
последствия перинатальной гипоксии.
По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных
мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и
от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в
первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой
тела 1000 - 1500 г, составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой
менее 1000 г - от 50 до 80% и более.
Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и
реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего
времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были
разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад
(Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности
Российской Федерации от 28.12.1995 N 372). За прошедшее время как в
нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт
по первичной реанимации новорожденных различного гестационного
возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению
эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего
комплекса первичной реанимации в целом.
Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации
глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее
алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были
обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже
потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием
для уточнения утвержденных Приказом Минздравмедпрома России от
28.12.1995 N 372 принципов организации первичной реанимационной помощи
новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного
подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко
недоношенных детей.
Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные,
международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы
проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их
полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на
высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в
каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной
основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия
проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией
тренировок и последующим анализом результатов обучения.
Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной и
реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную и
младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество
медицинской помощи новорожденным детям.
I
Принципы организации первичной реанимационной
помощи новорожденным
Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи
являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического
учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию
реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм
действий в родильном зале.
Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения
должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут
происходить роды, включая догоспитальный этап.
На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого
медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание
акушерско-гинекологической помощи, всегда должен присутствовать
медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые
для оказания полного объема первичной реанимационной помощи
новорожденному ребенку.
Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи
учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим
медицинским оборудованием.
Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом,
чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику,
который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее
двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог,
анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка,
детская медицинская сестра).
Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:
- врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи,
производящие транспортировку рожениц;
- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во
время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог,
медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
- персонал отделений новорожденных (неонатологи,
анестезиологи-реаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).
Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога
или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме
методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки
оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь
новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность
акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.
Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:
- сахарный диабет;
- гестоз (преэклампсия);
- гипертензивные синдромы;
- резус-сенсибилизация;
- мертворождения в анамнезе;
- клинические признаки инфекции у матери;
- кровотечение во II или III триместрах беременности;
- многоводие;
- маловодие;
- многоплодная беременность;
- задержка внутриутробного роста плода;
- употребление матерью наркотиков и алкоголя;
- применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание
новорожденного;
- наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной
диагностике;
- аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.
Интранатальные факторы риска:
- преждевременные роды (срок менее 37 недель);
- запоздалые роды (срок более 42 недель);
- операция кесарева сечения;
- отслойка плаценты;
- предлежание плаценты;
- выпадение петель пуповины;
- патологическое положение плода;
- применение общего обезболивания;
- аномалии родовой деятельности;
- наличие мекония в околоплодных водах;
- нарушение ритма сердца плода;
- дистоция плечиков;
- инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция).
Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции
кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым
родам следует:
- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного
(температура воздуха в родильном зале не ниже +24 °C, отсутствие
сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект
пеленок);
- проверить наличие и готовность к работе необходимого
реанимационного оборудования;
- пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации
новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует
заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и
оборудования для оказания помощи всем новорожденным;
- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение
недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в
родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая
из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных
(желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская
сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной
обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной
реанимации.
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его
рождения и при наличии показаний приступить к проведению
реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным
ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий
представлена в виде схем в Приложениях N N 1 - 4.)
Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых
реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует
провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае
продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни должна быть
проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При
проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие
спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание
выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от экскурсии
грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.
