О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
ОТ 19 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 650 "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ,
КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ,
МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ
ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
29 июня 2011 г.
N 625н
(Д)
Приказываю:
Внести изменения в приложение к Приказу Минздравсоцразвития
России от 19 октября 2007 г. N 650 "О формах заявок на поставку
лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей" (зарегистрирован Минюстом
России 19 октября 2007 г. N 10366) с изменениями, внесенными Приказами
Минздравсоцразвития России от 4 июля 2008 г. N 307н (зарегистрирован
Минюстом России 15 июля 2008 г. N 11971), от 24 декабря 2009 г. N
1030н (зарегистрирован Минюстом России 2 февраля 2010 г. N 16199), от
29 октября 2010 г. N 935н (зарегистрирован Минюстом России 30 ноября
2010 г. N 19074), согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
29 июня 2011 г.
N 625н
Зарегистрировано в Минюсте РФ
22 июля 2011 г.
N 21477
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 29 июня 2011 г.
N 625н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ОТ 19 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 650
"О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ,
ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ
НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"
Форму заявки на поставку лекарственных препаратов,
предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями
лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией,
муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным
склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей,
предусмотренную приложением к Приказу, изложить в следующей редакции:
Заявка на поставку лекарственных препаратов,
предназначенных для лечения больных
_________________________________________________
(заболевание или состояние)
_________________________________________________
(субъект Российской Федерации, ФМБА России)
на период с _________ по _________ 20__ года
(месяц) (месяц)
------T-----------------T----------------T-----------T-----------------T----------------T-----------------T-------------------T---------------T---------------¬
¦ N ¦ Международное ¦ Лекарственная ¦ Единицы ¦ Численность ¦ Потребность в ¦ Численность ¦ Потребность в ¦ Итоговая ¦ Остаток ¦
¦ п/п ¦ непатентованное ¦ форма ¦ измерения ¦ больных <*>, ¦ лекарственных ¦ больных ¦ лекарственных ¦ потребность в ¦ лекарственных ¦
¦ ¦ наименование ¦ лекарственного ¦ ¦ учтенных в ¦ препаратах для ¦ <*>, не ¦ препаратах для ¦ лекарственных ¦ препаратов на ¦
¦ ¦ лекарственного ¦ препарата ¦ ¦ Федеральном ¦ больных, ¦ учтенных в ¦ больных, ¦ препаратах ¦ начало ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦ регистре лиц, ¦ указанных в ¦ Федеральном ¦ указанных ¦ (графа 6 + ¦ периода, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ имеющих ¦ графе 5, ¦ регистре лиц, ¦ в графе ¦ графа 8 - ¦ на который ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ право на ¦ на ___________ ¦ имеющих ¦ 7, на ___________ ¦ графа 10) ¦ определена ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ получение ¦ (количество) ¦ право на ¦ (количество) ¦ ¦ потребность ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ государственной ¦ месяцев ¦ получение ¦ месяцев ¦ ¦ на поставку ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ социальной ¦ ¦ государственной ¦ ¦ ¦ лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ социальной ¦ ¦ ¦ препаратов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (чел.) ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (чел.) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----------------+----------------+-----------+-----------------+----------------+-----------------+-------------------+---------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+-----+-----------------+----------------+-----------+-----------------+----------------+-----------------+-------------------+---------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----------------+----------------+-----------+-----------------+----------------+-----------------+-------------------+---------------+----------------
Руководитель органа _______________ ______________
исполнительной (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
власти субъекта
Российской Федерации
в сфере здравоохранения
(Руководитель ФМБА России)
Руководитель _______________ ______________
территориального органа, (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
осуществляющего контроль
в сфере здравоохранения
и социального развития
Исполнитель _______________ ______________ ________
(подпись) (Ф.И.О.) (телефон
с кодом
города;
E-mail)
Дата составления заявки: "__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Из числа больных, учтенных в Федеральном регистре больных
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей. |