ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ
ПРИКАЗ
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
16 августа 2011 г.
N 146
(Д)
В соответствии с пунктом 5 части 8 статьи 33 Федерального закона
от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. Утвердить формы отчетности и ввести их в действие с 1 января
2012 года:
N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере
обязательного медицинского страхования" и указания по ее заполнению
согласно Приложениям 1, 2;
N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в
сфере обязательного медицинского страхования" и указания по ее
заполнению согласно Приложениям 3, 4;
2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского
страхования принять к исполнению настоящий Приказ и обеспечить его
доведение до страховых медицинских организаций и медицинских
организаций, работающих в системе обязательного медицинского
страхования.
Председатель
А.В. ЮРИН
16 августа 2011 г.
N 146
Зарегистрировано в Министерстве юстиции РФ
23 сентября 2011 г.
N 21882
Согласовано
Заместитель Министра здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
В.С.БЕЛОВ
Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 года
N 146
ОТЧЕТ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за --------- 20-- г.
----------------------------------------------------------------------------
| Предоставляют: | Сроки | | Форма N 1 ||
| |предоставления| ---------------------|
|-----------------------------------|--------------| |
|Медицинские организации, | до 15 числа | Приказ ФОМС |
|заключившие договор на оказание и | месяца, | Об утверждении формы|
|оплату медицинской помощи по |следующего за | от ------ N ----- |
|обязательному медицинскому | отчетным | |
|страхованию со страховой | | ---------------------|
|медицинской организацией | | | Ежемесячная ||
|(территориальным фондом) | | ---------------------|
|- страховой медицинской организации| | |
|- территориальному фонду | | |
|обязательного медицинского | | |
|страхования | | |
----------------------------------------------------------------------------
Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код отчитывающейся организации по ОКПО
Раздел I. Использование средств обязательного
медицинского страхования
Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
---------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя | N | Величина |
| |строки| показателя |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на | 01 | |
|оплату медицинской помощи в отчетном месяце | | |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Поступило средств на оплату медицинской помощи в | 02 | |
|отчетном месяце из страховой медицинской | | |
|организации, всего (стр. 03 + стр. 04) | | |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|в том числе: | | |
| авансовый платеж на оплату медицинских расходов | 03 | |
| на оказание медицинской помощи в месяце, | | |
| следующем за отчетным | | |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
| на оплату медицинской помощи, оказанной в | 04 | |
| предыдущем месяце | | |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Поступило средств на оплату медицинской помощи в | 05 | |
|отчетном месяце из территориального фонда | | |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Сумма средств по счетам, предоставленным страховой | 06 | |
|медицинской организации к оплате в отчетном месяце | | |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
| в том числе сумма средств, не принятых | 07 | |
|(удержанных) по результатам контроля объемов, | | |
|сроков, качества и условий предоставления | | |
|медицинской помощи | | |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
|Сумма средств по счетам, предоставленным | 08 | |
|территориальному фонду к оплате в отчетном месяце | | |
|----------------------------------------------------|------|-------------|
| в том числе сумма средств, не принятых | 09 | |
|(удержанных) по результатам контроля объемов, | | |
|сроков, качества и условий предоставления | | |
|медицинской помощи | | |
---------------------------------------------------------------------------
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
лицу медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
------------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Единица | Объем | Численность | Стоимость |
| |строки| измерения | медицинской |лиц, получивших| оказанной |
| | | объема | помощи | медицинскую | медицинской |
| | |медицинской| |помощь, человек| помощи, руб. |
| | | помощи |---------------|---------------|---------------|
| | | | за | с | за | с | за | с |
| | | |отчетный|начала|отчетный|начала|отчетный|начала|
| | | | месяц | года | месяц | года | месяц | года |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Первичная медико - | 10 | X | X | X | X | X | | |
| санитарная помощь | | | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| в том числе: | | | | | | | | |
| амбулаторная | 11 |посещений, | | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стоматологическая | 12 |УЕТ, единиц| | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| помощь, оказанная | 13 | пациенто- | | | | | | |
| в условиях дневных| | дней, | | | | | | |
| стационаров всех | | единиц | | | | | | |
| типов | | | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стационарная | 14 |койко-дней,| | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Специализированная | 15 | X | X | X | | | | |
| медицинская помощь | | | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| в том числе: | | | | | | | | |
| амбулаторная | 16 |посещений, | | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стоматологическая | 17 |УЕТ, единиц| | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| помощь, оказанная | 18 | пациенто- | | | | | | |