Таблица 1
Критерии оценки новорожденного по В. Апгар
-------------------T--------------------------T----------------------------T----------------------¬
¦ Признак ¦ 0 баллов ¦ 1 балл ¦ 2 балла ¦
+------------------+--------------------------+----------------------------+----------------------+
¦ ЧСС ¦ 0 ¦ Меньше 100/мин. ¦ Больше 100/мин. ¦
+------------------+--------------------------+----------------------------+----------------------+
¦ Дыхание ¦ Отсутствует ¦ Слабый крик ¦ Сильный крик ¦
¦ ¦ ¦ (гиповентиляция) ¦ (адекватное дыхание) ¦
+------------------+--------------------------+----------------------------+----------------------+
¦ Мышечный ¦ Низкий (ребенок ¦ Умеренно снижен ¦ Высокий (активные ¦
¦ тонус ¦ вялый) ¦ (слабые движения) ¦ движения) ¦
+------------------+--------------------------+----------------------------+----------------------+
¦ Рефлексы ¦ Не определяются ¦ Гримаса ¦ Крик или активные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ движения ¦
+------------------+--------------------------+----------------------------+----------------------+
¦ Цвет кожи ¦ Синий или белый ¦ Выраженный акроцианоз ¦ Полностью розовый ¦
L------------------+--------------------------+----------------------------+-----------------------
Интерпретация оценки по Апгар
Сумма 8 баллов и более через 1 мин. после рождения
свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4 - 7 баллов -
о легкой и умеренной асфиксии, 1 - 3 балла - о тяжелой асфиксии.
Оценка по Апгар через 5 мин. после рождения имеет не столько
диагностическое, сколько прогностическое значение и отражает
эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных
мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по
Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0
баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для
прекращения первичной реанимации.
Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка по Апгар
вписывается в соответствующие графы истории развития новорожденного.
В случаях проведения первичной реанимации в историю развития
новорожденного дополнительно вклеивается заполненная вкладыш-карта
первичной реанимации новорожденных (Приложение N 5).
Табель оснащения для проведения первичной реанимации представлен
в Приложении N 6.
II
Протокол проведения первичной реанимации новорожденных
Алгоритм принятия решения о начале первичных
реанимационных мероприятий:
1.1. Зафиксировать время рождения ребенка.
1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный
столик, ответив на 4 вопроса:
1) Ребенок доношенный?
2) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?
3) Новорожденный дышит и кричит?
4) У ребенка хороший мышечный тонус?
1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий
помощь новорожденному, может ответить "ДА", следует накрыть ребенка
сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует
помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале
ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского
персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист
отвечает "НЕТ", он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в
открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния
ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных
мероприятий.
1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при
наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака
живорождения:
- самостоятельное дыхание;
- сердцебиение (частота сердечных сокращений);
- пульсация пуповины;
- произвольные движения мышц.
1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок
считается мертворожденным.
Последовательность основных реанимационных мероприятий
Представлена в виде схемы в Приложении N 1 и состоит из следующих
этапов:
а) начальные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных
путей, тактильная стимуляция и др.);
б) искусственная вентиляция легких;
в) непрямой массаж сердца;
г) введение медикаментов.
Детализированный алгоритм проведения реанимационных мероприятий у
детей, родившихся после завершения 32 недели беременности, представлен
в Приложении N 2.
Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием
ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия.
Поэтому каждые 30 секунд должна производиться оценка состояния ребенка
и, в зависимости от результатов этой оценки, принимается решение о
переходе на следующий этап реанимационных мероприятий. Оценка
состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем основным
признакам:
- наличие и характер самостоятельного дыхания;
- ЧСС;
- цвет кожных покровов.
Критериями эффективности проводимых реанимационных мероприятий
являются следующие признаки:
- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;
- ЧСС более 100 уд./мин.
2.1. Начальные мероприятия
Начальные мероприятия занимают 20 - 30 секунд и включают в себя:
- поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
- придание положения на спине;
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- тактильную стимуляцию.
2.1.1. Поддержание температуры тела
С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок
должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого
тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся в сроке
более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая
ребенка, после чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности
стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, с
целью профилактики гипотермии следует использовать пластиковый мешок,
в который помещается ребенок во влажном состоянии, или пленку из
термоустойчивого пластика пищевого класса. При этом, во избежание
избыточной тактильной стимуляции, дополнительное обсушивание ребенка
пеленкой не производится.
2.1.2. Придание положения
Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой
на спине.
