Страницы: 1 2
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ РЕБЕНКА,
ВОСПИТЫВАЮЩЕГОСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА"
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
28 июля 2000 г.
N 286
(НЦПИ)
В целях совершенствования медицинской помощи детям в домах
ребенка приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Медицинскую документацию форму N 112-1/у-00 "Медицинская
карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка" (далее "Медицинская
карта") (Приложение 1).
1.2. Инструкцию по заполнению "Медицинской карты" (Приложение 2).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
Российской Федерации:
2.1. Обеспечить введение учетной документации формы N 112-1/у-00
"Медицинская карта" с 1 сентября 2000 г.
3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на
заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову
О.В.
Министр здравоохранения
Российской Федерации
Ю.Л. ШЕВЧЕНКО
28 июля 2000 г.
N 286
Приложение 1
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздрава России
от 28 июля 2000 года
N 286
-----------------------------------------------------------------------
| | Код формы по ОКУД --------------- |
| | Код учреждения по ОКПО ---------- |
|--------------------------------|------------------------------------|
| Министерство здравоохранения | Медицинская документация |
| Российской Федерации | Форма N 112-1/у-00 |
| ---------------------------- | Утверждена Минздравом России |
| (наименование учреждения) | "---" ---------- N --------- |
-----------------------------------------------------------------------
Формат А4
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА,
ВОСПИТЫВАЮЩЕГОСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА
1. Общие сведения о ребенке
1.1. Ф.И.О. ребенка --------------------------------------------------
1.2. Дата рождения ---------------------------------------------------
1.3. Пол (м/ж) -------------------------------------------------------
1.4. N страхового полиса -----------, серия -------------------------.
Выдан (дата) --------------------------------, название страховой
компании --------------------------------------------------------
1.5. Дата поступления в дом ребенка ----------------------------------
1.6. Откуда поступил ребенок: р/д; стационар; семья; другое - указать
----------------------------------------------------------------------
1.7. Дата выбытия ----------------------------------------------------
1.8. Куда выбыл (другой дом ребенка, детский дом, школа - интернат,
усыновление, опека, приемная семья, возвращение в семью и др.) -------
----------------------------------------------------------------------
2. Анамнестические сведения
2.1. Генеалогический анамнез ------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
(возможные сведения о заболеваниях родственников)
2.2. Акушерский анамнез -----------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
ребенок от 1, 2, 3, 4, 5, 6 и более беременности,
1, 2, 3, 4, 5, 6 и более родов, предыдущие беременности
закончились (мед. аборт, выкидыш, мертворожденный, роды)
2.3. Биологический анамнез --------------------------------------
2.3.1. Антенатальный период -------------------------------------
гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша, острые
заболевания --------------------------------------- мес. беременности,
хронические заболевания ----------------------------------------------
лекарственная терапия, проф. вредности, другие факторы риска: --------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.3.2. Интранатальный период ------------------------------------
роды преждевременные, затяжные, стремительные, слабость родовой
деятельности, акушерские пособия, оперативное вмешательство,
предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, обвитие
пуповины, другие факторы ---------------------------------------------
Осложнения у ребенка: острая асфиксия, внутричерепная мозговая травма,
травма, не связанная с поражением ЦНС, пренатальная гипотрофия, др.