| в условиях дневных| | дней, | | | | | | |
| стационаров всех | | единиц | | | | | | |
| типов | | | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стационарная | 19 |койко-дней,| | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Скорая медицинская | 20 | число | | | | | | |
| помощь | | вызовов, | | | | | | |
| | | единиц | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
Раздел III. Сведения об оказанной лицам,
застрахованным на территории других субъектов
Российской Федерации, медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
------------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Единица | Объем | Численность | Стоимость |
| |строки| измерения | медицинской |лиц, получивших| оказанной |
| | | объема | помощи | медицинскую | медицинской |
| | |медицинской| |помощь, человек| помощи, руб. |
| | | помощи |---------------|---------------|---------------|
| | | | за | с | за | с | за | с |
| | | |отчетный|начала|отчетный|начала|отчетный|начала|
| | | | месяц | года | месяц | года | месяц | года |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Первичная медико- | 21 | X | X | X | X | X | | |
| санитарная помощь | | | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| в том числе: | | | | | | | | |
| амбулаторная | 22 |посещений, | | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стоматологическая | 23 |УЕТ, единиц| | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| помощь, оказанная | 24 | пациенто- | | | | | | |
| в условиях дневных| | дней, | | | | | | |
| стационаров всех | | единиц | | | | | | |
| типов | | | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стационарная | 25 |койко-дней,| | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| Специализированная | 26 | X | X | X | | | | |
| медицинская помощь | | | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| в том числе: | | | | | | | | |
| амбулаторная | 27 |посещений, | | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стоматологическая | 28 |УЕТ, единиц| | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| помощь, оказанная | 29 | пациенто- | | | | | | |
| в условиях дневных| | дней, | | | | | | |
| стационаров всех | | единиц | | | | | | |
| типов | | | | | | | | |
|---------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стационарная | 30 |койко-дней,| | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
Руководитель медицинской организации --------- ----------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель ----------------
(Ф.И.О.)
тел. (----)--------------
"--" ------------ 20-- г.
Приложение N 2
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16 августа 2011 года
N 146
УКАЗАНИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Отчет по форме N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации
в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет)
представляется медицинскими организациями, включенными в реестр
медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере
обязательного медицинского страхования (далее - медицинские
организации), в территориальный фонд обязательного медицинского
страхования и страховые медицинские организации, с которыми у них
заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию.
Медицинские организации представляют Отчет о деятельности
медицинской организации в каждую из страховых медицинских организаций,
с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской
помощи.
В территориальный фонд обязательного медицинского страхования
представляется сводный Отчет о деятельности медицинской организации в
соответствии с заключенными договорами со страховыми медицинскими
организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию за отчетный месяц.
Медицинская организация представляет Отчет в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования и страховые медицинские
организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным.
Отчетный месяц - месяц, в котором медицинской организацией
застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ
обязательного медицинского страхования.
Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной)
день, то сроком предоставления Отчета считается первый рабочий день,
следующий за ним.
В адресной части Отчета указывается полное наименование
отчитывающейся медицинской организации в соответствии с учредительными
документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках
приводится сокращенное наименование.
По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес
отчитывающейся медицинской организации.
При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется
код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и
достоверность отраженных данных, и своевременность представления
Отчета.
Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае
отсутствия данных в строке или графе ставится прочерк. Отчет
представляется в рублях с точностью до второго десятичного знака после
запятой.
Отчет подписывается руководителем медицинской организации и
лицом, ответственным за предоставление данной информации, с указанием
фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и
даты составления Отчета.
Раздел I "Использование средств обязательного
медицинского страхования"
Раздел I "Использование средств обязательного медицинского
страхования" отражает информацию о средствах обязательного
медицинского страхования, поступивших в медицинскую организацию из
страховой медицинской организации, в которую направляется отчет, и из
территориального фонда.
По строке 01 отражаются средства, поступившие в медицинскую
организацию из страховой медицинской организации в предыдущем месяце в
виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 02 отражаются средства обязательного медицинского
страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой
медицинской организации за отчетный месяц.
