Страницы: 1 2
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 05.1 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 05.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ Перечислено страховыми ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинскими организациями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств на модернизацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения в учреждения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения (медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организации), всего ¦ 06 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 06.1 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 06.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ Израсходовано средств на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учреждениями здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (медицинскими организациями), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ 07.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ из них на: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осуществление денежных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ выплат стимулирующего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ характера ¦ 07.1.1 ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ приобретение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лекарственных средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ расходных материалов ¦ 07.1.2 ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 07.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств бюджета субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации ¦ 07.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ Восстановлено учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения (медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организациями) средств на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ назначению, всего ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 08.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 08.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств бюджета субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации ¦ 08.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ Остаток неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода, всего ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ в том числе средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования, неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориальным фондом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 09.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ уполномоченным органом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ исполнительной власти субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации ¦ 09.2 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦ x ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств, неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страховыми медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организациями, всего ¦ 09.3 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 09.3.1 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+-----------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 09.3.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
L--------------------------------+--------+-------+------------------+-----------------+-------+------------------------
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - ___________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)
Раздел 2. Отчет уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации об использовании
средств на цели по реализации региональной программы
модернизации здравоохранения в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
---------¬
¦ КОДЫ ¦
Наименование органа исполнительной +--------+
власти субъекта Российской Федерации _________ Форма по КФД ¦ ¦
+--------+
Представляется в территориальный фонд обязательного ¦ ¦
медицинского страхования до 10 числа месяца, ¦ ¦
следующего за отчетным периодом Дата ¦ ¦
+--------+
Периодичность: месячная по ОКПО ¦ ¦
+--------+
Единица измерения: руб. (с точностью до второго ¦ ¦
знака после запятой) по ОКЕИ ¦ 383 ¦
L---------
----------------------------------------T-----------T--------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма средств на модернизацию системы ¦
¦ ¦ строки ¦ здравоохранения ¦
¦ ¦ +----------T---------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ всего ¦ в том числе на: ¦
¦ ¦ ¦ +--------------------T-------------------T----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ укрепление ¦ внедрение ¦ внедрение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ материально- ¦ современных ¦ стандартов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ технической базы ¦ информационных ¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦ государственных ¦ систем в ¦ помощи ¦
¦ ¦ ¦ ¦ и муниципальных ¦ здравоохранение ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ учреждений ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранения ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ Остаток неиспользованных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бюджета Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования на начало отчетного года ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ Поступило средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Федерального фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бюджета территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ Перечислено средств на модернизацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения учреждениям ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения (медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организации), всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 03.1 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ средств бюджета субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Федерации ¦ 03.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ Израсходовано средств на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учреждениями здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (медицинским организациям), всего ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 04.1 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ средств бюджета субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Федерации ¦ 04.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ Восстановлено учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения (медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организации) средств на модернизацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения, использованных не ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по целевому назначению, всего ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 05.1 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ средств бюджета субъекта Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Федерации ¦ 05.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+----------------+
¦ Остаток неиспользованных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ бюджета Федерального фонда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
L---------------------------------------+-----------+----------+--------------------+-------------------+-----------------
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - ___________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)
Раздел 3. Отчет страховой медицинской организации
об использовании средств на цели по реализации
региональной программы модернизации
здравоохранения в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
Наименование страховой медицинской организации __________________
---------¬
¦ КОДЫ ¦
+--------+
Форма по КФД ¦ ¦
+--------+
Представляется в территориальный фонд обязательного ¦ ¦
медицинского страхования до 10 числа месяца, ¦ ¦
следующего за отчетным периодом Дата ¦ ¦
+--------+
Периодичность: месячная по ОКПО ¦ ¦
+--------+
Единица измерения: руб. (с точностью до второго ¦ ¦
знака после запятой) по ОКЕИ ¦ 383 ¦
L---------
----------------------------------T---------T-----------------------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма средств на модернизацию ¦
¦ ¦ строки ¦ системы здравоохранения на ¦
¦ ¦ ¦ внедрение стандартов медицинской ¦
¦ ¦ ¦ помощи ¦
¦ ¦ +-------T---------------------------+
¦ ¦ ¦ всего ¦ в том числе повышение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ доступности амбулаторной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи, в том ¦
