О ПЕРЕЧНЕ
ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, КОТОРЫЕ УКАЗЫВАЮТСЯ В ЗАЯВЛЕНИИ
О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ, И О ТИПОВОЙ ФОРМЕ
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
ПРИКАЗ
МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РФ
22 июля 2011 г.
N 363
(Д)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ
"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179;
2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587)
и пунктами 5.2.28.73 и 5.2.28.79 Положения о Министерстве
экономического развития Российской Федерации, утвержденного
Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N
437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст.
2867; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 18, ст. 2257; N 19, ст.
2344; N 25, ст. 3052; N 26, ст. 3190; N 38, ст. 4500; N 41, ст. 4777;
N 46, ст. 5488; 2010, N 5, ст. 532; N 9, ст. 960; N 10, ст. 1085; N
19, ст. 2324; N 21, ст. 2602; N 26, ст. 3350; N 40, ст. 5068; N 41,
ст. 5240; N 45, ст. 5860; N 52, ст. 7104; 2011, N 6, ст. 888; N 9, ст.
1251; N 12, ст. 1640; N 14, ст. 1935; N 15, ст. 2131; N 17, ст. 2411,
ст. 2424; N 32, ст. 4834; N 36, ст. 5149, ст. 5151) приказываю:
1. Установить, что, помимо сведений, указанных в пункте 4 статьи
25 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг", в заявлении о
выдаче универсальной электронной карты указываются иные сведения
согласно приложению N 1.
2. Утвердить типовую форму заявления о выдаче универсальной
электронной карты согласно приложению N 2.
Министр
Э.С.НАБИУЛЛИНА
22 июля 2011 г.
N 363
Зарегистрировано в Минюсте РФ
7 октября 2011 г.
N 21997
Приложение N 1
к Приказу Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 г.
N 363
ПЕРЕЧЕНЬ
ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, УКАЗЫВАЕМЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ
УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя,
дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.
2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.
3. Адрес фактического пребывания заявителя.
4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской
Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства).
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования
(при наличии).
6. Выбранный заявителем банк.
7. Код отделения выбранного заявителя банка.
8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.
9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).
10. Номер полиса обязательного медицинского страхования (ОМС)
застрахованного лица в системе медицинского страхования (при наличии).
11. Наименование страховой медицинской организации (из реестра
страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС).
12. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые
символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.
13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством
Российской Федерации (за исключением документов и информации,
предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27
июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и
муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина
(категория льготника) и основание предоставления соответствующей
льготы).
14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя,
отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН,
серия, номер документа, удостоверяющего личность законного
представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и
наименование выдавшего его органа, серия, номер документа,
подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи
указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные
данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации),
телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических
лиц).
15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной
карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных
(незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока
действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений
либо региональных или муниципальных электронных
приложений/невозможность использования вследствие физического
повреждения/иное, определенное заявителем.
16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий
лиц, не достигших 6-летнего возраста).
17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.
18. Способ обработки персональных данных заявителя (сбор;
систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для обеспечения
выпуска, выдачи и обслуживания универсальной электронной карты и
электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение).
19. Дата подачи заявления.
20. Подпись заявителя.
21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем
и/или на информирование по электронной почте.
22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе
обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).
23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и
последствия сообщения заведомо ложных сведений.
24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами
использования универсальной электронной карты и обязательства их
соблюдения.
25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной
электронной карты.
26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество
(если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).
27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код
пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрих-код).
Приложение N 2
к Приказу Минэкономразвития России
от 22 июля 2011 г.
N 363
(Типовая форма)
Заявление о выдаче универсальной электронной карты
-------------¬
В уполномоченную организацию субъекта ¦ ¦
Российской Федерации _________________________________ ¦ ¦
(наименование субъекта ¦ место для ¦
Российской Федерации) ¦ фотографии ¦
______________________________________________________ ¦ <*> ¦
¦ ¦
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________ ¦ ¦
______________________________________________________ ¦ ¦
L-------------
2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________
3. Пол __________________________________________________________
4. Место рождения _______________________________________________
(страна, республика/край/область, район,
населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) _________________________
(индекс, страна,
республика/
______________________________________________________________________
край/область, район, населенный пункт)
______________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания ________________________________
(индекс, страна, республика/край/
______________________________________________________________________
область, район, населенный пункт)
______________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской
Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) _________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность ____________________________
серия ____ N ________ выдан "__" __________________года ______________
______________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _____________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с
федеральной уполномоченной организацией (ФУО)) _______________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших
договор с ФУО) _______________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) __________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _____________
14. Полис обязательного медицинского страхования (ОМС) N (при
наличии) _____________________________________________________________
15. Наименование страховой медицинской организации (из реестра
страховых медицинских организаций) (при наличии полиса ОМС) __________
16. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые
символы, но не более 10 знаков) ______________________________________
17. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы,
предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством
Российской Федерации <**> ____________________________________________
(полное наименование категории льготы
гражданина (категория льготника))
______________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
18. Сведения о законном представителе заявителя _________________
(фамилия, имя,
______________________________________________________________________
отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)
______________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан)
______________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,
номер, дата выдачи, кем выдан)
______________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес места жительства
(регистрации), телефон (при наличии))
______________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
19. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной
карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных
(незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока
действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений
либо региональных или муниципальных электронных
приложений/невозможность использования вследствие физического
повреждения/иное _____________________________________________________
(указать причину)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина,
предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об
организации представления государственных и муниципальных услуг"
(Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст.
4179).
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного
телефона ___________________________ и/или на информирование по
электронной почте согласен(а)/не согласен(на) ________________________
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный
лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при
отсутствии СНИЛС) ____________________________________________________
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его
данные и (или) данные, формируемые в информационных системах
операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске,
выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного
(банковского) электронного приложения в выбранном банке,
обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной
электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их
учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации
субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации
универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в
соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты,
утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25
апреля 2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной
электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2011, N 18, ст. 2648).
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N
152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31, ст. 3451) и является бессрочным до особого
распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и
представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты
ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ______________________________________
______________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных
электронных карт)
личная подпись
-----------------¬
Дата заполнения __________________ ¦ ¦
L-----------------
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) ________________________________
Должность ____________________________________________________________
Дата приема заявления ________________________________________________
Код пункта приема заявления ___________________ М.П.
Серия заявления _______________________________
Номер заявления _______________________________
Штрих-код
---------------------------¬ __________________________
¦ ¦ подпись лица, принявшего
¦ ¦ заявление
L---------------------------
--------------------------------
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших
6-летнего возраста.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных
пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N
210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных
услуг". |