О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ
ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 1234
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
18 января 2011 г.
N 10
(Д)
В соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 31.12.2010 N 1234 "О порядке предоставления субсидий из
бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования
бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования
на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (далее
- Постановление) ("Российская газета", N 5, 14.01.2011) приказываю:
1. Утвердить:
1.1. порядок представления территориальными фондами обязательного
медицинского страхования заявки на предоставление субсидий на
проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
(приложение 1);
1.2. форму заявки территориального фонда обязательного
медицинского страхования на предоставление субсидий на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Заявка)
(приложение 2);
1.3. порядок ведения и представления реестров счетов на оплату
расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации (приложение 3);
1.4. форму реестра счетов за отчетный период на оплату расходов
по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
(приложение 4).
2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского
страхования обеспечить представление Заявки в установленные сроки.
3. Финансово-экономическому управлению Федерального фонда
обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС):
- ежемесячно в срок до 25-го числа представлять Комиссии по
финансированию отдельных мероприятий, предусмотренных бюджетом
Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной
финансовый год и на плановый период (далее - Комиссия), свод Заявок
территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее -
территориальные фонды) для принятия решения о выделении субсидий
территориальным фондам на проведение диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации;
- осуществлять в I квартале текущего финансового года завершение
расчетов с территориальными фондами по проведенной диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем году.
4. Управлению бухгалтерского учета и отчетности ФОМС ежемесячно в
срок до 25-го числа осуществлять перечисление территориальным фондам
субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, на основании протокола заседания Комиссии.
5. Управлению модернизации системы обязательного медицинского
страхования ФОМС оказывать организационно-методическую помощь
территориальным фондам в организации заключения договоров в
соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением.
6. Признать утратившими силу: Приказ ФОМС от 16.04.2009 N 76 "О
реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 29
декабря 2007 года N 945" (зарегистрирован Министерством юстиции
13.04.2009, регистрационный N 13923; "Российская газета", N 4912,
19.05.2009), Приказ ФОМС от 29.05.2009 N 119 "О внесении изменений в
Приказ ФОМС от 16 апреля 2008 года N 76" (зарегистрирован
Министерством юстиции 06.04.2009, регистрационный N 14200; "Российская
газета", N 127, 14.07.2009), Приказ ФОМС от 04.02.2010 N 19 "О
внесении изменений в Приказ ФОМС от 16 апреля 2009 года N 76"
(зарегистрирован Министерством юстиции 26.02.2010, регистрационный N
16511; "Российская газета", N 42, 02.03.2010).
7. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на
исполняющего обязанности начальника Финансово-экономического
Управления ФОМС М.Н. Зайнутдинову.
Председатель
А.В.ЮРИН
18 января 2011 г.
N 10
Зарегистрировано в Минюсте РФ
11 марта 2011 г.
N 20073
Приложение 1
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г.
N 10
ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗАЯВКИ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИЙ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ
УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ
В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 4 Правил
предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 "О порядке предоставления
субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования (далее - ФОМС) бюджетам территориальных фондов
обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации", и устанавливает порядок
представления территориальными фондами обязательного медицинского
страхования заявки на предоставление субсидий на проведение
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Субсидии,
Заявки).
2. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования
(далее - территориальные фонды) представляют в ФОМС:
а) ежемесячно до 20-го числа текущего месяца, Заявки, исходя из
численности пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, подлежащих
диспансеризации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в
субъекте Российской Федерации на соответствующий финансовый год и
нормативу затрат на проведение диспансеризации одного ребенка;
б) до 20 марта текущего года, заявки на основании сведений для
завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной в
предыдущем году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
согласно реестрам счетов на оплату расходов по проведенной
диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и
детей, находящихся в трудной жизненной ситуации. Заявки представляются
по форме, утвержденной настоящим Приказом (приложение 2);
в) план-график проведения диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, на текущий финансовый год, утвержденный субъектом
Российской Федерации, в срок не позднее 3 рабочих дней до даты
представления первой Заявки. При изменении численности детей
скорректированный план-график представляется до 20-го числа текущего
месяца.
3. Заявка, представляемая для завершения расчетов за предыдущий
год, заполняется по строкам 3.1, 3.2, 5, 7.2 формы Заявки и по строкам
1.2, 1.2.1, 1.2.2, 2.2 Справочной информации, указываемой на дату
представления заявки.
Приложение 2
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г.
