ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ИЗВЕЩЕНИЯ
О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РФ
1 апреля 2011 г.
N 155
(Д)
1. Утвердить согласованную с Министерством финансов Российской
Федерации прилагаемую форму бланка извещения о дорожно-транспортном
происшествии.
2. Министрам внутренних дел, начальникам ГУВД, УВД по субъектам
Российской Федерации обеспечить доведение до сведения сотрудников
органов внутренних дел Российской Федерации положений настоящего
Приказа.
3. Установить, что наряду с утвержденной пунктом 1 настоящего
Приказа формой бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии до
1 апреля 2012 года действительны бланки извещения о
дорожно-транспортном происшествии, изготовленные по форме,
утвержденной Приказом МВД России от 23 мая 2008 г. N 449 <*>, с
изменениями, внесенными Приказом МВД России от 15 августа 2008 г. N
720 <**>.
--------------------------------
<*> Зарегистрирован в Минюсте России 7 июня 2008 г.,
регистрационный N 11817.
<**> Зарегистрирован в Минюсте России 13 ноября 2008 г.,
регистрационный N 12629.
4. Считать утратившими силу с 1 апреля 2012 года Приказы МВД
России от 23 мая 2008 г. N 449 и от 15 августа 2008 г. N 720.
Министр
генерал армии
Р.НУРГАЛИЕВ
1 апреля 2011 г.
N 155
Зарегистрировано в Минюсте РФ
5 мая 2011 г.
N 20670
Приложение
к Приказу МВД России
от 01.04.2011
N 155
(форма бланка)
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Составляется водителями ТС. Содержит данные
об обстоятельствах ДТП, его участниках
1. Место ДТП _________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный
пункт, улица, дом)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ----¬
2. Дата ДТП ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦:¦ ¦ ¦ 3. Количество ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-- поврежденных ТС L----
день, месяц, год часы, минуты число
4. Количество раненых (лиц, получивших ----¬ ----¬
телесные повреждения) ¦ ¦ погибших ¦ ¦
L---- L----
число число
--¬ --¬
5. Проводилось ли освидетельствование ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет
участников ДТП на состояние опьянения L-- L--
нужное отметить
--¬ --¬ --¬ --¬
6. Материальный ущерб, ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет другому ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет
нанесенный другим L-- L-- имуществу L-- L--
транспортным средствам нужное отметить нужное отметить
(кроме "A" и "B")
7. Свидетели ДТП: ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
______________________________________________________________________
--¬ --¬ ------------¬
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Да ¦ ¦
L-- L-- L------------
нужное номер
отметить нагрудного
знака
----------------------------------------------T--------------------------------------------------T-----------------------------------------------¬
¦ Транспортное средство "A" <*> ¦ "A" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B" ¦ Транспортное средство "B" <**> ¦
¦ 9. Марка, модель ТС _______________________ ¦ --¬ --¬ ¦ 9. Марка, модель ТС _________________________ ¦
¦ ___________________________________________ ¦ ¦ ¦ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 ¦ ¦ ¦ _____________________________________________ ¦
¦ Идентификационный номер (VIN) ТС ¦ L-- обочине и т.п. в неподвижном L-- ¦ Идентификационный номер (VIN) ТС ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ состоянии ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ --¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ 2 Водитель отсутствовал на месте ДТП 2 ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ L-- L-- ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ --¬ ¦ Государственный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ регистрационный знак ТС L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ 3 Двигался на стоянке 3 ¦ ¦ ¦ регистрационный знак ТС L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-¬--T-T-T-T-T-¬ ¦ L-- L-- ¦ --T-T-T-¬--T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Свидетельство о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ --¬ ¦ Свидетельство о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ регистрации ТС L-+-+-+--L-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ 4 Выезжал со стоянки, с места 4 ¦ ¦ ¦ регистрации ТС L-+-+-+--L-+-+-+-+-+-- ¦
¦ серия номер ¦ L-- парковки, остановки, со двора, L-- ¦ серия номер ¦
¦ 10. Собственник ТС ________________________ ¦ второстепенной дороги ¦ 10. Собственник ТС __________________________ ¦
¦ (фамилия, имя, отчество ¦ --¬ --¬ ¦ (фамилия, имя, отчество ¦
¦ ___________________________________________ ¦ ¦ ¦ 5 Заезжал на стоянку, парковку, 5 ¦ ¦ ¦ _____________________________________________ ¦
