ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СВЕДЕНИЙ
О ПРИНЯТОМ РЕШЕНИИ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА
СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОПЛАТЕ
РАСХОДОВ НА ЛЕЧЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА НЕПОСРЕДСТВЕННО
ПОСЛЕ ПРОИЗОШЕДШЕГО ТЯЖЕЛОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ, НАПРАВЛЯЕМЫХ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ
ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ
3 марта 2011 г.
N 26
(Д)
В целях реализации подпункта 13 пункта 2 статьи 18 Федерального
закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803;
2003, N 28, ст. 2887, N 52 (часть I), ст. 5037; 2007, N 1 (часть I),
ст. 22, N 30, ст. 3806; 2009, N 48, ст. 5745; 2010, N 49, ст. 6409)
приказываю:
Утвердить по согласованию с Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования форму сведений о принятом решении
исполнительным органом Фонда социального страхования Российской
Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве, направляемых в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования, согласно приложению.
Председатель Фонда
С.А. АФАНАСЬЕВ
3 марта 2011 г.
N 26
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
4 апреля 2011 г.
N 20408
Приложение
к Приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 3 марта 2011 года
N 26
Направляется в: ----------------------
--------------------------------------
(наименование территориального ФОМС)
СВЕДЕНИЯ
о принятом решении исполнительным органом
Фонда социального страхования Российской Федерации
об оплате расходов на лечение застрахованного лица
непосредственно после произошедшего тяжелого
несчастного случая на производстве
----------------------------------------------------------------------
(наименование исполнительного органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
принято решение об оплате расходов на лечение ------------------------
(ФИО, дата рождения
застрахованного лица)
непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на
производстве.
----------------------------------------------------------------------
|N | Наименование | Сведения |
|п/п | | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
|1 | Документ, удостоверяющий личность | |
| | (серия, номер, кем и когда выдан) | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
|2 | Дата несчастного случая на | |
| | производстве | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
|3 | Наименование страхователя <*> | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
|4 | Диагноз, дата начала лечения | |
|----|-----------------------------------------|---------------------|
|5 | Наименование медицинской | |
| | организации, в которой | |
| | осуществляется лечение | |
| | застрахованного лица, адрес, | |
| | телефон | |
----------------------------------------------------------------------
-------------------------------------- "--" -------------- 20-- г.
(ФИО, подпись руководителя)
МП ----------------------------
(ФИО исполнителя, телефон)
--------------------------------
<*> Страхователь в соответствии с Федеральным законом от
24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". |