ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЕ ПРАВО
www.businesspravo.ru
    
                    ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ

                                ПРИКАЗ

       ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

                          16 августа 2011 г.
                                N 146

                                 (Д)


     В  соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона
от   29  ноября  2010  года  N  326-ФЗ  "Об  обязательном  медицинском
страховании   в   Российской   Федерации"  (Собрание  законодательства
Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
     1.  Утвердить  формы отчетности и ввести их в действие с 1 января
2012 года:
     N  1  "Отчет  о  деятельности  медицинской  организации  в  сфере
обязательного  медицинского  страхования"  и указания по ее заполнению
согласно Приложениям 1, 2;
     N  2  "Отчет  о  деятельности страховой медицинской организации в
сфере   обязательного  медицинского  страхования"  и  указания  по  ее
заполнению согласно Приложениям 3, 4;
     2.  Директорам  территориальных фондов обязательного медицинского
страхования  принять  к  исполнению  настоящий Приказ и обеспечить его
доведение   до   страховых   медицинских   организаций  и  медицинских
организаций,   работающих   в   системе   обязательного   медицинского
страхования.

Председатель
                                                             А.В. ЮРИН
16 августа 2011 г.
N 146

Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
23 сентября 2011 г.
N 21882

                                                           Согласовано
                                  Заместитель Министра здравоохранения
                                                и социального развития
                                                  Российской Федерации
                                                             В.С.БЕЛОВ


                                                        Приложение N 1

                                                        к Приказу ФОМС
                                               от 16 августа 2011 года
                                                                 N 146

                                ОТЧЕТ
            О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                         за --------- 20-- г.

----------------------------------------------------------------------------
|          Предоставляют:           |    Сроки     |  |     Форма N 1     ||
|                                   |предоставления|  ---------------------|
|-----------------------------------|--------------|                       |
|Медицинские организации,           | до 15 числа  |        Приказ ФОМС    |
|заключившие договор на оказание и  |   месяца,    |   Об утверждении формы|
|оплату медицинской помощи по       |следующего за |     от ------ N ----- |
|обязательному медицинскому         |   отчетным   |                       |
|страхованию со страховой           |              |  ---------------------|
|медицинской организацией           |              |  |    Ежемесячная    ||
|(территориальным фондом)           |              |  ---------------------|
|- страховой медицинской организации|              |                       |
|- территориальному фонду           |              |                       |
|обязательного медицинского         |              |                       |
|страхования                        |              |                       |
----------------------------------------------------------------------------

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:

Код отчитывающейся организации по ОКПО

            Раздел I. Использование средств обязательного
                       медицинского страхования

                                             Коды по ОКЕИ: рубль - 383
                                         (с двумя десятичными знаками)
---------------------------------------------------------------------------
|              Наименование показателя               |  N   |  Величина   |
|                                                    |строки| показателя  |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|                         1                          |  2   |      3      |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на |  01  |             |
|оплату медицинской помощи в отчетном месяце         |      |             |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Поступило средств на оплату медицинской помощи в    |  02  |             |
|отчетном месяце из страховой медицинской            |      |             |
|организации, всего (стр. 03 + стр. 04)              |      |             |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|в том числе:                                        |      |             |
|   авансовый платеж на оплату медицинских расходов  |  03  |             |
|   на оказание медицинской помощи в месяце,         |      |             |
|   следующем за отчетным                            |      |             |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|   на оплату медицинской помощи, оказанной в        |  04  |             |
|   предыдущем месяце                                |      |             |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Поступило средств на оплату медицинской помощи в    |  05  |             |
|отчетном месяце из территориального фонда           |      |             |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Сумма средств по счетам, предоставленным страховой  |  06  |             |
|медицинской организации к оплате в отчетном месяце  |      |             |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|   в том числе сумма средств, не принятых           |  07  |             |
|(удержанных) по результатам контроля объемов,       |      |             |
|сроков, качества и условий предоставления           |      |             |
|медицинской помощи                                  |      |             |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Сумма средств по счетам, предоставленным            |  08  |             |
|территориальному фонду к оплате в отчетном месяце   |      |             |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|   в том числе сумма средств, не принятых           |  09  |             |
|(удержанных) по результатам контроля объемов,       |      |             |
|сроков, качества и условий предоставления           |      |             |
|медицинской помощи                                  |      |             |
---------------------------------------------------------------------------

           Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
                       лицу медицинской помощи