2.1.3. Санация ротоглотки
Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в
течение первых 10 секунд жизни не появилось адекватное самостоятельное
дыхание или при наличии большого количества отделяемого. Во всех
остальных случаях рутинная санация не является обязательной
процедурой.
Санировать следует содержимое ротовой полости с помощью
баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных
путей, подключенного через тройник к аспиратору. Разряжение не должно
быть более 100 мм рт. ст. (0,1 атм.). У доношенного ребенка не следует
вводить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность санации не
должна превышать 5 секунд. Сначала следует санировать рот, затем, при
необходимости, носовые ходы. Следует избегать глубокой санации глотки
из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.
2.1.3.1. При наличии мекония в околоплодных водах
Широкое использование в предыдущие годы санации носо- и
ротоглотки плода до рождения плечиков с профилактической целью не
подтвердило своей эффективности, поэтому в настоящее время эта
манипуляция не рекомендована для рутинного применения. Санация носо- и
ротоглотки ребенка должна быть проведена после перемещения ребенка на
реанимационный столик. При этом, несмотря на то, что околоплодные воды
содержат меконий, если у ребенка сразу после рождения отмечается
хороший мышечный тонус, активное самостоятельное дыхание или громкий
крик, то санация трахеи не показана.
Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка отмечается
сниженный мышечный тонус, неэффективное или ослабленное
самостоятельное дыхание, сразу после рождения необходимо провести
интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку.
Следует обратить особое внимание на то, что санация проводится путем
подключения шланга аспиратора через Т-образный коннектор или
мекониальный аспиратор непосредственно к эндотрахеальной трубке.
Санация производится до полной аспирации содержимого трахеи. Если
эндотрахеальная трубка блокирована меконием, следует удалить эту
трубку, повторно интубировать трахею ребенка и продолжить санацию.
Использование с этой целью аспирационных катетеров, диаметр которых
всегда меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, не допускается.
Если на фоне санации отмечается нарастание брадикардии менее 80
уд./мин., санацию следует прекратить и начать ИВЛ до повышения ЧСС
более 100 уд./мин. Вопрос о необходимости повторной санации трахеи
решается после восстановления сердечной деятельности ребенка в
индивидуальном порядке.
2.1.4. Тактильная стимуляция
Обсушивание ребенка уже само по себе является тактильной
стимуляцией. Если после обсушивания и санации самостоятельное дыхание
не появилось, следует провести тактильную стимуляцию путем
похлопывания новорожденного по стопам или поглаживания по спине.
Тактильную стимуляцию не следует проводить более 10 - 15 секунд.
Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко недоношенных
детей.
2.2. Искусственная вентиляция легких
Показания к проведению ИВЛ:
- отсутствие дыхания;
- нерегулярное дыхание (судорожное типа "gasping");
- ЧСС < 100 уд./мин.
ИВЛ в родильном зале может проводиться:
- саморасправляющимся мешком;
- поточнорасправляющимся мешком;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
- аппаратом ИВЛ традиционным.
Независимо от типа используемых устройств ИВЛ может проводиться
через маску или эндотрахеальную трубку.
Немедленная интубация трахеи показана:
- детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с
угнетенным самостоятельным дыханием, или его отсутствием и сниженным
мышечным тонусом;
- детям, родившимся ранее 27 недели беременности, с целью
профилактического введения сурфактанта.
В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ
следует начинать через лицевую маску.
2.2.1. Использование саморасправляющегося мешка
У новорожденных следует использовать саморасправляющийся мешок
объемом не более 240 мл. Такой размер более чем достаточен для
проведения вентиляции легких у новорожденных. После сжатия мешок
расправляется самостоятельно за счет своих эластических свойств,
независимо от источника газовой смеси, что делает использование этого
устройства удобным и простым. Однако для проведения ИВЛ
воздушно-кислородной смесью необходимо подключить мешок к источнику
кислорода и установить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость
позволяет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40%. Для
создания более высокой концентрации кислорода (80 - 90%) к
саморасправляющемуся мешку требуется подключить дополнительно
кислородный резервуар. Следует помнить, что при проведении ИВЛ с
помощью саморасправляющегося мешка трудно поддерживать одинаковое
пиковое давление от вдоха к вдоху. Поэтому целесообразно использовать
манометр, подключенный к мешку, особенно при проведении ИВЛ
недоношенным новорожденным. Максимальное пиковое давление ограничено
клапаном сброса избыточного давления, который срабатывает при
превышении около 40 см H2O. Для создания большего давления на вдохе
следует заблокировать пальцем клапан сброса давления. Иногда это может
потребоваться при неэффективности первых принудительных вдохов в
процессе масочной ИВЛ у крупных доношенных новорожденных.