N 10
Заявка
на предоставление субсидий на проведение диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации
____________________
(период)
______________________________________________________________________
(наименование территориального фонда обязательного медицинского
страхования)
-----------------------------------------------------------T-------T--------¬
¦ Наименование показателей ¦ N ¦ ¦
¦ ¦ строк ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей ¦ 1 ¦ ¦
¦ - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦
¦ ситуации, согласно плану-графику проведения ¦ ¦ ¦
¦ диспансеризации в субъекте Российской Федерации на ¦ ¦ ¦
¦ текущий финансовый год, чел. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей ¦ 2 ¦ ¦
¦ - сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦
¦ ситуации, согласно плану-графику проведения ¦ ¦ ¦
¦ диспансеризации в субъекте Российской Федерации на ¦ ¦ ¦
¦ текущий месяц всего, чел. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ в том числе <1>: ¦ 2.1 ¦ ¦
¦ - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ 2.2 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ¦ 3 ¦ X ¦
¦ ребенка <2>: ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. ¦ 3.1 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. ¦ 3.2 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации ¦ 4 ¦ ¦
¦ пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦ детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, ¦ ¦ ¦
¦ согласно плану-графику проведения диспансеризации в ¦ ¦ ¦
¦ субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс. ¦ ¦ ¦
¦ руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ в том числе: ¦ 4.1 ¦ ¦
¦ - в возрасте от 0 до 4 лет включительно ¦ ¦ ¦
¦ (стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ - в возрасте от 5 до 17 лет включительно ¦ 4.2 ¦ ¦
¦ (стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Остаток неиспользованных средств на проведение ¦ 5 ¦ ¦
¦ диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях ¦ ¦ ¦
¦ детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦
¦ ситуации (на дату представления заявки), тыс. руб. <3> ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов ¦ 6 ¦ ¦
¦ на оплату расходов проведенной диспансеризации ¦ ¦ ¦
¦ пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦ детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в ¦ ¦ ¦
¦ предыдущем месяце (на дату представления заявки), тыс. ¦ ¦ ¦
¦ руб. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих ¦ 7 ¦ ¦
¦ в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, ¦ ¦ ¦
¦ находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ на текущий месяц, тыс. руб. ¦ 7.1 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ за предыдущий год <4>, тыс. руб. ¦ 7.2 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих ¦ 8 ¦ ¦
¦ в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, ¦ ¦ ¦
¦ находящихся в трудной жизненной ситуации, с даты ¦ ¦ ¦
¦ заключения Договора <5> на текущий год до 1-го числа ¦ ¦ ¦
¦ месяца начала предоставления субсидий на проведение ¦ ¦ ¦
¦ диспансеризации, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ 8.1 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ 8.2 ¦ ¦
L----------------------------------------------------------+-------+---------
Директор территориального
фонда обязательного
медицинского страхования _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Справочная информация указывается на дату представления заявки:
-----------------------------------------------------------T-------T--------¬
¦ Численность пребывающих в стационарных учреждениях ¦ 1 ¦ X ¦
¦ детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ¦ ¦ ¦
¦ ситуации, согласно представленным медицинскими ¦ ¦ ¦
¦ организациями реестрам счетов после проведения медико- ¦ ¦ ¦
¦ экономической экспертизы, в отношении которых была ¦ ¦ ¦
¦ проведена диспансеризация всего, чел. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ в текущем году ¦ 1.1 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ 1.1.1 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ 1.1.2 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ в предыдущем году <4> ¦ 1.2 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. ¦ 1.2.1 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. ¦ 1.2.2 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации ¦ 2 ¦ X ¦
¦ пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦ детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после ¦ ¦ ¦
¦ проведения медико-экономической экспертизы, тыс. руб. ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ с начала текущего года ¦ 2.1 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ за предыдущий год <4> ¦ 2.2 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ Израсходовано средств на проведение диспансеризации ¦ 3 ¦ ¦
¦ пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и ¦ ¦ ¦
¦ детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (с ¦ ¦ ¦
¦ начала текущего года), тыс. руб. (стр. 3.1 + стр. 3.2) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦
¦ - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс. руб. ¦ 3.1 ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+-------+--------+
¦ - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс. руб. ¦ 3.2 ¦ ¦
L----------------------------------------------------------+-------+---------
--------------------------------
<1> Заполняется на основании данных органа управления
здравоохранения субъекта Российской Федерации, представляемых в
территориальный фонд в срок до 15-го числа текущего месяца.
<2> Утверждается Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации по согласованию с Министерством
образования и науки Российской Федерации, Министерством финансов
Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского
страхования на финансовый год в соответствии с пунктом 2 Постановления
Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234.
<3> Подтверждается копией банковской выписки счета
территориального фонда, предназначенного для перечисления субсидии,
заверенной печатью территориального фонда, подписью директора и
главного бухгалтера территориального фонда;
<4> Заполнятся для завершения расчетов по проведенной в
предыдущем году диспансеризации согласно представленным медицинскими
организациями реестрам счетов после проведения медико-экономической
экспертизы.
<5> Договор территориального фонда с медицинскими организациями в
соответствии с типовой формой, утвержденной Постановлением
Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. N 1234.
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г.
N 10
ПОРЯДОК
ВЕДЕНИЯ И ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ
РАСХОДОВ ПО ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ
В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,
НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ
1. Общие положения.
Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 6 Правил
предоставления субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного
медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.12.2010 N 1234 "О порядке предоставления
субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского
страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского
страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных
учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации", и устанавливает порядок ведения и представления реестров
счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации.
2. Периодичность и сроки представления.
2.1. Медицинские организации представляют в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования реестр счетов за отчетный
период на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в
стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
жизненной ситуации (далее - Реестр), по форме, утвержденной настоящим
Приказом (приложение 4), ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего
за отчетным.
2.2. Реестр представляется на бумажном носителе и в электронном
виде.
3. Заполнение показателей Реестра.
3.1. В графе 2 указываются полностью фамилия, имя, отчество
ребенка, прошедшего диспансеризацию.
3.2. В графе 3 указывается пол ребенка, прошедшего
диспансеризацию.
3.3. В графе 4 указывается дата рождения ребенка, прошедшего
диспансеризацию (число, месяц, год).
3.4. В графе 5 указывается адрес по месту регистрации ребенка,
прошедшего диспансеризацию.
3.5. В графе 6 указываются номер и серия полиса обязательного
медицинского страхования, а также название страховой медицинской
организации, выдавшей полис ребенку, прошедшему диспансеризацию.
3.6. В графе 7 указывается установленный общий диагноз по МКБ-10
ребенку, прошедшему диспансеризацию.
3.7. В графе 8 указывается норматив затрат на проведение
диспансеризации детей (в рублях), определяемый Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3.8. В графах с 9 и далее указываются даты осмотров врачами-
специалистами и даты проведения лабораторных и функциональных
исследований по всем возрастным группам:
- детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно;
- детей в возрасте от 5 до 17 лет включительно.
3.9. Итоги подводятся по каждой странице реестра, по каждой
возрастной группе детей, общий итог по реестру.
Приложение 4
к Приказу ФОМС
от 18 января 2011 г.
N 10
Реестр
счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
на ____________ 20__ года
коды
Форма РД-ДС по ОКУД ____
Медицинская организация- по ОКПО ____
отправитель ________________________________________
(наименование медицинской организации) по ОГРН ____
Вид деятельности ___________________________________ по ОКВЭД ____
Организационно-правовая форма/
форма собственности _______________________________ по ОКОПФ/ОКФС ____
Учреждение-получатель ______________________________ по ОКПО ____
(наименование учреждения) по ОГРН ____
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________ по ОКУД ____
Единица измерения (руб.) ___________________________ по ОКЕИ ____
Договор между территориальным фондом
обязательного медицинского страхования
и медицинской организацией ________________________________
(дата заключения договора
и N договора)
-------T----------T-------T------------T-------------T------------T-------------T-------------------T---------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Фамилия, ¦ Пол ¦ Дата ¦ Адрес ¦ N, ¦ Диагноз ¦ Норматив ¦ Даты проведения осмотров врачами- ¦
¦ п/п ¦ имя, ¦ м/ж ¦ рождения ¦ по месту ¦ серия ¦ по МКБ-10 ¦ затрат на ¦ специалистами и проведения ¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦ (число, ¦ регистрации ¦ полиса ¦ (основной) ¦ проведение ¦ лабораторных и функциональных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ месяц, ¦ ¦ ОМС и ¦ ¦ диспансеризации, ¦ исследований ¦
¦ ¦ ¦ ¦ год) ¦ ¦ название ¦ ¦ руб. ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ СМО, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдавшей ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полис ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+-------+------------+-------------+------------+-------------+-------------------+-----T-----T----T------T-----T-----T----T-----T----T-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ ... ¦ 25 ¦ ... ¦
+------+----------+-------+------------+-------------+------------+-------------+-------------------+-----+-----+----+------+-----+-----+----+-----+----+-----+
¦ Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно ¦
+------T----------T-------T------------T-------------T------------T-------------T-------------------T-----T-----T----T------T-----T-----T----T-----T----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+-------+------------+-------------+------------+-------------+-------------------+-----+-----+----+------+-----+-----+----+-----+----+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+-------+------------+-------------+------------+-------------+-------------------+-----+-----+----+------+-----+-----+----+-----+----+-----+
¦ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+-------+------------+-------------+------------+-------------+-------------------+-----+-----+----+------+-----+-----+----+-----+----+-----+
¦ Возраст детей от 5 до 17 лет включительно ¦
+------T----------T-------T------------T-------------T------------T-------------T-------------------T-----T-----T----T------T-----T-----T----T-----T----T-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+-------+------------+-------------+------------+-------------+-------------------+-----+-----+----+------+-----+-----+----+-----+----+-----+
¦ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+----------+-------+------------+-------------+------------+-------------+-------------------+-----+-----+----+------+-----+-----+----+-----+----+-----+
¦ ¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+----------+-------+------------+-------------+------------+-------------+-------------------+-----+-----+----+------+-----+-----+----+-----+----+------
Руководитель медицинской организации __________ ______________________
(расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер __________ ______________________
(расшифровка подписи) |