                           Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
                             рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
------------------------------------------------------------------------------------------
|                     |  N   |  Единица  |     Объем     |  Численность  |   Стоимость   |
|                     |строки| измерения |  медицинской  |лиц, получивших|   оказанной   |
|                     |      |  объема   |    помощи     |  медицинскую  |  медицинской  |
|                     |      |медицинской|               |помощь, человек| помощи, руб.  |
|                     |      |  помощи   |---------------|---------------|---------------|
|                     |      |           |   за   |  с   |   за   |  с   |   за   |  с   |
|                     |      |           |отчетный|начала|отчетный|начала|отчетный|начала|
|                     |      |           | месяц  | года | месяц  | года | месяц  | года |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|          1          |  2   |     3     |   4    |  5   |   6    |  7   |   8    |  9   |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Первичная медико -  |  10  |     X     |   X    |  X   |   X    |  X   |        |      |
| санитарная помощь   |      |           |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   в том числе:      |      |           |        |      |        |      |        |      |
|   амбулаторная      |  11  |посещений, |        |      |        |      |        |      |
|   помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   стоматологическая |  12  |УЕТ, единиц|        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   помощь, оказанная |  13  | пациенто- |        |      |        |      |        |      |
|   в условиях дневных|      |   дней,   |        |      |        |      |        |      |
|   стационаров всех  |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|   типов             |      |           |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   стационарная      |  14  |койко-дней,|        |      |        |      |        |      |
|   помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Специализированная  |  15  |     X     |   X    |  X   |        |      |        |      |
| медицинская помощь  |      |           |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   в том числе:      |      |           |        |      |        |      |        |      |
|   амбулаторная      |  16  |посещений, |        |      |        |      |        |      |
|   помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   стоматологическая |  17  |УЕТ, единиц|        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   помощь, оказанная |  18  | пациенто- |        |      |        |      |        |      |
|   в условиях дневных|      |   дней,   |        |      |        |      |        |      |
|   стационаров всех  |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|   типов             |      |           |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   стационарная      |  19  |койко-дней,|        |      |        |      |        |      |
|   помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Скорая медицинская  |  20  |   число   |        |      |        |      |        |      |
| помощь              |      | вызовов,  |        |      |        |      |        |      |
|                     |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
------------------------------------------------------------------------------------------

               Раздел III. Сведения об оказанной лицам,
            застрахованным на территории других субъектов
               Российской Федерации, медицинской помощи

                           Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
                             рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
------------------------------------------------------------------------------------------
|                     |  N   |  Единица  |     Объем     |  Численность  |   Стоимость   |
|                     |строки| измерения |  медицинской  |лиц, получивших|   оказанной   |
|                     |      |  объема   |    помощи     |  медицинскую  |  медицинской  |
|                     |      |медицинской|               |помощь, человек| помощи, руб.  |
|                     |      |  помощи   |---------------|---------------|---------------|
|                     |      |           |   за   |  с   |   за   |  с   |   за   |  с   |
|                     |      |           |отчетный|начала|отчетный|начала|отчетный|начала|
|                     |      |           | месяц  | года | месяц  | года | месяц  | года |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|          1          |  2   |     3     |   4    |  5   |   6    |  7   |   8    |  9   |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Первичная медико-   |  21  |     X     |   X    |  X   |   X    |  X   |        |      |
| санитарная помощь   |      |           |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   в том числе:      |      |           |        |      |        |      |        |      |
|   амбулаторная      |  22  |посещений, |        |      |        |      |        |      |
|   помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   стоматологическая |  23  |УЕТ, единиц|        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   помощь, оказанная |  24  | пациенто- |        |      |        |      |        |      |
|   в условиях дневных|      |   дней,   |        |      |        |      |        |      |
|   стационаров всех  |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|   типов             |      |           |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   стационарная      |  25  |койко-дней,|        |      |        |      |        |      |
|   помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Специализированная  |  26  |     X     |   X    |  X   |        |      |        |      |
| медицинская помощь  |      |           |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   в том числе:      |      |           |        |      |        |      |        |      |
|   амбулаторная      |  27  |посещений, |        |      |        |      |        |      |
|   помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   стоматологическая |  28  |УЕТ, единиц|        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   помощь, оказанная |  29  | пациенто- |        |      |        |      |        |      |
|   в условиях дневных|      |   дней,   |        |      |        |      |        |      |
|   стационаров всех  |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|   типов             |      |           |        |      |        |      |        |      |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|   стационарная      |  30  |койко-дней,|        |      |        |      |        |      |
|   помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
------------------------------------------------------------------------------------------

Руководитель медицинской организации       ---------  ----------------
                                           (подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель                                           ----------------
                                                          (Ф.И.О.)

тел. (----)--------------

"--" ------------ 20-- г.