¦ (полное наименование юридического лица)) ¦ L-- во двор, на второстепенную дорогу L-- ¦ (полное наименование юридического лица)) ¦
¦ Адрес _____________________________________ ¦ --¬ --¬ ¦ Адрес _______________________________________ ¦
¦ ___________________________________________ ¦ ¦ ¦ 6 Двигался прямо (не маневрировал) 6 ¦ ¦ ¦ _____________________________________________ ¦
¦ 11. Водитель ТС ___________________________ ¦ L-- L-- ¦ 11. Водитель ТС _____________________________ ¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ --¬ --¬ ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ___________________________________________ ¦ ¦ ¦ 7 Двигался на перекрестке 7 ¦ ¦ ¦ _____________________________________________ ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ L-- L-- ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ --¬ ¦ Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ 8 Заезжал на перекресток 8 ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ день, месяц, год ¦ L-- с круговым движением L-- ¦ день, месяц, год ¦
¦ Адрес _____________________________________ ¦ --¬ --¬ ¦ Адрес _______________________________________ ¦
¦ ___________________________________________ ¦ ¦ ¦ 9 Двигался по перекрестку с 9 ¦ ¦ ¦ _____________________________________________ ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ L-- круговым движением L-- ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --¬ --¬ ¦ Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-¬--T-T-T-T-T-¬ ¦ L-- том же направлении по той же L-- ¦ --T-T-T-¬--T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Водительское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полосе ¦ Водительское ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ удостоверение L-+-+-+--L-+-+-+-+-+-- ¦ --¬ --¬ ¦ удостоверение L-+-+-+--L-+-+-+-+-+-- ¦
¦ серия номер ¦ ¦ ¦ 11 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 11 ¦ ¦ ¦ серия номер ¦
¦ ----------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ L-- том же направлении по другой L-- ¦ ----------¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Категория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полосе (в другом ряду) ¦ Категория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L---------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --¬ --¬ ¦ L---------- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ A B C D E дата выдачи ¦ ¦ ¦ 12 Менял полосу 12 ¦ ¦ ¦ A B C D E дата выдачи ¦
¦ ¦ L-- (перестраивался в другой ряд) L-- ¦ ¦
¦ Документ на право владения, пользования, ¦ --¬ --¬ ¦ Документ на право владения, пользования, ¦
¦ распоряжения ТС ___________________________ ¦ ¦ ¦ 13 Обгонял 13 ¦ ¦ ¦ распоряжения ТС _____________________________ ¦
¦ (доверенность, договор ¦ L-- L-- ¦ (доверенность, договор ¦
¦ аренды, путевой лист ¦ --¬ --¬ ¦ аренды, путевой лист ¦
¦ и т.п.) ¦ ¦ ¦ 14 Поворачивал направо 14 ¦ ¦ ¦ и т.п.) ¦
¦ 12. Страховщик ¦ L-- L-- ¦ 12. Страховщик ¦
¦ ___________________________________________ ¦ --¬ --¬ ¦ _____________________________________________ ¦
¦ (наименование страховщика, ¦ ¦ ¦ 15 Поворачивал налево 15 ¦ ¦ ¦ (наименование страховщика, ¦
¦ застраховавшего ответственность) ¦ L-- L-- ¦ застраховавшего ответственность) ¦
¦ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ --¬ --¬ ¦ --T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Страховой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 16 Совершал разворот 16 ¦ ¦ ¦ Страховой полис ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ полис L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ L-- L-- ¦ L-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ серия номер ¦ --¬ --¬ ¦ серия номер ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ 17 Двигался задним ходом 17 ¦ ¦ ¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Действителен до ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-- L-- ¦ Действителен до ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --¬ --¬ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ день, месяц, год ¦ ¦ ¦ 18 Выехал на сторону дороги, 18 ¦ ¦ ¦ день, месяц, год ¦
¦ --¬ --¬ ¦ L-- предназначенную для встречного L-- ¦ --¬ --¬ ¦
¦ ТС застраховано от ущерба ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Да ¦ движения ¦ ТС застраховано от ущерба ¦ ¦ Нет ¦ ¦ Да ¦
¦ L-- L-- ¦ --¬ --¬ ¦ L-- L-- ¦
¦ 13. Место первоначального удара ¦ ¦ ¦ 19 Второе ТС находилось слева 19 ¦ ¦ ¦ 13. Место первоначального удара ¦
¦ Указать стрелкой (->) ¦ L-- от меня L-- ¦ Указать стрелкой (->) ¦
¦ ¦ --¬ --¬ ¦ ¦
¦ Рисунок (не приводится) ¦ ¦ ¦ 20 Не выполнил требование знака 20 ¦ ¦ ¦ Рисунок (не приводится) ¦
¦ ¦ L-- приоритета L-- ¦ ¦