¦ ¦ ¦ ¦ числе предоставляемой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ врачами-специалистами ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ Остаток неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств на начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ года, всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 01.1 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 01.2 ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ Поступило средств на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ из территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования, всего ¦ 02 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 02.1 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 02.2 ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ Перечислено средств на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учреждениям здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (медицинским организациям), ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 03.1 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 03.2 ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ Израсходовано средств на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ учреждениями здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (медицинскими организациями), ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ 04 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ 04.1 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ из них на: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осуществление денежных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ выплат стимулирующего ¦ ¦ ¦ ¦
¦ характера ¦ 04.1.1 ¦ x ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ приобретение ¦ ¦ ¦ ¦
¦ лекарственных средств и ¦ ¦ ¦ ¦
¦ расходных материалов ¦ 04.1.2 ¦ x ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 04.2 ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ Восстановлено учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения (медицинскими ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организациями) средств на ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦
¦ назначению, всего ¦ 05 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 05.1 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 05.2 ¦ ¦ x ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ Остаток неиспользованных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств на конец отчетного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода, всего ¦ 06 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинского страхования ¦ 06.1 ¦ ¦ ¦
+---------------------------------+---------+-------+---------------------------+
¦ средств бюджета ¦ ¦ ¦ ¦
¦ территориального фонда ¦ ¦ ¦ ¦
¦ обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 06.2 ¦ ¦ x ¦
L---------------------------------+---------+-------+----------------------------
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - ___________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)
Раздел 4. Отчет учреждения здравоохранения
(медицинской организации) об использовании средств на цели
по реализации региональной программы модернизации
здравоохранения в 2011 - 2012 годах
на 1 _________ 201_ года
Наименование учреждения здравоохранения (медицинской организации) ____
---------¬
¦ КОДЫ ¦
+--------+
Форма по КФД ¦ ¦
+--------+
Представляется в страховую медицинскую организацию и ¦ ¦
уполномоченный орган исполнительной власти субъекта ¦ ¦
Российской Федерации до 5 числа месяца, ¦ ¦
следующего за отчетным периодом Дата ¦ ¦
+--------+
Периодичность: месячная по ОКПО ¦ ¦
+--------+
Единица измерения: руб. (с точностью до второго ¦ ¦
знака после запятой) по ОКЕИ ¦ 383 ¦
L---------
-------------------------------------T---------T------------------------------------------------------------------------------¬
¦ Наименование показателя ¦ Код ¦ Сумма средств на модернизацию системы здравоохранения ¦
¦ ¦ строки +-------T----------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ всего ¦ в том числе на: ¦
¦ ¦ ¦ +-------------------T-----------------T--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ укрепление ¦ внедрение ¦ внедрение стандартов оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦ материально- ¦ современных ¦ медицинской помощи ¦
¦ ¦ ¦ ¦ технической базы ¦ информационных +-------T------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ государственных и ¦ систем в ¦ всего ¦ в том числе повышение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ муниципальных ¦ здравоохранение ¦ ¦ доступности ¦
¦ ¦ ¦ ¦ учреждений ¦ ¦ ¦ амбулаторной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ здравоохранения ¦ ¦ ¦ медицинской помощи, в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ том числе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предоставляемой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врачами-специалистами ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ Остаток неиспользованных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ на модернизацию здравоохранения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ на начало отчетного года, всего ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 01.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета территориального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 01.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации ¦ 01.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ Поступило средств на модернизацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения из страховой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинской организации, всего ¦ 02 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 02.1 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета территориального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 02.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ Поступило средств на модернизацию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения из бюджета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ субъекта Российской Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ всего ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 03.1 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации ¦ 03.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ Израсходовано средств на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ поступивших из страховой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ медицинской организации, всего ¦ 04 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования, всего ¦ 04.1 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ из них на: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ осуществление денежных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ выплат стимулирующего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ характера ¦ 04.1.1 ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ приобретение лекарственных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств и расходных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ материалов ¦ 04.1.2 ¦ x ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета территориального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 04.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ Израсходовано средств на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ поступивших из бюджета субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации, всего ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 05.1 ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации ¦ 05.2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ Восстановлено учреждением ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ здравоохранения (медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ организацией) средств на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ модернизацию здравоохранения, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ использованных не по целевому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ назначению, всего ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 06.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета территориального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 06.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации ¦ 06.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ Остаток неиспользованных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ на конец отчетного периода ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ средств бюджета Федерального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 07.1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета территориального ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ фонда обязательного медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ страхования ¦ 07.2 ¦ ¦ x ¦ x ¦ ¦ x ¦
+------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+------------------------+
¦ средств бюджета субъекта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Российской Федерации ¦ 07.3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ x ¦
L------------------------------------+---------+-------+-------------------+-----------------+-------+-------------------------
Руководитель _________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер ____________________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель - ___________ ___________ _____________________ _________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
"__" __________ 201_ г.
(дата составления)Страницы: 1 2 |