По строке 03 отражаются средства обязательного медицинского
страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой
медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) в
соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в виде
авансового платежа за месяц, следующий за отчетным.
По строке 04 отражаются средства обязательного медицинского
страхования, поступившие в медицинскую организацию в отчетном месяце
за медицинскую помощь, оказанную в предыдущем месяце.
По строке 05 отражаются средства, поступившие в медицинскую
организацию от территориального фонда в отчетном месяце на оплату
медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории
других субъектов Российской Федерации, в месяце, предшествующем
отчетному. Строка 05 заполняется только в отчете, направляемом в
территориальный фонд.
По строке 06 отражаются средства по счетам, предоставленным
медицинской организацией страховой медицинской организации на оплату
медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце.
По строке 07 отражаются средства ОМС, удержанные страховой
медицинской организацией с медицинской организации по результатам
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи.
По строке 08 отражается сумма по счетам, предоставленным
медицинской организацией территориальному фонду на оплату медицинской
помощи, оказанной в отчетном месяце.
По строке 09 отражаются средства ОМС, удержанные территориальным
фондом с медицинской организации по результатам контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В отчете страховой медицинской организации строки 08, 09 не
заполняются.
В сводном Отчете территориальному фонду обязательного
медицинского страхования отражаются средства, поступивших из всех
страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными
договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию.
В случае, когда на территории субъекта Российской Федерации права
и обязанности страховой медицинской организации выполняет
территориальный фонд, медицинская организация в отчете, направляемом в
территориальный фонд, отражает средства, поступившие от
территориального фонда.
Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу
медицинской помощи"
По данному разделу указывается численность лиц, получивших
медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в
разрезе видов медицинской помощи.
Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в
случае, если она включена в территориальную программу обязательного
медицинского страхования.
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц.
По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми
медицинскими организациями к оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном
месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько
видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов
медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце
несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов
медицинской помощи, оно учитывается один раз.
По графе 7 указывается общая численность застрахованных лиц,
получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного
медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с
начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на
основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за
отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических
экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов
медико-экономического контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется
на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с
начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических
экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов
медико-экономического контроля).
При предоставлении сводного Отчета территориальному фонду
обязательного медицинского страхования объемы и стоимость медицинской
помощи в графах 4, 5, 8, 9 указываются на основании принятых к оплате
страховыми медицинскими организациями счетов (с учетом проведенных
медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи,
результатов медико-экономического контроля), в графах 6, 7 указывается
общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за
счет средств обязательного медицинского страхования в рамках
территориальной программы ОМС.
Раздел III "Сведения об оказанной лицам,
застрахованным на территории других субъектов Российской
Федерации, медицинской помощи"
По данному разделу представляется информация о численности лиц,
застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации,
получивших медицинскую помощь, об объемах и стоимости оказанной им
медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
Раздел III заполняется только в отчете территориальному фонду. В
отчете страховой медицинской организации по Разделу III ставится знак
"x".
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского
страхования в рамках базовой программы ОМС за отчетный месяц.
По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского
страхования в рамках базовой программы ОМС с начала года. Информация
представляется на основании счетов, принятых территориальным фондом к
оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС в отчетном месяце.
Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов
медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской
помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз
получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно
учитывается один раз.
По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского
страхования в рамках базовой программы ОМС по видам медицинской помощи
с начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на
основании принятых к оплате территориальным фондом за отчетный месяц
счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз
качества медицинской помощи, результатов медико-экономического
контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется
на основании принятых к оплате территориальным фондом с начала года
счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз
качества медицинской помощи, результатов медико-экономического
контроля).
Приложение N 3
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 года
N 146
ОТЧЕТ
О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за --------- 20-- г.