2.3.3. Неонатальный период --------------------------------------
оценка по шкале Апгар ------------------------------------------------
Вес при рождении --------- рост ------- окружность головы ------------
груди ---------- закричал сразу, нет, приложен к груди на ----- сутки,
прививка БЦЖ ----------- сутки, выписан на -------- сутки, диагноз при
выписке --------------------------------------------------------------
группа здоровья
----------------------------------------------------------------------
группа риска
----------------------------------------------------------------------
заболевания, перенесенные на 1 месяце жизни
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
2.3.4. Постнеонатальный период
вскармливание: естественное до ----------, искусственное с -----------
Нервно - психическое развитие: держит голову с ----------------- мес.,
переворачивается со спины на бок ------ мес., на живот --------- мес.,
с живота на спину ---- мес., ползает ----- мес., сидит --------- мес.,
стоит ---- мес., ходит --- мес., говорит отдельные слова ------- мес.,
фразовая речь -------- по возрасту, отстает, опережает ---------------
Срок прорезывания зубов ----------------------------------------------
Заболевания, перенесенные на 1 году жизни (до поступления в дом
ребенка) -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заболевания, перенесенные после 1 года жизни (до поступления в дом
ребенка) -------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------
Заключение
- генеалогический анамнез: не отягощен, отягощен ---------------------
- биологический анамнез: не отягощен, отягощен -----------------------
----------------------------------------------------------------------
- нервно - психическое развитие: по возрасту, отстает, опережает -----
----------------------------------------------------------------------
3. Сведения об аллергических реакциях
--------------------------------------------------------------------------------
| Аллергия | Аллерген | Возраст | Тип реакции | Год | Примечания |
| | | начала | | установления | |
| | | | | диагноза | |
|---------------|----------|---------|-------------|--------------|------------|
| Лекарственная | | | | | |
|---------------|----------|---------|-------------|--------------|------------|
| Вакцинальная | | | | | |
|---------------|----------|---------|-------------|--------------|------------|
| Пищевая | | | | | |
|---------------|----------|---------|-------------|--------------|------------|
| Аллергические | | | | | |
| заболевания | | | | | |
|---------------|----------|---------|-------------|--------------|------------|
| Другое | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
4. Осмотр при поступлении в дом ребенка
----------------------------------------------------------------------
| Возраст | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| температура | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| частота пульса | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| частота дыхания | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| артериальное давление | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| масса тела | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| длина | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| окружность груди | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| окружность головы | |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Осмотр педиатра |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Состояние ребенка ------------------------ |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Кожа: |
| | - окраска -------------------------------- |
| | - эластичность, сухость, усиленная |
| | влажность, умеренная влажность, шелушение, |
| | пигментация |
| | - сыпи |
| | - геморрагии |
| | - элементы диатеза (гнейс, молочные корки |
| | на щеках, опрелости, пруриго) |
| | Подкожножировой слой: удовлетворительный, |
| | слабо развит, отсутствует избыточный, |
| | равномерное распределение, неравномерное |
| | распределение |
| | Тургор тканей: удовлетворительный, |
| | пониженный |
| | Лимфатические узлы: - количество |
| | (единичные, множественные) |
| | - размеры |
| | - локализация |
| | - консистенция - плотные, мягкие, |
| | эластичные |
| | - подвижность |
| | - чувствительность - болезненные, |
| | безболезненные |
| | - состояние кожи над ними |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Мускулатура: - развитие, |
| | - гипертрофия, гипотрофия |
| | - тонус - нормотония, гипертония, |
| | гипотония |
| | - наличие "симптома складного ножа", |
| | "дряблых плеч" |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Костно - суставная система |
| | - стигмы дизэмбриогенеза |
| | - форма и объем головы |
| | - размягчение костей черепа и расхождение |
| | швов |
| | - роднички (большой и малый) |
| | - размеры....., податливость краев......, |
| | выбухание, западение |
| | - форма грудной клетки (уплощение, |
| | западения, выбухания, вздутие, гаррисонова |
| | борозда), величина эпигастрального угла... |
| | - наличие рахитических четок |
| | - осанка - правильная, лордоз, кифоз, |
| | сколиоз |
| | - стопа: нормальная, уплощенная, плоская |
| | - наличие аномалий развития конечностей |
| | - наличие "браслет", "нитей жемчуга", |
| | "барабанных палочек" |
| | - форма ног: нормальная, X-, O-образная |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Органы дыхания |
| | нос - отделяемое - нет, серозное, |
| | слизистое, гнойное |
| | глотка - небные миндалины: розовые, |
| | влажные, гиперемированные, гипертрофия: |
| | нет, есть: I, II, III степени |
| | - тип дыхания (грудной, брюшной, грудно - |
| | брюшной) |
| | - перкуссия - звук ясный, глухой, |
| | тимпанический |
| | - дыхание - пуэрильное, везикулярное, |
| | бронхиальное, саккадированное |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Сердечно - сосудистая система: |
| | - сердце - перкуссия: границы в пределах |