При использовании саморасправляющегося мешка невозможно создать
положительное давление в конце выдоха, не подключив дополнительно
клапан, создающий давление в конце выдоха. Его необходимо подключать
при проведении ИВЛ у недоношенных детей.
Использование саморасправляющегося мешка не позволяет обеспечить
раздувание легких длительностью более одной секунды.
2.2.2. Поточнорасправляющийся мешок
Для функционирования поточнорасправляющегося мешка необходимо
подключение его к источнику газа и установление скорости потока 8
л/мин. Большая утечка между маской и лицом ребенка или низкий поток
приводит к спадению стенок мешка и невозможности проводить ИВЛ.
Преимущество этого метода мануальной вентиляции заключается в том, что
неплотное прилегание маски выявляется сразу. Это устройство позволяет
проводить ИВЛ с очень высоким давлением, поэтому наличие манометра и
клапана сброса избыточного давления является обязательным. Проведение
ИВЛ таким устройством сложнее, чем саморасправляющимся мешком, и
требует особых навыков. Вместе с тем имеется и ряд преимуществ.
Поточнорасправляющийся мешок позволяет обеспечить давление в конце
выдоха (PEEP, CPAP) путем изменения скорости потока газа в мешок и
одновременным надавливанием на клапан сброса давления.
Поточнорасправляющийся мешок может быть использован для существенного
удлинения времени принудительных вдохов, что бывает полезно при
проведении ИВЛ на первой минуте жизни.
2.2.3. Аппарат ИВЛ с Т-коннектором
В аппаратах ИВЛ с Т-коннектором газовая смесь поступает в маску
или интубационную трубку через контур, подключенный к смесителю
сжатого воздуха и кислорода и к манометру. Вентиляция обеспечивается
благодаря окклюзии пальцем выходной трубки Т-коннектора,
осуществляемой с определенной периодичностью. Аппарат позволяет
создавать и регулировать необходимое давление, как на вдохе так и при
помощи изменения диаметра отверстия выходной трубки на выдохе (CPAP,
PEEP). Время вдоха регулируется путем изменения длительности окклюзии
пальцем выходной трубки Т-коннектора. Для функционирования устройства
требуется подключение его к источнику газовой смеси. Скорость потока
устанавливается 8 л/мин. По сравнению с саморасправляющимся и
поточнорасправляющимся мешками устройства с Т-коннектором являются
наиболее удобными для проведения ИВЛ у новорожденных детей в родильном
зале.
2.2.4. ИВЛ через лицевую маску
2.2.4.1. Техника ИВЛ через лицевую маску
Начальный этап ИВЛ маской проводится в течение 30 секунд.
В процессе первых вдохов (самостоятельных или искусственных) у
новорожденных формируется функциональная остаточная емкость легких. В
дальнейшем, после раскрытия легких, механические свойства последних
значительно улучшаются. В этой связи начальный этап вентиляции
принципиально отличается от последующего. Если родившийся ребенок
совсем не дышит, но при этом у него нет признаков недоношенности,
первые два-три вдоха целесообразно осуществлять с пиковым давлением 30
- 40 см H2O. В очень редких случаях, если при таком давлении у крупных
детей не появляется заметной экскурсии грудной клетки, может
потребоваться увеличение давления на вдохе до 45 - 50 см H2O. В то же
время, если новорожденный делает попытки вдоха, но его дыхание
неэффективно, при начале ИВЛ требуется гораздо меньшее пиковое
давление - 20 - 25 см H2O. Соотношение времени принудительного вдоха к
времени выдоха на первом этапе должно приближаться к 1:1 при частоте
ИВЛ 40 - 60 в минуту. В дальнейшем ИВЛ у доношенных следует проводить
с пиковым давлением, достаточным для поддержания видимой экскурсии
грудной клетки, которая, однако, не должна быть избыточной. Обычно
требуется 18 - 22 см H2O (максимально 30 см H2O). Соотношение вдоха к
выдоху 1:2.
