ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ
В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО
НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО
ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ
С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ
ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ
ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РФ
17 июня 2011 г.
N 195
(Д)
В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения
об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам
страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных
выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации
пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по
временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на
производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска
застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска,
установленного законодательством Российской Федерации) на весь период
лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской
Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных
Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г.
N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст.
2633), приказываю:
1. Утвердить:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно
приложению N 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и
выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно
приложению N 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по
временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или
сведений согласно приложению N 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по
временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального
пособия на погребение согласно приложению N 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех
дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю)
для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня
услуг по погребению согласно приложению N 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений)
согласно приложению N 9;
форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно
оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту
лечения и обратно согласно приложению N 10.
Председатель Фонда
С.А.АФАНАСЬЕВ
17 июня 2011 г.
N 195
Зарегистрировано в Минюсте РФ
4 июля 2011 г.
N 21256
Приложение N 1
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
--------------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦ В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ (наименование территориального органа Фонда ¦
¦ социального страхования Российской Федерации) ¦
¦ ¦
¦ От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя) ¦
¦ ¦
¦ Заявление ¦
¦ о выплате пособия (оплате отпуска) ¦
¦ ¦
¦ Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить ¦
¦ (оплатить): ¦
¦ --¬ ¦
¦ - пособие по временной нетрудоспособности ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ - пособие по беременности и родам ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских ¦ ¦ ¦
¦ учреждениях в ранние сроки беременности L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ - единовременное пособие при рождении ребенка ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ - ежемесячное пособие по уходу за ребенком ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным ¦ ¦ ¦
¦ случаем на производстве или профессиональным заболеванием L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ - отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период ¦ ¦ ¦
¦ лечения и проезда к месту лечения и обратно L-- ¦
¦ --¬ --¬ ¦
¦ путем перечисления в кредитную организацию ¦ ¦ почтовым переводом ¦ ¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦ <1> наименование банка: --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ счет N --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ БИК --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска): ¦
¦ I. --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ (Ф.И.О.) ¦
¦ II. Сведения о документе, удостоверяющем личность ¦
¦ --¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ паспорт ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ --¬ --T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ временное удостоверение ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ личности L-- L-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ --¬ --T-¬ --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ иной документ ¦ ¦ серия ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ действует до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-- L-+-- L-+-+-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ III. Сведения о месте жительства (пребывания) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, ¦
¦ номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода)) ¦
¦ ¦
¦ Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: ¦
¦ I. Единовременного пособия при рождении ребенка: ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ справка ф. N 24 от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ <2> свидетельство о --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ рождении ребенка от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ <3> иной документ, --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ подтверждающий рождение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ребенка, от L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ справка от другого родителя --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ о неполучении пособия от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ решение об --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ установлении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ опеки от L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ решение об --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ усыновлении от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ договор о передаче ребенка --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ на воспитание в приемную семью от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком: ¦
¦ свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым ¦
¦ осуществляется уход, ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ решение об установлении --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ над ребенком опеки от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ <4> иной документ, подтверждающий --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ рождение ребенка, от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) ¦
¦ --¬ --¬ ¦
¦ предыдущего ребенка (детей) ¦ ¦ либо свидетельство о его (их) смерти ¦ ¦ ¦
¦ L-- L-- ¦
¦ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ справка от отца ¦ ¦ матери ¦ ¦ обоих родителей ¦ ¦ о неполучении пособия ¦
¦ L-- L-- L-- ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-T-¬ ¦
¦ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ <5> справка о неполучении --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-¬ ¦
¦ пособия по другим местам работы от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ --¬ --¬ --¬ ¦
¦ Постоянное проживание ¦ ¦ работа ¦ ¦ в зоне с правом на отселение ¦ ¦ ¦
¦ L-- L-- L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ в зоне отселения ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ --¬ ¦
¦ в зоне с льготным социально-экономическим статусом ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования ¦
¦ Российской Федерации данных, указанных в заявлении ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ _____________________________________________ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ (Подпись заявителя/его уполномоченного (дата подачи заявления) ¦
¦ представителя) ¦
¦ ¦
¦ <6> --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы" ¦
¦ или "внешнее совместительство") ¦
¦ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬ ¦
¦ СНИЛС заявителя ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ИНН нетрудоспособного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ <7> Заявление работника --¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ о замене календарных ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦ ¦