¦ ¦ --¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 21 Совершил наезд (на неподвижное 21 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- ТС, препятствие, пешехода и т.п.) L-- ¦ ¦
¦ ¦ --¬ --¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 22 Остановился (стоял) на 22 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-- запрещающий сигнал светофора L-- ¦ ¦
¦ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ 23 Иное (для водителя ТС "A"): ¦ ¦
¦ ¦ L-- __________________________ ¦ ¦
¦ ¦ --¬ ¦ ¦
¦ ¦ Иное (для водителя ТС "B"): 24 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ __________________________ L-- ¦ ¦
¦ ¦ ----¬ ----¬ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Указать количество отмеченных ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L---- клеток L---- ¦ ¦
¦ ¦ 17. Схема ДТП ¦ ¦
¦ -------+--------------------------------------------------+-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ 14. Характер и перечень видимых +-----------------------------------------------------------+ 14. Характер и перечень видимых ¦
¦ поврежденных деталей и элементов ¦ 1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. ¦ поврежденных деталей и элементов ¦
¦ ____________________________________ ¦ 2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение ¦ _______________________________________ ¦
¦ ____________________________________ ¦ ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение ¦ _______________________________________ ¦
¦ ____________________________________ ¦ ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, ¦ _______________________________________ ¦
¦ ____________________________________ ¦ дорожная разметка. ¦ _______________________________________ ¦
¦ ____________________________________ L----T-------------------------------------------------T----- _______________________________________ ¦
¦ 15. Замечания ___________________________ ¦ 18. Подпись водителей, удостоверяющих ¦ 15. Замечания ______________________________ ¦
¦ _________________________________________ ¦ отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 ¦ ____________________________________________ ¦
¦ ¦ Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ Подпись водителя ТС "A" <*> ¦ ____________________ ____________________ ¦ Подпись водителя ТС "B" <**> ¦
¦ _________________________________________ ¦ (подпись) (подпись) ¦ ____________________________________________ ¦
¦ <*> Составляется водителем транспортного ¦ Заполняется в случае оформления ДТП без участия ¦ <**> Составляется водителем транспортного ¦
¦ средства "A" в отношении своего ТС. ¦ сотрудников ГИБДД. <***> Ничего не изменять ¦ средства "B" в отношении своего ТС. ¦
¦ ¦ после подписания обоими водителями и ¦ ¦
¦ ¦ разъединения бланков. ¦ ¦
L-------------------------------------------+-------------------------------------------------+---------------------------------------------------
--¬ --¬
1. Транспортное средство ¦ ¦ "A" ¦ ¦ "B"
L-- L--
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП ________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
--¬
3. ТС находилось под управлением ¦ ¦ собственника ТС
L--
--¬
¦ ¦ иного лица, допущенного к
L-- управлению ТС
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об
этих ТС
______________________________________________________________________
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
______________________________________________________________________
наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование _____________________________________________________
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит _________________________________________________
(заполняется при наличии сведений)
--¬ --¬
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет
L-- L--
если "Нет", то где сейчас находится ТС __________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Примечание:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. ______________ (_________________________)
(дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы)
--¬
С приложением ¦ ¦
L--
<***> ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в
случае одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен
только имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух
транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых
застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением
имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений
транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и
зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями
причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами
обязательного страхования.
Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику. |