                                                        Приложение N 2

                                      к Приказу Федерального фонда ОМС
                                               от 16 августа 2011 года
                                                                 N 146

                               УКАЗАНИЯ
        ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
     ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

     Отчет  по форме N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации
в  сфере  обязательного  медицинского  страхования"  (далее  -  Отчет)
представляется   медицинскими   организациями,  включенными  в  реестр
медицинских   организаций,   осуществляющих   деятельность   в   сфере
обязательного    медицинского   страхования   (далее   -   медицинские
организации),   в   территориальный  фонд  обязательного  медицинского
страхования  и  страховые  медицинские  организации,  с которыми у них
заключены   договоры  на  оказание  и  оплату  медицинской  помощи  по
обязательному медицинскому страхованию.
     Медицинские   организации   представляют   Отчет  о  деятельности
медицинской организации в каждую из страховых медицинских организаций,
с  которой  у  нее  заключен  договор на оказание и оплату медицинской
помощи.
     В  территориальный  фонд  обязательного  медицинского страхования
представляется  сводный Отчет о деятельности медицинской организации в
соответствии  с  заключенными  договорами  со  страховыми медицинскими
организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию за отчетный месяц.
     Медицинская организация представляет Отчет в территориальный фонд
обязательного   медицинского   страхования   и  страховые  медицинские
организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным.
     Отчетный  месяц  -  месяц,  в  котором  медицинской  организацией
застрахованным  лицам  оказана  медицинская  помощь  в рамках программ
обязательного медицинского страхования.
     Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной)
день,  то  сроком предоставления Отчета считается первый рабочий день,
следующий за ним.
     В   адресной   части   Отчета   указывается  полное  наименование
отчитывающейся медицинской организации в соответствии с учредительными
документами,  зарегистрированными  в  установленном порядке. В скобках
приводится сокращенное наименование.
     По   строке   "Почтовый   адрес"   указывается   почтовый   адрес
отчитывающейся медицинской организации.
     При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется
код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
     Основными  требованиями при составлении Отчета являются полнота и
достоверность   отраженных  данных,  и  своевременность  представления
Отчета.
     Отчет  заполняется  по всем предусмотренным показателям. В случае
отсутствия   данных   в  строке  или  графе  ставится  прочерк.  Отчет
представляется в рублях с точностью до второго десятичного знака после
запятой.
     Отчет   подписывается  руководителем  медицинской  организации  и
лицом,  ответственным за предоставление данной информации, с указанием
фамилии,  имени,  отчества,  должности,  номера контактного телефона и
даты составления Отчета.

            Раздел I "Использование средств обязательного
                      медицинского страхования"

     Раздел   I   "Использование  средств  обязательного  медицинского
страхования"    отражает    информацию   о   средствах   обязательного
медицинского  страхования,  поступивших  в  медицинскую организацию из
страховой  медицинской организации, в которую направляется отчет, и из
территориального фонда.
     По  строке  01  отражаются  средства,  поступившие  в медицинскую
организацию из страховой медицинской организации в предыдущем месяце в
виде авансового платежа за отчетный месяц.
     По  строке  02  отражаются  средства  обязательного  медицинского
страхования,   поступившие  в  медицинскую  организацию  из  страховой
медицинской организации за отчетный месяц.
     По  строке  03  отражаются  средства  обязательного  медицинского
страхования,   поступившие  в  медицинскую  организацию  из  страховой
медицинской  организации (филиала страховой медицинской организации) в
соответствии   с   заключенными   договорами   на  оказание  и  оплату
медицинской  помощи  по  обязательному медицинскому страхованию в виде
авансового платежа за месяц, следующий за отчетным.
     По  строке  04  отражаются  средства  обязательного  медицинского
страхования,  поступившие  в медицинскую организацию в отчетном месяце
за медицинскую помощь, оказанную в предыдущем месяце.
     По  строке  05  отражаются  средства,  поступившие  в медицинскую
организацию  от  территориального  фонда  в  отчетном месяце на оплату
медицинской  помощи,  оказанной  лицам,  застрахованным  на территории
других   субъектов  Российской  Федерации,  в  месяце,  предшествующем
отчетному.  Строка  05  заполняется  только  в  отчете, направляемом в
территориальный фонд.
     По  строке  06  отражаются  средства  по  счетам, предоставленным
медицинской  организацией  страховой медицинской организации на оплату
медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце.
     По  строке  07  отражаются  средства  ОМС,  удержанные  страховой
медицинской  организацией  с  медицинской  организации  по результатам
контроля   объемов,   сроков,   качества   и   условий  предоставления
медицинской помощи.
     По   строке   08  отражается  сумма  по  счетам,  предоставленным
медицинской  организацией территориальному фонду на оплату медицинской
помощи, оказанной в отчетном месяце.
     По  строке 09 отражаются средства ОМС, удержанные территориальным
фондом  с  медицинской  организации  по  результатам контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
     В  отчете  страховой  медицинской  организации  строки  08, 09 не
заполняются.
     В    сводном    Отчете   территориальному   фонду   обязательного
медицинского  страхования  отражаются  средства,  поступивших  из всех
страховых   медицинских  организаций  в  соответствии  с  заключенными
договорами  на  оказание  и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию.
     В случае, когда на территории субъекта Российской Федерации права
и    обязанности    страховой    медицинской   организации   выполняет
территориальный фонд, медицинская организация в отчете, направляемом в
территориальный    фонд,    отражает    средства,    поступившие    от
территориального фонда.

        Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу
                         медицинской помощи"

     По   данному  разделу  указывается  численность  лиц,  получивших
медицинскую  помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в
разрезе видов медицинской помощи.
     Информация  о  получении  скорой медицинской помощи указывается в
случае,  если  она  включена в территориальную программу обязательного
медицинского страхования.
     По  графе  4  указываются  объемы  медицинской  помощи, оказанной
застрахованным   лицам  за  счет  средств  обязательного  медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц.
     По  графе  5  указываются  объемы  медицинской  помощи, оказанной
застрахованным   лицам  за  счет  средств  обязательного  медицинского
страхования  в  рамках  территориальной  программы  ОМС с начала года.
Информация  представляется  на  основании  счетов, принятых страховыми
медицинскими организациями к оплате.
     По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую  помощь  в рамках территориальной программы ОМС в отчетном
месяце.  Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько
видов   медицинской   помощи,   оно  учитывается  в  каждом  из  видов
медицинской   помощи.  Если  застрахованное  лицо  в  отчетном  месяце
несколько   раз   получило  медицинскую  помощь  по  одному  из  видов
медицинской помощи, оно учитывается один раз.
     По  графе  7  указывается  общая  численность застрахованных лиц,
получивших   медицинскую   помощь   за   счет   средств  обязательного
медицинского  страхования  в  рамках  территориальной  программы ОМС с
начала года.
     По  графе  8  указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным  лицам  в  отчетном  периоде. Информация заполняется на
основании  принятых  к  оплате  страховой  медицинской организацией за
отчетный  месяц  счетов  (с  учетом  проведенных  медико-экономических
экспертиз,   экспертиз   качества   медицинской   помощи,  результатов
медико-экономического контроля).
     По  графе  9  указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным  лицам  с начала отчетного года. Информация заполняется
на  основании  принятых  к оплате страховой медицинской организацией с
начала   года   счетов   (с  учетом  проведенных  медико-экономических
экспертиз,   экспертиз   качества   медицинской   помощи,  результатов
медико-экономического контроля).
     При   предоставлении   сводного   Отчета  территориальному  фонду
обязательного  медицинского страхования объемы и стоимость медицинской
помощи  в графах 4, 5, 8, 9 указываются на основании принятых к оплате
страховыми  медицинскими  организациями  счетов  (с учетом проведенных
медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи,
результатов медико-экономического контроля), в графах 6, 7 указывается
общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за
счет   средств   обязательного   медицинского   страхования  в  рамках
территориальной программы ОМС.

               Раздел III "Сведения об оказанной лицам,
       застрахованным на территории других субъектов Российской
                    Федерации, медицинской помощи"

     По  данному  разделу представляется информация о численности лиц,
застрахованных  на  территории  других субъектов Российской Федерации,
получивших  медицинскую  помощь,  об  объемах и стоимости оказанной им
медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
     Раздел  III заполняется только в отчете территориальному фонду. В
отчете  страховой медицинской организации по Разделу III ставится знак
"x".
     По  графе  4  указываются  объемы  медицинской  помощи, оказанной
застрахованным   лицам  за  счет  средств  обязательного  медицинского
страхования в рамках базовой программы ОМС за отчетный месяц.
     По  графе  5  указываются  объемы  медицинской  помощи, оказанной
застрахованным   лицам  за  счет  средств  обязательного  медицинского
страхования  в  рамках базовой программы ОМС с начала года. Информация
представляется  на основании счетов, принятых территориальным фондом к
оплате.
     По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую  помощь  в рамках базовой программы ОМС в отчетном месяце.
Если  застрахованное  лицо  в отчетном месяце получило несколько видов
медицинской  помощи,  оно  учитывается  в  каждом из видов медицинской
помощи.  Если  застрахованное  лицо  в  отчетном  месяце несколько раз
получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно
учитывается один раз.
     По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую   помощь   за   счет  средств  обязательного  медицинского
страхования в рамках базовой программы ОМС по видам медицинской помощи
с начала года.
     По  графе  8  указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным  лицам  в  отчетном  периоде. Информация заполняется на
основании  принятых  к оплате территориальным фондом за отчетный месяц
счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз
качества   медицинской   помощи,   результатов   медико-экономического
контроля).
     По  графе  9  указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным  лицам  с начала отчетного года. Информация заполняется
на  основании  принятых  к оплате территориальным фондом с начала года
счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз
качества   медицинской   помощи,   результатов   медико-экономического
контроля).