¦ годов L-- L-+-+-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ <8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии ¦
¦ --¬ ¦
¦ с законодательством, действовавшим в 2010 году ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ <*> расчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ <*> число календарных дней, приходящихся на период, за который ¦
¦ --T-T-¬ ¦
¦ учитывается заработная плата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-- ¦
¦ -------------------------------- ¦
¦ <*> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из ¦
¦ должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания ¦
¦ (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ. ¦
¦ ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦ <9> сведения о среднем заработке ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ за расчетный период L-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ Период простоя с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ <10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ назначается с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ ¦
¦ --¬ ¦
¦ Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным ¦ ¦ ¦
¦ L-- ¦
¦ __________________________________________________________ ______________ ¦
¦ (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись) ¦
¦ организации (обособленного подразделения) либо ¦
¦ Ф.И.О. страхователя - физического лица (его ¦
¦ уполномоченного представителя)) ¦
¦ ¦
¦ Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального ¦
¦ страхования Российской Федерации ¦
¦ ¦
¦ Документы представлены в полном объеме и проверены ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ______________ ¦
¦ (Ф.И.О.) (подпись) ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную
организацию.
<2> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка
консульским учреждением Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении
ребенка компетентным органом иностранного государства.
<4> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении
ребенка компетентным органом иностранного государства.
<5> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
<6> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по
временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае
направления в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя
настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и
выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по
содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка
нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
<7> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного
года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1
статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в
связи с материнством".
<8> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2
статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении
изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"
порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного
пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от
29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции,
действовавшей в 2010 году.
<9> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных
размерах, данная строка не заполняется.
<10> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1
статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном
социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в
связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не
назначается.
Приложение N 2
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
форма
Опись заявлений и документов, необходимых
для назначения и выплаты застрахованным лицам
соответствующих видов пособий
Сведения о страхователе:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Настоящим удостоверяется, что ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
представил в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации)
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты
застрахованным лицам соответствующих видов пособий:
------T--------------------------------T--------T--------------------------------------------------------------------T---------------¬
¦ N ¦ Фамилия и инициалы заявителя ¦ <*> ¦ Краткое наименование ¦ Количество ¦
¦ п/п ¦ ¦ Вид ¦ представленных документов ¦ страниц ¦
¦ ¦ ¦ выплаты¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--T--+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+--T--T--+--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--T--+----T---T---T--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+---+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----+---+---+---
Документы
представил: ________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного (подпись)
представителя организации
(обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица
(его уполномоченного представителя))
<**> Документы
принял: ________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О. сотрудника (подпись)
территориального органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации) ________________
(дата)
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по
временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам;
"3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие
при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком;
"6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным
случаем на производстве или профессиональным заболеванием.
<**> Заполняется сотрудником территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации.
Приложение N 3
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Заявление
о возмещении расходов на выплату пособия
по временной нетрудоспособности
Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в
субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного
проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет
собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по
временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб.
____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств
межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых
бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия:
--------T----------------------------------T----------------------T---------------------T--------------------------¬
¦ N ¦ Фамилия и инициалы работника ¦ Период ¦ Сумма ¦ Расходы на ¦
¦ п/п ¦ ¦ временной ¦ пособия за ¦ пособие за ¦
¦ ¦ ¦ недотрудоспособности ¦ первые ¦ первые 3 дня ¦
¦ ¦ ¦ с по ¦ 3 дня ¦ временной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ временной ¦ нетрудоспособности, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ нетрудоспособности, ¦ произведенные ¦
¦ ¦ ¦ ¦ выплаченная ¦ страхователем ¦
¦ ¦ ¦ ¦ работнику ¦ сверх норм, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (в руб. и коп.) ¦ установленных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ законодательством, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и подлежащие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возмещению ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (в руб. и коп.) ¦
+-------+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T--+---T---T---T---T---T--+--T--T--T-T-T-T-T-T--+--T--T--T--T--T--T--T--T--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+---+---+---+---+---+--+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+---+---+---+---+---+--+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+---+---+---+---+---+--+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+---+---+---+---+---+--+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+---+---+---+---+---+--+--+--+--+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦ Итого ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------------------------------+----------------------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+---
Сведения о страхователе:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_____________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. М.П.
страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя))
Приложение N 4
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
<1> Страхователь _____________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. физического лица)
Регистрационный номер ___________________/__________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП _________________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства физического лица ________________________
______________________________________________________________________
<2> Заявитель ________________________________________________________
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность ________________________
______________________________________________________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства __________________________________________
______________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
Извещение
о представлении недостающих документов или сведений
от __________ N _________
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и
выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, и
пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011
году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в
связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным
заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх
ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством
Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения
и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации
пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства
Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо
представить в ________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
______________________________________________________________________
(адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения
следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты
заявителю(ям)
_____________________________________________________________________:
(вид выплаты)
<3> 1) ______________________________________________________________,
2) ______________________________________________________________,
3) ______________________________________________________________,
4) ______________________________________________________________,
5) ______________________________________________________________.
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений
получил
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)
______________________________________________________________________
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного
представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<1> Заполняется в случае направления извещения страхователю.
<2> Заполняется в случае направления извещения заявителю.
<3> Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие
документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю
его фамилия и инициалы не указываются.
<4> Заполняется в случае вручения извещения о представлении
недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному
представителю организации (обособленного подразделения), страхователю
- физическому лицу (его уполномоченному представителю),
застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 5
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его
уполномоченного представителя))
Решение об отказе
в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности
от __________ N _________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что _______________________________________________________,
(Ф.И.О. застрахованного лица)
проживающему по адресу _______________________________________________
______________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон
(с указанием кода))
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в
связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации,
участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г.
N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в
связи с
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Решение об отказе в назначении пособия по временной
нетрудоспособности получил:
______________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении
пособия по временной нетрудоспособности непосредственно
застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 6
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Заявление о возмещении расходов
на выплату социального пособия на погребение
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в
субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного
проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату
социального пособия на погребение:
--------T----------------------------------------------------T--------------T---------------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. получателя ¦ <*> Статус ¦ Размер ¦
¦ п/п ¦ ¦ лица, ¦ выплаченного ¦
¦ ¦ ¦ которому ¦ пособия ¦
¦ ¦ ¦ произведена ¦ (в руб. и ¦
¦ ¦ ¦ выплата ¦ коп.) ¦
+-------+--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+--T--T--T--T--+-T-T-T-T-T-T-T-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+--+--+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Итого ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+----------------------------------------------------+--------------+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬
в сумме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей ¦ ¦ ¦ копеек
L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--
--T-¬
Справки о смерти прилагаются на ¦ ¦ ¦ листах
L-+--
Сведения о страхователе:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_____________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.
представителя))
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной
законный представитель) или иной член семьи умершего
несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной
родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на
себя обязанность осуществить погребение умершего.
Приложение N 7
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(полное наименование организации (обособленного
подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Заявление о возмещении расходов на оплату
четырех дополнительных выходных дней одному из родителей
(опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в
субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного
проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех
дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю)
для ухода за детьми-инвалидами:
--------T-------------------------------------------------T---------T---------------¬
¦ N ¦ Ф.И.О. работника ¦ <*> ¦ Средний ¦
¦ п/п ¦ ¦ Статус ¦ дневной ¦
¦ ¦ ¦ ¦ заработок ¦
¦ ¦ ¦ ¦ (в руб. и ¦
¦ ¦ ¦ ¦ коп.) ¦
+-------+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-T-T-T-T-+-T-T-T-T-T-T-T-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ Итого ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------------------------------------------------+---------+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬
в сумме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей ¦ ¦ ¦ копеек
L-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--
Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных
выходных дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами
--T-¬
прилагаются на ¦ ¦ ¦ листах
L-+--
Сведения о страхователе:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
_____________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.
представителя))
--------------------------------
<*> Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец; 3 -
опекун; 4 - попечитель.