У недоношенных детей, требующих ИВЛ, оптимальное давление на
вдохе зависит от степени морфо-функциональной зрелости легких и в
процессе первичных реанимационных мероприятий подбирается
индивидуально, под контролем ЧСС и данных SpO2. Необходимое пиковое
давление в течение первых принудительных вдохов у них находится в
диапазоне от 20 до 40 см H2O (см. раздел 3.2.3).
Исследования последних лет показали эффективность так называемого
продленного раздувания легких в качестве старта как у доношенных, так
и недоношенных новорожденных, родившихся в тяжелой асфиксии. При этом
у доношенных поддержание пикового давления 30 см H2O в течение 5
секунд является достаточным для формирования эффективной остаточной
емкости легких. У недоношенных 5 - 10-секундное раздувание легких с
давлением 20 см H2O также эффективно формирует остаточную емкость
легких. Этот прием выполняется однократно при отсутствии дыхания у
ребенка, до начала ИВЛ. Использование в конце выдоха давления в 4 - 5
см H2O позволяет более эффективно поддерживать функциональную
остаточную емкость легких у недоношенных детей.
У некоторых новорожденных для повышения эффективности масочной
ИВЛ может потребоваться ротовой воздуховод. Показанием к его
использованию являются:
- двусторонняя атрезия хоан;
- синдром Пьера-Робена.
При введении воздуховод должен свободно помещаться над языком и
доставать до задней стенки глотки, манжета при этом должна остаться на
губах ребенка.
Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3 - 5 минут, следует
установить желудочный зонд. Зонд диаметром, соответствующим 4 - 5 Fr,
вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха, и
далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После его
установки проводится аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется
лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.
2.2.4.2. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску
Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС более 100
уд./мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ следует оценить ЧСС. Частота
сердечных сокращений при проведении реанимационных мероприятий
подсчитывается за 6 секунд. Затем результат подсчета за 6 секунд
умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании
которого принимается решение о дальнейших действиях:
- ЧСС менее 60 уд./мин. - выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ
через интубационную трубку. Эти мероприятия должны выполняться быстро,
не более чем за 30 секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При
сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту следует приступить
к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со
100% концентрацией кислорода;
- ЧСС больше 60, но менее 100 уд./мин.: проверить плотность
прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить
давление на вдохе (если возможно), провести аспирацию из верхних
дыхательных путей и продолжить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить
ЧСС. При сохраняющейся брадикардии < 100 уд./мин. следует выполнить
интубацию трахеи;
- ЧСС более 100 уд./мин. - продолжить ИВЛ до восстановления
регулярного дыхания.
2.2.5. Интубация трахеи
2.2.5.1. Показания к интубации трахеи
Интубация трахеи показана:
- детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в околоплодных водах с
угнетенным самостоятельным дыханием и/или сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся на сроке беременности менее 27 недель, для
профилактического введения сурфактанта;
- при неэффективной масочной ИВЛ (ЧСС < 60 уд./мин. через 30
секунд ИВЛ);
- при недостаточно эффективной масочной ИВЛ (ЧСС 60 - 100
уд./мин. через 60 секунд ИВЛ);
- при необходимости проведения непрямого массажа сердца.
2.2.5.2. Техника интубации трахеи
Размер интубационной трубки следует подбирать на основании
предполагаемой массы тела ребенка (Таблица 2).