                                                        Приложение N 3

                                                        к Приказу ФОМС
                                               от 16 августа 2011 года
                                                                 N 146
     
                                ОТЧЕТ
       О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                         за --------- 20-- г.

----------------------------------------------------------------------------
|          Предоставляют:           |    Сроки     |  |     Форма N 2     ||
|                                   |предоставления|  ---------------------|
|-----------------------------------|--------------|                       |
|Страховые  медицинские  организации| до 20 числа  |        Приказ ФОМС    |
|(филиалы   страховых    медицинских|   месяца,    |   Об утверждении формы|
|организаций),  заключившие  договор|следующего за |     от ------ N ----- |
|о      финансовом       обеспечении|   отчетным   |                       |
|обязательного          медицинского|              |  ---------------------|
|страхования    с    территориальным|              |  |    Ежемесячная    ||
|фондом  обязательного  медицинского|              |  ---------------------|
|страхования                        |              |                       |
|-      территориальному       фонду|              |                       |
|обязательного          медицинского|              |                       |
|страхования                        |              |                       |
----------------------------------------------------------------------------

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес:             

Код отчитывающейся организации по ОКПО 

            Раздел I. Использование средств обязательного
                       медицинского страхования

                                             Коды по ОКЕИ: рубль - 383
                                         (с двумя десятичными знаками)
---------------------------------------------------------------------------
|              Наименование показателя              |   N   |  Величина   |
|                                                   |строки | показателя  |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|                         1                         |   2   |      3      |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Поступило средств авансового платежа в предыдущем  |  01   |             |
|месяце на реализацию территориальной программы     |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Поступило средств авансового платежа в предыдущем  |  02   |             |
|месяце на расходы на ведение дела                  |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Поступило целевых средств на реализацию            |  03   |             |
|территориальной программы ОМС в отчетном месяце    |       |             |
|(стр. 04 + стр. 10)                                |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| из них:                                           |       |             |
|   от территориального фонда обязательного         |  04   |             |
|   медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 +   |       |             |
|   стр. 09)                                        |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|     в том числе:                                  |       |             |
|        средства на финансовое обеспечение         |  05   |             |
|        обязательного медицинского страхования     |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|             из них авансовый платеж за месяц,     |  06   |             |
|             следующий за отчетным                 |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|        средства, предназначенные на расходы на    |  07   |             |
|        ведение дела по ОМС                        |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|             из них авансовый платеж за месяц,     |  08   |             |
|             следующий за отчетным                 |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|        средства из нормированного страхового      |  09   |             |
|        запаса территориального фонда              |       |             |
|        обязательного медицинского страхования     |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|   прочие поступления                              |  10   |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|     в том числе по результатам контроля объемов,  |  11   |             |
|     сроков, качества и условий предоставления     |       |             |
|     медицинской помощи                            |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + |  12   |             |
|стр. 14 + стр. 15 + стр. 16)                       |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|     в том числе:                                  |       |             |
|        на оплату медицинской помощи, оказанную в  |  13   |             |
|        рамках территориальной программы           |       |             |
|        обязательного медицинского страхования     |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|        авансовый платеж медицинским организациям  |  14   |             |
|        за месяц, следующий за отчетным            |       |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|        на ведение дела по ОМС                     |  15   |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|        прочие расходы                             |  16   |             |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Остаток целевых средств, подлежащий возврату в     |  17   |             |
|территориальный фонд                               |       |             |
---------------------------------------------------------------------------

           Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
                       лицу медицинской помощи