----------------------------------------------------------------------------
| Предоставляют: | Сроки | | Форма N 2 ||
| |предоставления| ---------------------|
|-----------------------------------|--------------| |
|Страховые медицинские организации| до 20 числа | Приказ ФОМС |
|(филиалы страховых медицинских| месяца, | Об утверждении формы|
|организаций), заключившие договор|следующего за | от ------ N ----- |
|о финансовом обеспечении| отчетным | |
|обязательного медицинского| | ---------------------|
|страхования с территориальным| | | Ежемесячная ||
|фондом обязательного медицинского| | ---------------------|
|страхования | | |
|- территориальному фонду| | |
|обязательного медицинского| | |
|страхования | | |
----------------------------------------------------------------------------
Наименование отчитывающейся организации:
Почтовый адрес:
Код отчитывающейся организации по ОКПО
Раздел I. Использование средств обязательного
медицинского страхования
Коды по ОКЕИ: рубль - 383
(с двумя десятичными знаками)
---------------------------------------------------------------------------
| Наименование показателя | N | Величина |
| |строки | показателя |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Поступило средств авансового платежа в предыдущем | 01 | |
|месяце на реализацию территориальной программы | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Поступило средств авансового платежа в предыдущем | 02 | |
|месяце на расходы на ведение дела | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Поступило целевых средств на реализацию | 03 | |
|территориальной программы ОМС в отчетном месяце | | |
|(стр. 04 + стр. 10) | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| из них: | | |
| от территориального фонда обязательного | 04 | |
| медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + | | |
| стр. 09) | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| в том числе: | | |
| средства на финансовое обеспечение | 05 | |
| обязательного медицинского страхования | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| из них авансовый платеж за месяц, | 06 | |
| следующий за отчетным | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| средства, предназначенные на расходы на | 07 | |
| ведение дела по ОМС | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| из них авансовый платеж за месяц, | 08 | |
| следующий за отчетным | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| средства из нормированного страхового | 09 | |
| запаса территориального фонда | | |
| обязательного медицинского страхования | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| прочие поступления | 10 | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| в том числе по результатам контроля объемов, | 11 | |
| сроков, качества и условий предоставления | | |
| медицинской помощи | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + | 12 | |
|стр. 14 + стр. 15 + стр. 16) | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| в том числе: | | |
| на оплату медицинской помощи, оказанную в | 13 | |
| рамках территориальной программы | | |
| обязательного медицинского страхования | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| авансовый платеж медицинским организациям | 14 | |
| за месяц, следующий за отчетным | | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| на ведение дела по ОМС | 15 | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
| прочие расходы | 16 | |
|---------------------------------------------------|-------|-------------|
|Остаток целевых средств, подлежащий возврату в | 17 | |
|территориальный фонд | | |
---------------------------------------------------------------------------
Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
лицу медицинской помощи
Коды по ОКЕИ: единица - 642, человек - 792,
рубль - 383 (с двумя десятичными знаками)
-----------------------------------------------------------------------------------------
| | N | Единица | Объем | Численность | Стоимость |
| |строки| измерения | медицинской |лиц, получивших| оказанной |
| | | объема | помощи | медицинскую | медицинской |
| | |медицинской| |помощь, человек| помощи, руб. |
| | | помощи |---------------|---------------|---------------|
| | | | за | с | за | с | за | с |
| | | |отчетный|начала|отчетный|начала|отчетный|начала|
| | | | месяц | года | месяц | года | месяц | года |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|Первичная медико- | 18 | X | X | X | X | X | | |
|санитарная помощь | | | | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| в том числе: | | | | | | | | |
| амбулаторная | 19 |посещений, | | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стоматологическая | 20 |УЕТ, единиц| | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| помощь, оказанная | 21 | пациенто- | | | | | | |
| в условиях дневных| | дней, | | | | | | |
| стационаров всех | | единиц | | | | | | |
| типов | | | | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стационарная | 22 |койко-дней,| | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|Специализированная | 23 | X | X | X | | | | |
|медицинская помощь | | | | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| в том числе: | | | | | | | | |
| амбулаторная | 24 |посещений, | | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стоматологическая | 25 |УЕТ, единиц| | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| помощь, оказанная | 26 | пациенто- | | | | | | |
| в условиях дневных| | дней, | | | | | | |
| стационаров всех | | единиц | | | | | | |
| типов | | | | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
| стационарная | 27 |койко-дней,| | | | | | |
| помощь | | единиц | | | | | | |
|--------------------|------|-----------|--------|------|--------|------|--------|------|
|Скорая медицинская | 28 | число | | | | | | |
|помощь | | вызовов, | | | | | | |
| | | единиц | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Раздел III. Деятельность по защите прав
застрахованных лиц
Коды по ОКЕИ: единица - 642
---------------------------------------------------------------------------