Таблица 2
Соответствие размеров интубационной трубки
и предполагаемой массы тела ребенка
-----------------------T-----------------------¬
¦ Диаметр трубки (мм) ¦ Предполагаемая масса ¦
¦ ¦ тела ребенка (граммы) ¦
+----------------------+-----------------------+
¦ 2,5 - 3 ¦ < 1000 ¦
+----------------------+-----------------------+
¦ 3 - 3,5 ¦ 1000 - 2000 ¦
+----------------------+-----------------------+
¦ 3,5 ¦ 2000 - 3500 ¦
+----------------------+-----------------------+
¦ 4 ¦ > 3500 ¦
L----------------------+------------------------
Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного и
при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех
размеров.
Перед интубацией необходимо убедиться в исправности ларингоскопа,
источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ.
В родильном зале, как правило, используют технику интубации
трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой рукой
открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол
рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При
продвижении клинка внутрь находят первый ориентир - язычок мягкого
неба. Продвигая клинок ларингоскопа глубже, ищут второй ориентир -
надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность
приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается
голосовая щель - третий ориентир.
Интубационная трубка вводится через правый угол рта и
продвигается в голосовую щель между связками на такую глубину, пока за
связками еще будет видна черная линия на трубке. Через С-образную щель
ларингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки. Если
использовался стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку
соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем.
Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле:
метка у угла рта (см) = 6 см + масса тела больного в кг.
Доказана эффективность использования капнографа для оценки
положения интубационной трубки. Использование метода определения CO2 в
выдыхаемом воздухе позволяет в два раза сократить время принятия
решения о переинтубации в сложных случаях. Если трубка введена в
трахею, то с самого начала ИВЛ индикатор показывает наличие CO2 в
выдыхаемом воздухе. При эзофагальной интубации CO2 не определяется.
Вместе с тем следует помнить, что CO2 также не будет определяться при
ИВЛ через эндотрахеальную трубку в случае асистолии.
2.2.6. Использование кислорода
У детей, родившихся до завершения 28 недели беременности, ИВЛ
необходимо начинать 30 - 40% кислородом.
У детей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ следует
начинать воздухом и только при неэффективности этого повышать
концентрацию кислорода.
Основанием для увеличения концентрации кислорода в процессе ИВЛ
является сниженная ЧСС (60 - 100 уд./мин.) в течение 60 секунд от
начала ее проведения. В случаях умеренного снижения ЧСС показано
пошаговое (на 10 - 20% каждую минуту) увеличение концентрации
кислорода до тех пор, пока не возрастет ЧСС > 100 уд./мин.
Во всех случаях резкого снижения ЧСС (< 60 уд./мин.), требующих
проведения непрямого массажа сердца (см. п. 2.3), ИВЛ следует
проводить с концентрацией кислорода 90 - 100%.
При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС > 100 уд./мин. дополнительный
кислород следует применять, если центральный цианоз (SpO2 < 80%)
сохраняется более 5 минут.
Использование дополнительного кислорода в качестве
самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 минут жизни не
обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания
дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех
случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС > 100 уд./мин. разлитой
цианоз (SpO2 < 80 - 85%) сохраняется более 5 минут после рождения.
Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после
рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается
медленно и достигает 90% только к 5 - 7 минуте при родах через
естественные родовые пути и к 7 - 9 минуте при кесаревом сечении.
Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а
также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной
реанимации новорожденных в родильном зале необходимо использование
метода пульсоксиметрии.
2.3. Непрямой массаж сердца
Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее 60 уд./мин. на фоне
адекватной ИВЛ, проводимой 30 секунд. Непрямой массаж сердца следует
выполнять только на фоне адекватной ИВЛ.
Непрямой массаж сердца следует проводить в соотношении с частотой
ИВЛ 3:1. В минуту следует выполнять 90 компрессий и 30 вдохов.
Непрямой массаж сердца может проводиться двумя разными способами:
1) с помощью двух рук, когда специалист, проводящий массаж,
помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки
больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;
2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется
указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.