                           Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
                             рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
-----------------------------------------------------------------------------------------
|                    |  N   |  Единица  |     Объем     |  Численность  |   Стоимость   |
|                    |строки| измерения |  медицинской  |лиц, получивших|   оказанной   |
|                    |      |  объема   |    помощи     |  медицинскую  |  медицинской  |
|                    |      |медицинской|               |помощь, человек| помощи, руб.  |
|                    |      |  помощи   |---------------|---------------|---------------|
|                    |      |           |   за   |  с   |   за   |  с   |   за   |  с   |
|                    |      |           |отчетный|начала|отчетный|начала|отчетный|начала|
|                    |      |           | месяц  | года | месяц  | года | месяц  | года |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|         1          |  2   |     3     |   4    |  5   |   6    |  7   |   8    |  9   |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|Первичная медико-   |  18  |     X     |   X    |  X   |   X    |  X   |        |      |
|санитарная помощь   |      |           |        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|  в том числе:      |      |           |        |      |        |      |        |      |
|  амбулаторная      |  19  |посещений, |        |      |        |      |        |      |
|  помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|  стоматологическая |  20  |УЕТ, единиц|        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|  помощь, оказанная |  21  | пациенто- |        |      |        |      |        |      |
|  в условиях дневных|      |   дней,   |        |      |        |      |        |      |
|  стационаров всех  |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|  типов             |      |           |        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|  стационарная      |  22  |койко-дней,|        |      |        |      |        |      |
|  помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|Специализированная  |  23  |     X     |   X    |  X   |        |      |        |      |
|медицинская помощь  |      |           |        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|  в том числе:      |      |           |        |      |        |      |        |      |
|  амбулаторная      |  24  |посещений, |        |      |        |      |        |      |
|  помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|  стоматологическая |  25  |УЕТ, единиц|        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|  помощь, оказанная |  26  | пациенто- |        |      |        |      |        |      |
|  в условиях дневных|      |   дней,   |        |      |        |      |        |      |
|  стационаров всех  |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|  типов             |      |           |        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|  стационарная      |  27  |койко-дней,|        |      |        |      |        |      |
|  помощь            |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|Скорая медицинская  |  28  |   число   |        |      |        |      |        |      |
|помощь              |      | вызовов,  |        |      |        |      |        |      |
|                    |      |  единиц   |        |      |        |      |        |      |
-----------------------------------------------------------------------------------------

               Раздел III. Деятельность по защите прав
                          застрахованных лиц

                                           Коды по ОКЕИ: единица - 642
---------------------------------------------------------------------------
|                            |  N   | Поступило в СМО  | Рассмотрено СМО  |
|                            |строки|------------------|------------------|
|                            |      |   за    |   с    |   за    |   с    |
|                            |      |отчетный | начала |отчетный | начала |
|                            |      |  месяц  |  года  |  месяц  |  года  |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|             1              |  2   |    3    |   4    |    5    |   6    |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|Количество обращений, всего |  29  |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|в том числе:                |      |         |        |         |        |
|   заявлений                |  30  |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        о выборе СМО        |  31  |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        о замене СМО        |  32  |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        о переоформлении    |  33  |         |        |         |        |
|        полиса (выдаче      |      |         |        |         |        |
|        дубликата)          |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|   жалоб                    |  34  |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|       в том числе          |  35  |         |        |         |        |
|       обоснованных         |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|   из них:                  |      |         |        |         |        |
|        на взимание         |  36  |         |        |         |        |
|        денежных средств    |      |         |        |         |        |
|        за медицинскую      |      |         |        |         |        |
|        помощь, оказанную   |      |         |        |         |        |
|        по программам ОМС   |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        на организацию      |  37  |         |        |         |        |
|        работы медицинских  |      |         |        |         |        |
|        организаций         |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        на лекарственное    |  38  |         |        |         |        |
|        обеспечение         |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        на отказ в оказании |  39  |         |        |         |        |
|        медицинской помощи  |      |         |        |         |        |
|        по программе ОМС    |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        на качество         |  40  |         |        |         |        |
|        медицинской помощи  |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        на выбор медицинской|  41  |         |        |         |        |
|        организации         |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        на обеспечение      |  42  |         |        |         |        |
|        полисами ОМС        |      |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|        прочее              |  43  |         |        |         |        |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|   прочие обращения         |  44  |         |        |         |        |
---------------------------------------------------------------------------

  Руководитель СМО
---------------------                         -----------------------
      (подпись)                                      (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер СМО
---------------------                         -----------------------
      (подпись)                                      (Ф.И.О.)

"--" --------- 20-- г.                        тел. (----) -----------



                                                        Приложение N 4

                                      к Приказу Федерального фонда ОМС
                                               от 16 августа 2011 года
                                                                 N 146

                               УКАЗАНИЯ
         ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
       СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                      МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