| | N | Поступило в СМО | Рассмотрено СМО |
| |строки|------------------|------------------|
| | | за | с | за | с |
| | |отчетный | начала |отчетный | начала |
| | | месяц | года | месяц | года |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|Количество обращений, всего | 29 | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
|в том числе: | | | | | |
| заявлений | 30 | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| о выборе СМО | 31 | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| о замене СМО | 32 | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| о переоформлении | 33 | | | | |
| полиса (выдаче | | | | | |
| дубликата) | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| жалоб | 34 | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| в том числе | 35 | | | | |
| обоснованных | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| из них: | | | | | |
| на взимание | 36 | | | | |
| денежных средств | | | | | |
| за медицинскую | | | | | |
| помощь, оказанную | | | | | |
| по программам ОМС | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| на организацию | 37 | | | | |
| работы медицинских | | | | | |
| организаций | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| на лекарственное | 38 | | | | |
| обеспечение | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| на отказ в оказании | 39 | | | | |
| медицинской помощи | | | | | |
| по программе ОМС | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| на качество | 40 | | | | |
| медицинской помощи | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| на выбор медицинской| 41 | | | | |
| организации | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| на обеспечение | 42 | | | | |
| полисами ОМС | | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| прочее | 43 | | | | |
|----------------------------|------|---------|--------|---------|--------|
| прочие обращения | 44 | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Руководитель СМО
--------------------- -----------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер СМО
--------------------- -----------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
"--" --------- 20-- г. тел. (----) -----------
Приложение N 4
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16 августа 2011 года
N 146
УКАЗАНИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Отчет по форме N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской
организации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее -
Отчет) представляется страховыми медицинскими организациями,
включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской
организации) представляет Отчет в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования (далее - территориальный фонд) до 20 числа
месяца, следующего за отчетным.
Отчетный месяц - месяц, в котором медицинской организацией
застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ
обязательного медицинского страхования.
Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной)
день, то сроком предоставления считается первый рабочий день,
следующий за ним.
В адресной части Отчета указывается полное наименование
отчитывающейся страховой медицинской организации (филиала) в
соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в
установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.
По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес
отчитывающейся страховой медицинской организации.
При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется
код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и
достоверность отраженных данных, и своевременность представления
Отчета.
Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае
отсутствия данных в строке ставится прочерк.
Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета.
Отчет представляется в рублях с двумя десятичными знаками после
запятой.
Отчет подписывается руководителем страховой медицинской
организации (филиала) и главным бухгалтером, с указанием фамилии,
имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты
составления формы.
Раздел I "Использование средств обязательного
медицинского страхования"
Раздел I "Использование средств обязательного медицинского
страхования" отражает информацию о средствах обязательного
медицинского страхования, поступивших за отчетный период в страховую
медицинскую организацию из территориального фонда и иных источников,
предусмотренных законодательством Российской Федерации.
По строке 01 отражаются средства, поступившие в страховую
медицинскую организацию из территориального фонда на оплату
медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы, в
виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 02 отражаются средства, поступившие в страховую
медицинскую организацию из территориального фонда на расходы на
ведение дела в виде авансового платежа за отчетный месяц.
По строке 03 отражаются средства, поступившие в страховую
медицинскую организацию в отчетном месяце на счет по учету средств
обязательного медицинского страхования, открытый в кредитной
организации (банке).
По строке 04 отражаются средства, поступившие в страховую
медицинскую организацию в отчетном месяце из территориального фонда в
соответствии с условиями заключенного договора о финансовом
обеспечении обязательного медицинского страхования.
По строке 05 отражаются средства, поступившие в отчетном месяце в
страховую медицинскую организацию на оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию.
По строке 06 отражаются средства, поступившие в страховую
медицинскую организацию в виде авансового платежа за будущий месяц для
оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования.
По строке 07 отражаются средства, поступившие в страховую
медицинскую организацию на ведение дела по обязательному медицинскому
страхованию в отчетном месяце (без учета пополнения по результатам
экспертизы).
По строке 08 отражаются средства, поступившие в страховую
медицинскую организацию на ведение дела в виде авансового платежа за
будущий месяц на расходы на ведение дела.
