ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВОЗМЕЩЕНИИ В 2011 ГОДУ СТРАХОВАТЕЛЮ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННОМУ
В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ОРГАНАХ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТОВ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО
ПРОЕКТА, ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПРЕДУПРЕДИТЕЛЬНЫХ
МЕР ПО СОКРАЩЕНИЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО ТРАВМАТИЗМА
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ РАБОТНИКОВ
И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАБОТНИКОВ, ЗАНЯТЫХ
НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ) ОПАСНЫМИ
ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
11 июля 2011 г.
N 709н
(Д)
В соответствии с пунктом 4 Положения об особенностях возмещения
расходов страхователя в 2011 году на предупредительные меры по
сокращению производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников в субъектах Российской Федерации, участвующих в
реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст.
2633), приказываю:
Утвердить по согласованию с Фондом социального страхования
Российской Федерации форму заявления о возмещении в 2011 году
страхователю, зарегистрированному в территориальных органах Фонда
социального страхования Российской Федерации, находящихся на
территории субъектов Российской Федерации, участвующих в реализации
пилотного проекта, произведенных расходов на оплату предупредительных
мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников,
занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными
факторами, согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
11 июля 2011 г.
N 709н
Зарегистрировано в Минюсте РФ
29 июля 2011 г.
N 21514
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 11 июля 2011 г.
N 709н
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
от ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(полное наименование страхователя в соответствии
с учредительными документами)
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(регистрационный номер страхователя)
--T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+--
(код подчиненности)
Заявление
о возмещении в 2011 году страхователю,
зарегистрированному в территориальных органах
Фонда социального страхования Российской Федерации,
находящихся на территории субъектов Российской Федерации,
участвующих в реализации пилотного проекта, произведенных
расходов на оплату предупредительных мер по сокращению
производственного травматизма и профессиональных
заболеваний работников и санаторно-курортного
лечения работников, занятых на работах
с вредными и (или) опасными
производственными факторами
В соответствии с Положением об особенностях возмещения расходов
страхователя в 2011 году на предупредительные меры по сокращению
производственного травматизма и профессиональных заболеваний
работников в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации
пилотного проекта, утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, прошу возместить
расходы на предупредительные меры в сумме
--T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ руб. ¦ ¦ ¦ коп.,
L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--
произведенные мною в пределах суммы, разрешенной согласно приказу
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
от ____________ г. N ____ путем перечисления в кредитную организацию:
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
наименование банка: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие
фактически произведенные расходы (указать какие):
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Руководитель
_________________________________ _____________ __________________
(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)
"__" ________________ 2011 год
Главный бухгалтер ___________________ _____________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
Документы представлены в полном объеме, проверены и приняты
_________________________________ _____________ ______________
(должность ответственного лица (подпись) (Ф.И.О.)
территориального органа Фонда
социального страхования
Российской Федерации)
_______________________
(дата приема заявления) |