ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ РАСЧЕТА
ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
23 декабря 2010 г.
N 1169н
(Д)
В соответствии с частью 11 статьи 24 Федерального закона от 29
ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить форму расчета по начисленным и уплаченным страховым
взносам на обязательное медицинское страхование неработающего
населения согласно приложению.
2. Установить, что настоящий Приказ вступает в силу с 1 января
2011 года.
Министр
Т.А. ГОЛИКОВА
23 декабря 2010 г.
N 1169н
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
30 декабря 2010 г.
N 19457
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 23 декабря 2010 года
N 1169н
Форма
-----------------------------------------------------------------------------
| Представляют: | Сроки представления |
|--------------------------------------------|------------------------------|
| Страхователи - плательщики страховых | Ежеквартально, в срок не |
| взносов на обязательное медицинское | позднее 25-го числа месяца, |
| страхование неработающего населения - в | следующего за отчетным |
| территориальные фонды обязательного | периодом |
| медицинского страхования по месту своей | |
| регистрации | |
-----------------------------------------------------------------------------
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам
на обязательное медицинское страхование неработающего
населения за --------------------- 201- г.
(отчетный период)
---------------------------------------------------------------------------
| Наименование страхователя - плательщика | Регистрационный номер |
| страховых взносов на обязательное | в территориальном фонде |
| медицинское страхование неработающего | обязательного медицинского |
| населения | страхования |
|-------------------------------------------|-----------------------------|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
(человек)
---------------------------------------------------------------------------
|Численность неработающих застрахованных лиц на 1 апреля| |
|года, предшествующего очередному, в субъекте Российской| |
|Федерации | |
---------------------------------------------------------------------------
(в рублях)
---------------------------------------------------------------------------
|Годовая сумма страховых взносов на обязательное| |
|медицинское страхование неработающего населения,| |
|подлежащая к уплате, на 201- год | |
---------------------------------------------------------------------------
Раздел I.
Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на
обязательное медицинское страхование неработающего населения
(в рублях)
-----------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя | Код |За отчетный|С начала |
| | строки | квартал | года |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| Задолженность (переплата) по страховым | 100 |XXXXXXXXXXX| |
| взносам, пеням и штрафам на начало | |XXXXXXXXXXX| |
| расчетного периода, всего | |XXXXXXXXXXX| |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| в том числе задолженность (переплата) | 101 |XXXXXXXXXXX| |
| по пеням и штрафам | |XXXXXXXXXXX| |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| Сумма страховых взносов, исчисленная к | 110 | | |
| уплате в бюджет, всего | | | |
| в том числе: | | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------| |
| за 1 месяц | 111 | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------| |
| за 2 месяц | 112 | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------| |
| за 3 месяц | 113 | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| Сумма пеней и штрафов, исчисленная к | 120 | | |
| уплате в бюджет | | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| Уплачено страховых взносов, всего | 130 | | |
| в том числе: | | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------| |
| за 1 месяц | 131 | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------| |
| за 2 месяц | 132 | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------| |
| за 3 месяц | 133 | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| Уплачено пеней и штрафов | 140 | | |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| Задолженность (переплата) по страховым | 150 |XXXXXXXXXXX| |
| взносам, пеням и штрафам на конец | |XXXXXXXXXXX| |
| отчетного периода, всего | |XXXXXXXXXXX| |
|-------------------------------------------|---------|-----------|---------|
| в том числе задолженность (переплата) | 151 |XXXXXXXXXXX| |
| по пеням и штрафам | |XXXXXXXXXXX| |
-----------------------------------------------------------------------------
Раздел II. Сведения о состоянии задолженности
(переплаты) по страховым взносам на обязательное
медицинское страхование неработающего населения,
пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию
на 1 января 2011 года до вступления в силу
Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ
"Об обязательном медицинском страховании
в Российской Федерации"
(в рублях)
-----------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя | Код |С начала года |
| |строки | |
|----------------------------------------------------|-------|--------------|
| Задолженность (переплата) по страховым взносам, | 200 | |
| пеням и штрафам на начало расчетного периода, | | |
| всего | | |
|----------------------------------------------------|-------|--------------|
| в том числе задолженность (переплата) по пеням и | 201 | |
| штрафам | | |
|----------------------------------------------------|-------|--------------|
| Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов, всего | 210 | |
|----------------------------------------------------|-------|--------------|
| в том числе пеней и штрафов | 211 | |
|----------------------------------------------------|-------|--------------|
| Задолженность (переплата) по страховым взносам, | 220 | |
| пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего | | |
|----------------------------------------------------|-------|--------------|
| в том числе задолженность (переплата) по пеням и | 221 | |
| штрафам | | |
-----------------------------------------------------------------------------
Раздел III. Сведения о состоянии задолженности
(переплаты) по страховым взносам на обязательное
медицинское страхование неработающего населения,
пеням и штрафам, образовавшейся по состоянию
на 1 января 2012 года до вступления в силу
отдельных положений Федерального закона
от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации"
(в рублях)
----------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя | Код | С начала года |
| |строки | |
|--------------------------------------------------|-------|---------------|
| Задолженность (переплата) по страховым взносам,| 300 | |
| пеням и штрафам на начало расчетного периода,| | |
| всего | | |
|--------------------------------------------------|-------|---------------|
| в том числе задолженность (переплата) по пеням| 301 | |
| и штрафам | | |
|--------------------------------------------------|-------|---------------|
| Уплачено страховых взносов, пеней и штрафов,| 310 | |
| всего | | |
|--------------------------------------------------|-------|---------------|
| в том числе пеней и штрафов | 311 | |
|--------------------------------------------------|-------|---------------|
| Задолженность (переплата) по страховым взносам,| 320 | |
| пеням и штрафам на конец отчетного периода, всего| | |
|--------------------------------------------------|-------|---------------|
| в том числе задолженность (переплата) по пеням| 321 | |
| и штрафам | | |
----------------------------------------------------------------------------
Достоверность и полноту сведений, указанных в данном расчете,
подтверждаю:
Руководитель (заместитель руководителя) ------------ ---------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ------------ ---------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ------------- -----------------, телефон -------------
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"--" --------- 201- года
(дата составления)
Расчет принял ----------- -----------------, телефон --------------
(подпись) (Ф.И.О.) |