Сжатие грудной клетки производятся на глубину, равную примерно
1/3 от переднезаднего размера грудной клетки. Отражением эффективности
проводимого непрямого массажа сердца является пульс, пальпируемый на
крупных сосудах во время массажа.
Во время проведения непрямого массажа сердца следует обращать
внимание на следующее:
- пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько
ниже линии, соединяющей соски);
- при проведении массажа пальцы не должны отрываться от грудной
клетки.
После начала непрямого массажа через 30 секунд следует оценить
ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6 секунд и
оценивают ЧСС, как указано выше.
Если ЧСС выше 60 уд./мин., следует прекратить непрямой массаж
сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного
дыхания.
Если ЧСС ниже 60 уд./мин., следует продолжить непрямой массаж
сердца на фоне ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и
начать лекарственную терапию.
2.4. Лекарственная терапия
Для проведения лекарственной терапии проводится катетеризация
пупочной вены. Если нет возможности провести катетеризацию пупочной
вены, адреналин может быть введен эндотрахеально. Однако следует
перейти к внутривенному способу введения адреналина, как только
венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и
безопасность эндотрахеального введения недостаточно изучены.
2.4.1. Адреналин
Показания:
- ЧСС ниже 60 уд./мин. после 30 секунд непрямого массажа сердца
на фоне адекватной ИВЛ.
Концентрация вводимого раствора - 1:10000 (0,1 мг/мл).
Подготовка раствора:
0,1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл
физиологического раствора.
Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1 - 0,3 мл/кг
(0,01 - 0,03 мг/кг) приготовленного раствора.
При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3
раза выше - 0,3 - 1 мл/кг (0,03 - 0,1 мг/кг).
Действие:
- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений,
- вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению
артериального давления.
Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента введения ЧСС должна
достигнуть 100 уд./мин.
Дальнейшие действия:
Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 60
уд./мин., другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж
сердца следует прекратить, а ИВЛ продолжить до восстановления
адекватного самостоятельного дыхания.
Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд./мин., следует
продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ и выполнить одно из
перечисленных ниже мероприятий:
- повторить введение адреналина (при необходимости это можно
делать каждые 5 минут);
- если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести
изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При
подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом
ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната натрия.
2.4.2. Физиологический раствор
При необходимости экстренного восполнения объема циркулирующей
крови новорожденному в родильном зале следует вводить физиологический
раствор.
Показания:
Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:
- сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;
- нарушение микроциркуляции (симптом "белого пятна" более 3
секунд);
- слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать
пульс на крупных сосудах;
- отсутствие или недостаточный эффект от проводимых
реанимационных мероприятий.
Дозировка изотонического раствора натрия хлорида - 10 мл/кг.
Способ введения - в вену пуповины, струйно, медленно.
Рекомендуемую дозу физиологического раствора недоношенным детям
следует вводить не быстрее чем за 5 минут.
Действие:
- восполнение дефицита ОЦК,
- уменьшение метаболического ацидоза за счет улучшения тканевой
перфузии.
Ожидаемый эффект:
Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение
артериального давления.
Дальнейшие действия.
При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 60
уд./мин. другие медикаменты вводить не следует, непрямой массаж сердца
следует прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного
самостоятельного дыхания.
При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение
раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.
Если сохраняется брадикардия ниже 60 уд./мин., продолжите ИВЛ,
непрямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбонат натрия.
2.4.3. Гидрокарбонат натрия
Показания:
- тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7,0, BE > - 12);
- отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения
адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый
тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и
дыхание).
Следует вводить раствор концентрацией - 4% (0,5 мэкв/мл).
Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.
Способ введения - в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг/минуту (не
быстрее чем за 2 минуты).
2.5. Окончание реанимационных мероприятий
Если через 10 минут от начала проведения реанимационных
мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение,
реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В
остальных случаях сердечно-легочной реанимации новорожденного в
родильном зале следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100
уд./мин. После первичной стабилизации состояния ребенок
транспортируется в палату интенсивной терапии.