По строке 09 отражаются средства, поступившие в страховую
медицинскую организацию из средств нормированного страхового запаса
территориального фонда при обоснованном недостатке у страховой
медицинской организации средств на оплату медицинской помощи,
оказанной застрахованным гражданам в рамках территориальной программы
ОМС.
По строке 10 отражаются прочие доходы, полученные страховой
медицинской организацией, в том числе от применения финансовых санкций
к территориальным фондам, медицинским и прочим организациям.
По строке 11 отражаются средства, поступившие из медицинских
организаций в результате применения к ним санкций за нарушения,
выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи.
По строке 12 отражаются средства, израсходованные страховой
медицинской организацией в отчетном месяце.
По строке 13 отражаются средства обязательного медицинского
страхования, перечисленные в отчетном месяце медицинским организациям
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
По строке 14 отражаются средства авансового платежа,
перечисленные в медицинские организации за будущий месяц.
По строке 15 отражаются средства, израсходованные страховой
медицинской организацией на ведение дела за отчетный месяц.
По строке 16 отражаются прочие расходы средств ОМС, не
перечисленные в строках 13 - 15.
По строке 17 отражается остаток целевых средств, образовавшийся
после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный
месяц и подлежащие возврату в территориальный фонд.
Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу
медицинской помощи"
По данному разделу указывается численность лиц, получивших
медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в
разрезе видов медицинской помощи.
Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в
случае, если она включена в территориальную программу обязательного
медицинского страхования.
По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц.
По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми
медицинскими организациями к оплате.
По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном
месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько
видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов
медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце
несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов
медицинской помощи, оно учитывается один раз.
По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших
медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на
основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за
отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических
экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов
медико-экономического контроля).
По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется
на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с
начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических
экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов
медико-экономического контроля).
Раздел III "Деятельность по защите прав
застрахованных лиц"
Раздел содержит информацию о деятельности страховой медицинской
организации, направленной на защиту прав застрахованных лиц.
По строке 29 указывается общее количество письменных и устных
обращений, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный
месяц (с начала года) и рассмотренных страховой медицинской
организацией за отчетный месяц (с начала года). Под рассмотренным
обращением понимается обращение, на которое дан окончательный ответ на
все поставленные заявителем вопросы. В случае, когда в отчетном месяце
рассмотрены обращения, поступившие в предыдущие месяцы, возможна
ситуация, при которой значение графы 5 может быть больше значения
графы 3, что допустимо.
По строке 30 указывается количество письменных заявлений,
поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за
отчетный месяц (с начала года).
Стр. 30 = стр. 31 + стр. 32 + стр. 33.
По строке 31 указывается количество поступивших в страховую
медицинскую организацию заявлений о выборе страховой медицинской
организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о
выданных застрахованным лицам полисах обязательного медицинского
страхования в текущем месяце и с начала года соответственно.
По строке 32 указывается количество поступивших в страховую
медицинскую организацию заявлений о замене страховой медицинской
организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается количество полисов,
в которые внесены сведения о новой страховой медицинской организации.
По строке 33 указывается количество поступивших в страховую
медицинскую организацию заявлений о переоформлении (выдаче дубликата)
полиса обязательного медицинского страхования. При этом в графах 5 и 6
указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах
(дубликатов полиса) обязательного медицинского страхования за текущий
месяц и с начала года соответственно.
По строке 34 указывается количество жалоб, поступивших,
рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с
начала года). По строке 35 указывается количество обоснованных жалоб,
поступивших в страховую медицинскую организацию. По строкам 36 - 43
указываются причины жалоб. При этом при наличии в жалобах нескольких
причин в отчете учитывается наиболее серьезная причина.
Стр. 35 = стр. 36 + стр. 37 + стр. 38 + стр. 39 + стр. 40 + стр.
41 + стр. 42 + стр. 43.
По строке 44 указывается информация о количестве прочих
обращений, поступивших и рассмотренных страховой медицинской
организацией, в том числе предложения, пожелания, благодарности и
прочее. В случае, если такое обращение не требует ответа (например,
благодарность), в графах 5 и 6 указывается информация, что такое
обращение рассмотрено. |