Приложение N 8
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
Записи выполняются на русском языке
печатными буквами чернилами черного цвета
или с применением печатающих устройств.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой ручки. Записи не должны заходить
за пределы границ ячеек, предусмотренных
для внесения соответствующих записей.
В --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование специализированной службы по вопросам
похоронного дела)
Заявление
о возмещении стоимости гарантированного
перечня услуг по погребению
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового
обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в
субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного
проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного
перечня услуг по погребению, оказанных
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ в кредитной --T-T-T-T-T-¬
на счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование кредитной организации)
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬
БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на
--T-¬
¦ ¦ ¦ листах.
L-+--
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
нахождения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по
вопросам похоронного дела
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к
--¬
умершему на день его смерти¦ ¦ либо по отношению к одному из родителей
L--
(иному законному представителю) или иному члену семьи умершего
--¬
несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего ¦ ¦:
L--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-¬
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬
ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+--
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
страхователя - физического лица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
_____________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
страхователя - физического лица (его уполномоченного М.П.
представителя))
--------------------------------
<*> Раздел заполняется страхователем.
Приложение N 9
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), Ф.И.О.
страхователя - физического лица)
Решение
об отказе в рассмотрении документов (сведений)
от __________ N _________
______________________________________________________________________
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения
(возмещения) _________________________________________________________
(указать вид выплаты)
_____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы
по вопросам похоронного дела)
Адрес заявителя: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского
поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса),
телефон (с указанием кода))
на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты
в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по
обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах
Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21
апреля 2011 г. N 294, возвращаются
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. страхователя - физического лица)
Регистрационный номер __________________/__________________
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица _________
______________________________________________________________________
без рассмотрения в связи с ___________________________________________
______________________________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя -
физического лица (его уполномоченного представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
--------------------------------
<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в
рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному
представителю организации (обособленного подразделения), страхователю
- физическому лицу (его уполномоченному представителю).
Приложение N 10
к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 17.06.2011
N 195
Справка-расчет
размера оплаты отпуска (сверх ежегодного
оплачиваемого отпуска) на весь период лечения
и проезда к месту лечения и обратно
---------T-------------T-------------T-----------T--------------T--------------------T--------------------T---------------T-------------T-------------T------T----------¬
¦ N N ¦ Месяц, ¦ Фактически ¦ Кол-во ¦ Кол-во ¦ Кол-во ¦ Сумма, ¦ Кол-во ¦ Сумма, ¦ Начисленные ¦ Иное ¦ Сумма ¦
¦ пп ¦ учитываемый ¦ начисленная ¦ дней по ¦ отработанных ¦ дней ¦ начисленная ¦ дней ¦ начисленная ¦ премии ¦ <**> ¦ <*> ¦
¦ ¦ в расчете ¦ сумма ¦ графику ¦ дней в ¦ временной ¦ за период ¦ ежегодного ¦ за период ¦ в данный ¦ ¦ (руб.) ¦
¦ ¦ (в скобках ¦ заработка ¦ в данном ¦ данном ¦ нетрудоспособности ¦ временной ¦ оплачиваемого ¦ данного ¦ месяц ¦ ¦ ¦
¦ ¦ указать ¦ за данный ¦ месяце ¦ месяце ¦ в данном ¦ нетрудоспособности ¦ отпуска в ¦ отпуска в ¦ <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦ год) ¦ месяц ¦ ¦ (всего) ¦ месяце ¦ (руб.) ¦ данном ¦ данном ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ месяце ¦ месяце ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (руб.) ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-------------+-------------+-----------+--------------+--------------------+--------------------+---------------+-------------+-------------+------+----------+
¦ Сумма заработка всего (руб.) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------T-------------------------------+
¦ Количество месяцев ¦ 12 ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
¦ Средний месячный заработок (руб.) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
¦ Среднее кол-во дней в месяце ¦ 29,4 ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
¦ Средний дневной заработок (руб.) ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
¦ Кол-во дней отпуска ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-------------------------------+
¦ Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) ¦ ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------
--------------------------------
<*> Указать вид премии и за какой период.
<**> Указать основания.
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.
страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя))
М.П.
Дата _______________ |