В случае необходимости транспортировки ребенка на расстояние
более 15 - 30 метров транспортировка должна осуществляться в кувезе,
при необходимости, на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных
препаратов.
Особенности оказания первичной реанимационной помощи
глубоко недоношенным детям
Алгоритмы проведения первичных реанимационных мероприятий и
комментарии к ним у недоношенных новорожденных, родившихся до
завершения 32 недели беременности, представлены в Приложениях N 3 и N
4.
3.1. Профилактика гипотермии
Объем профилактических мероприятий у недоношенных, родившихся
после 28 недели беременности, так же, как и у доношенных, включает
использование источников лучистого тепла (предпочтительно с функцией
сервоконтроля температуры), обсушивание кожи и оборачивание в
предварительно нагретые пеленки, своевременное удаление мокрых пеленок
и иных источников охлаждения.
У недоношенных детей, родившихся до завершения 28 недели
беременности, следует использовать дополнительные меры по
предупреждению гипотермии: после пересечения пуповины и наложения
зажима на пуповинный остаток ребенка оборачивают в прозрачный пакет с
прорезью для головы или пленку из термоустойчивого пластика пищевого
класса и помещают под источник лучистого тепла. Обсушивание кожи при
этом не проводится. Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию
легких, катетеризацию пупочных сосудов и прочее, по возможности,
проводятся без нарушения целостности пленки/пакета. Необходима
дополнительная защита поверхности головы ребенка от теплопотери с
испарением при помощи шапочки или пеленки. На этапе транспортировки из
родильного зала следует держать пакет герметично закрытым. Для
контроля эффективности проводимых мероприятий и профилактики
гипертермии рекомендуется проводить непрерывный мониторинг температуры
тела в родильном зале, а также фиксировать температуру тела ребенка
при поступлении в блок интенсивной терапии.
3.2. Особенности респираторной терапии
в родильном зале
Вследствие дефицита сурфактанта глубоконедоношенные дети не
способны к созданию и поддержанию функциональной остаточной емкости
легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен.
Незрелое легкое чрезвычайно подвержено воздействию повреждающих
факторов искусственной вентиляции, важную роль среди которых играет
воздействие избыточного дыхательного объема (волютравма).
Использование 100% O2 при первичной реанимации недоношенных также
имеет как местное легочное, так и системное повреждающее действие.
Даже при отсутствии признаков перинатальной асфиксии многие
глубоконедоношенные дети нуждаются в проведении респираторной терапии
в родильном зале.
В большинстве случаев респираторная терапия в родильном зале
проводится с целью:
1) Стабилизации альвеол и поддержания функциональной остаточной
емкости легких у глубоко недоношенных детей путем создания постоянного
положительного давления в дыхательных путях (PEEP/CPAP), а также путем
введения экзогенного сурфактанта.
2) Ограничения воздействия повреждающих факторов (ограничение
дыхательного объема, использование минимально достаточной концентрации
дополнительного кислорода под мониторным контролем ЧСС и оксигенации).
3.2.1. Ранний PEEP/CPAP
Создание и поддержание непрерывного остаточного давления в
дыхательных путях необходимо как при нахождении ребенка на спонтанном
дыхании, так и на ИВЛ.
Методика CPAP применяется с профилактической целью с первых минут
жизни у новорожденных, рожденных в сроке 27 - 32 недели беременности,
при наличии регулярного спонтанного дыхания (в том числе - стонущего,
сопровождающегося втяжением уступчивых мест) и ЧСС > 100 уд./мин. CPAP
в родильном зале проводится при помощи биназальных канюль, назальной
или лицевой маски (PEEP + 5 см H2O FiO2 0,21). Под влиянием
постоянного расправляющего давления в дыхательных путях в подавляющем
большинстве случаев происходит стабилизация функциональной остаточной
емкости легких и регресс выраженности респираторной симптоматики. При
минимальной выраженности дыхательных нарушений целесообразность
Страницы: 1 2 |