     Отчет  по  форме  N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской
организации  в  сфере обязательного медицинского страхования" (далее -
Отчет)    представляется    страховыми   медицинскими   организациями,
включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
     Страховая  медицинская  организация (филиал страховой медицинской
организации)  представляет  Отчет в территориальный фонд обязательного
медицинского  страхования  (далее  - территориальный фонд) до 20 числа
месяца, следующего за отчетным.
     Отчетный  месяц  -  месяц,  в  котором  медицинской  организацией
застрахованным  лицам  оказана  медицинская  помощь  в рамках программ
обязательного медицинского страхования.
     Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной)
день,   то   сроком  предоставления  считается  первый  рабочий  день,
следующий за ним.
     В   адресной   части   Отчета   указывается  полное  наименование
отчитывающейся   страховой   медицинской   организации   (филиала)   в
соответствии   с  учредительными  документами,  зарегистрированными  в
установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.
     По   строке   "Почтовый   адрес"   указывается   почтовый   адрес
отчитывающейся страховой медицинской организации.
     При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется
код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
     Основными  требованиями при составлении Отчета являются полнота и
достоверность   отраженных  данных,  и  своевременность  представления
Отчета.
     Отчет  заполняется  по всем предусмотренным показателям. В случае
отсутствия данных в строке ставится прочерк.
     Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета.
     Отчет  представляется  в рублях с двумя десятичными знаками после
запятой.
     Отчет    подписывается    руководителем   страховой   медицинской
организации  (филиала)  и  главным  бухгалтером,  с указанием фамилии,
имени,   отчества,  должности,  номера  контактного  телефона  и  даты
составления формы.

            Раздел I "Использование средств обязательного
                      медицинского страхования"

     Раздел   I   "Использование  средств  обязательного  медицинского
страхования"    отражает    информацию   о   средствах   обязательного
медицинского  страхования,  поступивших за отчетный период в страховую
медицинскую  организацию  из территориального фонда и иных источников,
предусмотренных законодательством Российской Федерации.
     По   строке  01  отражаются  средства,  поступившие  в  страховую
медицинскую   организацию   из   территориального   фонда   на  оплату
медицинской  помощи,  оказанной  в рамках территориальной программы, в
виде авансового платежа за отчетный месяц.
     По   строке  02  отражаются  средства,  поступившие  в  страховую
медицинскую  организацию  из  территориального  фонда  на  расходы  на
ведение дела в виде авансового платежа за отчетный месяц.
     По   строке  03  отражаются  средства,  поступившие  в  страховую
медицинскую  организацию  в  отчетном  месяце на счет по учету средств
обязательного   медицинского   страхования,   открытый   в   кредитной
организации (банке).
     По   строке  04  отражаются  средства,  поступившие  в  страховую
медицинскую  организацию в отчетном месяце из территориального фонда в
соответствии   с   условиями   заключенного   договора   о  финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования.
     По строке 05 отражаются средства, поступившие в отчетном месяце в
страховую  медицинскую  организацию  на  оплату  медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию.
     По   строке  06  отражаются  средства,  поступившие  в  страховую
медицинскую организацию в виде авансового платежа за будущий месяц для
оплаты   медицинской   помощи   в   рамках  территориальной  программы
обязательного медицинского страхования.
     По   строке  07  отражаются  средства,  поступившие  в  страховую
медицинскую  организацию на ведение дела по обязательному медицинскому
страхованию  в  отчетном  месяце  (без учета пополнения по результатам
экспертизы).
     По   строке  08  отражаются  средства,  поступившие  в  страховую
медицинскую  организацию  на ведение дела в виде авансового платежа за
будущий месяц на расходы на ведение дела.
     По   строке  09  отражаются  средства,  поступившие  в  страховую
медицинскую  организацию  из  средств нормированного страхового запаса
территориального   фонда   при  обоснованном  недостатке  у  страховой
медицинской   организации   средств   на  оплату  медицинской  помощи,
оказанной  застрахованным гражданам в рамках территориальной программы
ОМС.
     По  строке  10  отражаются  прочие  доходы,  полученные страховой
медицинской организацией, в том числе от применения финансовых санкций
к территориальным фондам, медицинским и прочим организациям.
     По  строке  11  отражаются  средства,  поступившие из медицинских
организаций  в  результате  применения  к  ним  санкций  за нарушения,
выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи.
     По  строке  12  отражаются  средства,  израсходованные  страховой
медицинской организацией в отчетном месяце.
     По  строке  13  отражаются  средства  обязательного  медицинского
страхования,  перечисленные в отчетном месяце медицинским организациям
на  оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
     По    строке   14   отражаются   средства   авансового   платежа,
перечисленные в медицинские организации за будущий месяц.
     По  строке  15  отражаются  средства,  израсходованные  страховой
медицинской организацией на ведение дела за отчетный месяц.
     По   строке   16   отражаются  прочие  расходы  средств  ОМС,  не
перечисленные в строках 13 - 15.
     По  строке  17 отражается остаток целевых средств, образовавшийся
после  завершения  расчетов  с  медицинскими организациями за отчетный
месяц и подлежащие возврату в территориальный фонд.

        Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу
                         медицинской помощи"

     По   данному  разделу  указывается  численность  лиц,  получивших
медицинскую  помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в
разрезе видов медицинской помощи.
     Информация  о  получении  скорой медицинской помощи указывается в
случае,  если  она  включена в территориальную программу обязательного
медицинского страхования.
     По  графе  4  указываются  объемы  медицинской  помощи, оказанной
застрахованным   лицам  за  счет  средств  обязательного  медицинского
страхования  в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц.
По   графе   5   указываются   объемы  медицинской  помощи,  оказанной
застрахованным   лицам  за  счет  средств  обязательного  медицинского
страхования  в  рамках  территориальной  программы  ОМС с начала года.
Информация  представляется  на  основании  счетов, принятых страховыми
медицинскими организациями к оплате.
     По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую  помощь  в рамках территориальной программы ОМС в отчетном
месяце.  Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько
видов   медицинской   помощи,   оно  учитывается  в  каждом  из  видов
медицинской   помощи.  Если  застрахованное  лицо  в  отчетном  месяце
несколько   раз   получило  медицинскую  помощь  по  одному  из  видов
медицинской помощи, оно учитывается один раз.
     По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую   помощь   за   счет  средств  обязательного  медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
     По  графе  8  указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным  лицам  в  отчетном  периоде. Информация заполняется на
основании  принятых  к  оплате  страховой  медицинской организацией за
отчетный  месяц  счетов  (с  учетом  проведенных  медико-экономических
экспертиз,   экспертиз   качества   медицинской   помощи,  результатов
медико-экономического контроля).
     По  графе  9  указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным  лицам  с начала отчетного года. Информация заполняется
на  основании  принятых  к оплате страховой медицинской организацией с
начала   года   счетов   (с  учетом  проведенных  медико-экономических
экспертиз,   экспертиз   качества   медицинской   помощи,  результатов
медико-экономического контроля).

               Раздел III "Деятельность по защите прав
                         застрахованных лиц"

     Раздел  содержит  информацию о деятельности страховой медицинской
организации, направленной на защиту прав застрахованных лиц.
     По  строке  29  указывается  общее количество письменных и устных
обращений, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный
месяц   (с   начала   года)   и  рассмотренных  страховой  медицинской
организацией  за  отчетный  месяц  (с  начала года). Под рассмотренным
обращением понимается обращение, на которое дан окончательный ответ на
все поставленные заявителем вопросы. В случае, когда в отчетном месяце
рассмотрены  обращения,  поступившие  в  предыдущие  месяцы,  возможна
ситуация,  при  которой  значение  графы  5 может быть больше значения
графы 3, что допустимо.
     По   строке   30  указывается  количество  письменных  заявлений,
поступивших,   рассмотренных  страховой  медицинской  организацией  за
отчетный месяц (с начала года).
     Стр. 30 = стр. 31 + стр. 32 + стр. 33.
     По  строке  31  указывается  количество  поступивших  в страховую
медицинскую  организацию  заявлений  о  выборе  страховой  медицинской
организацией.  При  этом  в  графах  5  и  6  указывается информация о
выданных   застрахованным  лицам  полисах  обязательного  медицинского
страхования в текущем месяце и с начала года соответственно.
     По  строке  32  указывается  количество  поступивших  в страховую
медицинскую  организацию  заявлений  о  замене  страховой  медицинской
организацией.  При этом в графах 5 и 6 указывается количество полисов,
в которые внесены сведения о новой страховой медицинской организации.
     По  строке  33  указывается  количество  поступивших  в страховую
медицинскую  организацию заявлений о переоформлении (выдаче дубликата)
полиса обязательного медицинского страхования. При этом в графах 5 и 6
указывается   информация   о  выданных  застрахованным  лицам  полисах
(дубликатов  полиса) обязательного медицинского страхования за текущий
месяц и с начала года соответственно.
     По   строке   34   указывается   количество  жалоб,  поступивших,
рассмотренных  страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с
начала  года). По строке 35 указывается количество обоснованных жалоб,
поступивших  в  страховую  медицинскую организацию. По строкам 36 - 43
указываются  причины  жалоб. При этом при наличии в жалобах нескольких
причин в отчете учитывается наиболее серьезная причина.
     Стр.  35 = стр. 36 + стр. 37 + стр. 38 + стр. 39 + стр. 40 + стр.
41 + стр. 42 + стр. 43.
     По   строке   44   указывается  информация  о  количестве  прочих
обращений,   поступивших   и   рассмотренных   страховой   медицинской
организацией,  в  том  числе  предложения,  пожелания, благодарности и
прочее.  В  случае,  если такое обращение не требует ответа (например,
благодарность),  в  графах  5  и  6  указывается информация, что такое
обращение рассмотрено.
    

Печать
2003 - 2020 © НДП "Альянс Медиа"
Рейтинг@Mail.ru