| | нормы, смещена............................ |
| | - пульс - частота, напряжение, наполнение, |
| | ритмичность |
| | - аускультация: тоны - ясные, ритмичные |
| | аритмия, шумы. |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Пищеварительная система: |
| | - видимые слизистые (слизистая полости |
| | рта): чистая, розовая, бледная, яркая, |
| | цианотичная |
| | - язык - влажный, сухой, розовый, ярко - |
| | красный, обложенный, географический....... |
| | - десны - нормальные, разрыхленные, |
| | синюшные, кровоточивость |
| | - зубы: количество............ здоровые, |
| | кариозные, пиорея, смена зубов |
| | - аппетит - хороший, удовлетворительный, |
| | плохой |
| | - стул - оформленный, жидкий, ежедневный, |
| | запоры |
| | - пальпация живота - мягкий, |
| | безболезненный........... |
| | - форма живота без изменений.............. |
| | печень........... селезенка............... |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Мочеполовая система: Осмотр наружных |
| | половых органов: |
| | - сформированы правильно, неправильно..... |
| | - отеки - нет, есть.......... |
| | - область почек.............. |
| | - диурез - в пределах нормы, учащение, |
| | урежение |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Эндокринная система: |
| | - увеличение вилочковой железы |
| | - щитовидная железа - 0, 1, 2, 3 ст. |
|-----------------------|--------------------------------------------|
| | Нервная система: |
| | - физиологические рефлексы (сосательный, |
| | глотательный, ползание по Бауэру, рефлекс |
| | Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, |
| | ладонно - ротовой, автоматической ходьбы) |
| | - осязательная, болевая, температурная |
| | чувствительность |
| | - рефлексы - норморефлексия, |
| | гиперефлексия, гипорефлексия |
| | - наличие патологических симптомов ....... |
| | - пальце - носовая проба |
| | - симптом Ромберга |
| | - ригидность затылочных мышц |
----------------------------------------------------------------------
5. Данные обследования и диагноз при поступлении
-----------------------------------------------------------------------
| Специалист | Дата | Диагноз по МКБ Х | Рекомендации |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Педиатр | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Невролог | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Окулист | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Отоларинголог | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Хирург | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Ортопед | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Психиатр | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Генетик | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Дерматолог | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Другие специалисты | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------
| Лабораторное и | | | |
| инструментальное | | | |
| обследование | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Анализ крови | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Анализ мочи | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Анализ кала на я/г | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Соскоб на энтеробиоз | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Анализ кала на | | | |
| кишечную инфекцию | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Мазок на BL | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| ЭЭГ | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| УЗИ | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Нейросонография | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| ЭХО ЭГ | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| ЭКГ | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Анализ крови на | | | |
| ВИЧ инфекцию | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Анализ крови на Hbs Ag | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Анализ крови на | | | |
| "C" гепатит | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Анализ крови на RV | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| Другие методы | | | |
| исследования | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
|------------------------|----------|------------------|--------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Заключение
----------------------------------------------------------------------
| Диагноз основной и сопутствующий | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Группа риска | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Физическое развитие | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Нервно - психическое развитие | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Резистентность | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Группа закаливания | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Группа здоровья | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Инвалидность | |
|--------------------------------------------------------------------|
| Рекомендации |
|--------------------------------------------------------------------|
| Режим | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Питание | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Физическое воспитание и закаливание | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Рекомендации в период адаптации | |
| к дому ребенка | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Рекомендации по иммунопрофилактике | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Рекомендации по диспансерному | |
| наблюдению | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Рекомендации по дополнительному | |
| обследованию, консультации | |
| специалистами | |
|-------------------------------------|------------------------------|
| Рекомендации по лечению, | |
| реабилитации, индивидуальный план | |
| лечения и реабилитации детей - | |
| инвалидов | |
----------------------------------------------------------------------
6. Перенесенные заболевания в доме ребенка
6.1.
---------------------------------------------------------------------------------
| Число, месяц и | Уточненные | Код по | Впервые | Сведения о | Подпись |
| год заболеваний | диагнозы | МКБ-Х | выявленные | госпитализации | врача |
| | | | (+) | | |
|-----------------|------------|--------|------------|----------------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------------|------------|--------|------------|----------------|---------|
| | | | | | |
|-----------------|------------|--------|------------|----------------|---------|
| | | | | | |
|-----------------|------------|--------|------------|----------------|---------|
| | | | | | |
|-----------------|------------|--------|------------|----------------|---------|
| | | | | | |
|-----------------|------------|--------|------------|----------------|---------|
| | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
6.2. Перенесенные острые инфекционные заболевания
----------------------------------------------------------------------
| | Дата | Возраст |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Корь | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Скарлатина | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Дифтерия | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Коклюш | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Ветряная оспа | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Дизентерия | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Другие кишечные инфекции | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Паротит | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Краснуха | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Вирусный гепатит | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Брюшной тиф | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Туберкулез | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Сифилис | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| ВИЧ инфекция | | |
|----------------------------------|--------------|------------------|
| Другие инфекции | | |
----------------------------------------------------------------------
6.3. Операции, травмы
----------------------------------------------------------------------
| Дата | Диагноз | Вид вмешательства | Учреждение |
|----------|--------------------|---------------------|--------------|
| | | | |
|----------|--------------------|---------------------|--------------|
| | | | |
|----------|--------------------|---------------------|--------------|
| | | | |
|----------|--------------------|---------------------|--------------|
| | | | |
|----------|--------------------|---------------------|--------------|
| | | | |
|----------|--------------------|---------------------|--------------|
| | | | |
----------------------------------------------------------------------
7. Инвалидность (международная номенклатура нарушений
ограничений жизнедеятельности и социальной
недостаточности)
-------------------------------------------------------------------------
| Главное нарушение | Дата установления | На какой срок | Дата снятия |
| состояние здоровья | инвалидности | | инвалидности |
| (код) | | | |
|--------------------|-------------------|---------------|--------------|
| | | | |
|--------------------|-------------------|---------------|--------------|
| | | | |
|--------------------|-------------------|---------------|--------------|
| | | | |
|--------------------|-------------------|---------------|--------------|
| | | | |
-------------------------------------------------------------------------
8. Физическое развитие ребенка
8.1. Антрометрические данные
------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Возраст | При | 1 м | 2 м | 3 м | 4 м | 5 м | 6 м | 7 м | 8 м | 9 м | 10 м | 11 м | 12 м |
| ребенка | рождении | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| Масса тела | | | | | | | | | | | | | |
| (в граммах) | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| Рост (сант.) | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| Окружность | | | | | | | | | | | | | |
| головы | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| Окружность | | | | | | | | | | | | | |
| груди | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| Оценка | | | | | | | | | | | | | |
| физического | | | | | | | | | | | | | |
| развития | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| - нормальное | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| - высокий | | | | | | | | | | | | | |
| рост | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| - низкий | | | | | | | | | | | | | |
| рост | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| - дефицит | | | | | | | | | | | | | |
| массы тела | | | | | | | | | | | | | |
|--------------|----------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|------|------|------|
| - избыток | | | | | | | | | | | | | |
| массы тела | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| Возраст ребенка | 1 г | 1 г | 1 г | 2 г | 2 г | 3 г | 4 г | 5 л | 6 л | 7 л |
| | 3 м | 6 м | 9 м | | 6 м | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| Масса тела | | | | | | | | | | |
| (в граммах) | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| Рост (см) | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| Окружность | | | | | | | | | | |
| головы | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| Окружность | | | | | | | | | | |
| груди | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| Оценка физического | | | | | | | | | | |
| развития | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| - нормальное | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| - высокий рост | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| - низкий рост | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| - дефицит массы | | | | | | | | | | |
| тела | | | | | | | | | | |
|--------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|-----|
| - избыток массы | | | | | | | | | | |
| тела | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
8.2. Возраст прорезывания зубов
------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | | | | |
|---------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----|-----|---|---|
| Зубная | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| формула |-----|-----|-----|-----|-----|-----|----|-----|---|---|
| | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----|-----|---|---|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
9. Нервно - психическое развитие ребенка <*>
--------------------------------
<*> Нервно - психическое развитие с 0 до 3 лет определяется по
методике согласно Приказу МЗ РФ от 28.09.1993 N 227 "О
совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам
домов ребенка Российской Федерации"; с 4 до 7 лет согласно Приказу МЗ
РФ N 60 от 14.03.95 "Об утверждении Инструкции по проведению
профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на
основе медико - экономических нормативов".
-------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Возраст | Уровень нервно - психического развития| Заключение |
| исследования | |---------------------------------------| |
| | | Э | АЗ | АС | РА | РП | ДР | ДО | Н | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 1 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 2 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 3 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 4 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 5 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 6 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 7 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 8 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 9 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 10 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 11 мес. | | | | | | | | | |
|--------------|---------|-----|----|----|----|----|----|----|---|------------|
| | 12 мес. | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------
| | | Речь | | |
|-------|--------|-------------|----------------------------------------------|------------|
| | | П | А | С | И | Дв. | Н | |
|-------|--------|------|------|----------|---------|---------|---------------|------------|
| | 1 г. | | | | | | | |
| | 3 мес. | | | | | | | |
|-------|--------|------|------|----------|---------|---------|---------------|------------|
| | 1 г. | | | | | | | |
| | 6 мес. | | | | | | | |
|-------|--------|------|------|----------|---------|---------|---------------|------------|
| | 1 г. | | | | | | | |
| | 9 мес. | | | | | | | |
|-------|--------|------|------|----------|---------|---------|---------------|------------|
| | 2 года | | | | | | | |
|-------|--------|------------------------------------------------------------|------------|
| | | Активная | Сенсорное | | |
| | | речь | развитие | | |
|-------|--------|-------------|------------------|---------------------------|------------|
| | | гр.| воп. | Цв. | фор. | И | К | Изо | Дв. | Н | |
|-------|--------|----|--------|-------|----------|---|----|-----|-------|----|------------|
| | 2 г. | | | | | | | | | | |
| | 6 мес. | | | | | | | | | | |
|-------|--------|----|--------|-------|----------|---|----|-----|-------|----|------------|
| | 3 г. | | | | | | | | | | |
|-------|--------|---------------------|----------|---------------------------|------------|
| | | Мышление | Моторика | Внимание | Социальные | Психическое | |
| | | и речь | | и память | контакты | здоровье | |
|-------|--------|----------|----------|----------|------------|--------------|------------|
| | 4 г. | | | | | | |
|-------|--------|----------|----------|----------|------------|--------------|------------|
| | 5 л. | | | | | | |
|-------|--------|----------|----------|----------|------------|--------------|------------|
| | 6 л. | | | | | | |
|-------|--------|----------|----------|----------|------------|--------------|------------|
| | 7 л. | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------
10. Иммунопрофилактические мероприятия
10.1. Осмотр перед профилактическими прививками
-------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Диагноз | Заключение | Прививка | Сроки мед. | Характер | Подпись |
| | (на момент | (разрешено, | (какая) | отвода | прививки | |
| | осмотра) | не разрешено) | | до ------- | (плановый, | |
| | | | | | по эпид. | |
| | | | | | показаниям) | |
|------|------------|---------------|----------|------------|-------------|---------|
| | | | | | | |
|------|------------|---------------|----------|------------|-------------|---------|
| | | | | | | |
|------|------------|---------------|----------|------------|-------------|---------|
| | | | | | | |
|------|------------|---------------|----------|------------|-------------|---------|
| | | | | | | |
|------|------------|---------------|----------|------------|-------------|---------|
| | | | | | | |
|------|------------|---------------|----------|------------|-------------|---------|
| | | | | | | |
|------|------------|---------------|----------|------------|-------------|---------|
| | | | | | | |
|------|------------|---------------|----------|------------|-------------|---------|
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------
10.2. Профилактические прививки
------------------------------------------------------------------------
| Прививка | Вакцинация | Ревакцинация |
|-----------------------|-----------------|----------------------------|
| | I | II | III | I | II | III | IV |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| 1. Полиомиелит (дата) | | | | | | | |
| Серия, доза | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| Подпись | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| 2. Дифтерия, коклюш, | | | | | | | |
| столбняк (какая, | | | | | | | |
| дата) | | | | | | | |
| Серия, доза | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| Подпись | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| 3. Паротит (дата) | | | | | | | |
| Серия, доза | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| Подпись | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| 4. Корь (дата) | | | | | | | |
| Серия, доза | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| Подпись | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| 5. Гепатит "В" (дата) | | | | | | | |
| Серия, доза | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| Подпись | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| | | | | | | | |
|-----------------------|-----|-----|-----|-----|-----|-----|----------|
| | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------|
| 10.3. Прививка против туберкулеза (БЦЖ) |
|----------------------------------------------------------------------|
| Дата | | | | |
|------------|------------|------------|-------------|-----------------|
| Доза | | | | |
|------------|------------|------------|-------------|-----------------|
| Серия | | | | |
|------------|------------|------------|-------------|-----------------|
| Подпись | | | | |
|----------------------------------------------------------------------|
| 10.4. Прививка против краснухи |
|----------------------------------------------------------------------|
| Дата | | | | |
|------------|------------|------------|-------------|-----------------|
| Доза | | | | |
|------------|------------|------------|-------------|-----------------|
| Серия | | | | |
|------------|------------|------------|-------------|-----------------|
| Подпись | | | | |
|----------------------------------------------------------------------|
| 10.5. Реакция Манту |
Страницы: 1 2 |